難治性腎病綜合征的若干問題

難治性腎病綜合征的若干問題概述難治性腎病綜合征(RNS)是原發(fā)性腎病綜合征中頻繁復(fù)發(fā)(FR)、激素依賴(SD)和耐藥（SR）

病例的總稱。FR是指短期內(nèi)多次復(fù)發(fā),即患者對皮質(zhì)激素治療有完全效應(yīng)，但在6個月內(nèi)有2次或1年內(nèi)有3次以上復(fù)發(fā)。第2頁,共119頁，2024年2月25日，星期天SD是指糖皮質(zhì)激素停藥或減量2w內(nèi)復(fù)發(fā)或反復(fù)且重復(fù)3次以上者。SR是指經(jīng)皮質(zhì)激素足量治療8w無效應(yīng)者，其中包括初治耐藥和復(fù)發(fā)后變?yōu)閷に啬退幒笃谀退幍牟±Ｊ悄壳芭R床治療最為棘手和預(yù)后差的病種之一。概述第3頁,共119頁，2024年2月25日，星期天難治性腎病綜合征（RNS）是指原發(fā)性腎病綜合征經(jīng)過強的松標準療法（成人每天1mg/kg），連續(xù)治療8周無效者，或經(jīng)強的松標準療法治療緩解，但經(jīng)常復(fù)發(fā)1年內(nèi)復(fù)發(fā)3次或半年內(nèi)復(fù)發(fā)超過2次以上者。前者稱為激素無效型，后者稱為常復(fù)發(fā)型腎病綜合征；激素依賴型可視為常復(fù)發(fā)型中嚴重的一類。激素無效型腎病綜合征，其病理類型大多為膜增殖性腎炎、晚期膜性腎病、晚期局灶節(jié)段性腎小球硬化。常復(fù)發(fā)型腎病綜合征，其病理類型大多為微小病變型、系膜增生型腎炎。FalkRJ,JennetteJC,NachmanPH.Primaryglomerulardisease[J].In:BrennerBM.eds.Thekidney[C].Philadelphia:WBSaun2ders,19991263～13491概述第4頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

1.虛損為本

陳一清統(tǒng)計了論治本病的26篇文獻，其1511例病人，以虛損為主者有1093例，占總例數(shù)的72.33％，說明虛損是本病之本。虛損涉及到陰、陽、氣、肝、脾、腎、肺等，其中又以脾腎氣（陽）虛與肝腎陰虛較常見。關(guān)于病因病機第5頁,共119頁，2024年2月25日，星期天虛損產(chǎn)生的原因：①飲食、勞倦傷及脾胃及房勞過度內(nèi)傷腎元等致病因素損害機體。②濕、熱、毒、瘀等實邪對肺、脾、腎臟器的損害，因?qū)嵵绿?。③病情遷延不愈，蛋白及精微物質(zhì)丟失過多，導(dǎo)致陰陽氣血虧虛。④醫(yī)源性損害，如長期使用激素或免疫抑制劑等對機體所產(chǎn)生的毒副反應(yīng)。關(guān)于病因病機第6頁,共119頁，2024年2月25日，星期天2．濕、熱、毒、瘀為標

濕、熱、毒、瘀這些實邪在本病中既是肺、脾、腎等諸不足的病理產(chǎn)物，同時也可以作為直接的致病因素，單獨或聯(lián)合作用于機體而誘發(fā)或加重本病。在上述實邪中，目前從濕熱、瘀血方面論述的較多。關(guān)于病因病機第7頁,共119頁，2024年2月25日，星期天余江毅等對256例原發(fā)性腎小球疾病患者（包括原發(fā)性腎病綜合征90例〉統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，腎病濕熱證發(fā)病率為69.74％，說明濕熱在原發(fā)性腎小球疾病中很常見，并認為濕熱易于熱毒兼夾為患，且易煎液成瘀，從而使病情反復(fù)難愈。關(guān)于病因病機第8頁,共119頁，2024年2月25日，星期天葉任高等根據(jù)臨床多數(shù)腎病綜合征病人有高凝、高粘狀態(tài)，認為本病病人久病入絡(luò)，必有瘀血內(nèi)停，主張在治療的各個階段均應(yīng)加用活血化瘀通絡(luò)藥?？傊?，濕、熱、毒、瘀在本病的發(fā)病上雖屬次要矛盾，但若不積極處理，往往可成為本病惡化、復(fù)發(fā)、纏綿不愈的主要因素。關(guān)于病因病機第9頁,共119頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于病因病機

