DB32T3635-2019養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住評估服務(wù)規(guī)范

ICS01.040.03

A16

DB32

江蘇省地方標(biāo)準(zhǔn)

DB32/T3635—2019

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住評估服務(wù)規(guī)范

Assessmentservicestandardofoccupancyinseniorcareorganization

2019-07-11發(fā)布2019-08-01實(shí)施

江蘇省市場監(jiān)督管理局發(fā)布

DB32/T3635—2019

前言

本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1-2009給出的規(guī)則起草。

本標(biāo)準(zhǔn)由南京市民政局提出并歸口。

本標(biāo)準(zhǔn)主要起草單位：南京市民政局、南京市點(diǎn)將臺社會福利院、南京市標(biāo)準(zhǔn)化研究院。

本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：莫如慶、孟延書、管海、王群、呂娟、袁琳、蔣兢、夏瀅、王希睿。

II

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養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住評估服務(wù)規(guī)范

1范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住評估的服務(wù)原則、評估分類、評估條件、服務(wù)流程、服務(wù)要求、結(jié)果使

用、檔案管理以及服務(wù)評價(jià)與改進(jìn)。

本標(biāo)準(zhǔn)適用于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對申請入住的評估對象開展的入住評估服務(wù)，例行評估與即時(shí)評估可參照本

標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

2規(guī)范性引用文件

下列文件對于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。

GB/T29353養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本規(guī)范

MZ008老年人社會福利機(jī)構(gòu)基本規(guī)范

3術(shù)語和定義

GB/T29353界定的以及下列術(shù)語和定義適用于本文件。

3.1

相關(guān)第三方relevantthirdpart

為評估對象（3.2）提供資金擔(dān)保，監(jiān)護(hù)或委托代理責(zé)任的個(gè)人或組織，如親屬、村（居）委會、

評估對象原單位等。

3.2

評估對象evaluationobject

申請入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)需要接受養(yǎng)老服務(wù)的老年人。

3.3

試住期adaptationstage

評估對象簽訂試住協(xié)議，試住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，完成入住評估（3.4）的時(shí)段。

3.4

1

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入住評估firstcheckinevaluation

運(yùn)用各類專業(yè)量表對申請入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的評估對象做出關(guān)于身體、智力、精神、自理能力、社會參

與、康復(fù)需求、營養(yǎng)需求等各方面狀況的評價(jià)。

3.5

例行評估routineevaluation

正式入住后每半年對評估對象能力進(jìn)行一次評估，運(yùn)用各類專業(yè)量表對已入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的老年人開

展關(guān)于身體、智力、精神、自理能力、社會參與、康復(fù)需求、營養(yǎng)需求等各方面狀況的評價(jià)。

3.6

即時(shí)評估immediatelyevaluation

當(dāng)評估對象在機(jī)構(gòu)內(nèi)出現(xiàn)異常情況時(shí)，運(yùn)用各類專業(yè)量表對其開展關(guān)于身體、智力、精神、自理能

力、社會參與、康復(fù)需求、營養(yǎng)需求等各方面狀況的評價(jià)。

4服務(wù)原則

參與評估的工作人員應(yīng)遵守以下服務(wù)原則：

——保證評估過程客觀、公正，評估資料的真實(shí)、有效、可靠；

——遵守保密原則，不泄露評估對象的個(gè)人信息及評估資料。

5評估分類

5.1按評估階段分

入住評估按評估階段可分為試住前評估和試住期評估。

5.2按評估人員分

入住評估按評估人員可分為社會工作評估、醫(yī)療評估、康復(fù)評估、營養(yǎng)評估和護(hù)理評估。

6評估條件

6.1評估環(huán)境

6.1.1試住前評估

6.1.1.1宜在評估對象家中收集評估對象自然情況、家庭關(guān)系等基本信息。

6.1.1.2宜在專業(yè)的評估室進(jìn)行生活能力、社會參與、精神狀態(tài)和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測（潛在風(fēng)險(xiǎn)）等社會工作

評估。

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6.1.1.3專業(yè)的評估室面積總和應(yīng)不少于40m2，環(huán)境安靜整潔、光線明亮、空氣清新、濕度適宜，宜

