腦出血的脫水治療醫(yī)學會學習班講課

腦出血的脫水治療醫(yī)學會學習班講課腦出血一定要用甘露醇嗎?第2頁,共55頁，2024年2月25日，星期天腦出血為什么要脫水治療？第3頁,共55頁，2024年2月25日，星期天顱內壓（ICP）：是與大氣相比較而言的顱腔內壓力，即顱內壓與大氣壓之間的差別。這是因為顱腔是骨性結構，體積固定，其內的壓力又基本與大氣壓不相通。顱內不同部位具有不同的壓力，當顱內有病變時，各部位的壓力差更明顯。通常是以人的側腦室內液體的壓力為代表。在椎管蛛網膜下腔通暢的情況下，與側臥位時做腰穿所測得的壓力大致相等，因此常以這壓力作為ICP。它呈周期性波動（呼吸、心搏），如果波動較大，可用平均壓（mICP）表示：舒張期ICP加1/3的波幅壓。正常成年人ICP0.78~1.76kPa（80~180mmH2O）。第4頁,共55頁，2024年2月25日，星期天Monroe-Kellie學說：顱腔是骨性結構，體積固定，內有腦組織、腦血容量與CSF，三者的體積均不能被壓縮，必然保持恒定的總體積，如果其中一項體積增加，則需要另兩項體積的縮減來代償。當生理調節(jié)失控，則產生了顱高壓。第5頁,共55頁，2024年2月25日，星期天顱內壓增高(顱高壓)：持續(xù)5分鐘ICP＞1.96kPa(200mmH2O)【成人】2種類型：彌漫性（SAH、彌漫性腦膜炎）局限性（各種顱內占位病變）分為三級：輕度（2~2.7kPa）中度（2.8~5.3kPa）重度（＞5.3kPa）第6頁,共55頁，2024年2月25日，星期天但決定ICP增高的危害性，不僅在于它的絕對壓力數(shù)，更多的是由壓力增長速度、病變部位及性質等多方面因素決定。顱高壓發(fā)展的最嚴重后果之一：腦疝第7頁,共55頁，2024年2月25日，星期天常用降低顱內壓的藥物和方法：高滲脫水藥：甘露醇(中國、歐洲)、高張鹽水(美國)、甘油果糖、甘油氯化鈉、白蛋白、血漿；尿素、山梨醇、高滲葡萄糖；20%吡拉西坦氯化鈉注射液；利尿劑（呋塞米、托拉塞米等）；激素；鎮(zhèn)靜劑（巴比妥治療）及輔助過度通氣；適當頭高位（15～30°）；充分給氧或高壓氧；亞低溫（32～34℃）；腰穿放CSF，手術（病灶或壞死腦組織清除、分流術、腦室外引流、去骨瓣減壓等）。第8頁,共55頁，2024年2月25日，星期天20％甘露醇作為治療腦水腫、降低顱內壓的常用藥，在我國臨床中得到廣泛應用。第9頁,共55頁，2024年2月25日，星期天腦出血一定要用甘露醇嗎第10頁,共55頁，2024年2月25日，星期天1989年WHO的報告曾指出腦出血病人用甘露醇易加重病情。認為甘露醇主要脫去正常腦組織水分，而對出血部位水腫腦組織無明顯作用。第11頁,共55頁，2024年2月25日，星期天幾篇文獻：Neurosurg1992,77(4):584：甘露醇加重腦水腫。單一劑量甘露醇用藥4小時后并未減少腦組織的含水量或抑制腦水腫進展，且多次重復劑量給藥后還可使腦水腫區(qū)域含水量增加3%；Stroke2003,34(7):1730：甘露醇增加腦出血死亡率，提示甘露醇對腦出血治療有不良作用；JNeurolSci2005,234(1-2):41：甘露醇無益于腦出血治療，甘露醇治療組和對照組患者的死亡率以及3個月預后方面無顯著性差異。第12頁,共55頁，2024年2月25日，星期天康奈爾大學Mayer教授形象地說“用甘露醇可以買時間”，即在手術前短時間應用甘露醇可為外科治療贏得更多時間。第13頁,共55頁，2024年2月25日，星期天但降低顱壓=治療有效？臨床指標：病死率、遠期（3-6月）BI指數(shù)，MRS評分有無改善？第14頁,共55頁，2024年2月25日，星期天目前對腦出血急性期是否應當應用甘露醇：文獻矛盾--尚無確切證據（循證醫(yī)學）。第15頁,共55頁，2024年2月25日，星期天沒證據，用不用？如何用？第16頁,共55頁，2024年2月25日，星期天A級證據：多個大樣本多中心RCT的系統(tǒng)評價（薈萃分析）；

