抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方案

XX年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方案

xx年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方案：xx年抗菌藥物臨床

應(yīng)用目標管理責任狀

抗菌藥物臨床應(yīng)用目標管理責任狀

為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進

抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和

醫(yī)療安全，按照xx年沈陽市抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治督

導檢查標準要求，認真履行職責，采取有效措施，保證完

成各項抗菌藥物臨床合理應(yīng)用任務(wù)。

一、責任：

1、院長是抗菌藥物管理第一責任人，將抗菌藥物臨床

應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療管理的重要內(nèi)容納入工作安

排。

2、臨床科室主任是本科抗菌藥物臨床管理第一責任人,

將抗菌藥物的應(yīng)用管理作為本科室質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，

并納入醫(yī)師技能評價。二、責任科室：三、責任人：

四、責任期限：自XX年1月1日至XX年12月31日。

五、責任目標：

1.各科室門診患者抗菌藥物處方比例控制指標：

2.住院患者抗菌藥物科室使用率控制指標：

3.住院患者使用抗菌藥物前病原學送檢率指標4、全院

門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%,急診患者抗菌藥物

處方比例不超過40%o

5、i類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例不超過

30%o

6、住院患者外科手術(shù)預防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)

前30分鐘至1小時以內(nèi)。

7、i類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物時間不超過24

小時。8、接受抗菌藥物治療的住院患者微生物樣本送檢率

不低于30%,其中限制使用級抗菌藥物微生物樣本送檢率

不低于50%,特殊使用級抗菌藥物微生物樣本送檢率不低于

80%o

六、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級權(quán)限。七、嚴格落實目標

責任追究制度：

㈠嚴格落實抗菌藥物處方點評制度，對合理使用抗菌

藥物前5名醫(yī)師向全院公示表揚；對不合理使用抗菌藥物

前5名醫(yī)師在全院范圍內(nèi)進行通報批評。對出現(xiàn)抗菌藥物

超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其

特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后

仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗

菌藥物處方權(quán)。

㈡將點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。

對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，視情況給

予警告并限期改正；問題嚴重的，撤銷科主任行政職務(wù)。

㈢本責任書與醫(yī)院綜合質(zhì)量目標考核一同按月進行，

每超標準百分點扣科室月考核100元。超標準兩個點以上

的科室，免除科室主任當月職務(wù)津貼。

六、本責任書一式二份，經(jīng)雙方簽字后生效。

院長：科室主任：

二0一六年一月十六日

XX年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方案：XX年抗菌藥物臨床

應(yīng)用目標管理責任狀

XX年抗菌藥物臨床應(yīng)用目標管理責任狀

為進一步加強醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進

抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和

醫(yī)療安全，按照全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案

要求，認真履行職責，采取有效措施，保證完成各項抗菌

藥物臨床合理應(yīng)用任務(wù)。一、責任：

1、院長是抗菌藥物管理第一責任人，將抗菌藥物臨床

應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療管理的重要內(nèi)容納入工作安

排。

2、臨床科室主任是本科抗菌藥物臨床管理第一責任人,

將抗菌藥物的應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并

納入醫(yī)師技能評價。3、科室質(zhì)量管理小組要經(jīng)常檢查本科

室抗菌藥物的使用情況，對存在的不合理使用抗菌藥物的

現(xiàn)象，及時糾正，持續(xù)改進,并記錄在科室《抗菌藥物應(yīng)用

管理工作記錄本》上。二、責任目標

1、各科室門診抗菌藥物使用率控制指標：

2、住院患者抗菌藥物科室使用率控制指標：

3、抗菌藥物病原學送檢率指標

4、XX年各科室藥品比例

三、控制指標及要求

1、住院患者手術(shù)預防用抗菌藥物應(yīng)控制在術(shù)前30分

鐘至2小時之內(nèi)。

2、i類切口手術(shù)抗菌藥物使用不超過24小時，超過

24小時要有充分的繼續(xù)用藥理由并記錄在病程記錄中。

3、i類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例不超過

50%o

4、i類切口手術(shù)預防用抗菌藥物品種選擇要合理要求）。

5、i類切口手術(shù)預防用藥除38號文件規(guī)定的情況外,

不得聯(lián)合用藥；6、住院患者抗生素使用率60%,

門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%,急診患者抗菌

藥物處方比例不超過40%'

抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40ddds以下。

7、接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用

前微生物檢驗樣本送檢率不低于40%o

8、接受特殊使用及抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物

使用前微生物送檢率不低于60%o

四、嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級權(quán)限。

1、臨床醫(yī)師必須嚴格按照抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的各

項規(guī)定使用抗菌藥物；不允許出現(xiàn)越級、越權(quán)使用抗菌藥

物，凡開始使用、聯(lián)合使用、停用、更換、以及超說明書

范圍使用抗菌藥物時，必須在病程記錄里說明理由，必要

時要有科主任的簽字。

2、嚴格掌握特殊使用級抗菌藥物用藥指征，若需使用,

經(jīng)我院特殊使用級抗菌藥物應(yīng)用會診專家會診同意，由具

有特殊使用級抗菌藥物

相應(yīng)處方權(quán)的醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑后方可使用，同時

在病程記錄中闡明用藥依據(jù)。

五、介入治療病人按清潔手術(shù)預防使用抗菌藥物的要

求。六、嚴格落實目標責任追究制度：

1、嚴格落實抗菌藥物處方點評制度，對合理使用抗菌

藥物醫(yī)師向全院公示表揚；對不合理使用抗菌藥物醫(yī)師在

全院范圍內(nèi)進行通報批評。對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次

以上且無正當理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和

限制使用級抗菌藥物處方權(quán)；限制處方權(quán)后仍連續(xù)出現(xiàn)2

次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權(quán)。

2、將點評結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核重要依據(jù)。

對于存在抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用問題的科室，視情況給

予警告并限期改正；問題嚴重的，將進行經(jīng)濟處罰。

七、如出現(xiàn)違反上述規(guī)定的情形，愿意接受醫(yī)院的相

關(guān)處罰。

院長：簽訂科室：科主任：

年月日

XX年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方案：XX年抗菌藥物臨床

合理應(yīng)用答案

抗菌藥物臨床合理應(yīng)用

10歲以下禽流感患兒金剛烷胺用藥劑量為5mg/,每日

總量不超過：

1962年發(fā)現(xiàn)的第一個抗皰疹病毒藥物是：a.碘甘

1?3月齡cap患者，要警惕沙眼衣原體、病毒、百日

咳桿菌和肺炎鏈球菌，可以首選：d.大環(huán)內(nèi)酯類

1987年問世的第1個抗艾滋病病毒的藥物是：c.齊多

夫定1957年哪個國家首次報道手足口?。篵.新西蘭

1歲以上的兒童，處于艾滋病期或cd4t淋巴細胞百分

比為多少建議治療：

年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方案：抗菌藥物專項整治活

動總結(jié)XX年上半年

安定區(qū)第二人民醫(yī)院

抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動總結(jié)