配備的評估設(shè)施設(shè)備包括但不限于：1桌4椅、餐具、專業(yè)康復(fù)階梯、衣柜、護(hù)理床、衛(wèi)浴設(shè)備、冰箱、

洗衣機(jī)、微波爐等。

6.1.2試住期評估

6.1.2.1醫(yī)療評估及康復(fù)評估應(yīng)在具有醫(yī)療資質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)完成或在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)外的二級及以上專業(yè)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成檢查報(bào)告后在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)填寫評估結(jié)果。

6.1.2.2其他試住期評估應(yīng)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)完成，評估場所應(yīng)符合MZ008的相關(guān)要求。

6.2評估人員

6.2.1人員組成

6.2.1.1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)成立評估小組。

6.2.1.2評估小組應(yīng)設(shè)組長1名，小組成員應(yīng)至少包括1名社會工作者、1名護(hù)理人員和1名營養(yǎng)師，

當(dāng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療評估及康復(fù)評估職責(zé)時(shí)，評估小組應(yīng)至少還包括1名醫(yī)生和1名康復(fù)專業(yè)人員。

6.2.2人員資質(zhì)

6.2.2.1組長應(yīng)至少擁有3年養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理工作經(jīng)驗(yàn)，其他小組成員應(yīng)具備行業(yè)主管部門發(fā)放的專業(yè)

資質(zhì)。

6.2.2.2社會工作者應(yīng)具備以下條件之一：

——社會工作專業(yè)?？萍耙陨蠈W(xué)歷和1年及以上相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)；

——其他專業(yè)本科畢業(yè)、持有助理社工師及以上證書并具有3年及以上相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)。

6.2.2.3護(hù)理人員應(yīng)具備以下條件之一：

——通過專業(yè)技能培訓(xùn)并具有3年及以上相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)；

——具有護(hù)士及以上職業(yè)資質(zhì)并具有3年及以上相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)。

6.2.2.4營養(yǎng)師應(yīng)具備以下條件之一：

——營養(yǎng)學(xué)專業(yè)本科及以上學(xué)歷和1年及以上相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)；

——通過專業(yè)技能培訓(xùn)并具有3年及以上相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)。

6.2.2.5醫(yī)生應(yīng)具有醫(yī)師資格證書及3年及以上相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)。

6.2.2.6康復(fù)專業(yè)人員應(yīng)具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或康復(fù)治療士及以上資質(zhì)。

6.2.3人員職責(zé)

6.2.3.1社會工作者應(yīng)評估評估對象的自然情況、家庭關(guān)系、生活能力、社會參與、精神狀態(tài)和風(fēng)險(xiǎn)

預(yù)測（潛在風(fēng)險(xiǎn)）等。

6.2.3.2醫(yī)生應(yīng)通過病史采集、體格檢查、輔助檢查等收集評估對象健康信息并進(jìn)行系統(tǒng)評估。

6.2.3.3護(hù)理人員應(yīng)通過觀察法、調(diào)查法等專業(yè)方法，確定評估對象的能力和限制。

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6.2.3.4營養(yǎng)師應(yīng)通過膳食調(diào)查、人體測量、臨床檢查等，對評估對象營養(yǎng)狀況進(jìn)行系統(tǒng)觀察和檢測，

全面綜合評定其營養(yǎng)狀態(tài)。

6.2.3.5康復(fù)專業(yè)人員應(yīng)評估評估對象包括軀體功能、精神狀態(tài)、言語功能在內(nèi)的功能缺失的種類、

性質(zhì)、部位、范圍、嚴(yán)重程度。

7服務(wù)流程

7.1服務(wù)流程圖

入住評估服務(wù)流程圖見附錄A。

7.2服務(wù)程序

7.2.1試住前評估

7.2.1.1社會工作者和護(hù)理人員宜前往評估對象家中了解評估對象的基本信息和家庭環(huán)境等，宜在專

業(yè)的評估室評估評估對象的生活活動(dòng)能力、精神狀態(tài)、感知覺與溝通和社會參與等情況，填寫社會工作

評估量表（見附錄B），并填寫試住前評估的意見（見附錄C）。

7.2.1.2社會工作者應(yīng)根據(jù)社會工作評估量表得出試住前評估結(jié)果，并將結(jié)果上報(bào)評估小組。評估小

組應(yīng)根據(jù)試住前評估結(jié)果判斷是否簽訂試住協(xié)議。

7.2.2試住期評估

7.2.2.1試住期間，評估小組安排評估對象進(jìn)行醫(yī)療評估、康復(fù)評估、營養(yǎng)評估和護(hù)理評估，完成醫(yī)