3．虛實夾雜本病的病因病機中既有因虛致實的病因，亦有因?qū)嵵绿摰牟±斫Y(jié)果，從而形成惡性循環(huán)，出現(xiàn)虛實夾雜的復(fù)雜局面。如脾腎陽虛兼血瘀證、肝腎陰虛兼濕熱證、氣陰兩虛兼水濕證等。第10頁,共119頁，2024年2月25日，星期天RNS的治療現(xiàn)狀—概述首選藥物：目前激素配合細胞毒類藥物治療仍為西醫(yī)臨床首選按照標準方案繼續(xù)激素治療，強的松成人1mg/kg，晨起1次頓服，8—12周后，每2周減5mg；同時給予環(huán)磷酰胺0.8—1.0g加入0.9%生理鹽水250ml中靜脈點滴，每2周1次，總劑量為6—8g。當減量至隔日服用潑尼松0.8—1.0mg/kg時，應(yīng)停止減量,治療半年，以減少復(fù)發(fā)。傅玉素,馬青平.難治性腎病綜合征的中西醫(yī)結(jié)合治療J.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志2001.2(8):474第11頁,共119頁，2024年2月25日，星期天常規(guī)治療：高蛋白，低鹽，低脂飲食；對癥治療：根據(jù)病情適當給予抗生素以及利尿劑;合并高血壓者，給予苯鈉普利5—10mg，每日1次,保持舒張壓80—85mmHg之間。RNS的治療現(xiàn)狀—概述第12頁,共119頁，2024年2月25日，星期天抗凝治療：RNS患者機體多處于高黏狀態(tài),其血中TXA2明顯增高，血小板聚集明顯增強，這也為活血化瘀中藥的應(yīng)用提供了理論依據(jù)而且活血化瘀藥丹參、益母草、桃仁、紅花等均具有抗纖維化的作用，對預(yù)防和延緩腎小球硬化有一定的作用。閔存云,葉任高,劉和強.激素抵抗性腎病綜合征的中西結(jié)合治療J.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志2005.6(4):209RNS的治療現(xiàn)狀—概述第13頁,共119頁，2024年2月25日，星期天同時中醫(yī)認為激素為“純陽”之品，長期大量使用，常出現(xiàn)繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能亢進，患者面紅，辨證多屬陰虛火旺，濕熱毒盛。故在大劑量激素使用早期當治以滋陰降火，清熱解毒，中西藥并舉既能減少激素的不良反應(yīng)，還可提高免疫力，從而提高緩解率。張道友,葉任高,李幼姬,等.成人原發(fā)性腎病綜合征臨床及實驗系列研究成果綜述.中山醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,1999,20(2):85RNS的治療現(xiàn)狀—概述第14頁,共119頁，2024年2月25日，星期天鑒于激素的副作用不可避免，故臨床采用中西醫(yī)結(jié)合治療RNS，在減輕激素副反應(yīng),以及順利撤減激素，改善患者的整體狀況，且療效穩(wěn)定等方面較單純中醫(yī)或西醫(yī)治療有明顯的優(yōu)勢，能協(xié)同提高療效。聶莉芳,陳榮源.難治性腎病綜合征中西醫(yī)結(jié)合治療的研究進展J.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2006,7(7):424RNS的治療現(xiàn)狀—概述第15頁,共119頁，2024年2月25日，星期天同時，RNS之所以難治，其原因與血液的高凝狀態(tài)有關(guān)。中醫(yī)辨證也有明顯的血瘀征象，中醫(yī)治療投活血化瘀之劑，可很好的改善腎臟微循環(huán)恢復(fù)腎功能。常玉偉,彭世橋.中西醫(yī)結(jié)合治療難治性腎病綜合征臨床觀察J.醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊,2006,5,3(14):236RNS的治療現(xiàn)狀—概述第16頁,共119頁，2024年2月25日，星期天中醫(yī)治療第17頁,共119頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于配合中藥以拮抗激素的副反應(yīng)及其并發(fā)癥—陰虛火旺國外學(xué)者Salassa曾有解剖學(xué)研究證明，大劑量激素用藥5天可引起腎上腺皮質(zhì)的萎縮。國內(nèi)也有人報道，外源性皮質(zhì)激素易造成動物腎上腺皮質(zhì)功能的“耗竭”。這種“耗竭”狀態(tài)，不論是外象如何，其內(nèi)在實質(zhì)屬于陰虛內(nèi)熱，而滋陰瀉火藥和大劑量的激素同時用，則可以減少或避免類柯興氏綜合征的外象，以及激素戒斷綜合征等不良后果。第18頁,共119頁，2024年2月25日，星期天長期使用激素者，病人會出現(xiàn)陰虛火旺的情況，這是因為長期激素“純陽”之品的運用，出現(xiàn)了“陽盛耗陰”的現(xiàn)象，而配伍應(yīng)用滋陰瀉火藥，以及辨證地選擇運用滋陰瀉火藥，則能改善患者“陰虛火旺”狀態(tài)，或避免出現(xiàn)“陽盛耗陰”的現(xiàn)象。常用滋陰降火藥物：墨旱蓮、生地黃、女貞子、枸杞子、龜版、知母、黃柏、益母草等。武俊斌，顧秀琰.戴恩來教授治療難治性腎病綜合征經(jīng)驗.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥.2007,(1):52~53關(guān)于配合中藥以拮抗激素的副反應(yīng)及其并發(fā)癥—陰虛火旺第19頁,共119頁，2024年2月25日，星期天楊霓芝認為隨著激素劑量的變化“首劑量—減量—維持量—停用”，機體相應(yīng)出現(xiàn)“陰虛—氣陰兩虛—陽虛—陰陽兩虛”的病理改變：大劑量激素治療階段——滋陰降火，清熱解毒；激素減量階段——益氣養(yǎng)陰；激素維持治療階段——溫腎助陽，去濁分清；而激素停止階段——以陰陽并補為主。楊倩春.楊霓芝教授治療難治性腎病綜合征的臨床經(jīng)驗[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2003,4(9):500～5021關(guān)于配合中藥以拮抗激素的副反應(yīng)及其并發(fā)癥—陰虛火旺第20頁,共119頁，2024年2月25日，星期天長期使用中、小劑量激素者，大多出現(xiàn)類柯興氏綜合征，此癥系長期服用激素，致人體升降出入功能紊亂，氣血痰濕郁滯經(jīng)隧，阻于絡(luò)脈腠理所致；治宜疏滯泄?jié)帷⒒鐾ńj(luò)，常用越鞠丸加味而治。中醫(yī)辨證多屬濕熱型，或他證與濕熱夾雜出現(xiàn)，故辨證治療的同時，應(yīng)注意配合使用清熱利濕類藥物。而已產(chǎn)生柯興氏綜合征除撤減激素用量外，還可用中藥生地（30g～60g／日），或服用養(yǎng)陰合劑（生地、知母、山藥、鱉甲、玄參、黃柏、麥冬、石斛、白芍、大棗、茯苓）以消除其癥狀。關(guān)于配合中藥以拮抗激素的副反應(yīng)及其并發(fā)癥—陰虛火旺第21頁,共119頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于配合中藥以拮抗激素的副反應(yīng)及其并發(fā)癥—激素性瘀血證與治療研究證明血瘀證與凝血亢進有密切關(guān)系,TXB有收縮小血管，促進血小板凝集和釋放,使凝血加強，血栓形成。6-酮-PGF1a及PGE2有擴張血管,抑制血

小板凝集和釋放,抗凝和防止血栓形成作用，PGE2還有排鈉利水的作用。因此,TXB2增加及TXB2/6-酮-PGE1a比

例增加，提示難治性腎綜腎臟局部存在血瘀絡(luò)阻。第22頁,共119頁，2024年2月25日，星期天臨床研究發(fā)現(xiàn),許多清熱解毒及活血化瘀中藥有抑制TXB2合成,增加6-酮-PGF1a和PGE2合成作用。因此,選擇性抑制TXB2合成或促進6-酮-PGF1a和PGE2的合成,對難治性腎綜可能起到治療作用。關(guān)于配合中藥以拮抗激素的副反應(yīng)及其并發(fā)癥—激素性瘀血證與治療第23頁,共119頁，2024年2月25日，星期天牛氏自擬清熱活血湯：白花蛇舌草、益母草各30g,黃芩、知母、生地、丹參、豬苓、茯苓、太子參各15g,生山梔、紅花、牡丹皮、甘草各10g,結(jié)合西藥治療3例,完全緩解率及總有效率分別為63.9%及94.4%,顯著高于對照組（P<0.01）,治療組治后TXB降低/6-酮-2()PGF1a及PGE2增加