B級證據：單個樣本量足夠多的RCT；

C級證據：設有對照但無隨機的研究；

D級證據：無對照的系列病例研究或專家意見（臨床經驗）。第17頁,共55頁，2024年2月25日，星期天循證醫(yī)學不是排他醫(yī)學，亦無法完全回答所有的問題。對于一般并不嚴重的慢性疾病，應該嚴格遵循證據，避免不必要的資源浪費，增加不良反應；但面臨危重病情又缺乏證據時，醫(yī)生仍然要對患者積極搶救，此時經驗和基礎研究結論都可成為治療決策依據。多年臨床實踐以及多數(shù)研究顯示甘露醇降顱壓效果明顯，應用得當臨床效果不錯。第18頁,共55頁，2024年2月25日，星期天腦出血怎么用甘露醇？第19頁,共55頁，2024年2月25日，星期天甘露醇是六碳多元醇，其分子量為182.17，是尿素的三倍，它是一種結晶糖醇，甜度相當于蔗糖的2/3，易溶于水，在空氣中不氧化。甘露醇作為脫水藥和滲透性利尿劑，臨床應用不會導致血糖增高。每克甘露醇約排尿10ml。第20頁,共55頁，2024年2月25日，星期天甘露醇靜脈注入機體后，血漿滲透壓迅速提高，它主要分布在細胞外液，僅有一小部分（約為總量的3%）在肝臟內轉化為糖元，絕大部分（97%）經腎小球迅速濾過，造成高滲透壓，阻礙腎小管對水的再吸收；同時它能擴張腎小動脈，增加腎血流量，從而產生利尿作用。由于血漿滲透壓迅速提高形成血-腦脊液間的滲透壓差，水分從腦組織及腦脊液中移向血循環(huán)，由腎臟排出，使細胞內外液量減少，從而達到減輕腦水腫、降低顱內壓目的第21頁,共55頁，2024年2月25日，星期天甘露醇的降顱壓作用，不僅是單純的利尿，主要在于造成血液滲透壓增高，使腦組織的水分吸入血液，從而減輕腦水腫、降低顱內壓。第22頁,共55頁，2024年2月25日，星期天20%甘露醇為高滲透壓性脫水劑，無毒性，作用穩(wěn)定。脫水作用快、強，作用時間較長。一般在靜脈注射后10～20min內顱內壓開始下降，0.5h降到最低水平，可使顱內壓降低50～90%。約1h后顱內壓開始回升，約4～8h回升到用藥前水平。第23頁,共55頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共55頁，2024年2月25日，星期天但多年的臨床實踐證明，甘露醇除了能引起低鉀，誘發(fā)或加重心衰，血尿、腎功衰竭及過敏反應外還具有下列并發(fā)癥：第25頁,共55頁，2024年2月25日，星期天⑴使腦水腫加重：甘露醇脫水降顱壓有賴于BBB的完整性，甘露醇只能移除正常腦組織內的水分，而對病損的腦組織不僅沒有脫水作用，而且由于BBB破壞，甘露醇可通過破裂的血管進入病灶區(qū)腦組織內，造成病灶內腦水腫形成速度加快，程度加重。曾有動物試驗發(fā)現(xiàn)：使用甘露醇5次以前有降低顱壓、減輕腦水腫作用，5-7次后水腫反而加重。第26頁,共55頁，2024年2月25日，星期天⑵顱內壓反跳：當血液內的甘露醇經腎臟迅速排出后，血液滲透壓明顯降低，從而使水分從血液內向腦組織內移動，顱內壓重新升高。蔡明虹等研究表明，腦脊液中甘露醇的排出比血清中甘露醇的排出慢，甘露醇可以透過血腦屏障，并在腦脊液中滯留，當血中甘露醇濃度降低時，腦脊液中甘露醇仍保持較高濃度，形成新的滲透梯度，從而引起腦壓反跳。反跳時間多在給藥后1小時。進一步的研究發(fā)現(xiàn)，高劑量組(0.76g/kg)用藥1～1.5小時后出現(xiàn)不同程度的反跳現(xiàn)象，測腦脊液中甘露醇濃度高(0.91±0.64)mmol/L；而低劑量組(0.4g/kg)無反跳現(xiàn)象，腦脊液中甘露醇濃度較低(0.65±0.53)mmol/L，且腦壓下降百分率優(yōu)于高劑量組。