骨質疏松癥藥物治療何時啟動

骨質疏松癥藥物治療何時啟動何時啟動抗骨質疏松治療？對高危人群如何監(jiān)測？抗骨質疏松治療的意義何在？使用密固達之前要正確檢測腎小球濾過率第2頁,共57頁，2024年2月25日，星期天何時啟動抗骨質疏松治療？第3頁,共57頁，2024年2月25日，星期天發(fā)生了脆性骨折：非外傷或輕微外傷發(fā)生的骨折骨質疏松診斷的通用指標：骨密度低下第4頁,共57頁，2024年2月25日，星期天骨密度低于同性別、同種族正常成人的骨峰值的T-Score（T值）基于骨密度測定的診斷標準：診斷T值正常T值≥-1.0骨量低下-2.5<T值<-1.0骨質疏松T值≤-2.5T值=（測定值-骨峰值）/正常成人骨密度標準差第5頁,共57頁，2024年2月25日，星期天T值用于表示絕經(jīng)后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。兒童、絕經(jīng)前婦女及小于50歲男性，則用Z值表示。Z值=（測定值-同齡人骨密度均值）/同齡人骨密度標準差第6頁,共57頁，2024年2月25日，星期天骨質疏松癥相關的定義

低骨量：<-1~-2.5SDPBM骨質疏松：<-2.5SDPBM嚴重骨質疏松：OP+骨折特征：BMD↓、微結構破壞、骨質量↓、骨強度下降（易骨折）第7頁,共57頁，2024年2月25日，星期天骨質疏松的診斷流程：骨質疏松危險因素血、尿常規(guī)，鈣、磷、堿性磷酸酶，胸、腰椎側位相+酌情項目化驗指標異?；炛笜苏Ｅ懦渌麅?nèi)分泌代謝病（?？茩z查）有骨折治療骨密度測定無骨折骨密度測定T≤-2.5-2.5<T<-1治療高風險治療FRAX中風險酌情治療T>=-1基礎治療低風險基礎措施一般情況下，治療疾病的前提是明確診斷。但是，骨質疏松癥的有效治療必需超前“三步”。第8頁,共57頁，2024年2月25日，星期天國際骨質疏松癥基金會（IOF）骨質疏松癥風險一分鐘測試題亞洲人骨質疏松自我篩查工具（OSTA）骨質疏松性骨折的風險預測（FRAX）第9頁,共57頁，2024年2月25日，星期天/patients-public/risk-test.html國際骨質疏松癥基金會（IOF）骨質疏松癥風險一分鐘測試題第10頁,共57頁，2024年2月25日，星期天國際骨質疏松癥基金會（IOF）骨質疏松癥風險一分鐘測試題您是否曾經(jīng)因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？您經(jīng)常連續(xù)3個月以上服用“可的松、強的松”的激素類藥品嗎？您身高是否比年輕時降低了（超過3cm）？您經(jīng)常大量飲酒嗎？您每天吸煙超過20支嗎？您經(jīng)?；几篂a嗎？（由于消化道疾病或者腸炎而引起）女士回答：您是否在45歲之前就絕經(jīng)了?女士回答：您是否曾經(jīng)有過連續(xù)12個月以上沒有月經(jīng)（除了懷孕期間）？男士回答：您是否患有陽痿或者缺乏性欲這些癥狀？

只要其中有一題回答結果為“是”，即為陽性。第11頁,共57頁，2024年2月25日，星期天http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?country=2第12頁,共57頁，2024年2月25日，星期天適用人群：40~90歲男女，沒有發(fā)生過骨折又有低骨量的人群（T值>-2.5）骨質疏松性骨折的風險預測（FRAX）第13頁,共57頁，2024年2月25日，星期天OSTA指數(shù)=（體重-年齡）x

0.2風險級別OSTA指數(shù)低>-1中-1~-4高<-4亞洲人骨質疏松自我篩查工具（OSTA）第14頁,共57頁，2024年2月25日，星期天OSTA指數(shù)=（體重-年齡）x