根據(jù)國家衛(wèi)生計生委辦公廳《XX年全國抗菌藥物抗菌

藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》和國家衛(wèi)生計生委辦公

廳、國家中醫(yī)藥管理局辦公室、總后勤部衛(wèi)生部藥品器材

局《關(guān)于印發(fā)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則的通知》要求以

及XX年全區(qū)衛(wèi)生工作要點以及“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動要

求，結(jié)合我院的實際情況，對我院抗菌藥物使用情況進行

了自查，現(xiàn)將自查情況總結(jié)匯報如下：

我院自查的內(nèi)容為：抗菌藥物的使用、采購、儲存、

調(diào)劑等情況。經(jīng)檢查：

一、存在的主要問題：

1、抗菌藥物使用率偏高，抗菌藥物使用應(yīng)根據(jù)細菌對

藥物的敏感性及藥物到達感染部位的濃度來選擇合適的藥

物，致病菌尚未明確或病情危急時，可根據(jù)感染的部位及

患者的年齡、病史、臨床特征等進行經(jīng)驗治療。經(jīng)驗性的

治療方案是以各種感染常見致病菌的種類及其目前對抗菌

藥物的敏感性為基礎(chǔ)制定的，并非個人經(jīng)驗。單純的病毒

感染、非感染所致的發(fā)熱不應(yīng)選用抗菌藥物。然而，抗菌

藥物在實際應(yīng)用過程中使用率過高的現(xiàn)象比比皆是。我院

在相關(guān)文件精神指導下，今年對抗菌藥物使用進行了嚴格

控制，目前使用率有了明顯下降，XX年抗菌素占總費用的

比例為%,抗菌素占科室費用的比例為％，住院患者抗菌藥

物使用率％，門診患者抗菌藥物使用率％,抗菌藥物使用強

度，抗菌藥物的控制有了明顯的起色。

2、無指征和預防用藥過多：臨床工作中，無論門診還

是住院患者，都存在抗菌藥物應(yīng)用比例偏高的現(xiàn)象，醫(yī)師掌

握抗菌藥物應(yīng)用的適應(yīng)證過寬，有的甚至缺乏應(yīng)用指征，

抗菌藥物被濫用。如在門診或急診，即使診斷為上呼吸道

感染，也較廣泛地應(yīng)用抗菌藥物；有的臨床醫(yī)師

一旦發(fā)現(xiàn)患者有發(fā)熱現(xiàn)象，便開始應(yīng)用抗生素，既不

查詢發(fā)熱原因，也不做相應(yīng)病原檢查。手術(shù)患者的預防用

藥基本得到了控制，無菌手術(shù)、i類切口預防使用抗菌素

的比例為%,但藥物選擇合理率、用藥時機合理率、用藥療

程合理率均偏低。

3、在抗菌藥物的使用上存在一定的隨意性和盲目性：

由于我院的條件有限，無法對患者進行病原微生物檢測，

致使在抗菌藥物的使用上存在一定的盲目性。

二、整改措施：

為了合理應(yīng)用抗菌藥物，有效地控制感染，避免菌群

失調(diào)及防治藥物的毒副作用，加強抗菌藥物的規(guī)范使用，

提高醫(yī)療質(zhì)量，降低藥品不合理支出費用，必須加強以下

工作：

1、對抗菌藥物的合理使用加強管理。將抗菌藥物專項

整治工作與“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動結(jié)合起來，做好抗菌

藥物使用量排隊，對抗菌藥物的使用進行動態(tài)監(jiān)測及超常

預警、干預，當前重點加強圍手術(shù)期預防使用抗菌藥物管

理。

2、切實加強臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物的宣傳教育與

知識培訓，讓醫(yī)師掌握抗菌藥物抗菌譜、適應(yīng)癥、禁忌癥、

聯(lián)合使用及預防使用的指征、細菌學、藥效學、藥動學、

藥物經(jīng)濟學等相關(guān)知識，熟悉選用藥物的適應(yīng)證、抗菌活

性、藥動學和不良反應(yīng)。

3、各臨床科室主任為本科室抗菌藥物聯(lián)合整治工作的

第一責任人，并與院長簽訂了抗菌藥物合理使用責任狀，

要加強對本科室抗菌藥物合理使用的科學指導，堅決制止

濫用抗菌藥物，各科室要認真落實好《抗菌藥物分級管理

規(guī)定》，各級醫(yī)師不得越權(quán)使用抗菌藥物。

4、結(jié)合臨床基本藥物制度的實施和新農(nóng)合政策，醫(yī)務(wù)

科加強合理使用抗菌藥物的考核工作，對不合理用藥出現(xiàn)

頻繁的醫(yī)生要記入不良業(yè)績記錄，并將考核中發(fā)現(xiàn)的問題

報送財務(wù)科納入工資核算。

XX年07月01日

XX年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方案：XX抗菌藥物使用承

諾書

抗菌藥物使用承諾書

為貫徹落實衛(wèi)生部、甘肅省衛(wèi)生廳關(guān)于抗菌藥物臨床

應(yīng)用專項整治活動文件精神，促進臨床合理、科學使用抗

菌藥物，杜絕不合理使用及濫用抗菌藥物現(xiàn)象，保障患者

生命安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，維護患者的健康水平，特制定

我院抗菌藥物合理使用責任狀，確定各科室主任為第一責

任人，并向院長及全院職工鄭重承諾下列事項：

一、必須認真貫徹落實有關(guān)抗菌藥物合理使用的法律、

法規(guī)和規(guī)范性文件精神，如《中華人民共和國藥品管理法》、

《麻-醉-藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、

《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

辦法及指導原則》、《關(guān)于加強全國合理用藥監(jiān)測工作的通

知》、《中國國家處方集》等。積極推進科室臨床合理使用

抗菌藥物，將抗菌藥物專項整治工作與醫(yī)療質(zhì)量萬里行活

動、“三好一滿意”活動和爭創(chuàng)“二級甲等”醫(yī)院等緊密結(jié)

合起來。

二、必須認真貫徹落實《安定區(qū)第二人民醫(yī)院抗菌藥

物分級管理辦法》的規(guī)定，各級醫(yī)師不得超越權(quán)限使用抗

菌藥物，緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，但僅

限于1天用量。

三、必須認真落實處方點評及醫(yī)務(wù)科“四個排隊”工

作，對存在不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象，嚴加考核，整改落

實，并記錄在案作為職稱晉升、評先選優(yōu)的重要考核指標。

四、住院患者和門診患者抗菌藥物使用率不超過60%和

20%,接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率

不低于30%o

五、i類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例不超過

30%,使用時間不超過24小時，住院患者外科手術(shù)預防使

用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時或麻醉起效時。

六、各科室醫(yī)師最好使用自己的工號開具藥物處方和

醫(yī)囑，不得借用或盜用他人工號；凡停用、更換、聯(lián)合使

用抗菌藥物的必須在病程記錄里詳細記載說明，必要時要

有科主任的簽字。

七、將考核發(fā)現(xiàn)的不合理使用抗菌藥物情況作為每月

醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量月分析記錄的主要內(nèi)容。

以上承諾經(jīng)雙方簽字生效，并將作為績效考核的重要

依據(jù)，希望臨床醫(yī)師嚴格遵守，不得違反。

院方代表簽字：

科室主任簽字：

o一一年五月七日二

河南省執(zhí)業(yè)醫(yī)師合理應(yīng)用抗菌藥物責任承諾書

為提高臨床合理用藥水平，保障患者權(quán)益和臨床用藥

安全，特承諾如下：

一、嚴格遵守《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國藥品

管理法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》等有關(guān)法律法規(guī)及有關(guān)規(guī)

定，積極履行法律責任，自覺承擔應(yīng)盡義務(wù)，做到依法執(zhí)

業(yè)。

二、恪守職業(yè)道德，堅持以“病人為中心”的服務(wù)理

念，堅持患者利益至上，為患者保守醫(yī)密；嚴謹求實，精

益求精；做到合理治療、合理用藥，不以醫(yī)謀私，不開人

情方，杜絕大處方。弘揚正氣，自覺抵制商業(yè)賄賂。

三、嚴格遵守基本藥物制度，優(yōu)先選用《國家基本藥

物目錄》和我省規(guī)定的基本藥物品種，保障患者用藥安全、

合理、經(jīng)濟、有效。

四、嚴格遵守處方點評制度，按照衛(wèi)生部《醫(yī)院處方

點評管理規(guī)范》要求，參與和支持處方點評，規(guī)范開具處

方，保證處方質(zhì)量。

五、嚴格按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》

用藥。在預防感染、治療輕度或者局部感染時首選“非限

制使用”抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或

病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，選用“限制使用”

抗菌藥物；嚴格控制“特殊使用”抗菌藥物的應(yīng)用，

杜絕在門診開具“特殊使用”抗菌藥物，并嚴格遵守

下列權(quán)限使用抗菌藥物。

1、非限制使用抗菌藥物：由臨床醫(yī)師根據(jù)診斷和患者

病情開具處方；

2、限制使用抗菌藥物：由具有主治醫(yī)師以上任職資格

的醫(yī)師開具處方;

3、特殊使用抗菌藥物：要具有嚴格臨床用藥指征或有

確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會診同意，由具有高級專

業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師開具的藥物，不越權(quán)使用。

六、嚴格執(zhí)行預防使用抗菌藥物行為，i類切口手術(shù)