（P

<0.01）,TXB2、6-酮-PGF1a比例降

低（P<0.05）,證明清熱活血湯有抑制TXB2合成,增加6-酮-PGF1a及PGE2合成,從而調(diào)整前列腺素的比例,阻斷前列腺素對腎臟的病理的損傷,提高難治性腎綜的療效。關(guān)于配合中藥以拮抗激素的副反應(yīng)及其并發(fā)癥—激素性瘀血證與治療第24頁,共119頁，2024年2月25日，星期天本病多有脾腎不足之證，元氣不足推動血行無力而使其瘀阻，實驗檢查有高凝狀態(tài)、血液粘滯增高趨勢，而使用激素又能形成“激素性瘀血證”，臨床表現(xiàn)為特有的“血液粘滯性過高綜合征”。因此，注意在激素使用的全過程中應(yīng)用活血化瘀類藥物，不僅能消除其瘀血證，還可拮抗激素所致的HPA功能的紊亂。關(guān)于配合中藥以拮抗激素的副反應(yīng)及其并發(fā)癥—激素性瘀血證與治療第25頁,共119頁，2024年2月25日，星期天師晶麗經(jīng)多年的臨床觀察活血化瘀法治療難治性腎綜的療效，發(fā)現(xiàn)單用后活血化瘀藥并不能取得滿意效果，運用活血化瘀法配合清熱解毒,益氣固本，清熱利濕，理氣等諸法治之，才能提高療效，說明活血化瘀在本病臨床上配伍的重要性。師晶麗.腎小球疾病中醫(yī)辨證分型與血脂關(guān)探討[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1995,20(1):32～33關(guān)于配合中藥以拮抗激素的副反應(yīng)及其并發(fā)癥—激素性瘀血證與治療第26頁,共119頁，2024年2月25日，星期天①配清熱解毒藥：金銀花、連翹、蒲公英、白花蛇舌草、半枝蓮、魚腥草、黃芩等?，F(xiàn)代研究：清熱解毒與活血化瘀具有抗變態(tài)反應(yīng)的作用，從而降低腎小球毛細血管的通透性，并能促進腎臟病變恢復(fù)增加腎小管排泄功能，抑制腎小球纖維化。對于難治性腎綜發(fā)熱或外感，二者配伍能增強抗炎和抗感染的作用。關(guān)于配合中藥以拮抗激素的副反應(yīng)及其并發(fā)癥—激素性瘀血證與治療第27頁,共119頁，2024年2月25日，星期天②配清熱利濕藥：如有黃柏、薏苡仁、石韋、滑石、蒲公英、澤瀉、茯苓等作用：能對難治性腎綜的免疫、炎癥，特別是病理環(huán)節(jié)均有抑制作用，有助于撤退激素、保護腎功能。關(guān)于配合中藥以拮抗激素的副反應(yīng)及其并發(fā)癥—激素性瘀血證與治療第28頁,共119頁，2024年2月25日，星期天③配理氣藥：如陳皮、砂仁、蔻仁、枳殼、木香、延胡索、川楝子、佛手、香附等。作用：即可疏通氣血，消散瘀血水腫，又能調(diào)節(jié)胃腸功能，開胃、助消化。故對難治性腎綜的胃腸功能紊亂狀態(tài)有很好的調(diào)節(jié)作用。關(guān)于配合中藥以拮抗激素的副反應(yīng)及其并發(fā)癥—激素性瘀血證與治療第29頁,共119頁，2024年2月25日，星期天④配補益藥:如太子參、黃芪、炒白術(shù)、山藥、薏苡仁、扁豆、炙甘草?；蜃眉友a骨脂、骨碎補、菟絲子補腎陽。作用：有助于正氣恢復(fù)和瘀血的祛除，且減輕活血化瘀藥的傷正之弊，使機體獲得康復(fù)。關(guān)于配合中藥以拮抗激素的副反應(yīng)及其并發(fā)癥—激素性瘀血證與治療第30頁,共119頁，2024年2月25日，星期天濕熱證產(chǎn)生的原因：長期使用激素，免疫抑制劑，使患者本身的功能低下，正氣不足，難以抵御各種病菌入侵，極易合并感染。而感染存在又可加重腎臟損傷，臨床常出現(xiàn)舌紅苔膩、脈滑、水腫、胸悶、血脂升高等濕熱癥狀，因此，清熱化濕是治療難治性腎病的又一大法，選用金銀花、連翹、大青葉、厚樸、茯苓、車前草、石葦?shù)人幬?。關(guān)于配合中藥以拮抗激素的副反應(yīng)及其并發(fā)癥—濕熱證與治療第31頁,共119頁，2024年2月25日，星期天實驗證明,化濕之品有抑制腎小管再吸收或促進腎小球濾過率的作用,并可使腎血流量增加,水腫消退。臨床觀察,運用清解之品后感染機會及病情的反跳都明顯減少。因而清除濕熱對緩解病情至關(guān)重要。

朱辟疆,劉水平.中西醫(yī)結(jié)合治療“難治性腎病”36例及對尿前列腺素的影響[J].遼寧中醫(yī),1995,22(3):122～123關(guān)于配合中藥以拮抗激素的副反應(yīng)及其并發(fā)癥—濕熱證與治療第32頁,共119頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)的感染，中醫(yī)辨證多屬濕熱或熱毒型。感染的發(fā)生，是由于過度使用激素抑制了機體的免疫力，而現(xiàn)代研究認為免疫力是中醫(yī)“正氣”的主要部分，之所以“邪氣（感染）所湊”是因為“正氣已虛”（免疫力下降）所引起的；關(guān)于配合中藥以拮抗激素的副反應(yīng)及其并發(fā)癥—濕熱證與治療第33頁,共119頁，2024年2月25日，星期天所以這里就不單只是控制感染的問題，還有一個如何調(diào)整機體“正氣”的問題，西藥抗生素雖能“祛邪”，但不能“扶正”，而中藥治療卻有自己的特色，能達到“扶正祛邪”之目的，故選用清熱利濕解毒類中藥進行治療、預(yù)防和控制感染是較為理想的。關(guān)于配合中藥以拮抗激素的副反應(yīng)及其并發(fā)癥—濕熱證與治療第34頁,共119頁，2024年2月25日，星期天關(guān)于配合中藥以防止激素撤減后的反跳現(xiàn)象激素如何在取得療效后撤減，是臨床用藥的一個很重要的問題。因為此時的反跳現(xiàn)象較多見，許多實驗研究與臨床觀察都提示在撤減激素時配合溫補腎陽藥，可明顯地減少這種反跳現(xiàn)象。第35頁,共119頁，2024年2月25日，星期天長期使用激素產(chǎn)生反饋性抑制HPA系統(tǒng)的功能，甚至造成垂體或腎上腺皮質(zhì)形態(tài)學(xué)上的損害，停藥以后，體內(nèi)皮質(zhì)激素含量降低，而表現(xiàn)出“陽虛”的證候。而溫補腎陽藥可作用于HPA系統(tǒng)，并提高其興奮性，減少外源性激素的負反饋作用，當激素撤減時，配合使用溫補腎陽藥則可促使HPA系統(tǒng)功能的恢復(fù)，并有大量的實驗研究與臨床觀察均證明了這一點。服用助陽中藥的時間宜在早晨，不僅是中醫(yī)傳統(tǒng)理論的指導(dǎo)，且動物試驗也表明助陽藥的服用最佳時間亦在早晨。關(guān)于配合中藥以防止激素撤減后的反跳現(xiàn)象第36頁,共119頁，2024年2月25日，星期天撤減激素在遵循“減量慢、維持長”的原則下，中藥的應(yīng)用要堅持“因人而異，穩(wěn)而有序，調(diào)理陰陽，以平為期，適可而止”的原則。亦可根據(jù)“冬至一陽生，夏至一陰長”的自然與人同步的理論，停用激素的最佳時間應(yīng)是冬至前后。關(guān)于配合中藥以防止激素撤減后的反跳現(xiàn)象第37頁,共119頁，2024年2月25日，星期天停用激素以后，健脾益腎的善后調(diào)治，對于鞏固療效、避免反復(fù)有著重要的意義。而停用激素以后，或已經(jīng)產(chǎn)生了激素的副反應(yīng)，除注意辨證地選用溫補腎陽藥外，還應(yīng)結(jié)合腎病綜合征的不同時期的病理階段、個體差異、病程等因素予以綜合考慮，以達到扶正祛邪之目的。關(guān)于配合中藥以防止激素撤減后的反跳現(xiàn)象第38頁,共119頁，2024年2月25日，星期天近年來采用中西醫(yī)結(jié)合治療RNS，雖然收到了很好的療效，減輕了激素撤減綜合征，順利地撤減激素，盡快使損壞的腎臟得以恢復(fù)，但仍在探索階段。張振忠，劉寧州.中西醫(yī)結(jié)合治療難治性腎病綜合征的現(xiàn)狀與研究進展.光明中醫(yī).2008,23(11):1863RNS的治療現(xiàn)狀第39頁,共119頁，2024年2月25日，星期天中醫(yī)治療現(xiàn)狀—

從瘀血、濕熱濁毒論治腎病綜合征存在著血液高凝狀態(tài)已被公認?，F(xiàn)代研究提示：腎病患者由于細胞和血小板聚集能力增強，血清膽固醇和血漿纖維蛋白等大分子物質(zhì)含量增高等原因，可使血液粘滯度增高，是導(dǎo)致患者腎靜脈血栓形成，腎功能進行性減退的重要因素。因此，活血化瘀在腎病的治療中至關(guān)重要。故常加用當歸、川芎、丹參、紅花等有利于抗凝，改善其高凝狀態(tài)。第40頁,共119頁，2024年2月25日，星期天任春榮主張從瘀血論治頑固性腎病綜合征，其基本方為：生地黃、白花蛇舌草、益母草各30g，當歸12g，桃仁、紅花、川芎、丹參、赤芍、茯苓、車前子各10g。日l劑，水煎服，療程為1～2月，共治療30例，總有效率達86.7％。中醫(yī)治療現(xiàn)狀—

