預(yù)防ICU和手術(shù)室壓力性損傷過程質(zhì)控工具包-國家護(hù)理管理專業(yè)質(zhì)控中心

預(yù)防ICU和手術(shù)室壓力性損傷過程質(zhì)控工具包(推薦版)二O二三年五月 1一、重點(diǎn)護(hù)理措施指引 1 1 2 5附件：常用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具 7預(yù)防成人術(shù)中獲得性壓力性損傷過程質(zhì)控工具包 一、重點(diǎn)護(hù)理措施指引 二、過程質(zhì)控要點(diǎn)查檢表 參編人員 預(yù)防ICU成人患者壓力性損傷【評(píng)估】1.患者入科后2小時(shí)內(nèi)完成皮膚評(píng)估，包括皮膚的顏色、溫度、完整性、受壓部位有無水腫、壓痛等，重點(diǎn)觀察骨隆突處、器械使用部位等壓力性損傷好發(fā)部位的皮膚成壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的評(píng)估。常用評(píng)估工具(附件)2【護(hù)理措施】(1)及時(shí)更換潮濕的衣褲、床單。(2)對(duì)于失禁患者：①發(fā)生失禁后應(yīng)及時(shí)清潔皮膚。②可選擇適合的尿液/糞便收集器或者使用高吸收型護(hù)理用品防止皮膚浸漬。③可使用適合的預(yù)防性敷料進(jìn)行皮膚保護(hù)。(3)皮膚清潔時(shí)使用溫和的清潔劑，避免用力擦洗或摩擦。2.實(shí)施體位管理(1)避免受壓部位長(zhǎng)時(shí)間受壓，至少2小時(shí)翻身1次，或根據(jù)患者病情和減壓工具使用情況確定翻身頻次。體位變換時(shí)應(yīng)再次觀察皮膚。(2)病情不穩(wěn)定、無法常規(guī)變換體位的患者，可進(jìn)行緩慢、漸進(jìn)、小范圍的體位變換。(3)變換體位或搬動(dòng)患者時(shí)可借助工具/設(shè)施，避免拖拽。(4)俯臥位通氣患者，可適當(dāng)抬高床頭、交替抬起受壓部位，同時(shí)可在面部和其他身體受壓部位使用減壓工具。(5)病情允許時(shí)，宜早期活動(dòng)。3(1)高風(fēng)險(xiǎn)患者宜使用充氣氣墊、泡沫床墊、凝膠墊、液體墊等減壓工具，并評(píng)價(jià)減壓效果。(2)持續(xù)受壓部位可選擇并正確使用預(yù)防性敷料。(3)足跟、骶尾部、后枕部等受壓部位可使用工具抬高/(1)根據(jù)器械的使用方式、持續(xù)使用時(shí)間和使用數(shù)量，結(jié)合患者體型和局部皮膚狀況，選擇類型、材質(zhì)、型號(hào)適(2)正確佩戴和固定器械，松緊適宜。(3)使用器械前，可用預(yù)防性敷料或襯墊進(jìn)行保護(hù)。周圍皮膚或粘膜的顏色、腫脹程度等確定是否移動(dòng)及移(5)經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)探頭至少每4h移動(dòng)1次，間歇充氣壓力袖帶至少每班移動(dòng)1次。(6)避免各類導(dǎo)管、儀器連線、電極片、經(jīng)皮血氧飽和度1.常見可移動(dòng)的器械有呼吸治療相關(guān)器械及其固定裝置、骨科外固定裝置、管路及其固定裝置、監(jiān)護(hù)設(shè)備及其附屬物等。4監(jiān)測(cè)探頭等置于身下，導(dǎo)致局部皮膚持續(xù)受壓。(7)病情允許，盡早移除器械。(1)關(guān)注患者體重、進(jìn)食量/營養(yǎng)液入量、白蛋白等指標(biāo)變化情況。(2)正確執(zhí)行營養(yǎng)支持醫(yī)囑，并觀察治療效果。(1)每班交接壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和護(hù)理措施，確保護(hù)理措施連續(xù)、完整。(2)床邊交接時(shí)，重點(diǎn)查看持續(xù)受壓部位皮膚狀況。5二、過程質(zhì)控要點(diǎn)查檢表項(xiàng)目重點(diǎn)措施執(zhí)行情況(執(zhí)行內(nèi)容完整且正確)是否不適用(1)患者入科后2小時(shí)內(nèi)完成皮膚評(píng)估?，F(xiàn)場(chǎng)觀察查看記錄詢問(2)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具選擇適宜，當(dāng)班內(nèi)完成評(píng)估。(3)根據(jù)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，制定相關(guān)的護(hù)理措施。