療評估量表（見附錄D）、康復(fù)評估量表（見附錄E）、營養(yǎng)評估量表（見附錄F）和護(hù)理評估量表（見

附錄G），并填寫試住期評估的意見（見附錄C）。

7.2.2.2各項(xiàng)評估結(jié)果匯總至評估小組，由評估小組得出評估結(jié)論。

7.2.2.3根據(jù)評估結(jié)論通知相關(guān)第三方簽訂養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同或退出。

8服務(wù)要求

8.1評估人員在評估前應(yīng)表明自己的身份，態(tài)度和藹，使用禮貌用語。

8.2評估人員應(yīng)向評估對象和相關(guān)第三方解釋評估的目的和要求，并取得評估對象或相關(guān)第三方的同

意。

8.3評估人員應(yīng)盡量使用評估對象可以理解的語言，并隨時(shí)解釋和澄清評估對象和相關(guān)第三方的疑問。

8.4試住前評估結(jié)果在10日內(nèi)給出，試住期不宜超過15天。

8.5每次評估應(yīng)至少由2名評估人員同時(shí)進(jìn)行，參與本次評估的全體人員和相關(guān)第三方對評估記錄簽

字確認(rèn)。

8.6醫(yī)療評估在機(jī)構(gòu)外進(jìn)行的，應(yīng)提供1個(gè)月以內(nèi)的體檢報(bào)告，體檢項(xiàng)目宜包括：艾滋、梅毒、肝炎、

胸片、肝腎功能、B超（肝膽胰脾及雙腎）、血常規(guī)、心電圖、血脂全套、腦部CT檢查等。

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8.7康復(fù)評估在機(jī)構(gòu)外進(jìn)行的，應(yīng)提供1個(gè)月以內(nèi)的康復(fù)評估結(jié)果，康復(fù)評估內(nèi)容見附錄E。

9結(jié)果使用

9.1評估結(jié)果應(yīng)僅作為評估對象現(xiàn)有健康狀況的說明，而非疾病的診斷。

9.2評估結(jié)果應(yīng)作為判斷評估對象能否入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的參考和確定護(hù)理等級及照護(hù)方案的依據(jù)。

9.3評估結(jié)果應(yīng)作為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同的附件。

10檔案管理

10.1評估對象入住評估的相關(guān)資料應(yīng)納入其個(gè)人檔案進(jìn)行管理。

10.2養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)建立、健全檔案管理制度，設(shè)專人管理評估對象個(gè)人檔案，保證檔案及時(shí)更新，清晰

完整，安全保密。

10.3評估對象離院后，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)保存其入住評估的相關(guān)資料至少5年。

11服務(wù)評價(jià)與改進(jìn)

11.1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)收集評估對象和相關(guān)第三方的意見和建議，并公開接收渠道。

11.2養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)保障和監(jiān)督評估服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

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AA

附錄A

（規(guī)范性附錄）

評估服務(wù)流程

接到入住申請

預(yù)約評估

試住前評估

是否可以告知

否

試住相關(guān)第三方

是

簽訂試住協(xié)議

試住期評估

是否可以告知

否

入住相關(guān)第三方

是

簽訂

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)合同

圖A.1入住評估服務(wù)流程圖

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BB

附錄B

（規(guī)范性附錄）

社會工作評估量表

B.1使用說明

B.1.1日常生活活動(dòng)能力評定表

此量表用于評估老年人的自我照顧程度。最高100分，最低0分，分值高為優(yōu)，分值低為差。一般認(rèn)

為：0分~24分為極嚴(yán)重功能缺陷；25分~49分為嚴(yán)重功能缺陷；50分~74分為中度功能缺陷；75分~99分

為輕度功能缺陷；100分為自理。

B.1.2工具性日常生活活動(dòng)能力量表

B.1.2.1工具性日常生活活動(dòng)能力是指人們在社區(qū)中獨(dú)立生活所需的關(guān)鍵性的較高級的技能，如家務(wù)