從瘀血、濕熱濁毒論治第41頁,共119頁，2024年2月25日，星期天肖德才采用清熱利濕、活血解毒：太子參、忍冬藤、雞血藤、益母草、山藥、馬鞭草各15g，生黃芪、半邊蓮、白花蛇舌草各30g，鹿銜草、丹皮、茯苓各10g，生甘草5g。每日1劑，3個月為1療程，可重復(fù)1～2個療程。治療頑固性腎病綜合征18例，其中完全緩解12例，部分緩解4例，未緩解2例，有效率88％。中醫(yī)治療現(xiàn)狀—

從瘀血、濕熱濁毒論治第42頁,共119頁，2024年2月25日，星期天朱辟疆等采用滋陰活血、解毒利濕中藥為主治療70例難治性腎病綜合征，藥用：地黃、山藥、麥門冬各15g，山茱萸、川芎、甘草各10g，知母、黃柏、生薏苡仁、龍葵、蛇莓各30g。并隨癥進行加味。中醫(yī)治療現(xiàn)狀—

從瘀血、濕熱濁毒論治第43頁,共119頁，2024年2月25日，星期天黃泰生則認為腎病水腫，無論是外感風(fēng)寒、風(fēng)熱或寒濕，終將郁久化熱，轉(zhuǎn)化為濕熱蘊結(jié)甚至邪熱深入營血。自擬方“解毒益腎湯”：白花蛇舌草、蒲公英、白茅根、土茯苓、七葉一枝花、半邊蓮，車前草、薏苡仁、牡丹皮、丹參。他還認為清利、解毒、化瘀、益腎聯(lián)用，具有調(diào)節(jié)免疫功能，增加腎血流量而促進病情恢復(fù)。中醫(yī)治療現(xiàn)狀—

從瘀血、濕熱濁毒論治第44頁,共119頁，2024年2月25日，星期天辛涼宣泄、升降并調(diào):有外感風(fēng)邪、表里同病者,以升降散加味為基本方:僵蠶、蟬蛻、姜黃、菊花各10g,大黃、薄荷各6g。清熱化痰、理氣舒郁:由少陽樞機不利,以致津氣失調(diào)、氣郁化熱、痰濕中阻者,以溫膽湯加味為基本方:陳皮、半夏、枳實各10g,茯苓、竹茹各15g,郁金12g,蛇舌草30g,半邊蓮20g。RNS的中醫(yī)治療現(xiàn)狀—從肝論治第45頁,共119頁，2024年2月25日，星期天中醫(yī)治療現(xiàn)狀—從肝論治滋水涵木、清熱疏肝:

肝郁日久,陰虛火旺者,以滋水清肝飲加減為基本方:生地、丹皮各12g,山萸肉、白芍各15g,懷山藥、茯苓、澤瀉、當歸、梔子、柴胡各10g。韓履祺王琴.難治性腎病綜合征從肝論治.2000,(

2):75第46頁,共119頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性腎病綜合征存在著免疫功能紊亂，且多表現(xiàn)為脾腎陽虛。故改善機體免疫功能對疾病的治療非常重要?，F(xiàn)代藥理證實了許多溫補脾腎之品有改善免疫功能的作用。因此，何健萍提出溫補脾腎是治療難治性腎病綜合征的大法。主張重用桂附以扶正固本，振奮脾腎陽氣，以利水消腫，消除蛋白尿。中醫(yī)治療現(xiàn)狀—

從脾腎論治第47頁,共119頁，2024年2月25日，星期天所以將難治性腎病綜合征上所述分為3型：①腎陽虛：治以溫陽補腎，方用腎氣丸加味。②脾陽虛：治以溫陽健脾，方用附子理中湯加味。③脾腎陽虛：治以溫補脾腎，方用自擬黃芪湯：黃芪、黨參、附子、肉桂、椒目、防己、干姜、甘草、白術(shù)、茯苓、澤瀉、陳皮。中醫(yī)治療現(xiàn)狀—

從脾腎論治第48頁,共119頁，2024年2月25日，星期天肖旭騰也認為本病之根本為脾腎陽虛，治療上以溫補脾腎、行氣化水為主，方用苓桂術(shù)甘湯加味。藥用：茯苓、益母草、芡實、澤瀉各15g，桂枝、甘草各6g，白茅根20g，白術(shù)12g。中醫(yī)治療現(xiàn)狀—

從脾腎論治第49頁,共119頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性腎病綜合征從中醫(yī)角度來看，可分為水腫期和非水腫期。水腫期的治療關(guān)鍵是如何消除水腫。把難治變?yōu)橐字尉椭陵P(guān)重要。沈慶法就在辨證的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床體會，提出了治療水腫的八種方法：中醫(yī)治療現(xiàn)狀—

從水腫論治第50頁,共119頁，2024年2月25日，星期天①宣肺利水法——麻黃連翹赤小豆湯全五皮飲加減。②清熱利水法——龍膽瀉肝湯加減。③攻下逐水法——疏鑿飲子加減。④行氣利水法——導(dǎo)水茯苓湯加減。⑤化瘀利水法——桂枝茯苓飲合五皮飲加減：⑥健脾利水法——豬苓湯加減。⑦養(yǎng)陰利水法——豬苓湯加減；⑧溫陽利水法——真武湯加味。中醫(yī)治療現(xiàn)狀—

從水腫論治第51頁,共119頁，2024年2月25日，星期天沈慶法還認為難治性腎病綜合征水腫的治療除辨證選用上述八法外，應(yīng)注意：①控制感染：患者因低蛋白血癥而身體抵抗力低下，故易并發(fā)各種感染，尤以上呼吸道感染更為多見。中醫(yī)治療現(xiàn)狀—

從水腫論治第52頁,共119頁，2024年2月25日，星期天②抗凝消腫：因患者常有血液高凝狀態(tài)出現(xiàn)，容易產(chǎn)生血栓，而且常常出現(xiàn)頑固性水腫，故選用活血化瘀藥。③提高血漿白蛋白：原發(fā)性腎病綜合征出現(xiàn)頑固性水腫與低蛋白血癥，血容量下降，醛固酮增多，抗利尿激素增高，腎小球濾過功能下降和腎血流減少，所以提高血漿白蛋白非常重要。中醫(yī)治療現(xiàn)狀—

從水腫論治第53頁,共119頁，2024年2月25日，星期天1．激素治療的初期：由于激素的療效尚未顯示，故應(yīng)以辨證論治為主，如采用健脾利水或溫陽利水等諸法。在使用激素前先辨證地選用相應(yīng)的中藥，不但可以改善癥狀，為激素的有效作用發(fā)揮創(chuàng)造良好的條件，還可大大提高其臨床緩解有效率。中醫(yī)治療現(xiàn)狀—

激素配伍治療中的分期論治第54頁,共119頁，2024年2月25日，星期天對于難治性腎病綜合征患者，有采取按程序給藥法：先服加味桂苓湯（桂枝、茯苓、赤芍、桃仁、丹皮、生地、黃柏、柴胡、雷公藤、黃芪、丹參、薏苡仁）1周～3周后，再加用大劑量激素往往可使“抗激素類”者變?yōu)槊舾?。中醫(yī)治療現(xiàn)狀—

激素配伍治療中的分期論治第55頁,共119頁，2024年2月25日，星期天2．激素治療的中后期：經(jīng)大劑量激素（如強的松1mg～2mg／kg·d）治療約2周～4周后，由于外源性激素在體內(nèi)大量增加，病人往往產(chǎn)生腎上腺皮質(zhì)功能亢進的表現(xiàn)，臨床出現(xiàn)陰虛火旺的癥狀。中醫(yī)治療現(xiàn)狀—

