高尿酸血癥與痛風(fēng)

高尿酸血癥與痛風(fēng)病因與發(fā)病機制目前尚不清楚受地域、民族、飲食習(xí)慣的影響，發(fā)病率差異較大第2頁,共71頁，2024年2月25日，星期天尿酸的生理作用既往曾認(rèn)為尿酸無生理功能，目前認(rèn)為是人體內(nèi)特有的天然性水溶抗氧化劑UA具有清除氧自由基和其它活性自由基的作用，增強紅細(xì)胞膜脂質(zhì)抗氧化、防止細(xì)胞凋亡保護(hù)肝肺血管內(nèi)皮細(xì)胞的DNA，防止細(xì)胞過氧化、延緩器官的退行性變延遲T、B淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞凋亡飛行動物眼內(nèi)高濃度的UA可保護(hù)視網(wǎng)膜免受日光損傷第3頁,共71頁，2024年2月25日，星期天低尿酸血癥血清尿酸低于120umol/L一種常染色體隱性遺傳性疾病常伴有眼畸形和肌痙攣獲得性低UA血癥長期存在可出現(xiàn)免疫功能低下第4頁,共71頁，2024年2月25日，星期天高尿酸血癥男性：>420μmol/L(7.0mg/dl)女性：>357μmol/L(6.0mg/dl)飽和濃度37攝氏度第5頁,共71頁，2024年2月25日，星期天痛風(fēng)尿酸鹽在組織中沉積導(dǎo)致的臨床綜合征臨床上僅有部分高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風(fēng)。當(dāng)血尿酸濃度過高和（或）酸性環(huán)境下，尿酸析出結(jié)晶關(guān)節(jié)－急性炎癥反應(yīng)腎-痛風(fēng)腎痛風(fēng)石軟組織（如軟骨）－無炎癥反應(yīng)第6頁,共71頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性高尿酸血癥與痛風(fēng)需建立在排除其他疾病的基礎(chǔ)上1.腎臟疾病致尿酸減少2.骨髓增生性疾病3.某些藥物抑制尿酸的排泄繼發(fā)者第7頁,共71頁，2024年2月25日，星期天痛風(fēng)第8頁,共71頁，2024年2月25日，星期天第9頁,共71頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療第10頁,共71頁，2024年2月25日，星期天男性多見（5-10倍），高峰年齡在40歲左右女性多發(fā)生在絕經(jīng)期后

流行病學(xué)第11頁,共71頁，2024年2月25日，星期天高尿酸血癥患病率變化趨勢

（患病率%）＊方圻等：中華內(nèi)科雜志22：434＊＊杜蕙等：中華風(fēng)濕病學(xué)雜志1998；2（2）＊＊＊第12頁,共71頁，2024年2月25日，星期天高尿酸血癥與年齡北京地區(qū)人群1999年危險因素抽樣調(diào)查結(jié)果（年齡：25-64歲）患病率（%）年齡第13頁,共71頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療第14頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

→尿酸：嘌呤核苷酸的分解代謝產(chǎn)物→人體尿酸的來源：

外源性20%：富含嘌呤或核蛋白的食物內(nèi)源性80%：氨基酸、核苷酸等代謝產(chǎn)物第15頁,共71頁，2024年2月25日，星期天尿酸的排泄外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進(jìn)入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約500~1000mg)2/31/3第16頁,共71頁，2024年2月25日，星期天腎臟對尿酸的排泄第17頁,共71頁，2024年2月25日，星期天痛風(fēng)的發(fā)病機制血尿酸急劇波動血尿酸突然↑：尿酸結(jié)晶在滑液中沉淀－尿酸鹽；血尿酸突然↓：痛風(fēng)石溶解，釋放出不溶性針狀結(jié)晶。尿酸鹽結(jié)晶趨化白細(xì)胞，吞噬后釋放炎性因子和水解酶→炎癥→急性發(fā)作。第18頁,共71頁，2024年2月25日，星期天痛風(fēng)誘因飲食習(xí)慣：飲食無度、饑餓、酗酒和高嘌呤飲食等受寒、勞累、創(chuàng)傷與手術(shù)等藥物：噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、維生素B12、環(huán)孢菌素A、胰島素、青霉素、抗癆藥等第19頁,共71頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療第20頁,共71頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)痛風(fēng)前期（無癥狀高尿酸血癥期）急性期（痛風(fēng)）慢性期常伴冠心病、腦血管和高血壓等疾病，約25％的痛風(fēng)患者死于心臟和血管意外第21頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