雜事、炊事、采購、騎車或駕車、處理個(gè)人事務(wù)等，大多需借助工具進(jìn)行。

B.1.2.2以近1個(gè)月的表現(xiàn)為準(zhǔn)，填寫本量表。

B.1.2.3日常生活活動(dòng)能力評估量表得分低于75分的老年人可不填寫本量表。

B.1.2.4單個(gè)項(xiàng)目中選擇“不適用”者，該項(xiàng)分?jǐn)?shù)視為滿分。

B.1.2.5上街購物、外出活動(dòng)、食物烹調(diào)、家務(wù)維持、洗衣服等5項(xiàng)中有3項(xiàng)及以上需要協(xié)助者即為輕

度失能。

B.1.3Morse跌倒評估量表

B.1.3.1符合評估對象狀況的項(xiàng)目用“√”表示

B.1.3.2風(fēng)險(xiǎn)程度：得分≥45分為高度風(fēng)險(xiǎn)；25分≤得分＜45分為中度風(fēng)險(xiǎn)；得分＜25分為低風(fēng)險(xiǎn)。

B.1.3.3評估對象年齡≥75歲，視為高風(fēng)險(xiǎn)。

B.1.3.4藥物治療包括：麻醉劑、降血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇藥、抗痙攣藥、降糖藥、利尿劑、

輕瀉藥、抗組胺藥、抗抑郁焦慮藥。

B.1.3.5跌倒追溯期為近3個(gè)月。

B.1.4老年抑郁評估量表

B.1.4.1適用范圍

B.1.4.1.1本量表為56歲以上者的專用抑郁篩查量表，而非抑郁癥的診斷工具，每次檢查需15分鐘左

右。臨床主要評價(jià)56歲以上者的以下癥狀：情緒低落、活動(dòng)減少易激惹、退縮，以及對過去、現(xiàn)在和將

來的消極評價(jià)。但56歲以上主訴食欲下降、睡眠障礙等癥狀屬于正?，F(xiàn)象，使用該量表分?jǐn)?shù)超過11分者

應(yīng)做進(jìn)一步檢查。

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B.1.4.2使用注意事項(xiàng)

B.1.4.2.1該量表用口述的方式檢查。口頭提問時(shí)，評估人員可能要重復(fù)某些問題以獲得確切的“是”

或“否”的回答。

B.1.4.2.2癡呆嚴(yán)重時(shí)老年抑郁評估量表效度下降。

B.1.4.2.3評估前需告知評估對象要選擇最切合其最近1周以來的感受的答案。

B.1.4.3評分與定性

B.1.4.3.130個(gè)條目中每項(xiàng)表示抑郁的回答得1分，得分在0分~30分之間。

B.1.4.3.2標(biāo)記“*”的條目回答“否”表示抑郁，得1分；未標(biāo)記“*”的條目回答“是”表示抑郁，

得1分。

B.1.4.3.3用于一般篩查目的建議采用：總得分0分~10分可視為正常范圍，即無抑郁癥；11分~20分

為輕度抑郁；21分~30分為中重度抑郁。

B.1.5簡易精神狀態(tài)檢查表

B.1.5.1使用注意事項(xiàng)

B.1.5.1.1定向力：每說對1個(gè)記1分，總共5分。日期和星期差1天可計(jì)正常。月、日可以記陰歷。如

評估對象少說了其中1個(gè)或幾個(gè)（如忘記說月份、星期幾等），評估人員應(yīng)補(bǔ)充再問1遍評估對象遺漏的

內(nèi)容。

B.1.5.1.2即刻記憶：要求評估對象記憶3個(gè)性質(zhì)不同的物件，告訴評估對象你可能要考察他/她的記

憶力。評估人員說的時(shí)候應(yīng)連續(xù)、清晰、1秒鐘1個(gè)。第一次記憶的結(jié)果確定即刻記憶的分?jǐn)?shù)，每說對1

個(gè)給1分，總共3分。若評估對象沒有全部正確說出，評估人員應(yīng)重復(fù)1遍讓評估對象復(fù)述。重復(fù)學(xué)習(xí)最

多6次，若仍不能記憶，則后面的回憶檢查則無意義。

B.1.5.1.3注意力和計(jì)算力：從100連續(xù)減7，每錯(cuò)1次扣1分。評估人員不應(yīng)幫助評估對象記答案，如

評估對象說“20-3等于17”后，評估人員不應(yīng)說“17-3等于多少？”，應(yīng)說“再減3等于多少?”

