一例急性膽囊炎的護理查房教學培訓課件

急性膽囊炎的護理查房01030402病歷介紹討論問題、總結護理問題、護理措施疾病相關知識目錄PART01相關知識膽囊的相關知識定義急性膽囊炎(acutecholecystitis)是由于膽囊管阻塞和細菌侵襲而引起的膽囊炎癥。其中90％～95％由膽囊結石引起，5％一10％為非結石性膽囊炎。在我國，據(jù)文獻報道，位居急癥腹部外科疾患的第2位，僅次于急性闌尾炎，較急性腸梗阻和潰瘍病穿孔為多見。在所有腹痛患者中，急性膽囊炎患者占3％~10％。全球5％～15％的人群存在膽道系統(tǒng)結石，其中每年有1％一3％的患者因為膽道系統(tǒng)結石而引起急性膽囊炎或急性膽管炎等膽道系統(tǒng)感染。

老年急性膽囊炎患者逐年增多，20%~30%的急性膽囊炎患者年齡為60~80歲，而30%~40%患者年齡＞80歲。

一項對191例急性膽囊炎的研究表明：>80歲的急性膽囊炎的發(fā)病率為37.8%

發(fā)病率高急性膽囊炎的總病死率為0—10％，而術后膽囊炎和非結石性膽囊炎患者中死亡率高達23—40％

死亡率高臨床表現(xiàn)1、癥狀：主要癥狀為右上腹痛、惡心、嘔吐與發(fā)熱。病初時疼痛多局限于上腹部劍突下，較輕，呈持續(xù)性，以后疼痛逐漸加劇，轉至右上腹部，為持續(xù)性伴陣發(fā)性加重，約半數(shù)病例可伴右肩背部或右腰部放散痛。2、體征：右上腹可有不同程度的壓痛或叩痛，炎癥波及漿膜時可出現(xiàn)反跳痛和肌緊張。用左手大拇指置于膽囊區(qū)，其余各指放在肋骨上，讓患者做深呼吸使肝臟下移，則因拇指觸及膽囊而使疼痛加劇，患者有突然屏息呼吸之現(xiàn)象，稱為Murphy(墨菲)征。是急性膽囊炎的典型體征。輔助檢查實驗室檢查：白細胞及中性粒細胞計數(shù)增高，血清黃疸指數(shù)和膽紅素可能增高。B超：可見膽囊腫大，膽囊壁增厚或毛糙，囊內有浮動光點，伴有結石時可見結石影像。腹部CT：膽囊周圍出現(xiàn)的“暈圈”是急性膽囊炎最具有特征性的征象。MRI：膽囊壁纖維化、膽囊壁缺血、膽囊周圍肝組織水腫、膽囊周圍脂肪堆積主要特點起病緩慢：老年人病史較長、合并基礎疾病多、機體反應遲鈍、服用藥物較多病情的演變不典型：老年人身體功能和抗病能力均下降，對炎癥反應差，對疼痛反應亦遲鈍，反應性腹肌強直不明顯并發(fā)疾病多：多數(shù)有慢性膽囊炎的基礎，膽囊炎癥反復出現(xiàn)囊壁變脆、缺血，與周圍臟器粘連，抗感染能力下降，容易發(fā)生膽囊化膿、壞疽和穿孔治療原則1.內科治療(1)臥床休息、禁食。(2)胃腸減壓、減少膽汁和胰液分泌。(3)解痙止痛：常用的藥物有阿托品、山莨菪堿(654-2)或丁溴東莨菪堿(解痙靈)。(4)靜脈補液，提供足夠熱卡，糾正脫水和電解質紊亂。(5)抗生素：應選擇適當?shù)目股?，種類和劑量根據(jù)病情，年齡等因素而定。2.外科治療：手術治療蛔蟲、妊娠、肥胖、艾滋病等短期服用纖維素類、噻嗪類、第三代頭孢菌素類、紅霉素、氨芐西林等藥物長期應用奧曲肽、激素替代治療均可能誘發(fā)急性膽囊炎主要包括膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿腫等，并發(fā)癥發(fā)生率為7％~26％，總病死率為0~10％急性膽囊炎患者一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，往往提示預后不佳急性膽囊炎的危險因素急性膽囊炎的并發(fā)癥病因及預后PART02病歷介紹病歷介紹基本情況姓名：李XX性別：男年齡：101歲入院時間因“雙下肢乏力1年半。”