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慢性阻塞性肺疾病急性加重期的診治彭洋2021年10月14日2021慢性阻塞性肺疾病診療標(biāo)準(zhǔn)COPD急性加重期(AECOPD)的診治主要內(nèi)容AECOPD的臨床評(píng)估AECOPD的治療經(jīng)常遇到的問(wèn)題主要內(nèi)容AECOPD的臨床評(píng)估AECOPD的治療經(jīng)常遇到的問(wèn)題AECOPD嚴(yán)重度評(píng)估COPD病情嚴(yán)重度取決于肺功損害程度,全身效應(yīng)和合并癥AECOPD的評(píng)估病史和體征病史:FEV1的嚴(yán)重程度病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時(shí)間既往加重次數(shù)(急性加重/住院)合并癥目前穩(wěn)定期的治療方案體征:輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)進(jìn)行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫紺外周水腫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定右心衰竭征象反應(yīng)遲鈍Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2021)呼吸衰竭動(dòng)脈血?dú)夥治?在海平面呼吸空氣條件下,PaO2<60mmHg和/或PaCO2>50mmHg,提示呼吸衰竭PaO2<50mmHg,PaCO2>70mmHg,pH<7.30提示病情危重,需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)或入住ICU行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣慢性阻塞性肺疾病嚴(yán)重程度分級(jí)分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)I級(jí)FEV1/FVC<70%FEV1≥80%預(yù)計(jì)值有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)I級(jí)FEV1/FVC<70%50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)II級(jí)FEV1/FVC<70%30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)V級(jí)FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值或FEV1<50%預(yù)計(jì)值伴有慢性呼吸衰竭主要內(nèi)容AECOPD的臨床評(píng)估AECOPD的治療門診治療住院治療機(jī)械通氣經(jīng)常遇到的問(wèn)題AECOPD目標(biāo)治療短期目標(biāo)治愈/改善病癥盡快恢復(fù)細(xì)菌負(fù)荷減少(去除)支氣管炎癥反響減輕長(zhǎng)期目標(biāo)延長(zhǎng)急性發(fā)作的間隔時(shí)間減緩COPD進(jìn)展提高生活質(zhì)量減慢肺功能下降的速度降低社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)主要內(nèi)容AECOPD的臨床評(píng)估AECOPD的治療門診治療住院治療機(jī)械通氣經(jīng)常遇到的問(wèn)題急性發(fā)作期的門診治療主要內(nèi)容AECOPD的臨床評(píng)估AECOPD的治療門診治療住院治療機(jī)械通氣經(jīng)常遇到的問(wèn)題控制性氧療氧療的目標(biāo):PaO2>8.0kPa(60mmHg)和SaO2>90%注意:滿意的氧合兼顧防止CO2儲(chǔ)留的發(fā)生給氧方式:鼻導(dǎo)管,面罩,機(jī)械通氣支氣管擴(kuò)張劑短效β2受體沖動(dòng)劑通常是AECOPD的首選治療(A級(jí)證據(jù))假設(shè)療效不顯著,建議加用抗膽堿能藥物〔為異丙托溴銨,噻托溴銨等〕β2受體沖動(dòng)劑和抗膽堿能藥物由于作用機(jī)制不同,且分別作用于不同大小的氣道,所以聯(lián)合應(yīng)用可獲得更大的支氣管舒張作用沙美特羅/替卡松50/250ug1吸Q12h1.Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2021)2.中華結(jié)核和呼吸雜志。慢性阻塞性肺疾病診治指南.2007;30(1):8-17霧化吸入更適合AECOPD患者霧化吸入療法的優(yōu)點(diǎn)藥物直達(dá)靶器官起效迅速局部藥物濃度高全身副作用最小所用藥物劑量小353025201510500 1 2 3 4 5 6 7 8 支氣管舒張作用更強(qiáng)作用時(shí)間更持久FEV1改善率%對(duì)FEV1的改善,顯著優(yōu)于單用β2受體沖動(dòng)劑聯(lián)合支氣管擴(kuò)張劑:三大優(yōu)勢(shì)Chest.1994.105(5):1411-1419時(shí)間(小時(shí))起效更迅速糖皮質(zhì)激素治療全身糖皮質(zhì)激素:口服或者靜脈支氣管擴(kuò)張劑+糖皮質(zhì)激素建議:強(qiáng)的松龍30-40mg/d,7-10天延長(zhǎng)給藥時(shí)間不增加療效,卻會(huì)增加副作用霧化糖皮質(zhì)激素療效與全身用藥相近,快速改善肺功能,改善低氧血癥治療非酸中毒AECOPD,可替代或減少全身糖皮質(zhì)激素治療的劑量,并減輕全身糖皮質(zhì)激素的副作用炎癥小氣道病變氣道炎癥氣道重建肺實(shí)質(zhì)破壞肺泡附著喪失彈性回縮減弱氣流受限舒利迭ICS+LABA直擊COPD病因舒張支氣管ICS丙酸氟替卡松LABA沙美特羅丙酸氟替卡和沙美特羅協(xié)同互補(bǔ),1+1>2抗生素治療的標(biāo)準(zhǔn)-Anthonisen標(biāo)準(zhǔn)I類患者同時(shí)具有三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)推薦使用抗生素II類患者具有兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)有膿性痰,推薦使用抗生素?zé)o膿性痰,不推薦使用抗生素III類患者僅具有一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)不推薦使用抗生素標(biāo)準(zhǔn):1)氣促加重2)咳嗽痰量增加3)膿性痰A(chǔ)ECOPD抗菌治療策略應(yīng)該符合GOLD的總體治療原那么:減少AECOPD的發(fā)病次數(shù)延長(zhǎng)兩次急性發(fā)作的間期迅速改善患者病癥,改善肺功能早期診斷并給與適當(dāng)?shù)目咕幬镞M(jìn)行治療,從而減緩疾病進(jìn)展,降低死亡率COPD患者急性加重期病原菌分層分組定義病原微生物A輕度COPD流感嗜血桿菌,肺炎鏈球菌,卡他莫拉氏菌,肺炎衣原體,肺炎支原體B無(wú)銅綠假單胞菌感染高危因素中重度COPDA組+腸桿菌科,肺炎克雷伯桿菌,大腸桿菌,變形桿菌,腸桿菌屬等C有銅綠假單胞菌感染高危因素中重度COPDB組+銅綠假單胞菌重度急性加重的COPD患者〔C組〕可能為難治性病原菌感染(銅綠假單胞菌)或?qū)股啬退?曾使用抗生素或口服激素治療,病程較長(zhǎng),每年急性加重超過(guò)4次,F(xiàn)EV1<30%〕推薦進(jìn)行痰培養(yǎng)或氣管內(nèi)吸取分泌物〔機(jī)械通氣患者〕檢測(cè)致病菌及藥敏,有針對(duì)性選用抗生素AECOPD入院患者抗生素經(jīng)驗(yàn)治療分組診斷口服治療其他可選擇藥物非口服治療A輕度COPD無(wú)合并疾病一般不需要用抗生素,如需要用抗生素用阿莫西林、替卡西林阿莫西林-克拉維酸,大環(huán)內(nèi)酯類,左旋氧氟沙星,莫西沙星B中-重度COPD無(wú)銅綠假單胞菌感染高危因素阿莫西林-克拉維酸阿莫西林-克拉維酸二代或三代頭孢菌素左旋氧氟沙星莫西沙星C中-重度COPD有銅綠假單胞菌感染高危因素環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素氨基糖苷類抗生素感染銅綠假單胞菌的危險(xiǎn)因素近期住過(guò)院頻繁應(yīng)用抗生素(4次/年)或者近期3月內(nèi)用過(guò)抗生素重度COPD(FEV1<30%預(yù)計(jì)值)既往急性加重時(shí)曾別離出銅綠假單胞菌穩(wěn)定期有銅綠假單胞菌