B.1.5.1.4回憶力：考查評估對象的短期記憶，說對1個(gè)給1分，總共3分。

B.1.5.1.5語言：從命名、語言流暢性、聽懂命令和閱讀書寫等方面考查評估對象的語言能力：

a)命名：給評估對象出示手表和鉛筆，能正確命名各記1分；

b)復(fù)述：檢查語言復(fù)述能力，要求評估對象復(fù)述中等難度的短句子，評估人員只能說1次，正確

無誤復(fù)述給1分；

c)三級命令：準(zhǔn)備1張白紙，要求評估對象把紙用右手拿起來，把它對折起來，放在左腿上，3

個(gè)動(dòng)作各給1分，評估人員把3個(gè)命令連續(xù)說完后評估對象再做動(dòng)作；

d)閱讀書寫能力：

1)閱讀理解：評估對象朗讀正確并能按紙寫命令做出正確動(dòng)作（閉上雙眼）得1分；

2)書寫：評估對象在紙上主動(dòng)隨意寫1個(gè)句子，句子應(yīng)有主語和謂語，必須有意義，語法和

標(biāo)點(diǎn)符號不作要求，如果評估對象在2分鐘之內(nèi)仍不能寫出合格的句子給0分；

3)臨?。阂笤u估對象臨摹2個(gè)交叉的五邊形，交叉的圖形必須是四邊形，但不強(qiáng)求每條邊

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要多長，角不整齊和邊不直也可忽略不計(jì)。

B.1.5.2評分與定性

B.1.5.2.1滿分30分，每項(xiàng)回答正確計(jì)1分，錯(cuò)誤、不知道、拒絕回答或不理解計(jì)0分。

B.1.5.2.2認(rèn)知功能障礙：最高得分為30分；27分＜得分≤30分為正常；得分≤27分為認(rèn)知功能障礙。

B.1.5.2.3癡呆劃分標(biāo)準(zhǔn)：對于文盲（未受過教育）如得分≤17分則為癡呆；對于僅受過小學(xué)程度教

育（受教育年限≤6年）得分≤20分則為癡呆；對于受過中學(xué)程度教育及以上得分≤24分則為癡呆。

B.1.5.2.4一般癡呆嚴(yán)重程度分級：21分≤得分≤24分為輕度癡呆；10分≤得分≤20分為中度癡呆；

得分≤9分為重度癡呆。

B.1.6感知覺與溝通評估表

B.1.6.1能力完好：意識清醒，且視力和聽力評為0分或1分，溝通評為0分；

B.1.6.2輕度受損：意識清醒，但視力或聽力中至少一項(xiàng)評為2分，或溝通評為1分。

B.1.6.3中度受損：意識清醒，但視力或聽力中至少一項(xiàng)評為3分，或溝通評為2分；或嗜睡，視力或

聽力評定為3分及以下，溝通評定為2分及以下。

B.1.6.4重度受損：意識清醒或嗜睡，但視力或聽力中至少一項(xiàng)評為4分，或溝通評為3分；或昏睡/

昏迷。

B.2社會工作評估量表

B.2.1基本信息表

基本信息表見表B.1。

B.2.2日常生活活動(dòng)能力評定表

日常生活活動(dòng)能力評定表見表B.2。

B.2.3工具性日常生活活動(dòng)能力量表

工具性日常生活活動(dòng)能力量表見表B.3。

B.2.4Morse跌倒評估量表

Morse跌倒評估量表見表B.4。

B.2.5老年抑郁量表

老年抑郁量表見表B.5。

B.2.6簡易精神狀態(tài)檢查表

簡易精神狀態(tài)檢查表見表B.6。

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B.2.7感知覺與溝通評估表

感知覺與溝通評估表見表B.7。

B.2.8社會工作評估匯總表

社會工作評估匯總表見表B.8。

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表B.1基本信息表

評估日期評估地點(diǎn)相關(guān)第三方

姓名性別年齡民族

身份證號婚姻狀況文化程度

現(xiàn)收入及收

職業(yè)宗教信仰

入來源

家庭住址

1、有無精神疾病_____________2、有無傳染病______________

既往病史

3、其他疾病_____________________________________________________________________（請寫明）

□有意識輔助器材

意識情況睡眠情況飲食習(xí)慣

□無意識使用情況

現(xiàn)居住情況照護(hù)情況

家庭成員

出席人員

情況

申請入住的申請入住的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老

保險(xiǎn)情況

原因區(qū)域經(jīng)歷

相關(guān)第三方是否同意評估對相關(guān)第三方能否接受收費(fèi)標(biāo)