激素配伍治療中的分期論治第56頁,共119頁，2024年2月25日，星期天如陰虛陽亢為主者，一般用地骨皮、龜板、全蟲、旱蓮草、女貞子、生地、知母等，陽亢明顯者加鉤藤、茵陳、石決明；或用滋陰清熱之法，方用知柏地黃湯加甘草；六味地黃丸加味而治；而陰精不足者，也可用養(yǎng)陰方（熟地、菟絲子、山藥、澤瀉、丹皮、玄參、益母草、麥冬），以及生地、知母、甘草等組成的滋陰清熱、瀉火保陰的方藥。中醫(yī)治療現(xiàn)狀—

激素配伍治療中的分期論治第57頁,共119頁，2024年2月25日，星期天3．在服用大量激素時不僅助陽生熱，且往往陽熱之邪與水濕之邪互結(jié)郁于機體形成濕熱證，治宜清熱利濕解毒，方用五味消毒飲加味而治；濕熱壅滯者，可分別選用萆薢分清飲、八正散等，若陰虛夾濕熱者，選用滋腎湯：生地、丹皮、川芎、赤芍、女貞子、旱蓮草、蒼術(shù)、黃柏、苡仁、金櫻子、芡實、益母草、白茅根。中醫(yī)治療現(xiàn)狀—

激素配伍治療中的分期論治第58頁,共119頁，2024年2月25日，星期天4．激素撤減階段：撤減激素過程中運用中藥的關(guān)鍵目的在于防止“反跳”和鞏固已取得的療效。在大量地應(yīng)用激素的過程中，常反饋地抑制了HPA系統(tǒng)，甚至造成腎上腺皮質(zhì)萎縮；中藥益氣溫陽補腎之品大多具有改善HPA系統(tǒng)的功能。中醫(yī)治療現(xiàn)狀—

激素配伍治療中的分期論治第59頁,共119頁，2024年2月25日，星期天在撤減過程中常加用益氣溫陽補腎藥，如黃芪、黨參、仙茅、仙靈脾、補骨脂、五味子、菟絲子等。激素減到半量時，氣陰兩虛為主者，藥用太子參、黃芪、枸杞子、桑寄生、生地、玄參、山藥、旱蓮草、全蟲、女貞子；激素維持期間，脾腎陰陽俱虛者，可用十全大補湯加減調(diào)治。此期陽虛證漸增，陰虛證漸減，宜用右歸丸加減調(diào)治。中醫(yī)治療現(xiàn)狀—

激素配伍治療中的分期論治第60頁,共119頁，2024年2月25日，星期天在激素減量后可用扶正固精法（黃芪、茯苓、益智仁、芡實、山藥、金櫻子、山萸肉、菟絲子）。亦有在撤減激素階段，用溫腎壯陽、填補精髓法（方用龜鹿二仙膠、右歸丸，藥用紫河車、鹿角膠、龜板、豬、牛、羊骨髓等）。有在激素減量階段，重用益氣補腎法（黃芪、菟絲子、黨參、仙靈脾、仙茅、巴戟、鎖陽）。中醫(yī)治療現(xiàn)狀—

激素配伍治療中的分期論治第61頁,共119頁，2024年2月25日，星期天而有人專門為撤減激素而使用的強腎湯（黨參、黃精、山萸肉、山藥、炙甘草），在撤減激素過程中，方中溫陽之品宜逐漸加量，由3g～5g漸增至15g～70g，給藥方法是，激素隔日上午8時頓服；中藥煎劑與之交替服用，臨床應(yīng)用效果尚屬滿意。中醫(yī)治療現(xiàn)狀—

激素配伍治療中的分期論治第62頁,共119頁，2024年2月25日，星期天激素依賴型腎病，一般認為多為脾腎陽虛型，可選用五味異功散開胃健脾，脾胃功能恢復(fù)后，用十全大補湯合龜鹿二仙湯，氣血雙補，溫陽補腎，或可改變激素依賴型患者脫離激素治療。培補脾腎是治療激素依賴型腎病的基本治法，升發(fā)少陽、祛風(fēng)解毒兩法對使其撤減激素亦有重要的臨床治療意義。中醫(yī)治療現(xiàn)狀—

激素配伍治療中的分期論治第63頁,共119頁，2024年2月25日，星期天5．停用激素以后：病人雖然已臨床緩解，但也不應(yīng)放松其善后調(diào)治，因此時忽視易致病情反復(fù)。這時患者多有脾腎虧虛癥狀，在健脾益腎（熟地、黃芪、山藥、山萸肉、丹皮、白術(shù)、茯苓、益母草.半邊蓮、甘草）的基礎(chǔ)上加固澀之品，堅持服藥一段時間；即使無癥狀，各項化驗指標都正常，仍要堅持服中藥3～6個月以鞏固療效。中醫(yī)治療現(xiàn)狀—

激素配伍治療中的分期論治第64頁,共119頁，2024年2月25日，星期天有人為防止腎病復(fù)發(fā)，應(yīng)用健腎丸：熟地、黃芪、山萸肉、金櫻子、山藥、菟絲子、覆盆子、懷牛膝、枸杞、黨參、白術(shù)、黃精、楮實子、木香，研粉，水泛為丸，6g～10g／次，日2次～3次。隨防3年，本組復(fù)發(fā)率明顯低于于單用激素對照組（P＜0.05）。中醫(yī)治療現(xiàn)狀—

激素配伍治療中的分期論治第65頁,共119頁，2024年2月25日，星期天中醫(yī)辯證分型：（1）脾腎陽——溫腎陽虛型，可選真武湯；（2）脾腎氣虛型——參芪地黃湯；（3）

肝腎陰虛型——二至丸等。加用中藥治療組比對照組療效好，有顯著療效。

謝昆,葉任高,陳志英.中西醫(yī)治療成人復(fù)發(fā)性腎病綜合征療效觀察[J].現(xiàn)代診斷與治療,1998,9(1):17218.中醫(yī)治療現(xiàn)狀—辨證論治第66頁,共119頁，2024年2月25日，星期天①脾腎陽虛型—溫陽利水—真武湯合五皮飲或濟生腎氣湯加減。②肝腎陰虛型—育陰清熱利水—知柏地黃湯加牛膝、車前子等；挾瘀血者合用當歸芍藥散加減。③氣陰兩虛型—益氣養(yǎng)陰—參芪地黃湯，大補元煎加減，或用玉屏風(fēng)散加生地、元參枸杞子、知母等。④脾虛水停型—健脾利水—防己黃芪湯合五苓散加減。中醫(yī)治療現(xiàn)狀—辨證論治第67頁,共119頁，2024年2月25日，星期天⑤氣滯水停型—行氣利水—大橘皮湯，導(dǎo)水茯苓湯加減；⑥濕熱壅滯型—清熱利水—萆薢分清飲、八正散、五味消毒飲加減；若陰虛挾濕熱者，選用滋腎湯生地、牡丹皮、川芎、白茅根、赤芍、女貞子、旱蓮草、蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、金櫻子、芡實、益母草；中醫(yī)治療現(xiàn)狀—辨證論治第68頁,共119頁，2024年2月25日，星期天⑦風(fēng)熱犯肺型—辛涼宣肺利水—越婢五皮飲，竹葉、石膏湯等加減；⑧氣虛血瘀型—益氣活血，通絡(luò)利尿—桃紅四物湯合五皮飲加減?！?】顧美華,李永玉,李小偉.中醫(yī)中藥為主治療難治性腎病綜合征60例[J].國醫(yī)論壇,1992,7（2）:23～24【2】劉宏偉,時振聲,林秀彬.難治性腎病綜合征的中醫(yī)治療體會-附30例臨床分析[J].天津中醫(yī),1992,（2）:2～3【3】趙興蘭,余仁歡.辨證分型治療難治性腎病綜合征[J].吉林中醫(yī)藥,1995,(3):8～9中醫(yī)治療現(xiàn)狀—辨證論治第69頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

