急性腎小球腎炎診療規(guī)范

急性腎小球腎炎診療規(guī)范急性腎小球腎炎（acuteglomemlarnephritis，AGN），簡(jiǎn)稱急性腎炎，是指一組起病急，以水腫、血尿、高血壓為主癥的腎小球疾??；常伴腎小球?yàn)V過率降低，重癥表現(xiàn)少尿，甚至無(wú)尿。其中多數(shù)（約60%～70%）屬鏈球菌感染后急性腎小球腎炎（PoststreptococcalAGN，PSAGN）：少數(shù)病人（30%～40%）表現(xiàn)為上述急性腎炎綜合征，但缺少鏈球菌感染的證據(jù)，被稱之為非鏈球菌感染后急性腎小球腎炎。本病是一種常見的兒科腎臟疾病，以學(xué)齡兒童最常見，1982年中國(guó)105所醫(yī)院的調(diào)查表明，急性。腎炎占同期住院泌尿系統(tǒng)疾病的53．7%；但北京兒童醫(yī)院自1955年建院至1992年底的統(tǒng)計(jì)資料表明，急性。腎炎呈明顯的下降趨勢(shì)。本病常發(fā)生在冬季，多呈散發(fā)起病，亦可流行。【診斷】（一）臨床表現(xiàn)1．典型癥狀多為學(xué)齡兒童。（1）水腫：輕～中度水腫，非可凹性。有并發(fā)癥的重癥可有明顯水腫伴少尿。（2）血尿：為全程均一的血尿，多數(shù)患者為肉眼血尿，色如茶水或洗肉水；少部分患者為鏡下血尿。（3）高血壓：在發(fā)病初1～2周急性期，約80%～90%患者可有程度不等的高血壓。隨病情好轉(zhuǎn)，尿量增多，水腫消退，血壓逐漸恢復(fù)正常。2．并發(fā)癥（1）急性循環(huán)充血及充血性心力衰竭。（2）高血壓腦病頭痛、嘔吐、視力模糊，重癥者抽搐、昏迷。（3）急性腎功能衰竭（見第十一節(jié)）。3．前驅(qū)感染：典型病例在發(fā)病前1～2周多有呼吸道感染癥狀病史。有部分患者發(fā)病前有鏈球菌感染或皮膚感染病史。4．較少見的臨床類型（1）腎外癥狀性腎炎：發(fā)病前可有前驅(qū)感染史，臨床癥狀可輕可重，但尿改變輕微；可有血清補(bǔ)體C3下降。（2）有大量蛋白尿的腎炎：其中部分患者表現(xiàn)為腎病綜合征；此型提示病情嚴(yán)重。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查1．尿常規(guī)：肉眼血尿（多呈茶色）或鏡下血尿，尿蛋白＋～≤＋＋＋，鏡檢可見紅細(xì)胞管型和顆粒管型，少數(shù)白細(xì)胞和上皮細(xì)胞。2．尿紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查：符合腎小球性血尿（尿紅細(xì)胞嚴(yán)重變形﹥30%）。3．血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏愿撸糠只颊哂休p度貧血（正細(xì)胞、正色素性貧血）、部分可有血小板計(jì)數(shù)偏高。4．X線胸片：肺紋粗重，重癥呈肺水腫表現(xiàn)；心影正?；蜇S滿。5．心電圖：多數(shù)正常；部分可有ST-T改變。6．血沉：中度增快。7．抗鏈球菌溶血素“O”：約70%～80%滴度升高，20%～30%正常。8．血清補(bǔ)體：急性期（發(fā)病初2～3周）C3多降低。9．血清電解質(zhì)：多數(shù)正常。少尿者可有高血鉀、高血磷、低血鈉、低血鈣等。10．本癥少尿可有血尿素氮及血清肌酐升高。11．部分患者可有血漿纖維蛋白原升高。12．B超：雙腎稍增大或正常，回聲有不同程度增強(qiáng)?！局委煛浚ㄒ唬┮话阒委?．急性期應(yīng)臥床休息，記出入量。低鹽（≤1～2g/d）、適當(dāng)?shù)偷鞍罪嬍场?．尿少且水腫重者，應(yīng)限制液體人量。3．注意保證攝取足夠熱卡和維生素B及C。（二）針對(duì)感染灶治療1．抗感染（針對(duì)病灶）一般選用青霉素。對(duì)青霉素過敏者選用其他鏈球菌敏感的抗生素。2．對(duì)病程﹤6月的急性腎炎患者或尿檢異常者，一般不主張做扁桃腺摘除術(shù)。（三）對(duì)癥治療1．利尿劑：用于水腫嚴(yán)重、高血容量的患者。（1）速尿：lmg/kg，一日2次肌注，或口服2～5mg/（kg·d）。靜脈輸注僅用于少尿重癥。（2）噻嗪類利尿劑：常用雙氫克尿噻口服，劑量是1～2mg/（kg·d），分2～3次。2．降壓藥經(jīng)休息和限鹽、限液量及利尿治療后血壓仍高者，應(yīng)給予降壓藥物。（1）鈣拮抗劑：①硝苯地平（心痛定）：口服每次5～10mg［0.25～5mg/（kg·d）］，間隔6～8小時(shí)需重復(fù)給藥；②氨氯地平：口服每日1次，5～10mg。（2）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：如卡托普利（開搏通），劑量每次6.25～12.5mg，間隔6～8小時(shí)口服。但腎功能下降者慎用。（四）并發(fā)癥的治療1．急性腎功能衰竭：詳見急性腎衰節(jié)。2．急性循環(huán)充血及充血性心力衰竭（1）重癥監(jiān)護(hù)（包括心電及血壓監(jiān)測(cè)）。（2）嚴(yán)格限制液量及鹽，記錄出入量。（3）給予強(qiáng)力利尿劑如速尿，靜脈途徑（以常規(guī)劑量開始，無(wú)效者漸增加劑量）。（4）α-受體阻滯劑：酚妥拉明靜脈滴注。（5）洋地黃制劑：病人出現(xiàn)充血性心力衰竭時(shí)應(yīng)給予快速洋地黃制劑，常用西地蘭，也可用地高辛制劑。3．高血壓腦?。?）重癥監(jiān)護(hù)（監(jiān)測(cè)血壓、心電、眼底檢查等）。備好吸氧、吸痰等搶救措施。（2）嚴(yán)格限制水鹽、保證足夠熱卡和人量。（3）控制血壓①降壓藥物聯(lián)合使用：如利尿劑加轉(zhuǎn)換酶抑制劑，利尿劑加鈣拮抗劑等。②重癥高血壓經(jīng)上述治療仍不能控制者，可在監(jiān)測(cè)血壓的情況下靜脈滴注硝普鈉。（4）鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用：選用有效的鎮(zhèn)靜劑控制驚厥，驚厥時(shí)禁用口服鎮(zhèn)靜劑。常用藥有安定、魯米那（苯巴比妥鈉）、冬眠合