一般不預防使用抗菌藥物，確須使用時嚴格按照“三定”

制度使用。

1、定時間：在術(shù)前小時內(nèi)或麻醉開始時首次給藥，手

術(shù)時間超過3小時或失血量大于1500ml,術(shù)中可給予第二

劑，總預防用藥時間不超過24小時，個別情況可延長至48

小時；

2、定藥物：須依據(jù)衛(wèi)生部《常用手術(shù)預防用抗菌藥物

表》要求確定使用相關(guān)抗菌藥物；

3、定執(zhí)行人：必須采用正確的給藥方法，明確給藥實

施人并準確記錄。

七、認真執(zhí)行細菌耐藥監(jiān)測制度，積極配合相關(guān)科室,

開展臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，提高送檢率，

并根據(jù)病原菌種類及藥物敏感性原則選用抗菌藥物。

八、支持并落實臨床藥師查房制度，認真聽取臨床藥

師合理用藥建議，優(yōu)化治療方案，不斷提高臨床合理用藥

水平。

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九、及時上報藥品不良反應(yīng)。按照《藥品不良反應(yīng)報

告和監(jiān)測管理辦法》要求，發(fā)現(xiàn)藥品不良反應(yīng)后詳細記錄、

分析和處理相關(guān)反應(yīng)，并填寫《藥品不良反應(yīng)/事件報告表》

上報有關(guān)部門，保障用藥安全。

十、本人鄭重承諾，如有違反法律、法規(guī)行為，愿意

接受下列處罰條款并承擔相應(yīng)的法律責任：

1、對一個考核周期內(nèi)5次以上開具不合理處方的，認

定為醫(yī)師定期考核不合格，離崗參加培訓；

2、對出現(xiàn)超常處方3次以上且無正當理由的醫(yī)師提出

警告，限制其處方權(quán)；

3、限制處方權(quán)后，仍連續(xù)2次以上出現(xiàn)超常處方且無

正當理由的，取消其處方權(quán)；

4、對未取得處方權(quán)或者被取消處方權(quán)后開具處方、未

按照《處方管理辦法》規(guī)定開具處方者給予警告或者責令

停止六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；

5、情節(jié)嚴重的，吊銷執(zhí)業(yè)證書；

6、觸犯刑律的，依法追究刑事責任；

7、有以上任一項處罰或違反本單位其它規(guī)定情形的，

取消評先、評優(yōu)、晉職、晉升資格。

承諾醫(yī)師簽名：

年月日

XX年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方案：XX抗生素專項整治

工作總結(jié)

抗生素專項整治工作總結(jié)

自《關(guān)于印發(fā)XX年浙江抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活

動實施方案的通知》于十月份衛(wèi)生局轉(zhuǎn)發(fā)后，我站相當重

視，主要領(lǐng)導親自掛帥，根據(jù)衛(wèi)生部和省廳文件精神，迅

速落實了相關(guān)工作。

一、迅速建立了組織領(lǐng)導機構(gòu)，成立了以站長帶頭的

整治工作領(lǐng)導小組和整治工作督查小組。

二、制訂了詳細的整治工作實施方案，并已下發(fā)到各

行政職能科室和臨床科室。

三、對我站現(xiàn)有抗生素品規(guī)情況進行了摸底登記，包

括原有抗菌藥物品規(guī)情況，門診抗生素使用率，抗菌藥物

合理用藥情況。在摸底調(diào)查基礎(chǔ)上，根據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定及醫(yī)

院用藥需要，參考醫(yī)院處方集，國家基本用藥目錄，醫(yī)保

農(nóng)保用藥目錄，確定了三十五個臨床用藥品種。

四、初步確定了醫(yī)院抗菌藥物分級使用目錄及對應(yīng)的

處方醫(yī)生名單，明確了各級醫(yī)生的用藥權(quán)限，規(guī)范了越級

用藥程序和審批制度。

五、我站相關(guān)工作者參加了**區(qū)衛(wèi)生局組織的〃抗菌藥

物臨床應(yīng)用專項整治活動〃培訓班并組織傳達和學習了相關(guān)

會議精神。

六、按照浙江省衛(wèi)生局文件要求我站及時組織醫(yī)院全

體臨床醫(yī)生參加了抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓。

通過全站性的宣傳發(fā)動、組織學習，全站干部職工都

認識到，抗菌藥物管理辦法，它從法律、法規(guī)、部門規(guī)章

的角度對抗菌藥物的采購，使用和監(jiān)督進行了嚴格的規(guī)定,

并對抗菌藥物品種、使用率、使用強度、用法、用量等指

標都進行了規(guī)定，使監(jiān)管目標變的更加明確。

我們充分相信，在站領(lǐng)導的高度重視，精心組織下，

加上行之有效的督查措施，獎罰手段和臨床一線工作人員

的認真對待，努力落實，該院的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整

治工作一定能達到預期效果，并最終造福于廣大患者乃至

整個社會。

**區(qū)皮膚病防治站

XX年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方案：XX醫(yī)療質(zhì)量實施方

案

為進一步加強醫(yī)院科學化管理，規(guī)范醫(yī)療行為，改善

醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)XX年全國

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動方案要求，制定醫(yī)院活動方案如

下，望各科認真貫徹執(zhí)行。

一、指導思想

根據(jù)國家公立醫(yī)院衛(wèi)生改革總體部署，按照衛(wèi)生部、

省衛(wèi)生廳和全市衛(wèi)生工作會議要求，結(jié)合《XX年衛(wèi)生工作

要點》和當前開展的“三好一滿意”、創(chuàng)先爭優(yōu)和抗菌藥

物專項整治活動，以繼續(xù)得到人民群眾滿意為目標，努力

提升醫(yī)療服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化

服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，改進醫(yī)德醫(yī)風,

構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，以確保為人民群眾提供安全、有效、

方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

二、活動范圍及主題

醫(yī)院各科室。

活動主題：“持續(xù)改進質(zhì)量，保障醫(yī)療安全”。

三、活動內(nèi)容和重點要求

“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動的開展要與“三好一滿意”、

創(chuàng)先爭優(yōu)、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建工作相結(jié)合，落實各項制度，

糾正薄弱環(huán)節(jié)。以提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改善醫(yī)

療服務(wù)，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，和諧醫(yī)患關(guān)系，真正達到“三好

一滿意”實效即“服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、群眾滿意”。

開展正面宣教，強化醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療安全

意識。

1.醫(yī)院今年把繼續(xù)加強對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安

全教育，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風險、醫(yī)療安全責任意識，加

強醫(yī)德醫(yī)風警示教育作為頭等大事來抓。

2.充分利用報刊、宣傳欄、講座、發(fā)宣傳冊等形式，

以慢性非傳染性疾病的診斷和治療、常見藥物的合理使用,

加強重性疾病規(guī)范治療與社區(qū)管理，正確合理應(yīng)用抗生素,

規(guī)范就醫(yī)以引導群眾正確認識醫(yī)學科學和醫(yī)療風險，正確

擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療風險意識和甄別假醫(yī)、假藥、

虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。

3.圍繞“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，宣傳報道先進典型。

如在臨床醫(yī)療工作中群眾信賴、治療水平高、服務(wù)態(tài)度好、

醫(yī)德好、有一定聲譽的醫(yī)務(wù)工作者。形成良好的輿論氛圍。

同時加大對違規(guī)行為的打擊力度，嚴加打擊醫(yī)療活動

中違反診療常規(guī)，收受藥品回扣、紅包，非法統(tǒng)方等不良

行為，一經(jīng)核實的不良交易將予以通報、曝光、取締處方

權(quán)資格等。

加強管理，強化服務(wù)，優(yōu)化流程，讓群眾更加滿意。

1.今年根據(jù)上級要求推行“志愿服務(wù)活動”，按照方案

要求組織志愿者開展各項服務(wù)活動，促進醫(yī)患關(guān)系和諧，

實現(xiàn)年度目標。

2.圍繞保障重性精神疾病能得到最基本的治療這一目

標，努力創(chuàng)建便民、利民措施，如預約掛號、免費接診、

合理安排門急診服務(wù)、簡化急診入院服務(wù)流程、推行“先

診療，后結(jié)算”模式、為病人提供方便快捷的檢查結(jié)果查

詢服務(wù)，做到安排合理、服務(wù)熱情、流程順暢，不斷促進

醫(yī)療服務(wù)水平的提高。

加大監(jiān)督檢查力度，加強醫(yī)療質(zhì)量管理，實現(xiàn)各項控

制目標。

1.努力改善條件，優(yōu)化人才結(jié)構(gòu)，規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量控制