病情變化再次評(píng)估。(4)動(dòng)態(tài)評(píng)估護(hù)理措施的落實(shí)和效果，并及時(shí)調(diào)整。(1)衣褲、床單清潔干燥?，F(xiàn)場(chǎng)觀察詢問(2)失禁患者皮膚清潔，尿液/糞便收集器或高吸收型護(hù)理用品選擇適宜，可使用適合的預(yù)防性敷料進(jìn)行皮膚保護(hù)。(3)皮膚清潔時(shí)使用溫和的清潔劑，避免用力擦洗或摩管理(1)至少2小時(shí)翻身1次，或根據(jù)患者病情和減壓工具使用情況確定翻身頻次，體位變換時(shí)再次觀察皮膚?，F(xiàn)場(chǎng)觀察查看記錄詢問(2)病情不穩(wěn)定、無法常規(guī)變換體位的患者，進(jìn)行緩慢、漸進(jìn)、小范圍的體位變換。(3)變換體位或搬動(dòng)患者時(shí)無拖拽。(4)俯臥位通氣患者，可適當(dāng)抬高床頭、交替抬起受壓部位，同時(shí)可在面部和其他身體受壓部位使用減壓工具。(5)病情允許時(shí)，宜早期活動(dòng)。6項(xiàng)目重點(diǎn)措施執(zhí)行情況是否不適用合適的減壓工具(1)高風(fēng)險(xiǎn)患者減壓工具選擇和使用正確?，F(xiàn)場(chǎng)觀察詢問(2)持續(xù)受壓部位預(yù)防性敷料選擇和使用正確。(3)足跟、骶尾部、后枕部等受壓部位減壓工具選擇和使用正確。相關(guān)性壓力性損傷(1)器械類型、材質(zhì)、型號(hào)選擇適宜?，F(xiàn)場(chǎng)觀察詢問(2)器械佩戴和固定正確，松緊適宜。(3)器械使用前，可用預(yù)防性敷料或襯墊進(jìn)行保護(hù)。(4)可移動(dòng)器械至少每班評(píng)估一次，根據(jù)器械接觸處及周圍皮膚或粘膜的顏色、腫脹程度等確定移動(dòng)時(shí)機(jī)及頻(5)經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)探頭至少每4h移動(dòng)1次，間歇充氣壓力袖帶至少每班移動(dòng)1次。(6)避免各類導(dǎo)管、儀器連線、電極片、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)探頭等置于身下，局部皮膚無持續(xù)受壓。(7)病情允許，盡早移除器械。(1)關(guān)注患者體重、進(jìn)食量/營養(yǎng)液入量、白蛋白等指標(biāo)變化情況?，F(xiàn)場(chǎng)觀察查看記錄詢問(2)正確執(zhí)行營養(yǎng)支持醫(yī)囑，并觀察治療效果。(1)每班交接壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)和護(hù)理措施，護(hù)理措施連續(xù)、完整?，F(xiàn)場(chǎng)觀察查看記錄詢問(2)床邊交接時(shí)，重點(diǎn)查看持續(xù)受壓部位皮膚狀況。7常用壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具Braden量表是由Braden和Bergstrom于1987年研究制作，內(nèi)容擦力和剪切力共6個(gè)條目，除了“摩擦力和剪切力”評(píng)分在1～3分之間，剩余條目均有4個(gè)評(píng)分等級(jí)?？偡?～23分，得分越低，提示14分；③高危：10～12分；④極高危：≤9分。量表的Cronbach'sa評(píng)分內(nèi)容評(píng)估計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)完全受限大部分受限輕度受限無損害持續(xù)潮濕常常潮濕偶爾潮濕罕見潮濕受限于椅子偶爾下床活動(dòng)經(jīng)常下床活動(dòng)完全受限非常受限輕微受限不受限能力非常差可能不足充足豐富剪切力存在問題潛在問題不存在問題82.Waterlow評(píng)估量表Waterlow量表是由JudyWaterlow于1985年研究制作，內(nèi)容包力、組織營養(yǎng)不良、神經(jīng)功能障礙、藥物治療、手術(shù)共11個(gè)條目，體重指數(shù)皮膚類型性別營養(yǎng)狀況正常消瘦0123健康薄水腫顏色差裂紅斑023l281+12345A是否存在體重減輕?否→C不確定→C(記2分)B體重減輕程度5-10kg=2>15kg=4C是否進(jìn)食欲?