一例呼吸衰竭患者的護(hù)理個(gè)案報(bào)告教學(xué)培訓(xùn)課件

一例呼吸衰竭患者的護(hù)理個(gè)案報(bào)告1、病例簡(jiǎn)介2、護(hù)理問題及措施4、護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)3、護(hù)理重點(diǎn)及護(hù)理難點(diǎn)content目錄1相關(guān)知識(shí)一般資料姓名：XXX,老年男性，XX歲，病案號(hào)：20XXXXXXXX確診為“肺部感染”于20XX年XX月XX日入院診斷：1、中醫(yī)：咳嗽病2、西醫(yī);Ⅰ型呼吸衰竭；肺部感染；心功能不全；腦梗塞；帕金森??；

入院查體：T36.5℃，P75次/分，R26次/分，BP123/82mmHg，SPO292%神志清，精神萎，兩下肺叩診濁音，呼吸音低，可聞及濕性啰音，咳嗽咳痰，腹軟，無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)明顯水腫心理：社會(huì)、經(jīng)濟(jì)支持良好治療：抗感染，化痰，平喘，呼吸機(jī)輔助呼吸，抑酸護(hù)胃，維持水電解質(zhì)等護(hù)理評(píng)估咳嗽咳痰，痰難咯出，吸出白色粘痰80ml每日，呼吸急促，氣喘不適，口唇紫紺，面色少華，舌紅，苔黃膩，脈細(xì)滑，血?dú)夥治鍪荆篜CO2：39.7PO2：59低氧血癥明確HB：8.8g/d1g中度貧血明確氣喘癥狀改善，凝血五項(xiàng)示：D-二聚體升高大便次數(shù)多質(zhì)稀,Na+：123mmol/L低鈉血癥明確咳嗽咳痰加重，呼吸急促BP75/31R:40

HR:68

Spo2：81%。加強(qiáng)抗感染力度告病重，予多巴胺提升血壓仍不能糾正，加用阿拉明泵入，后患者出現(xiàn)呼吸淺促，脈氧下降，立即提升吸氧濃度，吸痰數(shù)次，急查血?dú)猓簆co2：102.4mmhgPO2：47mmhg，患者二氧化碳潴留嚴(yán)重，需氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，征得家屬同意下，緊急請(qǐng)麻醉科進(jìn)行氣管插管，在呼吸機(jī)輔助呼吸下Spo2：90%BP：90/40惡寒發(fā)熱，氣管導(dǎo)管內(nèi)可吸出白粘痰，大便次數(shù)多，