第27頁,共55頁，2024年2月25日，星期天⑶顱內再出血加重：以往的觀點認為腦內出血是一個短暫的過程大約為30-40分鐘，隨著血凝塊的出現(xiàn)而停止；但隨著影象學的不斷發(fā)展，CT、MRI廣泛應用于臨床后發(fā)現(xiàn)，大約有1/3的腦出血患者的血腫在發(fā)病后24小時內，尤其是在6小時內繼續(xù)擴大，平均擴大約為1/3。除了與機體本身的因素外，與不恰當?shù)氖褂酶事洞加兄苯雨P系。甘露醇造成血腫擴大的主要原因①甘露醇使血腫外的腦組織脫水后，可使血腫-腦組織間的壓力梯度迅速加大，腦組織支撐力下降，從而使早期血腫擴大；②另一方面由于甘露醇將腦組織液迅速吸收入血液內發(fā)生短時的高血容量，使血壓進一步升高，加重活動性腦出血。當然，血腫的擴大還與血壓增高的程度、凝血功能、出血部位以及血腫形態(tài)等因素有關。第28頁,共55頁，2024年2月25日，星期天甘露醇藥品說明書明確指出，活動性顱內出血者禁用甘露醇。第29頁,共55頁，2024年2月25日，星期天甘露醇的應用誤區(qū)：把甘露醇作為腦出血的特異治療方法與常規(guī)治療，所有腦出血，首先予20%甘露醇靜點；腦出血患者躁動不安時首先考慮顱高壓加重，即予甘露醇加量（尿潴留？疼痛？約束至體位不適？）不了解顱內壓，甘露醇用量過大，脫水過度。甘露醇用時過長；認為甘露醇靜點，越快越好。認為甘露醇含糖量高，靜脈滴注可致血糖升高。等等。第30頁,共55頁，2024年2月25日，星期天目前對甘露醇治療腦出血的適應癥、時機、劑量、療程等還沒有統(tǒng)一的觀點，還有待于大規(guī)模的前瞻性研究。第31頁,共55頁，2024年2月25日，星期天臨床意見第32頁,共55頁，2024年2月25日，星期天1.適應癥：不推薦甘露醇用于預防腦水腫；少量幕上腦出血（15ml，丘腦＜10ml）可不使用甘露醇；中量（15～30ml）不盲目使用；大于30ml，甘露醇作為基礎治療。當病人血漿滲透壓>330mOsm/L時，應停止使用。因此時無論給予任何劑量甘露醇，也不可能起到脫水作用。第33頁,共55頁，2024年2月25日，星期天2.用藥時機：第34頁,共55頁，2024年2月25日，星期天只要懷疑有活動性出血，甘露醇的使用應十分謹慎。只要確定活動性顱內出血，甘露醇應用就是禁忌（開顱手術，有腦疝跡象除外）。第35頁,共55頁，2024年2月25日，星期天對于早期CT顯示血腫形態(tài)不規(guī)則，形似姜塊狀（特別是丘腦），病程又短(特別是合并糖尿病、慢性腎功能不全、凝血功能異?；蛐锞普?，同時患者神志清楚、生命體征穩(wěn)定、瞳孔正常，估計顱壓不是很高的情況下，暫勿予甘露醇，可密切觀察病情變化（24小時內嚴格控制血壓），病程24小時后再考慮使用甘露醇。第36頁,共55頁，2024年2月25日，星期天對腦出血患者甘露醇的應用時機，應考慮患者病情及血腫的大小及部位等，注意個體化。一般病人（顱高壓處于代償階段暫時不危及生命）可考慮病程6小時后應用。第37頁,共55頁，2024年2月25日，星期天3.用量問題：甘露醇作為降顱壓藥應用于臨床由來已久，但對其用藥劑量尚有爭論，目前有以下幾種觀點：第38頁,共55頁，2024年2月25日，星期天主張大劑量：1.0g/kg/次。Wise等曾認為大劑量1.0g/kg為有效劑量，有效時間為4～6小時。用犬實驗，通過監(jiān)測顱內壓發(fā)現(xiàn)甘露醇降顱內壓最佳劑量亦為1.0g/kg，但有效時間90～120分鐘。他們認為對重癥顱內壓升高的患者，如需要迅速有效地降低顱內壓時，甘露醇劑量以1.0g/kg為宜，用藥時間應在120分鐘內重復給藥。第39頁,共55頁，2024年2月25日，星期天主張小劑量：0.2～0.5g/kg/次。認為小劑量甘露醇降低顱內壓作用與大劑量相似，且可避免嚴重脫水、滲透失衡。臨床觀察均發(fā)現(xiàn)采用0.5g/kg的小劑量甘露醇治療腦出血，療效與大劑量相仿，且毒副作用發(fā)生率低。一部分動物試驗證明125ml與250ml其脫水作用無明顯差異。