于2018-8-7收入院入院診斷大腦動脈粥樣硬化現(xiàn)病史1年余前，因跌倒致股骨粗隆間骨折，于外院行外科手術治療，現(xiàn)雙下肢屈曲受限，右側明顯。11/9夜間出現(xiàn)腹痛、腹脹，排便后稍緩解，但仍有疼痛，伴發(fā)熱，最高體溫37.6℃。查體右上腹部有壓痛，化驗提示血中性粒細胞百分比明顯升高，PCT明顯升高，血膽紅素及轉氨酶較前升高，予耐信護胃、諾士帕對癥止痛治療，考慮急性膽囊炎。既往史帕金森綜合征；頸椎退行性病變；頸動脈硬化；竇性心動過緩；高血壓?。惶悄虿。辉l(fā)性甲狀腺功能減退癥；結節(jié)性甲狀腺腫；單純性腎囊腫；前列腺囊腫；骨質疏松；前列腺增生伴鈣化；老年性白內障；慢性乙型病毒性肝炎；類天皰瘡過敏史對磺胺類抗生素過敏生命體征BP：117/62mmHg，T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分四肢活動雙下肢屈曲受限，右側明顯。雙下肢乏力。跌倒/墜床風險跌倒/墜床風險評估表54分（高危）壓瘡風險Braden壓瘡評估量表12分（高危）DVT風險DVT臨床診斷評估表1分（中危）吞咽功能標準吞咽功能評估（SSA）25分，誤吸風險二級營養(yǎng)評估MNA-SF評分8分（有營養(yǎng)不良風險）自理能力評估ADL評分二便/睡眠睡眠可，大小便不能自理社會支持公費醫(yī)療，妻子經(jīng)常探視護理評估病情進展8-7入院體檢：BP：117/62mmHg，T：36.5℃，P：75次/分，R：20次/分。神志清楚、對答切題、檢查合作。全身皮膚可見散在小出血點，前胸后背可見散在紅疹，雙手掌皮膚稍紅?？人浴⒖劝咨√?，量中等化驗提示血象不高，胸片未見新發(fā)病灶，考慮上呼吸道感染可能性大8-12咳嗽、咳痰較前好轉右下肢輕度水腫下肢血管彩超提示股淺靜脈血栓，應用拜瑞妥抗凝治療8-20仍少許咳嗽、咳少量白色粘痰右下肢輕度水腫甲狀腺功能低下，T3及TSH均低下，已加用優(yōu)甲樂治療8-29雙下肢水腫明顯，右側為著。雙手掌再次出現(xiàn)多發(fā)米粒樣皮疹，伴瘙癢，局部較紅考慮類天皰瘡再發(fā)，已美卓樂加量，同時加用仙特明抗過敏治療病情進展9-11夜間出現(xiàn)腹痛、腹脹，排便后稍緩解，但仍有疼痛，伴發(fā)熱，面色潮紅，最高體溫37.6℃。查體右上腹部有壓痛，予耐信護胃、諾士帕對癥止痛治療后好轉化驗提示血中性粒細胞百分比明顯升高，PCT明顯升高，血膽紅素及轉氨酶較前升高腹部彩超示：1、膽囊增大、膽囊壁水腫增厚。禁食、心電監(jiān)測、血糖監(jiān)測9-12精神較差，反應遲鈍，血壓低，最低可達83/51mmHg，心率93次/分，呼吸偏促，指脈氧飽和度波動在88%-94%。尿量少。咳嗽、咳大量白色粘痰。多巴胺持續(xù)靜脈泵入、增加補液量、加溫加濕儀治療、霧化化痰藥物治療。留置胃管、尿管。9-15血壓115-135/60-72mmHg,心率70-80次/分，指脈氧飽和度波動在95%左右停用多巴胺咳嗽、咳痰較前減少，為白色稀痰停進食，進食少量白粥水9-16感染指標較前明顯下降轉肽酶較前升高，天晴甘美護肝治療腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，雙下肢無水腫體溫血糖用藥治療口服復可托美卓樂優(yōu)甲樂枸櫞酸鉀仙特明靜脈亞胺培南奧硝唑奧美拉唑天晴甘美白蛋白營養(yǎng)袋（力太、安達美、旨維）鑫貝科非靜脈愛全樂、特布他林、