0.2亞洲人骨質疏松自我篩查工具（OSTA）第15頁,共57頁，2024年2月25日，星期天骨質疏松的診斷流程：骨質疏松危險因素血、尿常規(guī)，鈣、磷、堿性磷酸酶，胸、腰椎側位相+酌情項目化驗指標異?；炛笜苏Ｅ懦渌麅?nèi)分泌代謝?。▽？茩z查）有骨折治療骨密度測定無骨折骨密度測定T≤-2.5-2.5<T<-1治療高風險治療FRAX中風險酌情治療T>=-1基礎治療低風險基礎措施一般情況下，治療疾病的前提是明確診斷。但是，骨質疏松癥的有效治療必需超前“三步”。有效控制骨質疏松癥，必須從高危骨析患者開始。第16頁,共57頁，2024年2月25日，星期天對中高危脆性骨折人群如何監(jiān)測？第17頁,共57頁，2024年2月25日，星期天骨質疏松診斷的基本輔助檢查：骨骼X線片。血、尿常規(guī)；肝腎功能；鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等。第18頁,共57頁，2024年2月25日，星期天骨質疏松診斷的酌情檢查項目：酌情檢查：血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質醇、血氣分析、血尿輕鏈、腫瘤標志物、放射核素骨掃描、骨髓穿刺活檢等。第19頁,共57頁，2024年2月25日，星期天破骨細胞與骨吸收破骨細胞在吞噬骨頭，在骨小梁上形成吸收陷窩第20頁,共57頁，2024年2月25日，星期天骨轉化生化標志物：骨組織本身的代謝產(chǎn)物（骨標志物）：骨形成標志物骨吸收標志物血清堿性磷酸酶（ALP）空腹2小時的尿鈣/肌酐比值骨鈣素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨堿性磷酸酶（BALP）血清I型膠原交聯(lián)C-末端肽（S-CTX）I型原膠原C-端前肽（PICP）尿吡啶啉（Pyr）I型原膠原N-端前肽（PINP）尿脫氧吡啶啉（D-Pyr）尿I型膠原交聯(lián)C-末端肽（U-CTX）尿I型膠原交聯(lián)N-末端肽（U-NTX）第21頁,共57頁，2024年2月25日，星期天尿鈣排泄狀態(tài)內(nèi)分泌及腎臟功能正常者，基礎代謝狀態(tài)下尿鈣排泄的決定因素血鈣濃度鈣攝入量與吸收量骨鈣溶出量激素調(diào)節(jié)活性維生素D3PTHCT腎臟功能狀態(tài)第22頁,共57頁，2024年2月25日，星期天鈣離子濾過排泄分數(shù)鈣離子濾過排泄分數(shù)：單位時間內(nèi)終尿鈣排泄量與腎小球濾過量之百分比。在郭清了一天的攝入鈣之后，腎臟的基本功能應該是千方百計保鈣，防止鈣離子排泄。這時鈣離子濾過排泄分數(shù)越接近于零越好！第23頁,共57頁，2024年2月25日，星期天鈣離子濾過排泄分數(shù)鈣離子濾過排泄分數(shù)：單位時間內(nèi)終尿鈣排泄量與腎小球濾過量之百分比。鈣離子濾過排泄分數(shù)：終尿鈣排泄量÷腎小球鈣濾過量×100%。鈣離子濾過排泄分數(shù)=【某一時段尿量×尿鈣濃度】

÷【腎小球濾過率×血鈣濃度】×100%。第24頁,共57頁，2024年2月25日，星期天鈣離子濾過排泄分數(shù)鈣離子濾過排泄分數(shù)=【某一時段尿量×尿鈣濃度】

÷【腎小球濾過率×血鈣濃度】×100%。要求取時段尿液以Ccr替代GFR鈣離子濾過排泄分數(shù)=【尿鈣濃度×血肌酐濃度】

÷【血鈣濃度×尿肌酐】×100%隨意尿液即可第25頁,共57頁，2024年2月25日，星期天實驗方法---指標測定每名受試者于基礎代謝狀態(tài)下（清晨空腹、起床后未進行任何體力活動）留取血樣、第二次尿樣。測得UCa，UCr，SCa，SCr，最后計算FECa。第26頁,共57頁，2024年2月25日，星期天實驗方法---實驗分組受試者903人男性女性18～35～35～55～18～45～65～45～55～65～45～a未絕經(jīng)45～b已絕經(jīng)第27頁,共57頁，2024年2月25日，星期天實驗結果---人數(shù)分布情況