中心的建設(shè)，把各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制列為重要日

程。如：醫(yī)院設(shè)專門質(zhì)控科和配備專職人員負責醫(yī)療質(zhì)量

管理與控制工作，按照相關(guān)規(guī)定報送質(zhì)控信息，接受上級

衛(wèi)生行政部門和質(zhì)控中心的質(zhì)控檢查，定期向科室反饋信

息及時整改，以改進醫(yī)療質(zhì)量。

2.認真按相關(guān)規(guī)范要求，開展單病種質(zhì)控及臨床路徑

管理，完善精神疾病社區(qū)信息登記工作。

3.定期開展醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的管理與評估，

促進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全持續(xù)改進。

嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，規(guī)范臨床

診療行為，推進臨床合理檢查、合理診療；規(guī)范診療行為。

重點抓以下幾點：

1.嚴格落實首診負責、三級醫(yī)師查房、疑難病例討論、

危重患者搶救、會診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班

等十三項核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2.探索精神科三個病種的臨床路徑，強調(diào)規(guī)范診療行

為，推進合理檢查、合理診療，推行同級醫(yī)療機構(gòu)檢查結(jié)

果互認，以減輕群眾看病就醫(yī)負擔。

3.認真落實《病歷書寫基本規(guī)范》，每月定期進行病

歷點評，規(guī)范病歷書寫行為，強化病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病

歷質(zhì)量。

4.學習《電子病歷基本規(guī)范》和《電子病歷系統(tǒng)功能

規(guī)范》，為下一步推行電子病歷應(yīng)用及規(guī)范電子病歷系統(tǒng)建

設(shè)打下基礎(chǔ)。

5.按照《急診科建設(shè)與管理指南》、《重癥醫(yī)學科建設(shè)

與管理指南》等文件要求，進一步加強急診工作、各科做

到設(shè)備完好，人員做到及時處置應(yīng)激事件。

6.全面推行醫(yī)院院務(wù)公開制度，進一步落實院務(wù)公開

各項要求以及《醫(yī)療機構(gòu)院務(wù)公開監(jiān)督考核辦法》，增強醫(yī)

療機構(gòu)院務(wù)公開意識，推動醫(yī)療機構(gòu)進一步優(yōu)化服務(wù)流程

和內(nèi)部民主管理決策。

進一步加強護理工作，規(guī)范護理行為，改善護理服務(wù),

提高護理質(zhì)量。

1.進一步貫徹落實《護士條例》。建立健全護理工作規(guī)

章制度、疾病護理常規(guī)和護理服務(wù)規(guī)范、標準，建立護士

崗位責任制，規(guī)范護士的執(zhí)業(yè)行為；維護護士的合法權(quán)益,

合同制護士與編制護士同工同酬。

2.貫徹落實《衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通

知》及相關(guān)規(guī)范性文件，改進護理服務(wù)，加強護理管理。

醫(yī)院要根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護理指導原則》和《住院

患者基礎(chǔ)護理服務(wù)項目》等文件的要求，結(jié)合病房實際，

細化分級護理的服務(wù)內(nèi)涵、服務(wù)項目，并納入院務(wù)公開，

向患者和社會公布，并遵照落實。各科要切實加強組織領(lǐng)

導，完善并落實加強臨床護理工作的各項規(guī)章制度，要調(diào)

動各方面力量，為該項工作的有效落實提供便利條件和有

力保障，努力為精神病人住院創(chuàng)造良好的環(huán)境，逐步減少

或取消患者家屬陪護的局面。

3.嚴格按照《醫(yī)院實施優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作標準》，扎實

開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。醫(yī)院深化“以病人為中心”的服務(wù)理

念，改革臨床護理工作模式，實施責任制整體護理，護士

全面落實護理職責。醫(yī)院臨床一線護士占護士總數(shù)的比例

不低于95%,依據(jù)各病房護理工作量和患者病情配置護士,

力爭實現(xiàn)病房護士數(shù)與實際床位數(shù)的比例應(yīng)當2:1。每名

責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個。實施護士崗位管

理，建立護士績效考核制度，考核結(jié)果與護理服務(wù)的質(zhì)量、

數(shù)量、技術(shù)難度和患者滿意度相結(jié)合，多勞多得、優(yōu)績優(yōu)

酬。醫(yī)院加大經(jīng)費投入，提高護士待遇，建立激勵機制，

營造良好執(zhí)業(yè)氛圍。

繼續(xù)做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。認真貫徹實施《醫(yī)

療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，建立醫(yī)療技術(shù)準入和管理制

度，促進醫(yī)學科學發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用。重點要

求：

1.醫(yī)院主要負責人作為本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理

的第一責任人，負責建立健全本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管

理的相關(guān)規(guī)章制度，建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。對開展的第

一類醫(yī)療技術(shù)進行技術(shù)審核，嚴格管理；同時做好第二類

以上醫(yī)療技術(shù)報批審核工作，嚴格按照規(guī)定開展相關(guān)醫(yī)療

技術(shù)的臨床應(yīng)用。

2.加強建立手術(shù)分級管理制度，制定具體實施細則和

管理辦法，制定本機構(gòu)手術(shù)分級目錄，嚴格按照規(guī)定對醫(yī)

師的專業(yè)技術(shù)能力進行審核并通過后，方可授予相應(yīng)的手

術(shù)權(quán)限，并實施動態(tài)管理。

3.醫(yī)院建立醫(yī)療技術(shù)風險預警機制，制定和完善醫(yī)療

技術(shù)損害處置預案并組織實施。

貫徹實施《中華人民共和國藥品管理法》、《麻醉藥品

和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事

管理規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》、《關(guān)于加強全

國合理用藥監(jiān)測工作的通知》、《中國國家處方集》和《衛(wèi)

生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》

等法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件，積極推進臨床合理用

藥。重點要求：

1.完善醫(yī)院藥事管理組織，完善相關(guān)工作與管理制度

并認真落實。

2.貫徹落實《中國國家處方集》，制定本機構(gòu)處方集，

并認真組織培訓、實施和評估工作，促進臨床合理用藥。

3.認真落實處方點評制度，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超

常預警，對不合理用藥及時予以干預。

4.按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》的規(guī)定，建立

健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物

的處方權(quán)限，切實采取措施推進抗菌藥物合理應(yīng)用工作。

5.以嚴格控制i類切口手術(shù)預防用藥為重點，進一步

加強圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應(yīng)用的管理。加強臨床微生

物檢測、抗菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗

菌藥物臨床應(yīng)用和細菌耐藥預警機制。

6.認真做好合理用藥監(jiān)測工作，按照監(jiān)測工作方案的

要求，認真、及時、準確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。

7.建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制

度并認真落實。

8.逐步創(chuàng)造條件探索建立臨床藥師制。

進一步加強醫(yī)療服務(wù)重點環(huán)節(jié)的安全管理，保障醫(yī)療

安全。

1.繼續(xù)推進與落實“病人安全目標”。

2.貫徹實施《手術(shù)安全核查制度》，認真做好手術(shù)安全

核查工作。

3.貫徹落實《醫(yī)院工作制度》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管

理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《醫(yī)院手術(shù)部管理規(guī)范》

等規(guī)范性文件，落實查對制度，認真做好輸血、用藥、檢

驗等醫(yī)療服務(wù)重點環(huán)節(jié)的安全核查工作。

貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范和指

南，加強重點科室、重點部門、重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制

工作。

1.建立和完善醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染管理部門

職責明確，合理配備專兼職人員，制定并落實符合本院實

際的相關(guān)規(guī)章制度。

2.積極開展醫(yī)院感染監(jiān)測、建立醫(yī)院感染信息報告制

度，做到出現(xiàn)問題及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，最大限度地降低

醫(yī)院感染對患者造成的危害。

3.貫徹落實《醫(yī)院手術(shù)部管理規(guī)范》等相關(guān)規(guī)范性文

件，加強手術(shù)室、檢驗室、各病房、消毒供應(yīng)室等重點部

門的醫(yī)院感染防控。醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌等重點

環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染防控符合規(guī)范。

4.貫徹落實《外科手術(shù)部位感染預防和控制技術(shù)指

南》、《導管相關(guān)血流感染預防與控制技術(shù)指南》以及《導

尿管相關(guān)尿路感染預防與控制技術(shù)指南》，加強外科手術(shù)部

位感染、導管相關(guān)血流感染、導尿管相關(guān)尿路感染等重點

環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染預防與控制。手術(shù)及置管前、中、后的各

項操作技術(shù)應(yīng)當符合醫(yī)院感染防控要求。

5.貫徹落實《多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術(shù)指

南》，加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理，落實醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、