富露施通達實驗室檢查輔助檢查PART03護理問題2345營養(yǎng)失調-低于機體需要量：與攝入不足有關體溫升高：與膽囊感染、炎癥反應有關清理呼吸道低效：與痰多、痰粘、病人無力咳出有關潛在并發(fā)癥：壓瘡、膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等1疼痛：與膽囊感染、炎癥反應有關護理問題1、疼痛觀察疼痛的性質、程度協(xié)助取舒適體位如右側臥位可減少不適，定時翻身指導病人進行有節(jié)律的深呼吸遵醫(yī)囑用藥輕柔操作、安撫病人家屬支持2、體溫升高密切監(jiān)測體溫變化，觀察病情變化（生命體征、腹痛情況、水電解質等鼻飼溫開水溫水擦浴3、清理呼吸道低效加溫加濕儀輔助呼吸、霧化吸入觀察咳嗽咳痰的情況，痰液的性質、量翻身拍背適時吸痰4、營養(yǎng)失調遵醫(yī)囑做好各項生化檢查，監(jiān)測電解質情況靜脈高營養(yǎng)支持，補充電解質，維持正常體液平衡每天做好口腔護理監(jiān)測24小時出入量注意病人皮膚的彈性4、飲食指導禁食→流質→半流質→普食飲食要規(guī)律，定時定量，少食多餐，每日5～7餐為宜，但不宜過飽低脂肪、低蛋白、低膽固醇，少量易消化少渣的流質或半流質嚴格控制脂肪和含膽固醇食物，脂肪總量以20～30g/d為宜蛋白質食用要適量，每日50～70g充足的維生素，多供給富含維生素A、B族及維生素C的食物多飲水，每日至少2000ml以上烹調方法上，多采用燉、燴、煮、蒸、氽等，忌用油煎、炸、炒等烹制方法5、潛在并發(fā)癥保持床單位及病人清潔舒適，定時翻身拍背靜脈高營養(yǎng)支持每天做好口腔護理監(jiān)測24小時出入量注意病人皮膚的彈性討論對于基礎病多的高齡老年患者急性膽囊炎怎么避免感染性休克？積極評估并觀察患者病情變化，老年患者反應程度、敏感性較差，其實際病程和患者描述病程不相符，應引起重視高熱、畏寒及WBC計數(shù)為反映患者疾病炎癥反應程度、疾病嚴重程度直接臨床體征和實驗室檢驗指標早起積極干預，抗感染治療，及時控制炎癥反應膽囊結石、糖尿病及高脂血癥為急性膽囊炎發(fā)生危險因素，同時為急性膽囊炎患者并發(fā)癥發(fā)生危險因素，為老年人群常見基礎疾病，對于此應重點關注感謝聆聽一氧化碳中毒患者的護理查房主講人：XXX主要內容1疾病介紹(Diseaseintroduction)2病史簡介(Caseintroduction)3護理問題與措施(NursingPrecautions)4出院指導(Dischargeguidance)11疾病介紹(Diseaseintroduction)疾病介紹定義1一氧化碳中毒是含碳物質燃燒不完全時的產(chǎn)物經(jīng)呼吸道吸入引起中毒。中毒機理是一氧化碳與血紅蛋白的親合力比氧與血紅蛋白的親合力高200～300倍，所以一氧化碳極易與血紅蛋白結合，形成碳氧血紅蛋白，使血紅蛋白喪失攜氧的能力和作用，造成組織窒息。對全身的組織細胞均有毒性作用，尤其對大腦皮質的影響最為嚴重。臨床表現(xiàn)2與血液中碳氧血紅蛋白（HbCO）濃度有密切關系，同時也與患者中毒前的健康狀況以及中毒時體力活動有關。1.輕度中毒病人僅有頭痛、頭暈、心悸、眼花、惡心、嘔吐等癥狀。如能迅速脫離現(xiàn)場，吸入新鮮空氣，癥狀可較快消失。血液HbCO濃度為10%~20%。疾病介紹2.中度中毒除輕度中毒的癥狀加重外，尚有面色潮紅，口唇呈櫻桃紅色，出汗多，心率快，躁動不安，漸漸進入昏迷狀態(tài)。血液HbCO濃度為30%~40%。臨床表現(xiàn)2疾病介紹3.