輔助治療措施注意維持液體和電解質(zhì)平衡注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)注意痰液引流注意識(shí)別并處理伴隨疾病〔冠心病,糖尿病,高血壓等〕及合并癥〔休克,彌漫性血管內(nèi)凝血,上消化道出血,胃功能不全等〕主要內(nèi)容AECOPD的臨床評(píng)估AECOPD的治療門診治療住院治療機(jī)械通氣經(jīng)常遇到的問(wèn)題機(jī)械通氣機(jī)械通氣無(wú)論是無(wú)創(chuàng)還是有創(chuàng)都不是一種治療,而是生命支撐的一種方式,籍此維持生命讓病因治療有時(shí)間發(fā)揮作用,使呼吸衰竭得到逆轉(zhuǎn)機(jī)械通氣需動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)初始第一小時(shí),此后6-8小時(shí)作一次以后每24小時(shí)監(jiān)測(cè)一次無(wú)創(chuàng)間歇通氣(NIV)的應(yīng)用如合并急性呼吸衰竭,無(wú)創(chuàng)通氣治療可改善呼吸性酸中毒,提高pH,降低PaCO2、呼吸頻率,減輕氣促,降低氣管插管率,住院天數(shù)及死亡率撤機(jī)時(shí)使用NIV可縮短撤機(jī)時(shí)間,縮短住ICU時(shí)間,降低醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)生率,改善60天死亡率拔管失敗的患者使用無(wú)創(chuàng)通氣可防止再插管,但不能降低死亡率NIV的適應(yīng)證和相對(duì)禁忌證