考慮感染引起神志不清，嗜睡，血壓低，目前予去甲腎上腺素聯(lián)合多巴酚丁胺控制血壓治療經(jīng)過患者今日今日氣管插管滿療程，予拔出導(dǎo)管。即刻出現(xiàn)Spo2下降，立即給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，建議氣管切開，患者家屬拒絕，只予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸考慮患者痰量多，建議氣管切開，家屬拒絕。再次予氣管插管患者神志欠清，嗜睡，氣管導(dǎo)管內(nèi)可吸出黃膿痰，小便少，考慮長(zhǎng)期使用去甲腎對(duì)腎臟損害有關(guān)，予速尿利尿，今日出現(xiàn)血壓低至44/27mmhg，予輸注血漿200ml，予多巴胺，阿拉明升壓患者神志欠清，嗜睡，氣管導(dǎo)管內(nèi)吸出黃膿痰，二便未見異常，查房示：血壓低，目前需大劑量多巴胺聯(lián)合阿拉明升壓，告知家屬病情危重，家屬給予理解治療經(jīng)過患者于3：40出現(xiàn)脈氧測(cè)不出，查體：脈氧0，血壓0，呼吸機(jī)輔助呼吸中，考慮多臟器衰竭，呼吸衰竭。心跳驟停，循環(huán)衰竭，立即予：腎上腺素，阿托品，平衡液，去甲腎上腺素，多巴胺等治療維持血壓心跳，04：10經(jīng)治療患者血壓：70/50mmhg脈氧測(cè)不出，心率24次/分，告知患者家屬病情危重，預(yù)后極差，家屬表示理解，自動(dòng)出院治療經(jīng)過202X年XX月XX日2護(hù)理問題及措施護(hù)理診斷氣體交換受損清理呼吸道無(wú)效皮膚完整性受損呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎有導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素氣體交換受損清理呼吸道無(wú)效皮膚完整性受損呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎有導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險(xiǎn)氣體交換受損相關(guān)因素呼吸道的分泌物過多肺部感染CO2潴留保持病室空氣清新、溫濕度適宜協(xié)助病人排痰氧療/呼吸機(jī)輔助呼吸病情觀察遵醫(yī)囑抗炎祛痰治療給予機(jī)械排痰護(hù)理預(yù)期目標(biāo)病人脈氧90%以上病人呼吸道通暢咳嗽咳痰未減少評(píng)價(jià)清理呼吸道無(wú)效相關(guān)因素反復(fù)感染痰液多而粘稠，無(wú)法自主咳出咳嗽無(wú)力保持病室空氣清新、溫濕度適宜臥床休息濕化呼吸道促進(jìn)排痰遵醫(yī)囑給藥護(hù)理預(yù)期目標(biāo)患者氣道通暢分泌物減少或清除患者痰液質(zhì)稀機(jī)械吸痰需求次數(shù)有所減少但不能自主咳痰評(píng)價(jià)皮膚完整性受損相關(guān)因素長(zhǎng)期臥床營(yíng)養(yǎng)差藥物作用據(jù)壓瘡風(fēng)險(xiǎn)分值制定護(hù)理計(jì)劃加強(qiáng)鼻飼營(yíng)養(yǎng)（五度）患者佩戴呼吸機(jī)面罩期間注意觀察面部皮膚告知家屬刺激性藥物使用注意事項(xiàng)護(hù)理預(yù)期目標(biāo)患者在院期間皮膚完整無(wú)破損患者面部出現(xiàn)5*5的壓瘡防壓瘡護(hù)理措施有待加強(qiáng)評(píng)價(jià)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎相關(guān)因素高齡、基礎(chǔ)病多氣管插管不能自主咳痰嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生、無(wú)菌操作加強(qiáng)口腔護(hù)理、氣道濕化抬高床頭（30~45°）采用密閉式吸痰管呼吸機(jī)管路每周更換一次護(hù)理預(yù)期目標(biāo)使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)后未出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎評(píng)價(jià)有導(dǎo)管滑脫的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)因素管道多患者躁動(dòng)妥善固定導(dǎo)管約束保護(hù)，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑及時(shí)評(píng)估危險(xiǎn)因素，做好預(yù)防床頭接班，加強(qiáng)巡視護(hù)理預(yù)期目標(biāo)患者管道在位并通暢PICC導(dǎo)管外移5cm評(píng)價(jià)3護(hù)理重點(diǎn)及護(hù)理難點(diǎn)護(hù)理重點(diǎn)保持呼吸道通暢防止壓瘡防導(dǎo)管滑脫保持呼吸道通暢肺部感染呼吸道分泌物較多不能自主咳痰長(zhǎng)期臥床原因環(huán)境清潔、溫濕度適宜及時(shí)清除呼吸道分泌物濕化和霧化療法機(jī)械吸痰翻身拍背對(duì)策及預(yù)防措施防壓瘡壓瘡風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)前對(duì)家屬做好宣