重度中毒患者迅速進入昏迷狀態(tài)，面色呈櫻桃紅色，周身大汗，體溫增高，呼吸增快，脈快而弱，血壓下降，四肢軟癱或有陣法性強直抽搐，瞳孔縮小或散大；可出現(xiàn)呼吸抑制，有嚴重的中樞神經(jīng)后遺癥；血液HbCO濃度可高于50%。4.中毒后遲發(fā)腦病表現(xiàn)精神意識障礙。出現(xiàn)幻視、幻聽、憂郁、煩躁等精神異常。錐體外系神經(jīng)障礙。出現(xiàn)震顫性麻痹綜合征。錐體外系神經(jīng)損害及大腦皮質局灶性功能障礙。輔助檢查3血中碳氧血紅蛋白測定腦電圖大腦誘發(fā)電位檢查腦影像學檢查血、尿、腦脊液常規(guī)化驗血液生化檢查心電圖疾病介紹診斷4根據(jù)CO接觸史、突然昏迷、皮膚黏膜櫻桃紅色等作出診斷。有產(chǎn)生煤氣的條件及接觸史。輕度中毒者有頭暈，頭痛，乏力，心悸，惡心，嘔吐及視力模糊。病情嚴重者皮膚呈櫻桃紅色，呼吸及脈搏加快，四肢張力增強，意識障礙，處于深昏迷甚至呈尸厥狀態(tài)。最終因肺衰。心衰而死亡。嚴重患者搶救蘇醒后，經(jīng)2～60天的假愈期，可出現(xiàn)遲發(fā)性腦病癥狀，表現(xiàn)為癡呆木僵。震顫麻痹、偏癱。癲癇發(fā)作、感覺運動障礙等。血中碳氧血紅蛋白（HBCO）呈陽性反應。疾病介紹治療9治療用藥：甘露醇、高滲葡萄糖、利尿劑、地塞米松。救治原則呼吸新鮮空氣；保溫；吸氧；呼吸微弱或停止呼吸的患者，必須立即進行人工呼吸；必要時，可用冬眠療法；病情嚴重者，可先放血后，再輸血。防治腦水腫。支持療法。救治措施迅速將病人轉移到空氣新鮮的地方，臥床休息，保暖，保持呼吸道通暢。（1）糾正缺氧（2）防治腦水腫（3）治療感染和控制（4）促進腦細胞代謝（5）防治并發(fā)癥和后發(fā)疾病介紹22病史簡介(Caseintroduction)病史簡介基本情況：姓名：李XX

職業(yè)：工人民族：漢族婚姻：未婚

性別：男年齡：25歲籍貫：浙江修水病史陳述者：患者家屬可靠深度：基本可靠主訴：被人發(fā)現(xiàn)神志不清2小時。病史概要1現(xiàn)病史：患者2小時前被人發(fā)現(xiàn)昏倒于浴室內，浴室內殘留煤氣味。浴室內使用煤氣淋浴器。當時無四肢強直，無惡心、嘔吐。出事后家屬急送至當?shù)蒯t(yī)院，考慮“急性一氧化碳意外中毒”，未予以特殊處理，急送至我院。急診查血氣分析：PH7.17，二氧化碳分壓33.6mmHg,氧分壓150.8mmHg，碳氧血紅蛋白27.5%，余基本正常。急查頭顱CT未見異常。為求進一步康復治療，門診擬“急性一氧化碳中毒”收住入院。入院來患者神志朦朧，精神癥狀明顯，留置胃管，留置導尿，大便黃，大小便失禁，體重無明顯變化。余病史無特殊。病史簡介檢查2病史簡介體格檢查：T37.3℃P112次/分R22次/分BP136/82mmHg意識朦朧，精神癥狀明顯，被動體位，查體不合作，雙側瞳孔等大等圓D=4mm，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音，心律齊，心腹（-），四肢自主活動，肌張力升高，雙側巴氏征未引出。余查體未見異常。輔助檢查：急查血氣分析：