第28頁,共57頁，2024年2月25日，星期天實驗結果---FECa分布情況第29頁,共57頁，2024年2月25日，星期天實驗結果---各組FECa(%)條形分布圖第30頁,共57頁，2024年2月25日，星期天實驗結果

---男女性FECa隨年齡變化趨勢第31頁,共57頁，2024年2月25日，星期天對中高危脆性骨折人群如何監(jiān)測？可引起繼發(fā)性骨質疏松癥原發(fā)病的篩查骨代謝狀態(tài)的監(jiān)測鈣排泄狀態(tài)的評估骨密度的變化第32頁,共57頁，2024年2月25日，星期天抗骨質疏松治療的意義何在？第33頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共57頁，2024年2月25日，星期天靜悄悄的流行?。琴|疏松癥！

第35頁,共57頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共57頁，2024年2月25日，星期天37密固達(唑來膦酸)顯著增加各部位骨密度3年結束時唑來膦酸提升全髖BMD6.02%唑來膦酸提升椎體BMD6.71%唑來膦酸提升股骨頸BMD5.06%6個月時，各部位BMD顯著提升與基線比較變化率%061218243036–2.00.02.04.06.08.0[5.90*][3.66*][2.39*]6.71%*061218243036月[2.83*][1.93*][4.70*]6.02%*–2.0–1.00.01.02.03.04.0–3.05.0061218243036–2.0–1.00.01.02.03.04.0–3.05.0[2.17*][1.58*][3.89*]5.06%*月月全髖BMD椎體BMD股骨頸BMDBlackDM,etal.NEnglJMed.2007;356:1809-1822.第37頁,共57頁，2024年2月25日，星期天抗骨質疏松治療的意義何在？在充分補鈣的前提下，使用唑來膦酸是當今最強烈的骨質充鈣治療；連續(xù)3年可以提高骨密度6%，平均每年提高2%；杯水車薪第38頁,共57頁，2024年2月25日，星期天使用密固達之前要正確檢測腎小球濾過率第39頁,共57頁，2024年2月25日，星期天唑來膦酸腎臟風險的管理:用藥建議唑來膦酸5mg不應用于:接受唑來膦酸4mg(擇泰)治療的患者肌酐清除率<35mL/min的患者用藥之前存在低鈣血癥或電解質紊亂的患者用藥前應明確患者肌酐清除率≥35ml/min用藥前充分水化尤其是老年患者以及接受利尿劑治療患者輸注時間≥30分鐘對具有腎衰風險的患者應該監(jiān)測腎功能合并使用其他可能影響腎功能的藥物時需要慎重AclastaCoreDataSheet,2010.NovartisPharmaAG,Basel,Switzerland.第40頁,共57頁，2024年2月25日，星期天使用唑來膦酸之前的準備工作在治療之前有三個主要步驟：診斷、制定輸液時間計劃。檢查血清鈣（>2.075mmol/L）.檢查eGFR（>35ml/min）