象入??？準(zhǔn)？

相關(guān)第三方對本機(jī)構(gòu)在正常

了解本機(jī)構(gòu)的途徑

護(hù)理下發(fā)生意外的看法

相關(guān)第三方知曉本機(jī)構(gòu)管理若評估對象入住本機(jī)構(gòu)，相

規(guī)定，是否認(rèn)可？關(guān)第三方前來看望的頻率

相關(guān)第三方對本機(jī)構(gòu)服務(wù)的

期望

相關(guān)第三方確認(rèn)簽字：

（本人承諾本表信息填寫真實(shí)無誤，如因本表信息填寫錯(cuò)誤、失真造成不良后果，責(zé)任由本人承擔(dān)。）

_____________________________________________________________________________________________________

相關(guān)第三方簽名：______________相關(guān)第三方身份證號：_____________________________

聯(lián)系電話：____________________

年月日

初步印象：

評估人員：記錄員：

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表B.2日常生活活動(dòng)能力評定表

姓名：性別：年齡：評估日期：

項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)得分

（10分）獨(dú)立，包括佩戴輔助工具及進(jìn)行相關(guān)準(zhǔn)備活動(dòng)

（8分）能獨(dú)立，但在以下情況需要協(xié)助，如打開盒裝牛奶、小菜瓶蓋等

進(jìn)食（5分）在監(jiān)督下進(jìn)食，要協(xié)助加入調(diào)味料、蘸醬和其他預(yù)備活動(dòng)

（2分）能操作食具，如湯勺，但要他人在進(jìn)食過程中主動(dòng)協(xié)助

（0分）依賴

（5分）沒有他人在旁能自行洗澡，包括池浴、盆浴或淋浴

（4分）在調(diào)節(jié)水溫或轉(zhuǎn)移時(shí)需要監(jiān)督

洗澡（3分）轉(zhuǎn)移到洗浴處清洗時(shí)需要協(xié)助

（1分）每一個(gè)步驟都需協(xié)助

（0分）依賴

（5分）評估對象能自行清洗臉、雙手、梳頭、刷牙，男性能使用任何剃須刀包括插入刀片，

使用電插頭，女性能涂上護(hù)膚品

（4分）完成所有個(gè)人衛(wèi)生項(xiàng)目，但在完成操作之前或之后需要協(xié)助

修飾

（3分）在每一個(gè)或以上步驟需要協(xié)助

（1分）每一個(gè)步驟都需協(xié)助

（0分）不能進(jìn)行整個(gè)過程，依賴

（10分）獨(dú)立，包括穿、脫腰封或支具

（8分）需要輕度協(xié)助，如系并紐扣、拉鏈、鞋帶

穿衣（5分）協(xié)助穿上或脫掉衣服

（2分）評估對象有小量參與，但整體需要協(xié)助

（0分）依賴

（10分）獨(dú)立，包括轉(zhuǎn)移、整理衣服及用便紙，在夜間使用便椅或尿壺能自行清理

（8分）需監(jiān)督，在夜間使用便椅或尿壺需協(xié)助清理

如廁（5分）整理衣服、轉(zhuǎn)移或洗手時(shí)需協(xié)助

（2分）整個(gè)過程需協(xié)助

（0分）依賴

（10分）完全控制排便，有需要時(shí)能自行使用栓劑或灌腸

（8分）能在監(jiān)督下使用栓劑、灌腸，偶爾失禁

大便

（5分）評估對象能配合合適位置，需協(xié)助進(jìn)行通便或清潔，偶有失控現(xiàn)象

控制

（2分）需協(xié)助擺放合適位置排便及進(jìn)行通便之方法

（0分）失禁

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表B.2日常生活活動(dòng)能力評定表（續(xù)）