隔離、消毒滅菌、抗菌藥物合理使用等各項工作措施，認

真做好重點部門、重點人群的多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與

控制工作。

6.開展醫(yī)院感染管理專兼職人員和醫(yī)院感染重點部門、

重點環(huán)節(jié)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控知識培訓，強化醫(yī)院感

染防控意識，提高醫(yī)院感染防控水平。

根據(jù)《病原微生物實驗室生物安全管理條例》、《人間

傳染的高致病性病原微生物實驗室和實驗活動生物安全審

批管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》、《醫(yī)療機

構(gòu)臨床基因擴增管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)實

驗室生物安全、質(zhì)量控制和管理進行全面檢查，重點檢查

制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處置、執(zhí)行落實等

方面情況。

貫徹執(zhí)行《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床

用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和《衛(wèi)生部辦公廳

關(guān)于進一步加強血液管理工作的通知》，進一步規(guī)范臨床用

血管理，促進臨床科學、合理用血，保障臨床用血安全。

重點要求：

1.嚴格遵守《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨

床用血管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，按指定的血站確保臨床用

血安全。

2.建立臨床輸血管理委員會，做好臨床用血的規(guī)范管

理和技術(shù)指導工作，開展臨床合理用血、科學用血的教育

和培訓工作。

3.醫(yī)院各臨床科室應(yīng)當根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理

辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》和實際情況，科學合理使用

血液。

4.建立科學有效的輸血不良反應(yīng)和緊急用血應(yīng)對預案,

并認真落實。

加強安全生產(chǎn)管理，做好后勤安全保障。建立安全生

產(chǎn)組織管理體系，明確單位領(lǐng)導安全生產(chǎn)的主體責任，建

立安全生產(chǎn)相關(guān)部門領(lǐng)導安全生產(chǎn)“一崗雙責”制度，完

善安全生產(chǎn)工作制度，安全生產(chǎn)定期排查、整改制度和責

任追究制度，落實安全生產(chǎn)人防、物防、技防措施，形成

安全生產(chǎn)長效機制。確保安全生產(chǎn)資金落實到位。

1.建立安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配足安全生產(chǎn)人員，規(guī)范

安全生產(chǎn)管理程序和操作程序。

2.加強安全生產(chǎn)重要設(shè)施、裝備、設(shè)備的日常管理和

維護，確保安全正常運行，完善勞動保護用品的配置和安

全使用。

3.確保消防設(shè)施、設(shè)備配置齊全，使用有效，確保消

防通道暢通，消防標識醒目，確保消防預警系統(tǒng)功能正常

運行。加強在建工程和裝修改造工程的消防安全管理，嚴

控違規(guī)使用不符合消防要求建筑材料的行為，確保建筑工

程依法安全有序完成。

4.加強對放射源、危險化學品、壓力容器、電力設(shè)施、

電器設(shè)備的安全管理，加強安全生產(chǎn)人員的業(yè)務(wù)培訓，全

體員工安全意識的教育培訓，加強應(yīng)急處置和逃生演練。

5.加強安全保衛(wèi)工作，配齊治安監(jiān)控設(shè)施，規(guī)范安保

人員的履職行為，維護醫(yī)療機構(gòu)的正常醫(yī)療秩序，保障醫(yī)

患雙方的合法權(quán)益。

認真開展全國《病歷書寫基本規(guī)范》《抗菌藥物專項整

治活動》。

貫徹落實《放射診療管理規(guī)定》、相關(guān)標準和技術(shù)規(guī)

范，進一步做好放射診療防護工作。重點加強放射治療、

核醫(yī)學、介入放射學的防護管理工作，做好如下幾點。

1.按照放射診療管理規(guī)定，做好本轄區(qū)內(nèi)放射診療行

政許可工作，嚴格規(guī)范行政許可程序；

2.做好工作區(qū)域內(nèi)的防護工作；

3.科室建立完善放射診療防護組織機構(gòu)、規(guī)章制度、

操作規(guī)程等，明確專職管理人員及其職責，并認真組織落

實；

4.科室做好放射診療設(shè)備定期檢測工作；

5.做好放射工作人員個人劑量監(jiān)測、職業(yè)健康監(jiān)護工

作；

6.合理配備使用放射防護用品、自主檢測設(shè)備。

四、活動步驟

動員部署。

1.下發(fā)文件，成立領(lǐng)導小組，召開動員大會，開展宣

傳發(fā)動。

2.活動范圍：全院各科室。

組織實施。

1.貫徹落實。省級衛(wèi)生行政部門和各級各類醫(yī)療機構(gòu)

要按照統(tǒng)一部署，全面開展XX年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動。

繼續(xù)加強管理，進一步完善質(zhì)量、安全管理體系，并組織

媒體開展宣傳報道活動。

2.醫(yī)療機構(gòu)自查。各醫(yī)療機構(gòu)要在XX年7月底前完成

自查工作。對自查中發(fā)現(xiàn)的問題要立即組織整改，對嚴重

違反有關(guān)規(guī)定，或造成醫(yī)療質(zhì)量、安全事件的人員要嚴肅

處理。

3.接受上級衛(wèi)生行政部門的指導檢查。

總結(jié)交流。

年底前把本單位XX年“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動開展情

況總結(jié)上報衛(wèi)生局。開展“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動，是衛(wèi)

生系統(tǒng)堅持以人為本、貫徹科學發(fā)展觀、改進醫(yī)療質(zhì)量管

理、促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展的重要舉措，是落實深化

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作的具體體現(xiàn)。XX年是全面實施“十

二五”規(guī)劃的開局之年，是全面完成深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改

革，重點改革任務(wù)的關(guān)鍵一年。全面實現(xiàn)“醫(yī)療質(zhì)量萬里

行”活動目標，促進醫(yī)院全面工作再上新臺階，保證醫(yī)療

安全，提高質(zhì)量，改進服務(wù)是事前和今后工作的重中之重。

我們要認真做好再宣傳、再發(fā)動工作，進一步加大宣傳、

指導，不斷強化醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量、安全意識，

確?；顒尤〉脤嵭?。

全體職工必須高度認識，把服務(wù)好、質(zhì)量好、醫(yī)德好、

群眾滿意作為目標要求，不斷改進自己的工作，指導自己

的行為。

通過此項工作的開展，醫(yī)院力爭實現(xiàn)醫(yī)院管理和醫(yī)療

質(zhì)量管理控制逐步轉(zhuǎn)入制度化、規(guī)范化、法治化的常態(tài)管

理軌道，逐步形成持續(xù)改進質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的長效工

作機制，促進“醫(yī)療質(zhì)量萬里行”活動向?qū)I(yè)化、精細化、

系統(tǒng)化縱深發(fā)展目標,不斷提高醫(yī)療服務(wù)的水平和質(zhì)量。

XX年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理方案：XX抗菌藥物分級管

理制度

第1篇：抗菌藥物使用的分級管理制度

XX年，衛(wèi)生部就出臺《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》，

要求各醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)抗菌藥物特點、臨床療效、細菌耐藥、

不良反應(yīng)以及當?shù)厣鐣?jīng)濟狀況、藥品價格等因素，將抗

菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三類進行分

級管理，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。

非限制使用抗菌藥物是指：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、

有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

限制使用抗菌藥物是指：在療效、安全性、對細菌耐藥性

影響、藥品價格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥

物使用的抗菌藥物。特殊使用抗菌藥物是指：不良反應(yīng)明

顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生

耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其

療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于

現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。

一般對輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗

菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或

病原菌只對限制使用抗菌藥物敏感時，可選用限制使用抗

菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴控制。

臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌

藥物處方?；颊咝枰獞?yīng)用限制使用抗菌藥物治療時，應(yīng)經(jīng)