痛風(fēng)前期（無癥狀高尿酸血癥）尿酸水平痛風(fēng)發(fā)病率

>9.0 8.0%7.0–8.9 0.5%<7.0 0.1%第22頁,共71頁，2024年2月25日，星期天高尿酸血癥的并發(fā)癥與伴發(fā)病并發(fā)癥高尿酸腎病、腎結(jié)石、急性腎梗塞及尿毒癥伴發(fā)病高脂血癥、高血壓病、冠心病、腦梗塞、糖尿病、脂肪肝等高尿酸血癥常與多種疾病伴發(fā)，通稱X綜合征。

第23頁,共71頁，2024年2月25日，星期天慢性高尿酸血癥腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，逐漸出現(xiàn)，夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。急性高尿酸腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。尿酸性腎結(jié)石：20％～25％并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，多數(shù)患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。高尿酸血癥對腎臟的損害第24頁,共71頁，2024年2月25日，星期天血尿酸控制良好：腎功能繼續(xù)惡化者占16%;血尿酸未控制：腎功能繼續(xù)惡化者高達(dá)47%。高尿酸腎病的預(yù)后第25頁,共71頁，2024年2月25日，星期天血尿酸水平與伴發(fā)的疾?。òl(fā)病率%）

（Metabolismvol45,12,1996:1557-61）第26頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

急性期60％－70％首發(fā)于拇趾跖關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個關(guān)節(jié)，大關(guān)節(jié)受累時可有關(guān)節(jié)積液。最終造成關(guān)節(jié)畸形。夜間或清晨，通常在幾小時內(nèi)達(dá)到頂峰，常不能被觸及，皮膚發(fā)紅發(fā)亮，并會導(dǎo)致脫屑第27頁,共71頁，2024年2月25日，星期天足跟、踝、膝、肘、腕、指關(guān)節(jié)等持續(xù)數(shù)天，可自行緩解間歇期無明顯癥狀，僅表現(xiàn)為血尿酸水平增高第28頁,共71頁，2024年2月25日，星期天如間歇期不降低血尿酸濃度（5-6mg/dl)，隨著時間的推移，痛風(fēng)發(fā)作會愈加頻繁，且持續(xù)時間更長，癥狀更重1y62%1-2y16%2-5y11%5-10y6%10y內(nèi)無發(fā)作5%第一次發(fā)作與二次發(fā)作的間隔痛風(fēng)間歇期第29頁,共71頁，2024年2月25日，星期天慢性期（約10年）痛風(fēng)石形成臨床癥狀不完全緩解第30頁,共71頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共71頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共71頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共71頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共71頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共71頁，2024年2月25日，星期天痛風(fēng)第36頁,共71頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

實驗室檢查血尿酸：男性>420mol/l絕經(jīng)前女性>350mol/l滑液、痛風(fēng)結(jié)節(jié)抽吸物：尿酸鹽結(jié)晶第38頁,共71頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共71頁，2024年2月25日，星期天痛風(fēng)第40頁,共71頁，2024年2月25日，星期天X線檢查軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨緣破壞骨質(zhì)鑿蝕樣缺損骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積第41頁,共71頁，2024年2月25日，星期天痛風(fēng)第42頁,共71頁，2024年2月25日，星期天痛風(fēng)第43頁,共71頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療第44頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

診斷具備以下三項中一項者可以確診①關(guān)節(jié)液有尿酸鹽結(jié)晶②痛風(fēng)石③典型的臨床表現(xiàn)WallaceSletal.ArthritisRheuma,1977,20:895-900第45頁,共71頁，2024年2月25日，星期天痛風(fēng)診斷具備以下三項者亦可確診典型急性發(fā)作單關(guān)節(jié)炎之后有一無癥狀間歇期持續(xù)的高尿酸血癥用秋水仙堿治療關(guān)節(jié)炎可迅速緩解第46頁,共71頁，2024年2月25日，星期天痛風(fēng)診斷的一些問題多關(guān)節(jié)、癥狀輕、較慢性的痛風(fēng)－尿酸鹽晶體關(guān)節(jié)內(nèi)找到晶體，但無痛風(fēng)急性發(fā)作痛風(fēng)石，但無急性痛風(fēng)史（老年女性，有其服用利尿劑或NSAIDs者）第47頁,共71頁，2024年2月25日，星期天流行病學(xué)發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷治療第48頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

