肺血栓栓塞癥診療規(guī)范

肺血栓栓塞癥診療規(guī)范肺動脈栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。栓塞由來自靜脈系統(tǒng)或右心房、室的血栓所致者稱肺血栓栓塞癥（簡稱肺栓塞，pulmonarythromboembolism，PTE）。如發(fā)生肺出血或肺組織壞死稱肺梗死。肺栓塞一旦發(fā)生，管腔堵塞，血流減少或中斷，將引起不同程度的血流動力學(xué)和呼吸功能改變。輕者可無任何變化；重者肺循環(huán)阻力突然增加，肺動脈壓升高，心排血量下降，腦血管和冠狀動脈供血不足，導(dǎo)致暈厥，休克、甚至死亡?！驹\斷標(biāo)準(zhǔn)】（一）臨床表現(xiàn)PTE的癥狀和體征無特異性。臨床表現(xiàn)可從無任何癥狀到猝死發(fā)生，主要取決于肺血管床堵塞的數(shù)量、程度和速度以及原心肺功能狀態(tài)。既往無心肺疾病的患者。呼吸困難是PTE最常見的癥狀（發(fā)生率80%左右），呼吸急促是最常見的體征，尤以活動時明顯。通常，呼吸困難、暈厥或發(fā)紺預(yù)示有致命性危險。此外，常見的癥狀有胸痛（多為胸膜性疼痛，少數(shù)為心絞痛樣疼痛）、咳嗽、驚恐、咯血和心悸等，也有的患者表現(xiàn)為腹痛。常見的體征有發(fā)熱、竇性或室上性心動過速、肺動脈第二心音亢進(jìn)、多汗等。也可出現(xiàn)頸靜脈充盈、搏動增強(qiáng)，氣管向患側(cè)移位，肺內(nèi)啰音、肺血管雜音、胸膜摩擦音以及胸腔積液的相應(yīng)體征等。低血壓通常提示為大塊PTE。引起PTE的栓子70%～90%來源于深靜脈血栓形成（DVT），DVT被認(rèn)為是PTE的標(biāo)志（marker）。因此，必須重視對DVT的檢查，特別是對下肢的檢查。具體見“深靜脈血栓形成”節(jié)。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1．血漿D-二聚體酶聯(lián)免疫吸附分析：D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異降解產(chǎn)物，對鑒別患者是否存在PTE的敏感性大于90%，但特異性差，臨床上很多情況下都會存在D-二聚體升高（如手術(shù)、心肌梗死、膿毒血癥等）。因此，血漿D-二聚體測定最好用于懷疑PTE，同時無其他系統(tǒng)急性病變的患者。一般，D-二聚體小于500μg/L強(qiáng)烈預(yù)示無急性PTE，有排除診斷的價值。2．血清酶學(xué)檢查：缺乏敏感性和特異性。約15%的急性PTE和肺梗死患者可同時出現(xiàn)血清乳酸脫氫酶升高，膽紅素升高及谷草轉(zhuǎn)氨酶正常。肺梗死患者乳酸脫氫酶升高多達(dá)85%，但缺乏特異性。3．動脈血?dú)夥治觯悍窝艽捕氯?5%～20%時可出現(xiàn)低氧血癥，發(fā)生率約76%；此外，大部分患者存在低碳酸血癥及肺泡－動脈氧差增大（發(fā)生率分別為93%和86%～95%）。在一項(xiàng)前瞻眭哪診斷研究（PIOPED）中，經(jīng)肺動脈造影證實(shí)為WE且既往無心肺疾病史的患者中有26%氧分壓超過80mmHg。因此，氧分壓正常者，不能除外PTE的診斷。4．心電圖：無特異性改變。91%的急性大塊PE，77%的次大塊PTE患者可發(fā)現(xiàn)心電圖異常，特別是新近發(fā)生的右心室負(fù)荷過重的心電圖變化更有意義。心電圖多為一過性改變，因此，應(yīng)動態(tài)觀察。最常見的改變是竇性心動過速，T波倒置和ST段下降。比較有特征的改變是SlQmTⅢ；Tv1~4倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)發(fā)生ST-T改變；QRS電軸右偏﹥90°（或不確定），或出現(xiàn)SISⅡSⅢ和順鐘向轉(zhuǎn)位；完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，右心室肥厚，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，假性心肌梗死圖形和肺性P波等；也可發(fā)生心律失常，多為房性早搏、室上性心動過速、陣發(fā)性心房顫動、撲動等。