教面罩每隔4h放松一次，根據(jù)情況可做局部按摩以能容納1-2個(gè)手指為宜不要過緊做好皮膚護(hù)理，使用減壓敷料給患者帶全面口罩加強(qiáng)病情觀察對(duì)于壓痕明顯且皮膚發(fā)紅時(shí)，可用金霉素眼膏涂抹，定時(shí)換藥對(duì)策及預(yù)防措施面部消瘦長(zhǎng)時(shí)間佩戴呼吸機(jī)面罩宣教不到位未采取預(yù)防措施原因防導(dǎo)管滑脫避免敷貼潮濕，潮濕后及時(shí)更換患者出現(xiàn)躁動(dòng)不安時(shí)，做好約束，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑做好導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，向家屬?gòu)?qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)加強(qiáng)巡視、床頭交接對(duì)策及預(yù)防措施患者出汗置敷貼潮濕松動(dòng)患者躁動(dòng)不安宣教力度不夠巡視不到位患者神智不清原因護(hù)理難點(diǎn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎護(hù)理難點(diǎn)-呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)熱、呼吸道膿性分泌物肺部聞及濕羅音X線檢查：顯示肺部有浸潤(rùn)性陰影痰培養(yǎng)分離到病原菌白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高臨床表現(xiàn)指機(jī)械通氣48h后或停用機(jī)械通氣、人工氣道后48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎VAP護(hù)理難點(diǎn)-呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎在VAP的防治中護(hù)理工作起到了相當(dāng)?shù)淖饔茫∽o(hù)理工作做得好，在很大程度減少VAP發(fā)生！呼吸道防御功能受損呼吸機(jī)管路的污染無(wú)菌操作不嚴(yán)格機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)高危因素VAP的預(yù)防預(yù)防VAP-護(hù)理中的不足無(wú)菌觀念不強(qiáng)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的概念模糊4護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)血管活性藥物血管活性藥物是搶救危重癥患者的必備藥物，有些患者對(duì)血管活性藥物特別敏感，極微量速度的改變或短時(shí)間的中斷，即可引起血壓。心率的波動(dòng)，不可避免要對(duì)藥物進(jìn)行更換。單泵更換藥液的方法護(hù)士配置好藥物，取下泵完的注射器，更換新的藥液再排氣，再進(jìn)行更換，該方法簡(jiǎn)單，但是會(huì)出現(xiàn)藥液中斷，患者血壓心率會(huì)有明顯波動(dòng)。雙泵更換藥液的方法備雙注射泵，兩個(gè)注射泵藥液替換泵人，兩條延長(zhǎng)管，用三通控制，輸入時(shí)只開通三通一個(gè)通路，接備用泵三通開關(guān)關(guān)閉，待原藥液即將輸完時(shí)，將提前配置好的裝有藥液的注射器安裝在備用泵上，排氣，調(diào)至速度，開啟新配置藥液的三通，5-10秒后（注射泵運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)間），確定備用泵上藥液正準(zhǔn)備泵出時(shí)迅速關(guān)閉泵完藥物端的三通開關(guān)，新配置藥液無(wú)間斷持。護(hù)理經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)呼吸機(jī)面罩使用期間，患者出現(xiàn)面部壓瘡PICC導(dǎo)管的異位教訓(xùn)采用密閉式吸痰管雙泵更換在血管活性藥物中的使用，維持患者血壓相對(duì)平穩(wěn)及時(shí)培訓(xùn)血管活性藥物的觀察要點(diǎn)，避免壓瘡發(fā)生使用中藥金銀花口腔護(hù)理使用氣管插管固定器經(jīng)驗(yàn)急性膽囊炎的護(hù)理查房01030402病歷介紹討論問題、總結(jié)護(hù)理問題、護(hù)理措施疾病相關(guān)知識(shí)目錄PART01相關(guān)知識(shí)膽囊的相關(guān)知識(shí)定義急性膽囊炎(acutecholecystitis)是由于膽囊管阻塞和細(xì)菌侵襲而引起的膽囊炎癥。其中90％～95％由膽囊結(jié)石引起，5％一10％為非結(jié)石性膽囊炎。在我國(guó)，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，位居急癥腹部外科疾患的第2位，僅次于急性闌尾炎，較急性腸梗阻和潰瘍病穿孔為多見。在所有腹痛患者中，急性膽囊炎患者占3％~10％。全球5％～15％的人群存在膽道系統(tǒng)結(jié)石，其中每年有1％一3％的患者因?yàn)槟懙老到y(tǒng)結(jié)石而引起急性膽囊炎或急性膽管炎等膽道系統(tǒng)感染。