具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意并簽

名?；颊卟∏樾枰獞?yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴格臨

床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)由醫(yī)療機構(gòu)藥事管理委員會認

定、具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意,

由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可

使用。緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量

不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。〃特殊使用〃抗

菌藥物主要為：第四代頭抱菌素：頭抱此月虧、頭抱匹羅、

頭抱噫利等；碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、

美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；多肽類與其

他抗菌藥物：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧、利奈

嗖胺等；抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康噗，

伏立康噗，兩性霉素b含脂制劑等。

第2篇：建立抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度

衛(wèi)生部8日發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》，要求

醫(yī)療機構(gòu)對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對抗菌藥物不合

理使用情況及時采取有效干預措施。

管理辦法共6章59條，提出建立抗菌藥物臨床應(yīng)用

分級管理制度，醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物遴選、采購、臨床使用、

監(jiān)測和預警、干預與退出全流程工作機制和細菌耐藥預警

機制，同時明確了監(jiān)督管理和法律責任。管理辦法自20

12年8月1日起施行。

高價抗菌藥不得在門診使用

管理辦法規(guī)定，特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

這意味著一些價格昂貴的抗生素將不能列入門診處方。

據(jù)了解，管理辦法對抗菌藥物臨床應(yīng)用實行分級管理,

根據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、價格等因素，將抗菌藥

物分為三級：非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。

管理辦法要求嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用，不

得在門診使用。臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當嚴格掌

握用藥指證，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定的專業(yè)技術(shù)人員

會診同意后，由具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。

根據(jù)管理辦法，因搶救生命垂危的患者等緊急情況，

醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物。越級使用抗菌藥物應(yīng)當詳細

記錄用藥指證，并應(yīng)當于24小時內(nèi)補辦越級使用抗菌藥

物的必要手續(xù)。

對抗菌藥物應(yīng)用進行排名公示

管理辦法還指出，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當開展抗菌藥物臨床應(yīng)

用監(jiān)測工作醫(yī)院將抗菌藥物臨床合理應(yīng)用工作納入醫(yī)療質(zhì)

量與綜合目標管理考核體系，建立健全規(guī)章制度和責任追

究制度，明確各級責任人和各項責任內(nèi)容，切實將各項管

理要求落在實處。

醫(yī)院藥事管理委員會全面負責抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。

藥事管理委員會下設(shè)〃抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組〃。

抗菌藥物管理小組的職責和任務(wù)

1、根據(jù)情況，參照我院抗菌藥物分級管理目錄，制訂

我院抗菌藥處方集，定期檢查和不定期抽查分級管理實施

情況，并根據(jù)臨床需要，定期調(diào)整。

2、規(guī)范抗菌藥物采購行為，對同一通用名的藥品，每

一劑型只能選定1?2家生產(chǎn)企業(yè)的藥品。

3、每年至少2次定期公布抗菌藥物使用情況，建立實

施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預警制度。發(fā)現(xiàn)過度使用

抗菌藥物的行為時，應(yīng)組織有關(guān)人員進行合理用藥調(diào)查，

對醫(yī)師不合理用藥情況提出糾正與改進意見，并對醫(yī)院調(diào)

整采購和使用抗菌藥物提出建議。

4、督促臨床醫(yī)師按病情需要及早送驗細菌培養(yǎng)及藥敏,

以根據(jù)病原菌藥敏結(jié)果合理用藥。

5、組織本單位相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進行抗菌藥物合理應(yīng)用的

培訓，每年至少2次，并有培訓記錄備查。

6、組織對臨床科室和醫(yī)師抗菌藥物合理應(yīng)用的檢查和

考評。

7、規(guī)范抗菌藥物應(yīng)用會診制度，會診咨詢要有會診單

和記錄。

8、組織開展抗菌藥物不良反應(yīng)監(jiān)測工作，及時向有關(guān)