PH7.17，二氧化碳分壓33.6mmHg,氧分壓150.8mmHg，碳氧血紅蛋白27.5%，余基本正常。頭顱CT：未見異常。診斷與治療3病史簡介治療過程：神經(jīng)康復科二級護理，完善相關檢查尼莫通30mg口服2次/日，擴展血管，天舒膠囊0.68口服3次/日；改善腦部循環(huán)醒腦靜針組40ml靜滴1次/日醒腦開竅，降低顱內壓，銀杏達莫針組25ml靜滴1次/日改善循環(huán)，注射用磷酸肌酸納2g靜滴1次/日營養(yǎng)心肌，復方氨基酸+欣坤暢10g靜滴1次/日營養(yǎng)支持治療高壓氧1次/日治療促使神經(jīng)修復根據(jù)上級醫(yī)師指示及時調整治療方案診斷：急性一氧化碳意外中毒缺氧性腦病22護理問題與措施(NursingPrecautions)意識障礙（與急性中毒引起中樞神經(jīng)損害有關）1目標：病人意識無進一步加重或逐漸好轉措施：入院評估病人的意識，給予高流量的面罩吸氧，及時糾正腦缺氧。去枕平臥，頭偏向一側，注意保持呼吸道通暢，防止分泌物阻塞和舌后墜。予心電監(jiān)護，嚴密觀察病人神志，瞳孔。光反應及生命體征變化，如發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生處理。遵囑使用催醒藥物。評價：病人意識逐漸恢復。主要問題與措施發(fā)熱（意識障礙導致吸入性肺炎有關）2目標：病人體溫逐漸恢復正常措施：采取頭部物理降溫,每2小時測量體溫1次必要時使用冬眠療法定時監(jiān)測體溫保持口腔清潔，晨起、睡前刷牙等；及時更換汗?jié)竦囊挛?、被套、床單，防止受涼。按時對胃管及導尿管進行更換護理，預防感染；遵醫(yī)囑給予抗感染藥物。評價：病人體溫逐漸恢復。主要問題與措施組織缺氧（與CO中毒有關）3目標：組織缺氧得到校正，SPO2回升至正常。措施：遵囑給予高流量的面罩吸氧，加速COHB的解離，增加一氧化碳的排出，糾正組織缺氧，防止腦水腫，促進腦蘇醒，加快神經(jīng)功能的恢復。評價：病人神志漸清楚。主要問題與措施有窒息誤吸的危險（與腦意識障礙有關）4目標：住院期間患者未發(fā)生窒息誤吸。措施：準備好吸引器和吸痰管以備隨時使用，確保病人呼吸道通暢保持留置胃管的清潔，檢測胃潴留量，吸痰時動作輕柔，盡量減少刺激密切觀察生命體征、瞳孔、意識狀態(tài)的變化，經(jīng)常呼喚患者以了解意識情況。保暖防止受涼。評價：病人未發(fā)生窒息及誤吸。主要問題與措施有皮膚完整性受損的危險（與長期臥床及大小便失禁有關）5目標：住院期間患者未發(fā)生皮膚破損。措施：定時翻身，保持受壓部位的清潔干燥，促進局部血液循環(huán)，經(jīng)常按摩受壓部位。翻身時避免拖拽等動作，防止皮膚擦傷。保持功能位，做好每日壓瘡評估。評價：病人未發(fā)生壓瘡。主要問題與措施有受傷的危險（與急性中毒引起的精神癥狀有關）6目標：住院期間患者未發(fā)生意外。措施：患者煩躁不安，患者父親同意，予約束帶約束患者四肢；告知患者父親2h放松一次約束部位，注意觀察約束部位皮膚。加高病床護欄，告知家屬24h陪護?；蜃襻t(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。保持病房安靜,護理操作集中完成,減少對患者的刺激。評價：病人未發(fā)生意外。主要問題與措施恐懼、焦慮（與突發(fā)疾病和環(huán)境陌生及預后情況有關）6目標：恐懼、焦慮消除，能積極配合治療。措施：患者清醒后對環(huán)境陌生和突發(fā)患病的恐懼。我們予介紹病區(qū)情況，說明病情?；颊咔搴缶裆刑幱诓黄胶鉅顟B(tài)，多安慰和鼓勵病人，安排家屬陪護。告知病人治療的必要性和重要性，積極配合治療。評價：患者恐懼、焦慮消除主要問題與措施一般護理1保持床單平整、干燥；幫助患者勤翻身肪止身體其他部位長期受壓,以促進血液循環(huán)；每日定時檢查全身皮膚情況,尤其是背部、骨氏尾部等；生活中多給予鼓勵；在身體條件