老年急性膽囊炎患者逐年增多，20%~30%的急性膽囊炎患者年齡為60~80歲，而30%~40%患者年齡＞80歲。

一項(xiàng)對(duì)191例急性膽囊炎的研究表明：>80歲的急性膽囊炎的發(fā)病率為37.8%

發(fā)病率高急性膽囊炎的總病死率為0—10％，而術(shù)后膽囊炎和非結(jié)石性膽囊炎患者中死亡率高達(dá)23—40％

死亡率高臨床表現(xiàn)1、癥狀：主要癥狀為右上腹痛、惡心、嘔吐與發(fā)熱。病初時(shí)疼痛多局限于上腹部劍突下，較輕，呈持續(xù)性，以后疼痛逐漸加劇，轉(zhuǎn)至右上腹部，為持續(xù)性伴陣發(fā)性加重，約半數(shù)病例可伴右肩背部或右腰部放散痛。2、體征：右上腹可有不同程度的壓痛或叩痛，炎癥波及漿膜時(shí)可出現(xiàn)反跳痛和肌緊張。用左手大拇指置于膽囊區(qū)，其余各指放在肋骨上，讓患者做深呼吸使肝臟下移，則因拇指觸及膽囊而使疼痛加劇，患者有突然屏息呼吸之現(xiàn)象，稱為Murphy(墨菲)征。是急性膽囊炎的典型體征。輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，血清黃疸指數(shù)和膽紅素可能增高。B超：可見膽囊腫大，膽囊壁增厚或毛糙，囊內(nèi)有浮動(dòng)光點(diǎn)，伴有結(jié)石時(shí)可見結(jié)石影像。腹部CT：膽囊周圍出現(xiàn)的“暈圈”是急性膽囊炎最具有特征性的征象。MRI：膽囊壁纖維化、膽囊壁缺血、膽囊周圍肝組織水腫、膽囊周圍脂肪堆積主要特點(diǎn)起病緩慢：老年人病史較長(zhǎng)、合并基礎(chǔ)疾病多、機(jī)體反應(yīng)遲鈍、服用藥物較多病情的演變不典型：老年人身體功能和抗病能力均下降，對(duì)炎癥反應(yīng)差，對(duì)疼痛反應(yīng)亦遲鈍，反應(yīng)性腹肌強(qiáng)直不明顯并發(fā)疾病多：多數(shù)有慢性膽囊炎的基礎(chǔ)，膽囊炎癥反復(fù)出現(xiàn)囊壁變脆、缺血，與周圍臟器粘連，抗感染能力下降，容易發(fā)生膽囊化膿、壞疽和穿孔治療原則1.內(nèi)科治療(1)臥床休息、禁食。(2)胃腸減壓、減少膽汁和胰液分泌。(3)解痙止痛：常用的藥物有阿托品、山莨菪堿(654-2)或丁溴東莨菪堿(解痙靈)。(4)靜脈補(bǔ)液，提供足夠熱卡，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。(5)抗生素：應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)目股?，種類和劑量根據(jù)病情，年齡等因素而定。2.外科治療：手術(shù)治療蛔蟲、妊娠、肥胖、艾滋病等短期服用纖維素類、噻嗪類、第三代頭孢菌素類、紅霉素、氨芐西林等藥物長(zhǎng)期應(yīng)用奧曲肽、激素替代治療均可能誘發(fā)急性膽囊炎主要包括膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿腫等，并發(fā)癥發(fā)生率為7％~26％，總病死率為0~10％急性膽囊炎患者一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，往往提示預(yù)后不佳急性膽囊炎的危險(xiǎn)因素急性膽囊炎的并發(fā)癥病因及預(yù)后PART02病歷介紹病歷介紹基本情況姓名：李XX性別：男年齡：101歲入院時(shí)間因“雙下肢乏力1年半。”于2018-8-7收入院入院診斷大腦動(dòng)脈粥樣硬化現(xiàn)病史1年余前，因跌倒致股骨粗隆間骨折，于外院行外科手術(shù)治療，現(xiàn)雙下肢屈曲受限，右側(cè)明顯。11/9夜間出現(xiàn)腹痛、腹脹，排便后稍緩解，但仍有疼痛，伴發(fā)熱，最高體溫37.6℃。查體右上腹部有壓痛，化驗(yàn)提示血中性粒細(xì)胞百分比明顯升高，PCT明顯升高，血膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶較前升高，予耐信護(hù)胃、諾士帕對(duì)癥止痛治療，考慮急性膽囊炎。既往史帕金森綜合征；頸椎退行性病變；頸動(dòng)脈硬化；竇性心動(dòng)過緩；高血壓病；糖尿??；原發(fā)性甲狀腺功能減退癥；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；單純性腎囊腫；前列腺囊腫；骨質(zhì)疏松；前列腺增生伴鈣化；老年性白內(nèi)障；慢性乙型病毒性肝炎；類天皰瘡過敏史對(duì)磺胺類抗生素過敏生命體征BP：117/62mmHg，T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分四肢活動(dòng)雙下肢屈曲受限，右側(cè)明顯。