營養(yǎng)評(píng)估值失禁情況運(yùn)動(dòng)能力組織營養(yǎng)不良神經(jīng)功能障礙完全控/留置尿管偶爾失禁尿/大便失禁大小便失禁0123完全冷漠的限制的012345惡病質(zhì)多器官衰竭單器官衰竭外周血管病吸煙88552糖尿病/多發(fā)性硬化癥/心腦血管疾病感覺受限半身不遂/截癱4-64-64-6藥物治療手術(shù)大劑量類固醇/細(xì)胞毒性藥/抗生素4骨科/脊椎手術(shù)手術(shù)時(shí)間>2h手術(shù)時(shí)間>6h5589Cubbin&Jackson量表是由英國學(xué)者BeverleyCubbin和ChristineJackson于1991年針對(duì)重癥患者編制，1999年進(jìn)行修訂，內(nèi)容包括年齡、體重狀況、既往病史、皮膚狀況、精神狀態(tài)、活動(dòng)力、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、呼吸、氧需求狀況、營養(yǎng)、失禁情況、個(gè)人衛(wèi)生自理能力共12個(gè)條目，總分9～48分，總分低于評(píng)分項(xiàng)目2分4分年齡(歲)~~40體重狀況以上任1項(xiàng)+水腫消瘦肥胖正常既往病史非常嚴(yán)重嚴(yán)重輕微無皮膚狀況壞疽、滲出(深層組織)擦破(表皮)發(fā)紅(潛在破損)完整精神狀態(tài)昏迷/反應(yīng)遲鈍/癱瘓+鎮(zhèn)靜冷漠/鎮(zhèn)靜但有反應(yīng)煩躁、焦慮意識(shí)清楚活動(dòng)力不能耐受移動(dòng)/已護(hù)理好的臥位無法移動(dòng)但可耐受改變體位需坐輪椅走路需幫助血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)使用正性肌力藥，病情不穩(wěn)定不用正性肌力藥，病情不穩(wěn)定使用正性肌力藥，病情穩(wěn)定不用正性肌力藥，病情穩(wěn)定評(píng)分項(xiàng)目2分4分呼吸休息時(shí)呼吸急促機(jī)械通氣持續(xù)正壓通氣/三通管通氣自主呼吸氧需求狀況需氧量≥60%,無法維持動(dòng)脈血?dú)?，休息時(shí)氧飽和度降低需氧量40%～60%,動(dòng)脈血?dú)夥€(wěn)定但活動(dòng)時(shí)氧飽和度降低需氧量40%～60%,活動(dòng)時(shí)氧含量穩(wěn)定活動(dòng)時(shí)氧含量穩(wěn)定營養(yǎng)僅靜脈營養(yǎng)腸外營養(yǎng)易消化飲食，口腔流質(zhì)飲食，腸內(nèi)營養(yǎng)普通飲食+流質(zhì)飲食失禁情況尿失禁+大便失禁/長(zhǎng)期腹瀉大便失禁/偶爾腹瀉尿失禁/大汗無失禁/無尿/導(dǎo)尿個(gè)人衛(wèi)生自理能力完全依賴他人需很多幫助維持衛(wèi)生需幫助維持衛(wèi)生獨(dú)立維持衛(wèi)生注：48h內(nèi)有手術(shù)或掃描檢查減1分；需輸血或血制品減1分；低體溫減1分。[1]EuropeanPressureUlcerAdvisoryPanel,NationalPressureInjuryAdvisoryPanel,PanPacificPressureInjuryAlliance.Preventionandtreatmentofpressureulcers/injuries:clinicalpracticeguideline.(2019-11-15)./pu-guidelines/.[2]KottnerJ,CuddiganJ,CarvilleK,etal.Preventionandtreatmentofpressureulcers/injuries:Theprotocolforthesecondupdateoftheinternationalclinicalpracticeguideline2019[J].JTissueViability,2019,[3]張?jiān)娾?，趙體玉，樂霄，等.微環(huán)境與壓力性損傷關(guān)系的研究進(jìn)[4]YoshimuraM,OhuraN,TanakaJ,etal.Softsiliconefoamdressingismoreeffectivethanpolyurethanefilmdressingforpreventingintraoperativelyacquiredpressureulcersinspinalsurgerypatients:theBorderOperatingroomSpinalSurgery(BOSS)trialinJapan.InternationalWoundJournal,2018,15(2):188-197[5]高艷紅，吳欣娟.