（10分）能控制，如需要借助內(nèi)置或外置便具，能自理

（8分）大致能保持全日干爽，偶爾失禁或需輕度協(xié)助使用內(nèi)置或外置便具

小便

（5分）保持干爽除夜間外，需協(xié)助使用便具

控制

（2分）失禁，但能協(xié)助運(yùn)用外置或內(nèi)置便具

（0分）失禁，或依賴他人導(dǎo)尿

（15分）獨(dú)立，包括鎖輪椅、移腳踏

（12分）在監(jiān)督下轉(zhuǎn)移

床椅

（8分）在任何方面需他人協(xié)助

轉(zhuǎn)移

（5分）能參與，但需大量協(xié)助

（0分）不能參與，需兩人或機(jī)器協(xié)助轉(zhuǎn)移

（15分）獨(dú)立步行50米，可使用助行器

（12分）在幫助或監(jiān)督下步行50米

平地

（8分）需協(xié)助抓住并操作助行器

移動(dòng)

（5分）能在一人不斷協(xié)助下步行

（0分）依賴

（5分）能以輪椅行走50米，獨(dú)立停在桌、床、馬桶等地方

使用

（4分）能用輪椅在合理時(shí)間內(nèi)行走在常使用之地域，在轉(zhuǎn)狹窄角落時(shí)需協(xié)助

輪椅（

（3分）將輪椅停在桌前、床邊時(shí)需他人不斷協(xié)助

平移0-5

（1分）能在短程推動(dòng)輪椅

分者）

（0分）依賴

（10分）獨(dú)立上下一段樓梯，可使用扶手或助行器

（8分）整體不需協(xié)助，但因安全理由上需監(jiān)督

上下

（5分）上下樓梯時(shí)需監(jiān)督及協(xié)助，拿助行器

樓梯

（2分）整個(gè)過程需協(xié)助

（0分）不能上下樓梯

總分：一般結(jié)論：

評估人員：相關(guān)第三方確認(rèn)簽字：

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B.3工具性日常生活活動(dòng)能力量表

姓名：性別：年齡：評估日期：

項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)單項(xiàng)說明得分

（3分）獨(dú)立使用電話，含查電話簿、撥號等

勾選1或0者

使用電話（2分）僅可撥熟悉的電話號碼

，列為失能

的能力（1分）僅會接電話，不會撥電話

項(xiàng)目。

（0分）完全不會使用電話□【不適用】

（3分）獨(dú)立完成所有購物需求

勾選1或0者

（2分）獨(dú)立購買日常生活用品

上街購物，列為失能

（1分）每一次上街購物都需要?jiǎng)e人協(xié)助

項(xiàng)目。

（0分）完全不會上街購物□【不適用】

（3分）能獨(dú)立計(jì)劃、烹煮和擺設(shè)一頓適當(dāng)?shù)娘埐?/p>

勾選0者，

（2分）如果準(zhǔn)備好一切佐料，會做一頓適當(dāng)?shù)娘埐?/p>

食物烹調(diào)列為失能項(xiàng)

（1分）會將已做好的飯菜加熱

目。

（0分）需要?jiǎng)e人把飯菜煮好、擺好□【不適用】

（4分）能做較繁重的家事或需偶爾家事協(xié)助（如搬動(dòng)沙發(fā)、擦地板、

洗窗戶）

勾選1或0者

（3分）能做較簡單的家事，如洗碗、鋪床、疊被

家務(wù)維持，列為失能

（2分）能做家事，但不能達(dá)到可被接受的整潔程度

項(xiàng)目。

（1分）所有的家事都需要?jiǎng)e人協(xié)助

（0分）完全不會做家事□【不適用】

（2分）自己清洗所有衣物勾選0者，

洗衣服（1分）只清洗小件衣物列為失能項(xiàng)

（0分）完全依賴他人□【不適用】目。

（4分）能夠自己開車、騎車

（3分）能夠自己搭乘大眾運(yùn)輸工具勾選1或0者

外出活動(dòng)（2分）能夠自己搭乘出租車但不會搭乘大眾運(yùn)輸工具，列為失能

（1分）當(dāng)有人陪同可搭出租車或大眾運(yùn)輸工具項(xiàng)目。

（0分）完全不能出門【不適用】

（3分）能自己負(fù)責(zé)在正確的時(shí)間用正確的藥物

勾選1或0者

（2分）需要提醒或少許協(xié)助

服用藥物，列為失能

（1分）如果事先準(zhǔn)備好服用的藥物份量，可自行服用

項(xiàng)目。

（0分）不能自己服用藥物□【不適用】

（2分）可以獨(dú)立處理財(cái)務(wù)勾選0者，

處理財(cái)務(wù)的

（1分）可以處理日常的購買，但需要?jiǎng)e人協(xié)助列為失能項(xiàng)