雙下肢乏力。跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表54分（高危）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)Braden壓瘡評(píng)估量表12分（高危）DVT風(fēng)險(xiǎn)DVT臨床診斷評(píng)估表1分（中危）吞咽功能標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)估（SSA）25分，誤吸風(fēng)險(xiǎn)二級(jí)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估MNA-SF評(píng)分8分（有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)）自理能力評(píng)估ADL評(píng)分二便/睡眠睡眠可，大小便不能自理社會(huì)支持公費(fèi)醫(yī)療，妻子經(jīng)常探視護(hù)理評(píng)估病情進(jìn)展8-7入院體檢：BP：117/62mmHg，T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分。神志清楚、對(duì)答切題、檢查合作。全身皮膚可見散在小出血點(diǎn)，前胸后背可見散在紅疹，雙手掌皮膚稍紅?？人?、咳白色稀痰，量中等化驗(yàn)提示血象不高，胸片未見新發(fā)病灶，考慮上呼吸道感染可能性大8-12咳嗽、咳痰較前好轉(zhuǎn)右下肢輕度水腫下肢血管彩超提示股淺靜脈血栓，應(yīng)用拜瑞妥抗凝治療8-20仍少許咳嗽、咳少量白色粘痰右下肢輕度水腫甲狀腺功能低下，T3及TSH均低下，已加用優(yōu)甲樂治療8-29雙下肢水腫明顯，右側(cè)為著。雙手掌再次出現(xiàn)多發(fā)米粒樣皮疹，伴瘙癢，局部較紅考慮類天皰瘡再發(fā)，已美卓樂加量，同時(shí)加用仙特明抗過敏治療病情進(jìn)展9-11夜間出現(xiàn)腹痛、腹脹，排便后稍緩解，但仍有疼痛，伴發(fā)熱，面色潮紅，最高體溫37.6℃。查體右上腹部有壓痛，予耐信護(hù)胃、諾士帕對(duì)癥止痛治療后好轉(zhuǎn)化驗(yàn)提示血中性粒細(xì)胞百分比明顯升高，PCT明顯升高，血膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶較前升高腹部彩超示：1、膽囊增大、膽囊壁水腫增厚。禁食、心電監(jiān)測(cè)、血糖監(jiān)測(cè)9-12精神較差，反應(yīng)遲鈍，血壓低，最低可達(dá)83/51mmHg，心率93次/分，呼吸偏促，指脈氧飽和度波動(dòng)在88%-94%。尿量少。咳嗽、咳大量白色粘痰。多巴胺持續(xù)靜脈泵入、增加補(bǔ)液量、加溫加濕儀治療、霧化化痰藥物治療。留置胃管、尿管。9-15血壓115-135/60-72mmHg,心率70-80次/分，指脈氧飽和度波動(dòng)在95%左右停用多巴胺咳嗽、咳痰較前減少，為白色稀痰停進(jìn)食，進(jìn)食少量白粥水9-16感染指標(biāo)較前明顯下降轉(zhuǎn)肽酶較前升高，天晴甘美護(hù)肝治療腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)水腫體溫血糖用藥治療口服復(fù)可托美卓樂優(yōu)甲樂枸櫞酸鉀仙特明靜脈亞胺培南奧硝唑奧美拉唑天晴甘美白蛋白營(yíng)養(yǎng)袋（力太、安達(dá)美、旨維）鑫貝科非靜脈愛全樂、特布他林、富露施通達(dá)實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查PART03護(hù)理問題2345營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量：與攝入不足有關(guān)體溫升高：與膽囊感染、炎癥反應(yīng)有關(guān)清理呼吸道低效：與痰多、痰粘、病人無(wú)力咳出有關(guān)潛在并發(fā)癥：壓瘡、膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等1疼痛：與膽囊感染、炎癥反應(yīng)有關(guān)護(hù)理問題1、疼痛觀察疼痛的性質(zhì)、程度協(xié)助取舒適體位如右側(cè)臥位可減少不適，定時(shí)翻身指導(dǎo)病人進(jìn)行有節(jié)律的深呼吸遵醫(yī)囑用