控制感染—清熱利濕解毒由于腎病綜合征患者從尿中丟失免疫球蛋白和補體成分使機體免疫功能降低，加之長期激素的治療，極易合并感染。感染的存在又伴隨著抗原抗體反應(yīng)及免疫復(fù)合物的形成，從而導(dǎo)致激素治療的不敏感，或腎病綜合征反復(fù)發(fā)作；或者難以耐受激素的副作用而停藥成為難治性腎病綜合征。第70頁,共119頁，2024年2月25日，星期天故消除感染病灶，提高患者抵抗力是提高激素對難治性腎病綜合征的敏感性，減少難治性腎病綜合征的復(fù)發(fā)率的重要環(huán)節(jié)。首先要積極尋找感染病灶，尤其要注意慢性咽炎，慢性鼻炎等易被忽視，易反復(fù)發(fā)作的炎癥，合理選用抗生素抗感染治療。

控制感染—清熱利濕解毒第71頁,共119頁，2024年2月25日，星期天中醫(yī)藥采用清熱利濕解毒，以清除感染灶，可選用金銀花、連翹、黃芩、黃柏、白花蛇舌草、馬鞭草、魚腥草等。由于患者長期大量使用激素，助陽生熱，熱邪與水濕互結(jié)，形成濕熱之證。視情況應(yīng)加清熱化濕藥，如地膚子、白茅根、豬苓、茯苓、薏苡仁、滑石、車前草、石韋等。

控制感染—清熱利濕解毒第72頁,共119頁，2024年2月25日，星期天實驗證實，化濕藥有抑制腎小管再吸收或促進腎小球濾過率的作用，并可使腎血流量增加，水腫消退。

控制感染—清熱利濕解毒第73頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

糾正低蛋白血癥—調(diào)理脾胃

難治性腎病綜合征患者由于蛋白從尿中丟失，加之本病發(fā)作時，胃腸道水腫，導(dǎo)致厭食，惡心嘔吐或腹瀉等故蛋白質(zhì)攝入不足，形成長期低蛋白血癥；機體抵抗力下降，極易發(fā)生感染，而且可使激素在體內(nèi)發(fā)揮作用依靠的蛋白載體減少而影響激素的效果。第74頁,共119頁，2024年2月25日，星期天因此，糾正血漿蛋白低下亦是治療難治性腎病綜合征的關(guān)鍵步驟之一。由于靜脈輸入的血清白蛋白，在1～2天內(nèi)即經(jīng)腎臟從尿中丟失殆盡，故只能維持很短的療效。在難治性腎病綜合征治療中，謀求提高白蛋白的水平，而長期間歇輸入昂貴的白蛋白，實不可取。對難治性腎病綜合征患者血漿蛋白低下的治療不可急于求成，可以從中醫(yī)調(diào)理脾胃著手進行

糾正低蛋白血癥—調(diào)理脾胃第75頁,共119頁，2024年2月25日，星期天中醫(yī)藥治療主要有兩方面：一是采用益氣健脾藥，如黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、山藥、芡實、白扁豆等使脾能健運，便溏、腹瀉等癥得到控制，蛋白質(zhì)從胃腸道丟失減少，同時改善患者食欲，提高蛋白質(zhì)的攝入、吸收，提高血漿白蛋白水平。

糾正低蛋白血癥—調(diào)理脾胃第76頁,共119頁，2024年2月25日，星期天西醫(yī)治療現(xiàn)狀第77頁,共119頁，2024年2月25日，星期天其二由于病人應(yīng)用免疫抑制劑，克伐脾胃，以致脾胃失和，納食減少，甚至嘔惡，故可方宗二陳、香砂六君子之類藥物，如姜半夏、陳皮、廣木香、砂仁、炒二芽以減少環(huán)磷酰胺、氮芥等西藥對胃腸道的不良反應(yīng)。同時給患者配合食療，進食甲魚、鯽魚、牛肉、牛奶、雞蛋等易于吸收和利用的高蛋白食物，從而使患者的蛋白生化有源。

糾正低蛋白血癥—調(diào)理脾胃第78頁,共119頁，2024年2月25日，星期天一線藥物的選擇—

激素沖擊治療法

運用大劑量激素沖擊治療，能迅速完全地抑制一些酶的活性，并使激素特異性受體達到飽和，在短時間內(nèi)發(fā)揮激素的最大效應(yīng)。

另一方面，大劑量激素免疫抑制及利尿效應(yīng)也較常規(guī)劑量比較明顯，因而它可用來治療對常規(guī)劑量無效的RNS。第79頁,共119頁，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素的作用：它能抑制巨噬細胞和其他抗原呈遞細胞的功能、溶解敏感動物淋巴細胞并對多種前列腺素、白三烯、白細胞介素、腫瘤壞死因子、粒一巨噬細胞集落刺激因子等多種致炎因子產(chǎn)生強烈抑制,降低補體;抑制組胺及黏附分子的生成。

楊藻宸,醫(yī)用藥理學(xué)[M].第4版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2005,355-695一線藥物的選擇—

激素沖擊治療法第80頁,共119頁，2024年2月25日，星期天吳丹琦用甲基強的松龍沖擊療法治療RNS,將甲基強的松龍1.0g加入5%葡萄糖注射液中靜脈滴注,每日1次連用3d,第4常規(guī)口服強的松,進入傳統(tǒng)治療方案,結(jié)果顯示治療組能明顯降低24h尿蛋白,提升血漿蛋白的水平。

沖擊療法能使RNS顯效可能是由于大劑量甲基強的松龍能強力柿制免疫及抗炎的結(jié)果或者是由于免疫活性細胞的激素受體對大劑量甲基強的松龍的超常量的反應(yīng)。

吳丹琦,甲基強的松龍沖擊治療難治性腎病原體綜合征[J].中國基層醫(yī)藥,2004,11(5):624-625一線藥物的選擇—

激素沖擊治療法第81頁,共119頁，2024年2月25日，星期天目前臨床運用最廣的是意大利學(xué)者Ponticelli治療特發(fā)型膜性腎病的治療方案，即第1、3、5個月月初運用甲基強的松龍0.5～1.0g靜脈沖擊療法，連續(xù)治療3d，然后小劑量激素0.4g/(kg·d)維持27d，而第2、4、6個月則停用激素，改服苯丁酸氮芥0.2mg/(kg·d)整個療程為6個月。

PONTICELLIC,ZUCCHELLIP,PASSERINI,etal.Arandomizedtrialofmethylprednisoloneandchlorambucilinidiopathicmembranousnephropathy[J].NEnglMedJ,1989,320(1):8210.一線藥物的選擇—

激素沖擊治療法第82頁,共119頁，2024年2月25日，星期天環(huán)磷酰胺能使細胞的DNA雙鏈斷裂,并且能與RNA及蛋白質(zhì)結(jié)合,影響其合成,它還可以抑制B細胞及T細胞功能,是一種常用的細胞毒類免疫抑制劑。大劑量環(huán)磷酰胺應(yīng)用時可誘導(dǎo)免疫耐受,使動物對各種特異抗原在相當長的時間內(nèi)不發(fā)生反應(yīng);而這可能是環(huán)磷酰胺沖擊療法顯效的理論基礎(chǔ)。一線藥物的選擇—