成人失禁患者一次性吸收型護(hù)理用品臨床應(yīng)用[6]FionaCoyer,JillCampbell.Incontinence-associateddermatitisinthecriticallyillpatient:anintensivecareperspective[J].NursCritCare,[7]YanZhang,MinminLeng,JinliGuo,etal.Theeffectivenessoffaecalcollectiondevicesinpreventingincontinence-associateddermatitisincriticallyillpatientswithfaccalincontinence:Asystematicreviewandmeta-analysis[J].AustCritCare,2021,34(1):103-112.[8]黃貝瑛，夏燕，梁少梅.賽膚潤(rùn)對(duì)老年失禁相關(guān)性皮炎患者皮膚[10]劉艷，張如梅，劉甜甜，等.改良式俯臥位通氣在急性呼吸窘迫[11]毛秋瑾，李純.俯臥位通氣患者壓力性損傷的發(fā)生原因分析及[12]蔣琪霞.壓瘡護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015.預(yù)防成人術(shù)中獲得性壓力性損傷過程質(zhì)控工具包一、重點(diǎn)護(hù)理措施指引【術(shù)前評(píng)估】(1)一般情況：年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、肢體活動(dòng)、現(xiàn)有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、是否既往或現(xiàn)有壓力性損傷、是否有糖尿病、心腦血管疾病病史等。(2)手術(shù)相關(guān)情況：手術(shù)類型、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)體位、麻醉方式等。重點(diǎn)評(píng)估與手術(shù)體位相關(guān)的受壓部位皮膚。常見手術(shù)體位的受壓部位如下：(1)仰臥位：枕部、肩胛部、肘部、骶骨、尾骨、臀部、(2)俯臥位：前額、下頜、面頰、肩部(前)、肘、胸部(乳房)、生殖器、骨盆前骨(骼骨和坐骨)、膝蓋(髕骨)、足背和足趾、鼻部。(3)截石位：仰臥位的受力點(diǎn)，但特別是：骶骨、尾骨、臂、肋骨、臀部(大轉(zhuǎn)子)、踝骨、彎曲的下肢、膝部、【術(shù)中預(yù)防】落實(shí)預(yù)防措施，并根據(jù)術(shù)中情況動(dòng)態(tài)調(diào)整。(1)對(duì)于有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，可選擇并正確使用預(yù)防性敷料1、減壓墊等進(jìn)行皮膚減壓，如三四級(jí)手術(shù)或骨科、神經(jīng)外科、心胸外科手術(shù)患者，可于受壓部位使用(2)安置體位時(shí)，可選擇并正確使用頭枕、膝枕、肩墊、胸墊、足跟墊等體位墊分散壓力。1.預(yù)防性敷料是有壓力性損傷預(yù)防作用的敷料總稱，主要包括透明薄膜敷料、泡沫敷料及水膠體敷料等。使用時(shí)應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品說明書選擇明確可用的產(chǎn)品，防止超適應(yīng)癥使用。2.受壓部位間歇減壓(1)觀察受壓部位皮膚的顏色、腫脹程度等，在無醫(yī)學(xué)禁忌且在手術(shù)醫(yī)生同意下，至少每2h對(duì)受壓部位進(jìn)行間歇減壓。(2)通過小范圍移動(dòng)或調(diào)整可觸及的非手術(shù)受壓部位、體位墊等進(jìn)行減壓。3.預(yù)防器械相關(guān)性壓力性損傷(1)結(jié)合患者體型和局部皮膚狀況，選擇類型、材質(zhì)、型號(hào)適合的器械。(2)正確佩戴和固定器械，松緊適宜。(3)使用器械前，可用預(yù)防性敷料或襯墊進(jìn)行保護(hù)。(4)在不影響手術(shù)情況下，至少每2h小范圍移動(dòng)器械，或根據(jù)器械接觸處及周圍皮膚粘膜的顏色、腫脹程度等及時(shí)調(diào)整。(5)避免各種導(dǎo)管、儀器連線及其他器械可移動(dòng)部件等導(dǎo)致局部皮膚持續(xù)受壓。(1)消毒時(shí)應(yīng)避免過量使用消毒液，可在消毒區(qū)域皮膚周圍墊襯無消毒結(jié)束后及時(shí)撤除。