5．X線胸片：PTE異常X線征象可歸納為兩類：一是反映肺動脈高壓的征象，如肺門部肺動脈、上腔靜脈和奇靜脈擴(kuò)張，肺動脈段凸出，右心室增大，提示肺動脈高壓和右心室功能不全。一是提示PIE或肺梗塞的征象，包括：栓塞區(qū)域肺血管紋理稀疏（肺血減少-Westermark征），條索影，透過度增高，造成肺血分布不均；肺梗死患者X線常表現(xiàn)為外周浸潤性病灶（形狀不一，常累及肋膈角），患側(cè)隔肌升高以及小至中等量胸腔積液。6．放射性核素肺通氣/灌注掃描：是一安全、無創(chuàng)及有價值的肺栓塞診斷方法，雖有一定局限性，但目前仍為診斷肺栓塞的主要檢查方法。肺灌注掃描敏感性高，但特異性較差，為此，對肺栓塞的診斷，特別是原有心肺疾病的患者，應(yīng)密切結(jié)合臨床病史，X線胸片以及肺通氣顯像結(jié)果，可使診斷正確率明顯提高。通常，既往無心肺疾病的患者，如肺通氣/灌注顯像判斷為高度可能性，臨床肺栓塞的可能性為87%；通氣/灌注顯像為中度可能性，肺栓塞的可能性為20%～40%，需結(jié)合其他檢查如磁共振、電子束CT或螺旋CT或肺動脈造影等；如判斷為低度可能性，則排除肺栓塞的正確性可達(dá)86%～90%；不過，肺灌注顯像正常并不能完全排除肺栓塞的可能，據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報道，在這部分患者中，經(jīng)肺動脈造影證實(shí)仍有約4%的患者為肺栓塞。7．超聲心動圖：肺栓塞的直接超聲征象包括肺動脈主干及其左右分支內(nèi)檢出栓子；間接征象包括：①右心房室增大，左心室內(nèi)徑變小，呈“D”字形；②室間隔向左側(cè)移位，與左心室后壁呈同向運(yùn)動；③急性肺栓塞的右心室收縮功能不全呈區(qū)域性，多從心底部到游離壁活動減弱，而右心室心尖部幾乎正常，此與原發(fā)性肺動脈高壓時右心室整體收縮功能不全而異；④三尖瓣環(huán)擴(kuò)張伴小至中量三尖瓣反流；⑤肺動脈高壓。8．增強(qiáng)CT掃描：近年開發(fā)應(yīng)用的增強(qiáng)CT如螺旋CT和電子束CT能顯示主肺、左右肺動脈及其段以上分支的血栓栓塞。直接征象包括；管腔內(nèi)中心性或偏心性充盈缺損，“截斷”性阻塞以及軌道征；間接征象包括：右心房、室擴(kuò)大，主肺、左右肺動脈擴(kuò)張，血管斷面細(xì)小、缺支，肺灌注期瑪賽克征，肺梗死灶以及胸腔積液等。9．磁共振成像：磁共振成像診斷中心型PTE敏感性86%，特異性96%。但是對于外圍型PTE檢出率較低。尚不能以單一診斷手段而指導(dǎo)臨床治療或放棄治療。在沒有螺旋CT時，可作為二線檢查方法。MRI檢查時間長，對重癥患者、老人、小兒等檢查受限。安裝起搏器者禁忌。MRI對肺部疾患鑒別診斷能力較CT差。不過隨著磁共振技術(shù)的進(jìn)步，其對PTE診斷價值也越來越受到重視。目前采用的超快速梯度回波脈沖序列造影增強(qiáng)法動態(tài)掃描（用首次通過造影劑增強(qiáng)法，僅采集肺動脈期影像，避免了肺靜脈、心臟及主動脈的干擾）和高分辨率掃描，對肺段和亞肺段血管顯示良好，有望成為另一種可靠的無創(chuàng)診斷方法。10．肺動脈造影：目前仍是診斷PTE最可靠的方法。提示PTE的征象有：①肺動脈腔內(nèi)充盈缺損（可為圓形、條形、不規(guī)則或偏心性等），狹窄，排空延遲；②肺動脈完全阻塞（多呈截斷狀，少數(shù)為錐狀或杯口狀），缺支，粗細(xì)不均，行走不規(guī)則；③部分肺動脈代償性擴(kuò)張，扭曲；④右心房、室擴(kuò)大，三尖瓣反流以及肺動脈高壓的征象。11．血管內(nèi)超聲：能識別急、慢性PTE患者。對主肺動脈及其大分支部位的血栓較易觀察，而周圍小的肺動脈分支難度較大。12．肺動脈血管鏡：有助于鑒別急、慢性PTE和肺動脈高壓的原因?！局委熢瓌t】（一）一般處理急性PTE的患者應(yīng)急診收入院治療，監(jiān)測呼吸、心率、心律、血壓、心電圖以及血?dú)獾茸兓?。使患者安靜，但慎用鎮(zhèn)靜劑，尤其是巴比妥酸鹽類制劑。