細胞毒藥物的應(yīng)用第83頁,共119頁，2024年2月25日，星期天Gulati等用每月1次靜脈環(huán)磷酰胺沖擊治療激素抵抗患者,收到良好療效,能使尿蛋白明顯降低,血漿總蛋白及白蛋白有不同程度提高,血肌酐水平下降,對RNS患者不失為一種安全、有效、經(jīng)濟的治療方法。最近,Buyukcelik等經(jīng)臨床試驗證實,在其他免疫抑制劑及激素治療無效的情況下,用靜脈環(huán)磷酰胺沖擊治療,可取得明顯效果,值得在臨床上推廣。一線藥物的選擇—

細胞毒藥物的應(yīng)用第84頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

CTX在RNS中起著重要作用，CTX是臨床常用的烷化劑類細胞毒物。近幾年來大劑量CTX沖擊療法：成人每次0.8～1.0g加生理鹽水靜脈滴注，每月1次，連續(xù)6次，之后改為每3個月1次，共4次累計總劑量10g。林善錟.1996年美國腎臟病學(xué)會年會介紹[J].腎臟病與透析腎移植雜志,1997,6(1):90293.一線藥物的選擇—

環(huán)磷酰胺（CTX）第85頁,共119頁，2024年2月25日，星期天在治療24h內(nèi)強調(diào)水化、堿化，另外強調(diào)上午用藥，尿液在膀胱內(nèi)停留易引起出血性膀胱炎。Grekas報道采用CTX沖擊治療2例激素抵抗的成人MN,均獲得緩解，尿蛋白由用前每日8～12g降到0.5～0.7g隨訪3年仍穩(wěn)定在每日0.3g，腎功能良好。一線藥物的選擇—

環(huán)磷酰胺（CTX）第86頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

雷公藤多甙是中藥雷公藤的提取物，具有抗炎作用和多種免疫抑制作用：雷公藤多甙對T、B細胞功能有抑制作用，可以抑制T輔助細胞，增強T抑制細胞功能，抑制T細胞的休止期進入增殖期，并抑制T細胞的轉(zhuǎn)化和IL-2的產(chǎn)生。崗艷云,張正行.雷公藤及其單體的藥理作用研究進展[J].中國藥科大學(xué)學(xué)報,1995,2(4):2522256.一線藥物的選擇—

雷公藤多甙第87頁,共119頁，2024年2月25日，星期天姜氏報道：雷公藤多甙片1mg/kg·d，分2～3次口服，持續(xù)用藥12w，繼以間歇用藥12w為1療程。用于13例RNS治療，近期療效為84.6%。3年后的遠期療效為：基本治愈3～6年3例。非FR4例，F(xiàn)R4例，不明5例。姜新猷.環(huán)磷酰胺沖擊療法治療小兒難治性腎病療效觀察[M].第八屆全國小兒腎臟病的療效觀察的學(xué)術(shù)會論文匯編,1995:68~72.一線藥物的選擇—

雷公藤多甙第88頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

為與CTX藥理作用相似的烷化劑因該藥對生殖系統(tǒng)積蓄性作用小于CTX，因而臨床上兒童患者使用最多。常用劑量：0.1～0.2mg/kg·d持續(xù)6～12w【1】或CB0.5mg/kg·d，累計總劑量7mg/kg?！?】不主張一年內(nèi)2次用藥，以免發(fā)生蓄積中毒危險?！?】唐政.難治性腎病綜合征的治療[J].中國實用內(nèi)科學(xué)雜志,2003,23（5）:267~268.

【2】李健,林新廣.原發(fā)性腎病綜合治療中注意的問題[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2004,5(8):495~496.二線藥物的選擇—

苯丁酸氮芥（CB）第89頁,共119頁，2024年2月25日，星期天許多臨床試驗已證實ACEI或ARB可通過血流動力學(xué)變化和血流動力學(xué)機制減少糖尿病腎病和慢性進展性腎病患者的尿蛋白。在腎功能正常者可選用組織親和性較好的ACEI；而在腎功能減退者可選用雙通道的ACEI，ARB藥物可單獨選用或和ACEI聯(lián)用。二線藥物的選擇—

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

和受體拮抗劑（ARB）第90頁,共119頁，2024年2月25日，星期天有報道ACEI聯(lián)合ARB治療IgA腎病，降尿蛋白作用較單獨使用更為明顯。【1】有人用苯那普利治療11例PC方案治療無效的NS患者。由2.5mg/d遞增5～10mg/d共3w。所有患者尿蛋白均明顯下降，其中3例完全緩解。【2】【1】任岳欽.來氟米特治療過敏性紫癜性腎炎的臨床研究[J].臨床腎病雜志,2005,8(5):1692172.【2】盧振華,李紫禾.依那普利治療難治性腎病綜合療效觀察[J].中華腎臟病雜志,1994,10(5):3132316.二線藥物的選擇—

苯丁酸氮芥（CB）第91頁,共119頁，2024年2月25日，星期天近幾年來出現(xiàn)的第三代ACEI類藥物經(jīng)雙通道排泄,副作用小,作用強,起效迅速,但是應(yīng)注意Scr超過（3～4）mg/d時要停藥。另外血管緊張素受體拮抗劑也越來越廣泛地應(yīng)用于腎小球疾病的治療。二線藥物的選擇—

苯丁酸氮芥（CB）第92頁,共119頁，2024年2月25日，星期天Bagga用依那普利（0.2～0.6mg·k-1g·d–1）隨機對比研究,療程8w,強的松遞減,而不用其它藥物,觀察尿白蛋白/血肌酐比值的中位數(shù),結(jié)果兩組均有效,而且大劑量優(yōu)于小劑量,8w后均用大劑量至20w時,兩組尿白蛋白/血肌酐比值中位數(shù)相似。BAGGAA,MUDGOUDARBD,HARIP,etal.Enalaprildosageinsteroidresistantnephroticsyndrome[J].PediatrNephrol,2004,19（1）:45250.二線藥物的選擇—

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

和受體拮抗劑（ARB）第93頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

Aza能抑制免疫活性細胞DNA的合成，抑制淋巴細胞的增殖。呂洪華等報道17例患者經(jīng)MMF6個月治療，其中11例外完全或部分緩解患者繼續(xù)Aza1年治療。MMF治療前及治療6個月時、硫唑嘌呤治療前及治療1年時測定24h尿蛋白、血白蛋白、血膽固醇（TCH）、纖維蛋白原（FIB）等。

呂洪華,金烈.驍悉、硫唑嘌呤序貫治療難治性腎病綜合征[J].浙江實用醫(yī)學(xué),2005,10(4):2482249.二線藥物的選擇—硫唑嘌呤（Aza）

第94頁,共119頁，2024年2月25日，星期天結(jié)果除1例復(fù)發(fā)外，其余10例患者治療1年后未發(fā)現(xiàn)顯著性差異，且無嚴重不良反應(yīng)發(fā)生。本組結(jié)果顯示MMF、Aza序貫治療難治性腎病綜合征是可行的（P<0.05）。腎內(nèi)科應(yīng)用專家協(xié)作組提出MMF停藥后繼用Aza治療難治性腎病綜合征是可行的。二線藥物的選擇—硫唑嘌呤（Aza）

第95頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

來氟米特是一種新型免疫劑,臨床上廣泛用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療,但在腎小球疾病的應(yīng)用尚屬探索階段,作用機制包括:抑制嘧啶從頭合成,來氟米特的活性代產(chǎn)物,A771726可以高效、特異、非競爭地抑制線粒體內(nèi)的二氫乳酸脫氫酶DHODH活性。二線藥物的選擇—