治療的目標(biāo)和原則治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作糾正高尿酸血癥治療慢性并發(fā)癥第49頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎秋水仙堿：越來越少用治療劑量接近胃腸反應(yīng)劑量0.5mg/2小時，總量<9mg18小時左右起效骨髓抑制、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)損傷NSAIDs：起效快，有一定副作用皮質(zhì)激素：越來越常用強的松30-50mg/d，5-7天遞減完；肌注長效激素；關(guān)節(jié)腔注射第50頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎注意癥狀未完全緩解前毋使用改變血尿酸藥物延緩關(guān)節(jié)炎時間引起新的發(fā)作第51頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

預(yù)防急性痛風(fēng)發(fā)作

糾正高尿酸血癥前開始NSAIDs：起效快，有一定副作用秋水仙堿：0.5mg1-2次/d，3-6月第52頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

去除痛風(fēng)發(fā)作的誘因飲食習(xí)慣：飲食無度、饑餓、酗酒和高嘌呤飲食等勞累、創(chuàng)傷與手術(shù)等藥物：噻嗪類利尿劑、拜阿斯匹林（小劑量）糖皮質(zhì)激素、維生素B12、環(huán)孢菌素A、胰島素、青霉素、抗癆藥等第53頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

拜阿斯匹林小劑量75-325mg抗血小板中等劑量500-3000mg消炎大劑量大于4000mg抗風(fēng)濕作用第54頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

糾正高尿酸血癥減少生成促進(jìn)排泄第55頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

減少生成

很多方面可使尿酸生成增加，但可逆轉(zhuǎn)的主要包括：高嘌呤食物（動物內(nèi)臟，海產(chǎn)品，蘑菇等）食物對血尿酸的貢獻(xiàn)<1.0mg/dl肥胖酒精第56頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

別嘌呤醇別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物（氧嘌呤醇）次黃嘌呤黃嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黃嘌呤氧化酶抑制

減少生成－藥物第57頁,共71頁，2024年2月25日，星期天過敏性皮炎，重者發(fā)生剝脫性皮炎，肝功能損害，急性肝細(xì)胞壞死上消化道出血骨髓抑制：粒細(xì)胞減少、血小板降低不能與硫嘌呤、硫唑嘌呤合用，防止抗癌藥濃度升高別嘌呤醇副作用第58頁,共71頁，2024年2月25日，星期天與氨芐青霉素合用皮疹發(fā)生率明顯增高，如出現(xiàn)皮疹等過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停藥長期使用會引起黃嘌呤腎病或結(jié)石形成明顯增加6-巰基嘌呤、硫唑嘌呤及環(huán)磷酰胺等細(xì)胞抑制劑的毒性別嘌呤醇副作用第59頁,共71頁，2024年2月25日，星期天

促進(jìn)排泄多飲水堿化尿液:尿PH6.2-6.8避免使用影響尿酸排泄的藥物促排藥物第60頁,共71頁，2024年2月25日，星期天作用作用快，服用4小時開始起效，6-8天可清除過多尿酸（比別嘌呤醇快2~3倍）對腎小球濾過率無影響不干擾體內(nèi)核酸（DNA、RNA）代謝及蛋白質(zhì)合成對抗噻嗪類利尿藥致高尿酸血癥，不影響其利尿作用用法及用量50mgqd，可增至每日二次，長期服用副作用輕，偶有胃腸道反應(yīng)，過敏，粒細(xì)胞減少苯溴馬?。⒓永桑?/p>

促進(jìn)排泄第61頁,共71頁，2024年2月25日，星期天作用抑制尿酸在腎小管重吸收，增加尿酸排泄，使血尿酸降低適用于輕中度腎功能不全，Ccr（腎小球濾過率）>20ml/min，BUN（血尿素氮）<14.2mmol/L(40mg/dl)無腎石？苯溴馬隆（立加利仙）第62頁,共71頁，2024年2月25日，星期天立加利仙作用部位第63頁,共71頁，2024年2月25日，星期天丙磺舒，羧苯磺胺0.25Bid0.5~1.0gBid維持量0.5qd

促進(jìn)排泄丙磺舒：少用第64頁,共71頁，2024年2月25日，星期天降尿酸藥治療指征經(jīng)飲食控制血尿酸持續(xù)>416.5μmol/L(7mg/dl)有痛風(fēng)石有尿酸性腎結(jié)石或腎損害愿意規(guī)律和長期服用第65頁,共71頁，2024年2月25日，星期天降尿酸藥物服用方法發(fā)作控制后3-5日使用小劑量開始7-10日漸加量，以免誘發(fā)急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作第66頁,共71頁，2024年