若胸痛嚴(yán)重可使用止痛劑，通常非甾體類抗炎藥可能比麻醉劑緩解胸膜刺激引起的胸痛更有效。氧分壓低于60～65mmHg，尤存在低心排出量者，應(yīng)給予持續(xù)吸氧。此外，如患者大便秘結(jié)，咳嗽劇烈，應(yīng)給予通便、止咳等輔助治療，盡量避免腹部壓力增高。為了控制下肢血栓性靜脈炎以及預(yù)防PTE并發(fā)感染，可酌情給予抗菌藥物。（二）急救措施臨床表現(xiàn)提示肺動脈高壓和急性肺源性心臟病，合并低血壓或休克的患者，特別是在進(jìn)行診斷性檢查（如肺掃描、肺動脈造影等）過程中，可使用具有肺血管擴(kuò)張和強(qiáng)心作用的β-腎上腺能受體激動劑有助于維持組織灌注。一般選用多巴胺5～10μg/（kg·min）或多巴酚丁胺3.5～10μg/（kg·min），或去甲腎上腺素0.2～2.0μg/（kg·min），持續(xù)靜脈滴注，使收縮壓維持在90～100mmHg，心臟指數(shù)﹥2.5L/（min·m2）及尿量﹥50ml/h。同時積極進(jìn)行溶栓、抗凝等治療，盡快緩解病情，挽救患者生命。（三）溶栓治療1．目前溶栓治療主要用于14天內(nèi)的新鮮血栓，指征是：①急性大塊PTE伴休克或體循環(huán)低血壓的患者；②原有心肺疾病的基礎(chǔ)上出現(xiàn)小塊PE致血流動力學(xué)異常者；③伴右心功能不全的次大塊PTE，或體動脈壓正常的大塊PTE患者，如無禁忌征亦傾向于溶栓治療。2．溶栓治療的絕對禁忌證包括：①活動性或近期（14天）內(nèi)出血（如胃腸道大出血、大咯血等）；②2月內(nèi)出血性腦卒中；③顱內(nèi)腫瘤或腦外；④未糾正的凝血性疾病。3．相對禁忌證包括：①3月內(nèi)嚴(yán)重內(nèi)出血；②兩周內(nèi)大手術(shù)或外傷史；③2月內(nèi)非出血性腦卒中病史（包括短暫性缺血發(fā)作，TIA）；④未控制的嚴(yán)重高血壓（﹥200/110mmHg）；⑤近期動脈穿刺；⑥近期分娩史；⑦活動性消化性潰瘍；⑧1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；⑨近期心肺復(fù)蘇；⑩二尖瓣病變伴有房顫且高度懷疑左心腔有血栓者；?近期器官活檢史；?妊娠；?感染性心內(nèi)膜炎；?血小板計(jì)數(shù)100×109/L；?嚴(yán)重肝、腎功能不全；?糖尿病合并視網(wǎng)膜病變；主動脈夾層。美國FDA批準(zhǔn)用于哪治療的溶栓劑有SK，UK和rt-PA。這三種藥物可直接或間接使血漿纖溶酶原轉(zhuǎn)變纖溶酶。纖溶酶快速降解纖維蛋白，使血凝塊溶解。目前國內(nèi)常用藥物及劑量為：①尿激酶：20000IU/（k·2h），溶于生理鹽水中靜脈滴注。②rt-PA：50～100mg/2h，靜脈滴注。（四）抗凝治療常用的抗凝藥物有肝素和華法令。通常持續(xù)靜脈滴注普通肝素，負(fù)荷劑量為2000～3000IU/h，繼之750～1000IU/h維持，根據(jù)活化的部分凝血激酶時間調(diào)整劑量（使其延長到正常的1.5～2.5倍）。亦可用低分子量肝素，不需監(jiān)測抗凝指標(biāo)?？诜A法令，目前不主張首劑負(fù)荷量，以3mg口服即可，以后根據(jù)抗凝指標(biāo)調(diào)整劑量。將INR控制在2.0～3.0之間。適宜的抗凝治療時間尚無定論，目前傾向于首次小腿靜脈血栓口服華法令治療3個月，近端DVT6個月，肺栓塞PTE1年。但筆者認(rèn)為，對于存在原發(fā)性高凝狀態(tài)且反復(fù)栓塞的患者，抗凝時間宜延長，甚至終身抗凝。（五）外科治療大多數(shù)PTE內(nèi)科治療有效。但當(dāng)大塊PTE引起急性右心衰竭、溶栓治療不能溶解而危及生命時需要外科治療。對于血栓脫落引起的慢性栓塞性肺動脈高壓內(nèi)科治療無效，更需要外科治療。在上述兩種情況下，清除肺動脈內(nèi)的新鮮或機(jī)化的血栓可徹底緩解肺動脈高壓并改善右心功能，從而使患者生活質(zhì)量明顯改善。（六）導(dǎo)管去栓術(shù)對于危及生命的大塊血栓，體循環(huán)低血壓，溶栓效果差或有溶栓禁忌證等患者，在心源性休克發(fā)生前應(yīng)用導(dǎo)管去栓術(shù)，可迅速改善肺