第40頁,共55頁，2024年2月25日，星期天目前多數(shù)學者認為，腦出血患者多伴原發(fā)性高血壓、糖尿病、動脈粥樣硬化癥等，腎功能本身可能減退，一旦發(fā)生卒中，患者進食少，脫水，發(fā)熱使血容量減少等應激狀態(tài)，也會誘發(fā)腎功能損害，大劑量甘露醇增加心腎負擔。而小劑量甘露醇擴容，利尿，擴張腎血管，對腎臟有保護作用（但需保證充足的入量，量出為入，保持有效循環(huán)血量），且小劑量甘露醇降顱壓作用與大劑量相似。故認為小劑量甘露醇治療腦出血是安全有效的。成人常用劑量為：1～2g/kg.d，0.25～0.5克/kg?次，3～4次/d。頻率以6~8小時一次為宜。第41頁,共55頁，2024年2月25日，星期天但重癥顱高壓、腦疝的搶救、開顱手術前，大劑量甘露醇效果好于小劑量。并應加用速尿、甘油果糖、白蛋白等其他脫水利尿劑，以及激素、亞低溫或手術等其他手段。第42頁,共55頁，2024年2月25日，星期天注意觀察病情，特別是意識障礙的動態(tài)變化，注意用藥后癥狀是否緩解，以便動態(tài)調整用量和用藥間隔時間。美國麻省總醫(yī)院顱高壓治療路徑建議結合滲透壓測定進行甘露醇治療。臨床癥狀較輕，病人神志清楚，無劇烈頭痛、嘔吐，眼底檢查未見視乳頭水腫者，尤其是病灶較小時可暫不用甘露醇。第43頁,共55頁，2024年2月25日，星期天4.滴速問題：滴速越快，血漿滲透壓就越高，脫水作用就越強，療效會越好。輸入速度過快，短時間內血容量劇增，會引起一過性血壓升高，以致頭痛、視力模糊，同時腎血管收縮，腎小球濾過率下降而致急性腎功能損害。短暫的血容量升高可能引起急性心功能不全；有心功能不全、冠心病、腎功能不全的患者，滴速過快可能導致嚴重后果。過多的利尿可導致有效血容量不足，可引起血粘稠度增高，會引起急性心肌梗死、腦梗塞。甘露醇的輸入速度以10～15ml/min為宜。要根據每個患者的不同情況而定。第44頁,共55頁，2024年2月25日，星期天5.療程：一般7±3天，個別嚴重者14±3天。（幕上，出血量＜30ml,應用不宜超過10天,＞30ml不超過15天）若合并肺部感染或頻繁癲癇發(fā)作，常因感染、中毒、缺氧等因素，可使腦水腫加重，應用時間可適當延長。時間過長，導致腎功能損傷，最終導致滲透性腎?。ㄓ址Q甘露醇腎?。?。第45頁,共55頁，2024年2月25日，星期天6.顱壓反跳的防范措施：一般情況下以小劑量(0.5g/kg)為宜，輸入速率不要超過15ml/min，間隔6~8小時使用，可交替使用甘油果糖、速尿等其他脫水利尿劑，這樣既可達到最佳降壓效果，又可防止腦壓反跳。不要突然停用。第46頁,共55頁，2024年2月25日，星期天總之，應用脫水劑的過程中，既要注意是否已達到了脫水的目的，又要預防過度脫水所造成的不良反應，如血容量不足、低血壓、電解質紊亂及腎功能損害等。最好在顱內壓監(jiān)測下調整用藥。隨時觀察并記錄病人的神志、瞳孔變化以及神經系統(tǒng)的生理和病理體征。另外，查看尿量、尿的顏色，并檢測尿常規(guī)、腎功能等，能及時發(fā)現(xiàn)腎功能損害，還要注意維持水電解質平衡，量出為入。第47頁,共55頁，2024年2月25日，星期天7.護理注意事項：甘露醇必須在無結晶情況下應用，若有結晶，應先加溫溶解后方可使用。若靜滴時出現(xiàn)結晶，應及時更換，以防影響治療。由于甘露醇滴速較快，易刺激局部產生疼痛，嚴重者引起靜脈炎，導致靜脈變硬、閉塞等，要避免藥物滲于皮下組織引起劇痛、水腫甚至壞死。發(fā)現(xiàn)穿刺部位有外滲透情況，應及時更換穿刺部位。滲液處行硫酸鎂濕敷，必要時可行普魯卡因局部封閉注射。要經常更換注射靜脈部位或使用靜脈留置針。如果注射靜脈出現(xiàn)疼痛、發(fā)紅等變化及時采取熱敷或應用有效藥物，防止靜脈炎發(fā)生。當然最好是通過中心靜脈輸入。第48頁,共55頁，2024年2月25日，星期天小結第49頁,