能力

（0分）不能處理錢財(cái)【不適用】目。

總分：一般結(jié)論：

評估人員：相關(guān)第三方確認(rèn)簽字：

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表B.4Morse跌倒評估量表

姓名：性別：年齡：評估日期：

項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)得分

（0分）無

跌倒史

（25分）有

（0分）無

超過一個(gè)醫(yī)學(xué)

診斷

（15分）有

（0分）臥床休息、有他人照顧活動(dòng)或不需要

行走輔助（15分）使用拐杖、手杖、助行器

（30分）扶靠家具、墻面行走

（0分）無

藥物治療

（20分）有

（0分）正?；蚺P床休息不能活動(dòng)

步行（10分）雙下肢乏力

（20分）殘疾或功能障礙

（0分）正常，能量力而行

認(rèn)知狀態(tài)

（15分）認(rèn)知障礙

備注：（年齡≥75歲，視為高風(fēng)險(xiǎn)）

總分：一般結(jié)論：

評估人員：相關(guān)第三方確認(rèn)簽字：

15

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表B.5老年抑郁量表

姓名：性別：年齡：評估日期：

序號項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)得分

1你對生活基本上滿意嗎？*（0分）是（1分）否

2你是否已放棄了許多活動(dòng)與興趣？（1分）是（0分）否

3你是否覺得生活空虛？（1分）是（0分）否

4你是否常感到厭倦？（1分）是（0分）否

5你覺得未來有希望嗎？*（0分）是（1分）否

6你是否因?yàn)槟X子里一些想法擺脫不掉而煩惱？（1分）是（0分）否

7你是否大部分時(shí)間精力充沛？*（0分）是（1分）否

8你是否害怕會有不幸的事落到你頭上？（1分）是（0分）否

9你是否大部分時(shí)間感到幸福？*（0分）是（1分）否

10你是否常感到孤立無援？（1分）是（0分）否

11你是否經(jīng)常坐立不安，心煩意亂？（1分）是（0分）否

12你是否希望呆在家里而不愿去做些新鮮事？（1分）是（0分）否

13你是否常常擔(dān)心將來？（1分）是（0分）否

14你是否覺得記憶力比以前差？（1分）是（0分）否

15你覺得現(xiàn)在活著很愜意嗎？*（0分）是（1分）否

16你是否常感到心情沉重、郁悶？（1分）是（0分）否

17你是否覺得像現(xiàn)在這樣活著毫無意義？（1分）是（0分）否

18你是否總為過去的事憂愁？（1分）是（0分）否

19你覺得生活很令人興奮嗎？*（0分）是（1分）否

20你開始一件新的工作很困難嗎？（1分）是（0分）否

21你覺得生活充滿活力嗎？*（0分）是（1分）否

22你是否覺得你的處境已毫無希望？（1分）是（0分）否

23你是否覺得大多數(shù)人比你強(qiáng)得多？（1分）是（0分）否

24你是否常為些小事傷心？（1分）是（0分）否

25你是否常覺得想哭？（1分）是（0分）否

26你集中精力有困難嗎？（1分）是（0分）否

27你早晨起來很快活嗎？*（0分）是（1分）否

28你希望避開聚會嗎？（1分）是（0分）否

29你做決定很容易嗎？*（0分）是（1分）否

30你的頭腦像往常一樣清晰嗎？*（0分）是（1分）否

總分：一般結(jié)論：

評估人員：相關(guān)第三方確認(rèn)簽字：

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表B.6簡易精神狀態(tài)檢查表

姓名：性別：年齡：評估日期：

類別項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)得分

1、今年是哪一年？

2、現(xiàn)在是什么季節(jié)？

3、現(xiàn)在是幾月份？

4、今天是幾號？

5、今天是星期幾？

定向力

6、你現(xiàn)在在哪個(gè)?。ㄊ校?？

7、你現(xiàn)在在哪個(gè)縣（區(qū)）？