AECOPD合并急性呼吸衰竭時(shí)

有創(chuàng)通氣指征

不能耐受NIV或NIV治療失敗〔或不適合NIV〕嚴(yán)重呼吸困難伴輔助呼吸肌參與呼吸及腹部矛盾運(yùn)動(dòng)呼吸頻率>35次/min威脅生命的低氧血癥嚴(yán)重酸中毒〔pH<7.25〕和/或高碳酸血癥〔PaCO2>60mmHg〕呼吸暫停嗜睡,精神狀態(tài)受損心血管并發(fā)癥〔低血壓,休克〕其他并發(fā)癥〔代謝異常、敗血癥、肺炎、肺栓塞、氣壓傷、大量胸腔積液〕主要內(nèi)容AECOPD的臨床評(píng)估AECOPD的治療經(jīng)常遇到的問(wèn)題不建議應(yīng)用呼吸興奮劑2021年版“慢性阻塞性肺疾病全球建議(GOLD)〞關(guān)于呼吸興奮劑使用的論述:COPD患者發(fā)生急性呼吸衰竭時(shí)不建議使用呼吸興奮劑,只有在無(wú)條件使用或不建議使用無(wú)創(chuàng)通氣時(shí),可使用多沙普倫(Doxapram)利尿劑AECOPD合并右心衰竭時(shí)用緩慢或中速利尿劑,減少血容量及減輕肺水腫,改善肺泡通氣及動(dòng)脈血氧張力應(yīng)用利尿劑時(shí),不應(yīng)過(guò)快及過(guò)猛,以防止血液濃縮,痰粘稠而不易咳出應(yīng)用利尿劑可產(chǎn)生低鉀血癥,促進(jìn)腎對(duì)碳酸氫鹽的再吸收,產(chǎn)生代堿,抑制呼吸中樞和加重呼吸衰竭目前有些學(xué)者已不主張?jiān)贏ECOPD合并右心衰竭時(shí)應(yīng)用利尿劑強(qiáng)心劑AECOPD合并有左心衰時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑,但需十分小心AECOPD合并右心衰竭不是應(yīng)用強(qiáng)心劑的指征:肺血管收縮導(dǎo)致肺血管阻力增加;右心室前負(fù)荷降低,導(dǎo)致心輸出量下降。強(qiáng)心劑增加心律失常的危險(xiǎn)。應(yīng)用地高辛不能提高右心室射血分?jǐn)?shù)和改善運(yùn)動(dòng)耐量。COPD合并右心衰不主張常規(guī)應(yīng)用強(qiáng)心劑抗凝藥物AECOPD患者合并深靜脈血栓形成和肺栓塞時(shí)應(yīng)使

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