eGFR=[(140-年齡）x體重（kg）]/[0.818xScr(umol/L)]eGFR(女性)={[(140-年齡歲)×體重kg]/(72×血清肌酐mg/dl)}×0.853.與患者充分溝通可能出現(xiàn)的一過性不良反應，再根據(jù)這些參數(shù)確定是否可以開始唑來膦酸治療。第41頁,共57頁，2024年2月25日，星期天注意腎小球濾過率的正確檢測第42頁,共57頁，2024年2月25日，星期天腎臟的血液供應腎動脈粗而短，直接從腹主動脈分支血流豐富（心輸出量的20%~25%）腎臟血供的生理學意義在于腎小球濾過腎小球濾過的原尿在腎小管系統(tǒng)濃縮100倍經(jīng)過腎臟排泄的藥物如果具有毒性作用，對腎臟可能產(chǎn)生嚴重傷害第43頁,共57頁，2024年2月25日，星期天常用腎小球濾過估計公式NameEquationCreatinine-basedCG(140-age)×weight/(Scr×72)×(0.85,iffemale)ca-MDRD186×Scr-1.154×age-0.203×0.742(iffemale)×1.233(ifChinese)CystatinC-basedMacIsaac86.7/Scys-4.2Tan(87.1/cystatinC)-6.87CreatinineandCystatinC-basedMa169×Scr-0.608×cystatinC-0.63×age-0.157(×0.83,iffemale)CKD-EPI–cr-cys135×min(SCr/κ,1)α×max(SCr/κ,1)?0.601×min(SCys/0.8,1)?0.375×max(SCys/0.8,1)?0.711×0.995Age[×0.969iffemale][×1.08ifblack]第44頁,共57頁，2024年2月25日，星期天腎小球濾過率的臨床意義腎小球濾過率(GFR，glomerularfiltrationrate)是指單位時間(通常為1min)內(nèi)兩腎濾過血漿生成原尿的量（正常成人為80-120ml/min左右）。正常情況下，原尿經(jīng)過腎小管時，99%的水分被重吸收，生成終尿的比率為1%左右。尿量不是反映GFR的可靠指標水重吸收比率發(fā)生輕微的變化，終尿即有顯著增減GFR的影響因素腎小球毛細血管血壓囊內(nèi)壓腎血漿流量血漿膠體滲透壓第45頁,共57頁，2024年2月25日，星期天腎小球濾過率的臨床意義GFR=ΣSNGFRSNGFR＝singalnephroneGFRGFR＝腎小球有效濾過壓×濾過系數(shù)×有效濾過面積腎小球有效濾過壓＝入球小動脈壓－出球小動脈壓－腎小囊內(nèi)壓－血漿膠體滲透壓總的腎小球濾過率＝單個腎小球濾過率×腎單位數(shù)慢性腎臟病時，GFR的下降是腎小球數(shù)量減少的結果急性腎臟病時，GFR受到諸多非腎臟因素的影響腎小球毛細血管血壓:入球小動脈灌注不足囊內(nèi)壓：腎后性梗阻腎血漿流量：腎臟灌注不足血漿膠體滲透壓：低白蛋白血癥（影響甚微）第46頁,共57頁，2024年2月25日，星期天GFR與Scr關系圖

100%50%25%12.5%2mg/dl4mg/dl8mg/dl第47頁,共57頁，2024年2月25日，星期天

慢性腎臟病分期、GFR及Scr的關系

100%50%25%12.5%2mg/dl4mg/dl8mg/dl腎功能代償期氮質血癥期腎功能衰竭期CKD之晚期，輕微GFR變化即可引起Scr大幅度的改變。第48頁,共57頁，2024年2月25日，星期天GFR評估LeveyAS,etal.JAMA.2015;313(8):837-846基本原則GFR的表示方式：ml/min/1.73m2.影響GFR的因素:時間（timeofday）蛋白攝入量妊娠細胞外液狀態(tài)血壓的顯著變化降壓治療腎臟疾病的嚴重程度第49頁,共57頁，2024年2月25日，星期天GFRcr及白蛋白尿的核實核實eGFR-cr的方法eGFRcr-cyseGFRcysaclearancemeasurementLeveyAS,etal.JAMA.2015;313(8):837-846需要核實GFR的情況肌肉總量變化的典型情況攝食動物蛋白的極端情況干擾肌酐檢測的情況（酮體）抑制腎小管排泄肌酐(甲氧芐氨嘧啶、非諾貝特)干擾腸道排泄肌酐(廣譜抗生素)Creatininenotbeinginasteadystate(duringAKI)；第50頁,共57頁，2024年2月25日，星期天EvaluationofGFRLeveyAS,etal.JAMA.2015;313(8):837-846BasicPrinciples評估eGFR的最佳方式eGFRcr-sysCeGFRcrisbestcalculatedusingthe2009CKDEpidemiologyCollaboration(CKD-EPI)equation.10%~20%的情況下偏差在30%以上。StevensLA,etal.Assessingkidneyfunction—measuredandestimatedglomerularfiltrationrate.NEnglJMed.2006;354(23):2473-2483.LeveyAS,etal.GFRestimation.AmJKidneyDis.2014;63(5):820-834.第51頁,共57頁，2024年2月25日，星期天CystatinCLeveyAS,etal.JAMA.2015;313(8):837-846CystatinCa13,300-Daserumprotein.Producedbyallnucleatedcellsfreelyfiltered,reabsorbed,andextensivelycatabolizedbytherenaltubule.Serumconcentrationsarelessinfluencedbymusclemassanddietthancreatinine.No