臨床科室通報監(jiān)測結(jié)果以采取相應(yīng)措施。

第4篇：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度

第一章抗菌藥物合理使用管理辦法

為了加強臨床合理使用抗菌藥物的管理，特制定《安

康市中心醫(yī)院抗菌藥物合理使用管理辦法》。

一、按照安康市衛(wèi)生局下達的目標任務(wù)和我院年度工

作計劃、目標，全院藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比例控制在

40%以內(nèi)，抗菌藥物的比例控制在藥品總收入的25%以內(nèi)。

二、臨床使用的抗菌藥物實行分級管理，即分為非限

制使用、限制使用、特殊使用抗菌藥物。

預防性使用：主要是圍手術(shù)期使用，一般使用不超過2

次或48小時。特殊病種的預防性用藥參照《指導原則》。

經(jīng)驗性使用：能確定是感染性疾病，尚無病原學依據(jù),

可根據(jù)經(jīng)驗使用，但必須了解本地區(qū)或本單位微生物流行

病學資料及其耐藥性，熟悉針對病原菌的抗菌治療原則，

正確選擇抗菌藥物。經(jīng)驗用藥前應(yīng)盡量采集標本送病原學

檢查及藥敏試驗。經(jīng)驗性使用抗菌藥物一般不超過3天。

治療性使用：對有病原學依據(jù)的感染者，根據(jù)藥敏試

驗結(jié)果使用，一般不超過5天。

四、抗菌藥物使用實行分級審批管理。住院醫(yī)生可以

使用〃非限制使用〃抗菌藥物；主治醫(yī)師使用〃限制使用〃抗

菌藥物；所有抗菌藥物均須經(jīng)科主任以上人員審核同意后,

方可使用。住院醫(yī)師和主治醫(yī)師級人員使用相應(yīng)級別的抗

菌藥物均須填寫《安康市中心醫(yī)院抗菌藥物使用審批表》；

高級職稱人員使用〃特殊使用〃抗菌藥物，須填寫《安康市

中心醫(yī)院特殊使用類抗菌藥物審批表》，審批表隨運行病歷

歸檔備查。

五、對抗菌藥物使用進行定期動態(tài)監(jiān)管。

醫(yī)院成立抗菌藥物合理使用管理工作小組，下設(shè)辦公

室，辦公室設(shè)在藥學部，負責日常工作。

醫(yī)院決定由藥劑科負責每月對全院住院患者的抗菌藥

物使用狀況進行分類統(tǒng)計、排名，即前10種抗菌藥物、月

使用量前3種中的前10位醫(yī)生。

醫(yī)院抗菌藥物合理使用工作小組每月對全院抗菌藥物

使用情況進行調(diào)查，根據(jù)醫(yī)生人均分管病員數(shù)及疾病輕重

程度分析不合理因素，并對檢查認定結(jié)果每月全院通報。

六、對抗菌藥物促銷和不合理使用抗菌藥物的人進行

相應(yīng)處理。

對發(fā)現(xiàn)藥品促銷、使用頻率異常及濫用的抗菌藥物停

止使用。

醫(yī)生有不合理使用抗菌藥物的，經(jīng)檢查認定，情節(jié)輕

微，未造成嚴重后果者給予通報批評；情節(jié)較重，造成不

良影響者，除通報批評外，扣發(fā)當月超勞務(wù)獎；情節(jié)嚴重,

給醫(yī)院聲譽造成不良影響，或造成不良后果引發(fā)醫(yī)療糾紛

者，按醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療糾紛或差錯、事故處理辦法執(zhí)行；情

節(jié)惡劣者，吊銷其處方權(quán)，并調(diào)離醫(yī)生崗位。

科主任是本科合理使用抗菌藥物的第一責任人。對不

合理使用抗菌藥物現(xiàn)象比較嚴重的科室，科主任負有管理

責任，除全院通報批評外，扣除當月科主任津貼。

七、本《辦法》實施后以此為準，其他類似規(guī)定同時

廢止。

八、本《辦法》由藥學部負責解釋。

第二章抗菌藥物遴選與采購制度

一、本院臨床使用的抗菌藥物由醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一采購,

其他科室或部門不得從事抗菌藥物的采購與調(diào)劑活動。

二、醫(yī)院應(yīng)當按照藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥

品通用名稱購進抗菌藥物。

三、抗菌藥物的遴選應(yīng)當遵循〃安全可靠、療效確切、

質(zhì)量穩(wěn)定、價格合理、使用方便〃的原則。優(yōu)先選用《國家

處方集》、《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫(yī)療保險、

工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。

四、嚴格控制抗菌藥物購用的品規(guī)數(shù)量，抗菌藥物的

品種控制在50種，原則上不得超過50種，同一通用名稱

的藥品品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方

組成類同的復方制劑1-2種。具有相同或相似藥學特征的

藥品不得重復采購。

五、三代及四代頭抱菌素類抗菌藥物口服劑型不得超

過5個品規(guī)，注射劑型不得超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗

菌藥物注射劑型不得超過3個品規(guī)；氟喳諾酮類抗菌藥物

口服劑型和注射劑型各不得超過4個品規(guī)；深部抗真菌類

抗菌藥物不得超過5個品種。

六、醫(yī)院引進新的抗菌藥物品種，需由使用科室提交

申請報告，經(jīng)藥學部門提出同意遴選意見后，提交藥事管

理與藥物治療學委員會審核，報抗菌藥物管理領(lǐng)導小組審

批同意后，方可列入采購供應(yīng)目錄。

七、對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價

比差或者發(fā)現(xiàn)違規(guī)促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨床

科室、藥學部門、抗菌藥物管理工作組或藥事管理與藥物

治療學委員會成員均可提出清退或更換意見。清退或者更

換意見獲得抗菌藥物管理工作組50%以上成員同意后執(zhí)行,

并由藥事管理與藥物治療學委員會備案。清退或者更換的

品種不得重新進入本機構(gòu)藥物采購供應(yīng)目錄。

八、因特殊感染患者治療需求，又未列入醫(yī)院藥品處

方集和基本藥品供應(yīng)目錄的抗菌藥物，可以啟動臨時采購

程序。臨時采購應(yīng)由臨床科室提交申請報告，使用統(tǒng)一制

式的申請表，說明申請購入藥品名稱、規(guī)格、劑型、數(shù)量

和使用理由。經(jīng)抗菌藥物管理工作組審核同意后由藥劑科

一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購

程序不得超過5次，如果超過5次，抗菌藥物管理工作組應(yīng)

進行調(diào)查，并討論是否列入醫(yī)院抗菌藥物采購目錄。調(diào)整

后的采購目錄抗菌藥物總品種數(shù)不得增加。

第三章抗菌藥物臨時采購程序及管理規(guī)定

一、抗菌藥物臨時采購僅限于搶救、突發(fā)性疾病、災

情、疫情、干部保健、?？苹蛲庠簩＜視\等急需的藥品。

由臨床科室提交書面申請，須同時注明藥品名稱、規(guī)格、

劑型、數(shù)量和申請理由等，報藥劑科審核。藥劑科主任經(jīng)

核實、簽署意見后，報抗菌藥物管理工作組審議?？咕?/p>

物管理工作組審核同意后，由藥劑科一次性購入。情況異

常緊急時，可先通知藥劑科報主管院長審批后購買，事后

再補辦手續(xù)。

二、抗菌藥物臨時采購僅限于一次性采購，再次使用

時需再次申請。申請人應(yīng)保證該藥品在有效期內(nèi)使用完畢,

若造成滯銷，損失由申請人負責，并將在2年內(nèi)不再受理

該申請人的臨時藥物采購申請。

三、對同一臨床科室在1個月內(nèi)連續(xù)2次以上申請臨

時采購同一品種抗菌藥物時，抗菌藥物管理工作組應(yīng)當進

行調(diào)查，決定是否同意繼續(xù)臨時采購。

四、同一通用名稱抗菌藥物品種臨時采購不得超過5

次。否則納入本機構(gòu)抗菌藥物常規(guī)采購目錄，且不得增加

醫(yī)院抗菌藥物總的品種、品規(guī)數(shù)。

五、抗菌藥物臨時采購情況，在召開藥事管理與藥物

治療學委員會會議時，需向委員匯報，部分需長期使用的

品種，經(jīng)委員會批準，在抗菌藥物管理工作組備案后，可

作為醫(yī)院正式引進的品種管理。

六、抗菌藥物臨時采購程序：科室提交申請一藥劑科

審核一藥學部審核一抗菌藥物管理工作組審議一藥劑科購

買一市衛(wèi)生局備案。

第四章抗菌藥物分級管理制度及目錄

根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》和衛(wèi)生部

辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》文

件精神，結(jié)合我院臨床用藥實際情況，特制定《安康市中

心醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用分級管理制度》。

一、抗菌藥物分級原則

1、非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全有效，對細

菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

2、限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥

物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、價格等某方面存

在局限性。

3、特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需

要倍加保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導致嚴重后果的抗菌

藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的

臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價格昂貴。

二、分級管理辦法

組織管理

1、成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組，對抗菌藥物臨

床應(yīng)用進行監(jiān)督管理。

2、成立感染性疾病臨床診治指導院級專家組，對抗菌

藥物臨床應(yīng)用進行指導。

選用原則

1、臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導

原則》，根據(jù)感染部位、嚴重程度、致病菌種類以及細菌耐

藥情況、患者病理生理特點、藥物價格等因素加以綜合分

析考慮，參照〃各類細菌性感染的治療原則及病原治療〃。

2、一般對輕度或局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用

類抗菌藥物進行治療。

3、嚴重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對

限制使用類抗菌藥物敏感時，可選用限制使用類抗菌藥物

治療。

4、特殊使用類抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴控制，使用前必

需組織院級專家組成員進行病例討論，并提出指導性意見。

5、外科i類切口手術(shù)和介入手術(shù)圍手術(shù)期預防用抗菌

藥物一般選擇非限制類抗菌藥物，并按照預防用藥原則使

用。

醫(yī)師權(quán)限

1、所有臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師均應(yīng)參加〃抗菌藥物臨床應(yīng)用知

識培訓〃，并通過考試，未通過考試的無抗菌藥物處方權(quán)。

2、所有具有抗菌藥物處方權(quán)的注冊臨床醫(yī)師均可開具

非限制使用類抗菌藥物。

3、具有抗菌藥物處方權(quán)的主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)任

職資格的醫(yī)師，可以開具限制使用類抗菌藥物。

4、患者病情需要選用特殊使用類抗菌藥物時，應(yīng)經(jīng)感

染性疾病診治指導院級專家組的成員會診同意后，由具有

高級專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師開具處方。

5、緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級使用高于權(quán)限的抗

菌藥物，但僅限1天用量，并做好記錄，事后及時向上級

醫(yī)師匯報。

第五章特殊使用類抗菌藥物管理規(guī)定

一、依據(jù)

按照衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》文

件及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)

問題的通知》文件的要求，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該嚴格執(zhí)行抗菌藥

物分級管理制度，特制定本規(guī)定。

二、成立安康市中心醫(yī)院感染性疾病診治指導院級專

家組

三、感染性疾病診治指導院級專家組的責任和權(quán)利

1、熟悉抗菌藥物管理的有關(guān)文件及其要求。

2、帶頭規(guī)范、合理地使用抗菌藥物，并保持24小時

通訊通暢。

3、對本科室或分管的科室醫(yī)生使用特殊類別抗菌藥物

時審核申請單，并在審核欄簽字，并加強規(guī)范特殊類別抗

菌藥物使用的宣教、指導、監(jiān)督。

4、應(yīng)邀參加特殊使用類抗菌藥物臨床應(yīng)用的會診。

四、特殊使用類抗菌藥物使用的原則

1、要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》中〃非限制

使用〃、〃限制使用〃和〃特殊使用〃的分級管理原則，建立健

全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫(yī)師使用抗菌藥物的

處方權(quán)限。

2、特殊使用類抗菌藥物的選用，原則上應(yīng)根據(jù)病原學

檢查和藥敏試驗結(jié)果，如結(jié)果中有對非限制或限制類抗菌

藥物敏感，則不建議選用特殊使用類抗菌藥物。

3、患者病情需要應(yīng)用〃特殊使用〃抗菌藥物，應(yīng)具有嚴

格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)由感染性疾病診治指導院

級專家組專家會診同意后，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職

資格的醫(yī)師開具處方后方可使用。

4、臨床醫(yī)師在使用特殊使用類抗菌藥物時要嚴格掌握

適應(yīng)證，特殊使用類抗菌藥物不能作為預防性用藥。

5、危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，在經(jīng)專家

組專家審核通過后，可以使用上述藥物，但經(jīng)驗性用藥不

得超過5天。

6、緊急情況下未經(jīng)會診同意或需越級使用的，處方量

不得超過1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。

7、門、急診處方不得開具特殊使用類抗菌藥物。

五、特殊使用類抗菌藥物使用的注意事項

1、使用特殊使用類抗菌藥物必須由具有高級專業(yè)技術(shù)