(2)可使用含集液袋的醫(yī)用皮膚保護(hù)膜或無菌收集袋等收集術(shù)中產(chǎn)生的大量滲出液、滲血及沖洗液。(3)術(shù)中床單浸濕時(shí)，及時(shí)更換或使用棉墊覆蓋。(4)在易浸漬皮膚區(qū)域，預(yù)防性使用皮膚保護(hù)劑或黏貼保(1)觀察體溫變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整保溫措施。(2)手術(shù)室溫度控制在21～25℃,濕度控制在30～60%。嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷等患者可適當(dāng)調(diào)高室溫。(3)注意患者保暖，避免不必要的暴露，可加蓋保暖用品、使用充氣式加溫儀等。時(shí)，對(duì)靜脈輸注或體腔沖洗的液體加溫至37℃?！拘g(shù)后交接】(1)有無新發(fā)壓力性損傷、原有壓力性損傷分期有無加重。(2)手術(shù)體位及受壓部位、受壓部位皮膚情況及采取的預(yù)防措施、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、生命體征等。二、過程質(zhì)控要點(diǎn)查檢表重點(diǎn)措施執(zhí)行情況評(píng)價(jià)是否不適用術(shù)前評(píng)估一般情況及與手術(shù)相關(guān)情況(1)一般情況：年齡、體質(zhì)指數(shù)壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、是否既往或現(xiàn)有壓力性損傷、是否有糖尿病、心腦血管疾病病史等?，F(xiàn)場(chǎng)觀察查看記錄詢問(2)手術(shù)相關(guān)情況：手術(shù)類型、預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、手術(shù)體位、麻醉方式等。2.評(píng)估全身皮膚顏色、溫度、完整性、有無水腫、壓痛等，重點(diǎn)評(píng)估與手術(shù)體位相關(guān)的受壓部位皮膚。3.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具選擇適宜。4.根據(jù)評(píng)估情況，擬定術(shù)中預(yù)防措施。術(shù)中預(yù)防合適的減壓工具(1)對(duì)于有壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)的患者，預(yù)防性敷料、減壓墊等減壓工具選擇和使用正現(xiàn)場(chǎng)觀察查看記錄詢問(2)安置體位時(shí)，頭枕、膝枕、肩墊、胸墊、足跟墊等體位墊選擇和使用正確。間歇減壓(1)在無醫(yī)學(xué)禁忌且在手術(shù)醫(yī)生同意下，至少每2h對(duì)受壓部位進(jìn)行間歇減壓?，F(xiàn)場(chǎng)觀察詢問(2)小范圍移動(dòng)或調(diào)整可觸及的非手術(shù)受壓部位、體位墊項(xiàng)目重點(diǎn)措施執(zhí)行情況(執(zhí)行內(nèi)容完整且正確)評(píng)價(jià)是否不適用相關(guān)性壓力性損傷(1)器械類型、材質(zhì)、型號(hào)選擇適宜。現(xiàn)場(chǎng)觀察詢問(2)器械佩戴和固定正確，松緊適宜。(3)器械使用前，可用預(yù)防性敷料或襯墊進(jìn)行保護(hù)。(4)在不影響手術(shù)情況下，至少每2h小范圍移動(dòng)器械，或根據(jù)器械接觸處及周圍皮膚粘膜的顏色、腫脹程度等及時(shí)調(diào)整。(5)避免各種導(dǎo)管、儀器連線及其他器械可移動(dòng)部件等導(dǎo)致局部皮膚持續(xù)受壓。浸漬(1)消毒時(shí)避免過量使用消毒液，可在消毒區(qū)域皮膚周圍墊襯無菌巾，消毒結(jié)束后及時(shí)撤除?，F(xiàn)場(chǎng)觀察詢問(2)使用含集液袋的醫(yī)用皮膚保護(hù)膜或無菌收集袋等收集術(shù)中產(chǎn)生的大量滲出液、滲血及沖洗液。(3)術(shù)中床單浸濕時(shí)，及時(shí)更換或使用棉墊覆蓋。(4)在易浸漬皮膚區(qū)域，預(yù)防性使用皮膚保護(hù)劑或黏貼保項(xiàng)目重點(diǎn)措施執(zhí)行情況是否不適用低體溫(1)觀察體溫變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整保溫措施?，F(xiàn)場(chǎng)觀察查看記錄詢問(2)手術(shù)室溫度控制