來氟米特第96頁,共119頁，2024年2月25日，星期天DHODH是嘧啶核苷酸從頭合成途徑的限速酶之一，被抑制后嘧啶核苷酸從頭合成途徑在早期被終止。在米氟米特的作用下，淋巴細胞的嘧啶核苷酸從頭合成途徑被抑制，使淋巴細胞增殖停止在G1期，抗體和淋巴因子合成分泌受抑制。抑制淋巴細胞介導(dǎo)的細胞性和體液性免疫反應(yīng)。任岳欽.來氟米特治療過敏性紫癜性腎炎的臨床研究[J].臨床腎病雜志,2005,8(5):1692172.二線藥物的選擇—

來氟米特第97頁,共119頁，2024年2月25日，星期天王世明等用中等劑量激素加新型免疫抑制劑來氟米特治療RNS30例。既口服來氟米特負荷劑量50mg/d,3d后改為20mg/d，完全緩解后減量至10mg/d，維持6個月停藥聯(lián)合強的松0.5mg/kg·d，逐漸減量至停藥，停用免疫抑制制。口服前后24h尿蛋白定量下降幅度為73%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義P<0.01。

王世明,馬金玲.來氟米特治療難治性腎病綜合征臨床觀察[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2006,8(6):105~106.二線藥物的選擇—

來氟米特第98頁,共119頁，2024年2月25日，星期天環(huán)孢素A是一種選擇性較強的免疫抑制劑,它能選擇性抑制Th細胞,影響Th細胞增殖,抑制T細胞生長因子產(chǎn)生和釋放,使B淋巴細胞抑制,并且抑制T細胞核因子кB活化,從而抑制腎小球系膜細胞增殖。同時,環(huán)孢素A能抑制淋巴因子白細胞介素1的產(chǎn)生和排出,并且抑制白細胞介素2受體的表達。三線藥物的選擇—環(huán)孢素A(CsA)

第99頁,共119頁，2024年2月25日，星期天還有資料報道,環(huán)孢素A能促進足突重建,從而減少NS時的大量蛋白尿。Hayashi等曾報道單用環(huán)孢素A成功治療激素禁忌證患者,取得較好療效。但Mahmoud等經(jīng)回顧調(diào)查指出,雖然環(huán)孢素A不失一種有效藥物,但是停藥后易反跳,且可能出現(xiàn)腎功能損害及高血壓等不良反應(yīng),在臨床上需密切觀察使用。三線藥物的選擇—環(huán)孢素A(CsA)

第100頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

對于烷化劑治療8～12w無效者可選用CsA治療確實受益非淺。（1）成人推薦劑量5mg·kg·d；

（2）

治療3d無效停藥；（3）定期檢測血肌酐濃度,如果Scr>治療前30%以上時減量；（4）減量要緩慢；

李健,林新廣.原發(fā)性腎病綜合治療中注意的問題[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2004,5(8):4952496.三線藥物的選擇—環(huán)孢素A(CsA)

第101頁,共119頁，2024年2月25日，星期天（5）維持時間仍無統(tǒng)一標準，大多數(shù)學(xué)者主張總療程9～12個月，觀察尿白蛋白/肌酐比值中位數(shù)，兩組均有效，且大劑量優(yōu)于小劑量，8w后均用大劑量至20w時兩組尿白蛋白/肌酐比值中位數(shù)相似無明顯副作用?！?】

為減少NS復(fù)發(fā)，多數(shù)作者認為CsA治療需維持2年以上?！?】【1】DMITREWSKIJ,SQUIFFLETJP.MulticenterrandomizedtrialcomparingtacrolimusFK506andcyciosporineinthepreventionofrenalallograftrejection:areprotoftheEuropeantacrolimus,multicenterrenalstudygroup[J].Transplantation1997,643:4362443.

【2】ESNAULTVLM,BESNIERD,TESTAA,etal.Effectofproteinaimmunoadsorptioninthenephriticsyndromeofvariousetiologies[J].JAmSocNephrol,1999,1012:201422016.三線藥物的選擇—環(huán)孢素A(CsA)

第102頁,共119頁，2024年2月25日，星期天MMF能直接作用于次黃嘌呤核苷酸-磷酸脫氫酶而抑制肌苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)轼B苷酸,從而抑制DNA合成,使淋巴細胞停止在G期,并且能使細胞內(nèi)GTP耗竭。MMF還能明顯抑制細胞和體液免疫,抑制T細胞產(chǎn)生和T、B淋巴細胞增殖。同時,MMF能通過抑制細胞表面黏附因子的合成,還可抑制內(nèi)皮細胞、纖維母細胞及平滑肌細胞的增殖,減少炎細胞浸潤而減少活動性病變,進而減輕腎實質(zhì)的損害,改善腎臟功能。三線藥物的選擇—霉酚酸脂（MMF）

第103頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

MMF是一種新型免疫抑制劑，口服后其脫脂生成具有免疫抑制活性的霉酚酸MPA，通過抑制嘌呤代謝途徑中的次黃嘌呤核苷酸脫氫酶，不能成為鳥嘌呤阻斷合成DNA、RNA，從而抑制T2B淋巴細胞增殖。

徐耀文,陳楠,陳曉農(nóng),等.霉酚酸酯與環(huán)磷酰胺沖擊治療狼瘡性腎炎臨床療效的比較[J].中華腎臟病雜志,2002,18(1):21224.三線藥物的選擇—霉酚酸脂（MMF）

第104頁,共119頁，2024年2月25日，星期天汪秀英采用霉酚酸酯口服1.0g/d，3個月后逐漸減量至（0.5～0.7）g/d，療程至少6個月。強的松（0.8～1.0）mg/kg·d，尿蛋白減半后或8w后減量。結(jié)果13例患者中完全緩解6例，部分緩解4例，總有效率76.9%,汪秀英,王惠新,陳茂杰,等.霉酚酸酯治療難治性腎病綜合征13例[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2006,26(3):2422243.三線藥物的選擇—霉酚酸脂（MMF）

第105頁,共119頁，2024年2月25日，星期天李冬虹等對30例RNS患者予以MMF配合中小劑量糖皮質(zhì)激素治療,結(jié)果顯示,MMF能有效地降低患者尿蛋白、血肌酐及膽固醇,提高血清白蛋白濃度。同時,MMF在臨床上避免了使用糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素A及環(huán)磷酰胺等藥物類似的嚴重副作用,有著廣泛的應(yīng)用前景,值得在臨床上推廣使用。

李冬虹,許平輝,鄭婉玲,等。嗎替麥考酚酯治療難治性腎病綜合征的臨床觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2004,5(3):164-165三線藥物的選擇—霉酚酸脂（MMF）

第106頁,共119頁，2024年2月25日，星期天陳在民利用MMF治療RNS16例患者入院后均給予常規(guī)抗感染、雙嘧達莫，潑尼松30mg/d，8w后減至5～10mg/d維持MMF0.75g，2次/d，6個月后減為0.5g，2次/d，維持治療3個月后漸停。所有病例治療期間未用其他免疫抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑?？傆行?5.0%。陳在民,張秀麗.霉酚酸酯治療難治性腎病綜合征臨床觀察[J].臨床薈萃,2004,19(8):4602~4610.三線藥物的選擇—霉酚酸脂（MMF）

第107頁,共119頁，2024年2月25日，星期天

成人起始治療量：0.1mg/d，誘導(dǎo)緩解療程為12w,如果患者NS緩解，尿蛋白轉(zhuǎn)陰，可減量：0.08mg/d，再維持12w，6個月后減至0.05mg/(Hg·d)。三線藥物的選擇—普樂可復(fù)（FQS06）

第108頁,共119頁，2024年2月25日，星期天因MM