職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方或醫(yī)囑，并于24小時內(nèi)填寫

《安康市中心醫(yī)院特殊使用類抗菌藥物審批表》，請感染性

疾病診治指導院級專家組專家會診同意后，方可繼續(xù)使用。

表格隨運行病歷歸檔備查，并做好相關(guān)病程記錄。

2、緊急情況下需越級使用的，不得超過1日用量，并

做好相關(guān)病歷記錄。如需繼續(xù)使用，須專家組專家于24小

時內(nèi)審核。

3、工作小組會定期對全院特殊使用類抗菌藥物的使用

情況進行督查，對于做得好的科室及個人，予以表彰和獎

勵；對于不遵守規(guī)定的科室或個人，予以批評和處罰。

第六章抗菌藥物合理使用知識和規(guī)范化管理培訓及考

核制度

一、醫(yī)院應(yīng)對全院醫(yī)師和藥師進行抗菌藥物使用知識

和規(guī)范化管理培訓。

二、培訓的內(nèi)容應(yīng)包括：

1、《藥品管理法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)

用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》、

《中國國家處方集》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文

件；

2、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》、《關(guān)于加強抗菌藥

物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》38號）等文件；

3、本院抗菌藥物臨床應(yīng)用及管理的規(guī)章制度；

4、細菌耐藥與抗菌藥物的相互作用；

5、抗菌藥物不良反應(yīng)的防治。

三、培訓結(jié)束后，進行抗菌藥物相關(guān)知識的考核，執(zhí)

業(yè)醫(yī)師經(jīng)考核合格后取得抗菌藥物處方權(quán)，藥師經(jīng)考核合

格后取得抗菌藥物調(diào)劑資格。

四、被限制或取消抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師和被限制或

取消抗菌藥物調(diào)劑資格的藥師，重新獲得抗菌藥物處方權(quán)

或調(diào)劑資格，必須再次經(jīng)過抗菌藥物使用知識和規(guī)范化管

理培訓，并經(jīng)考核合格。

第七章抗菌藥物細菌耐藥監(jiān)測與預警制度

一、建立臨床微生物室，開展微生物培養(yǎng)、分離、鑒

定和藥物敏感試驗等工作，為病原學診斷提供技術(shù)支持。

二、臨床微生物室負責本院常見致病菌分布和耐藥監(jiān)

測工作，按月或季度定期發(fā)布細菌耐藥信息，建立細菌耐

藥預警機制，針對不同細菌耐藥情況，采取不同應(yīng)對措施。

1、對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)

及時將預警信息通報抗菌藥物管理工作組辦公室及本院醫(yī)

務(wù)人員。

2、對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎

重經(jīng)驗用藥。

3、對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物應(yīng)參照

藥敏試驗結(jié)果選用。

4、對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)

暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細菌耐藥檢測結(jié)

果，再決定是否恢復其臨床應(yīng)用。

三、在接受抗菌藥物治療的住院患者中，微生物檢驗

樣本送檢率不得低于30%。

四、加入全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，定期對本院細菌耐藥

監(jiān)測情況進行上報。

第八章抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估制度

一、醫(yī)院成立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作組，負責每

月開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，并對抗菌藥物臨床應(yīng)用指

標進行統(tǒng)計。信息科應(yīng)提供技術(shù)支持。

二、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測的重點：

1、重點監(jiān)測疾?。?/p>

i類切口圍手術(shù)期抗菌藥物的預防使用；

介入手術(shù)抗菌藥物的預防使用。

2、重點監(jiān)測藥物：特殊使用類藥物、氟喳諾酮類藥物;

3、重點監(jiān)測科室：外科系統(tǒng)、心血管內(nèi)科等介入治療

科室、感染性疾病科和呼吸內(nèi)科及抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

始終不達標的科室。

4、重點監(jiān)測醫(yī)師：抗菌藥物使用量前3種中的前10

名醫(yī)師；檢查中發(fā)現(xiàn)存在抗菌藥物不合理應(yīng)用現(xiàn)象較多的

醫(yī)師。

三、監(jiān)測的內(nèi)容應(yīng)包括：抗菌藥物使用的適宜性、使

用時間、使用量、使用強度、用法及次數(shù)和抗菌藥物的不

良反應(yīng)報告等。

四、對以下抗菌藥物臨床應(yīng)用異常情況開展調(diào)查：

1、使用量異常增長的抗菌藥物；【XX年抗菌藥物臨床

應(yīng)用管理方案】

2、半年來使用量排名，始終處于醫(yī)院前10位的抗菌

藥物；

3、臨床經(jīng)常超適應(yīng)癥、超劑量使用的抗菌藥物；

4、企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物；

5、頻繁發(fā)生嚴重不良反應(yīng)的抗菌藥物。

五、對抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象及時采取有效的干預

措施。

六、定期對本院所使用的抗菌藥物進行評估，對存在

安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規(guī)促銷

的抗菌藥物品種予以清退。

第九章抗菌藥物處方、醫(yī)囑專項點評制度及評價標準

一、成立抗菌藥物處方點評工作組，工作組成員由藥

學、質(zhì)控、醫(yī)務(wù)、感控等相關(guān)專業(yè)、具有中級以上技術(shù)職

稱任職資格的人員組成，負責具體實施抗菌藥物處方、醫(yī)

囑專項點評工作。

二、成立抗菌藥物處方點評專家組，專家組成員由醫(yī)

務(wù)科、感控科、藥學部門、感染性疾病科、臨床微生物學

室等部門負責人或具有高級專業(yè)技術(shù)職稱的人員組成。負

責抗菌藥物處方點評相關(guān)問題的咨詢工作。

三、點評范圍：全院門診處方、運行病歷、終末病歷。

重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學科等臨床科室

以及i類切口和介入治療病例。

四、點評內(nèi)容：抗菌藥物的分級管理、抗菌藥物的治

療性應(yīng)用、圍手術(shù)期預防用抗菌藥物、不適宜處方和超常

處方等。詳情見《抗菌藥物合理應(yīng)用評價標準表》附表1、

附表2、

五、有下列情況之一的，應(yīng)當判定為用藥不適宜處方:

1、適應(yīng)癥不適宜；

2、遴選的藥品不適宜；

3、藥品劑型或給藥途徑不適宜；

4、無正當理由不首選國家基本藥物及醫(yī)保、農(nóng)合報銷

品種；

5、用法用量不適宜：

6、聯(lián)合用藥不適宜；

7、重復用藥；

8、有配伍禁忌或者不良相互作用；

9、其他用藥不適宜情況等。

六、有下列情況之一的，應(yīng)當判定為超常處方：

1、無適應(yīng)癥用藥；

2、用藥與診斷不相符合；

3、無正當理由開具高價藥；

4、無正當理由超說明書用藥；

5、無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用

相同的藥物。

七、藥師經(jīng)處方審核后，認為存在用藥不適宜時，應(yīng)

告知處方醫(yī)師，請其確認或者重新開具處方。藥師發(fā)現(xiàn)嚴

重不合理用藥或者用藥錯誤，應(yīng)當拒絕調(diào)劑，及時告知處

方醫(yī)師，并應(yīng)當記錄，按照有關(guān)規(guī)定報告醫(yī)院藥事管理與

藥物治療學委員會。醫(yī)院藥事管理與藥物治