膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)程式牟善芳

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)程式牟善芳概念是指切除機體已無法自行修復(fù)的關(guān)節(jié)面，用人工關(guān)節(jié)部件替代損壞的關(guān)節(jié)，矯正肢體力線，消除膝關(guān)節(jié)疼痛，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能的一種治療方法。膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)第2頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第4頁,共52頁，2024年2月25日，星期天膝關(guān)節(jié)是人體最大與最重要的關(guān)節(jié)之一，膝關(guān)節(jié)的病損將嚴重影響患者的活動功能，降低其生活質(zhì)量。隨著我國人口平均壽命的延長及中心城市的人口老齡化趨勢，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率在老齡人群中呈明顯的增加趨勢。根據(jù)最保守的估算，傫患膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病例超過3000萬。其中有相當比例可以通過膝關(guān)節(jié)置換術(shù)達到滿意的功能重建。第5頁,共52頁，2024年2月25日，星期天發(fā)展史人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)是20世紀最偉大的醫(yī)學(xué)發(fā)明，第一例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)完成于1968年。隨著外科技術(shù)和生物材料的不斷改進，手術(shù)的效果越來越好。目前單是在美國，每年大約要完成30萬例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。超過90%以上的病人，人工關(guān)節(jié)使用壽命可超過20年。這是非?？煽俊⒊墒斓闹委煼椒?。第6頁,共52頁，2024年2月25日，星期天發(fā)展史20世紀80年代初，人工關(guān)節(jié)外科在我國曾一度發(fā)展，但由于受假體和配套器械的材料、設(shè)計、制造以及手術(shù)技術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥控制等多方面因素的制約，這期間人工關(guān)節(jié)置換術(shù)僅在少數(shù)醫(yī)院開展，沒能真正的普及。自20世紀70年代末至90年代初期，行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病例不足千例。且主要是針對類風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎晚期或膝關(guān)節(jié)腫瘤的病例及少量的骨關(guān)節(jié)炎病例。第7頁,共52頁，2024年2月25日，星期天發(fā)展史膝關(guān)節(jié)置換外科是一門包括骨科學(xué)、生物力學(xué)、材料學(xué)等的系統(tǒng)科學(xué)。近年來，隨著骨科領(lǐng)域?qū)ν饨涣鞯脑黾?，國外在該領(lǐng)域的成功經(jīng)驗與各種設(shè)計合理、制造精良的人工假體被介紹到國內(nèi)，許多大樣本的長期隨訪結(jié)果表明，與全髓關(guān)節(jié)置換術(shù)一樣，在具備優(yōu)良假體和熟練技術(shù)的前提下，全膝關(guān)節(jié)置換在10年甚至20年的隨訪結(jié)果令人滿意。人工關(guān)節(jié)的設(shè)計壽命為50年，使用壽命80%可達20年以上。第8頁,共52頁，2024年2月25日，星期天種類膝關(guān)節(jié)置換：三種全膝關(guān)節(jié)表面置換（應(yīng)用最多）單髁關(guān)節(jié)置換鉸鏈式膝關(guān)節(jié)置換第9頁,共52頁，2024年2月25日，星期天假體組成股骨髁假體脛骨髁假體耐磨的高分子聚乙烯墊片材料：鈷合金、鈦合金（過敏）第10頁,共52頁，2024年2月25日，星期天固定材料骨水泥

股骨脛骨第11頁,共52頁，2024年2月25日，星期天交叉韌帶：保留或不保留軟組織覆蓋和連接，完成功能。第12頁,共52頁，2024年2月25日，星期天適應(yīng)征1）膝關(guān)節(jié)各種炎癥性關(guān)節(jié)炎：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、血友病性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎造成的關(guān)節(jié)破壞、畸形和功能喪失，Charcot（夏科氏）關(guān)節(jié)炎等2）創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎3）脛骨高位截骨術(shù)失敗后的骨性關(guān)節(jié)炎4）老年人的髕骨關(guān)節(jié)炎5）靜息的感染性關(guān)節(jié)炎（包括結(jié)核）6）原發(fā)性或繼發(fā)性骨軟骨壞死性疾病。第13頁,共52頁，2024年2月25日，星期天禁忌癥

(1)膝關(guān)節(jié)周圍或全身存在活動性感染病灶應(yīng)視為手術(shù)的絕對禁忌癥。

(2)膝關(guān)節(jié)肌肉癱瘓或神經(jīng)性關(guān)節(jié)病變包括肌性膝反張等。

(3)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織嚴重瘢痕化或沒有足夠的健康軟組織覆蓋行TKA后假體將可能外露。(4)其他肢體血供不足的患者和患有重度周圍血管病。全身情況差或伴有未有糾正的糖尿病，應(yīng)在正規(guī)的內(nèi)科治療使疾病得到控制后方可考慮手術(shù)。第14頁,共52頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)簡介第15頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共52頁，2024年2月25日，星期天影響手術(shù)效果的因素(1)病例選擇(2)假體設(shè)計(3)假體材料(4)手術(shù)技術(shù)(5)術(shù)后康復(fù)第19頁,共52頁，2024年2月25日，星期天原則越早越好。以主動活動為主，被動活動為輔。練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸直與屈曲一樣重要，甚至更加重要。是一種療效十分確切的手術(shù)，只把手術(shù)成功寄托在手術(shù)技術(shù)上而不進行有效的康復(fù)訓(xùn)練，則不能達到手術(shù)應(yīng)有的效果。對于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)來說，功能鍛煉與手術(shù)具有同等重要的作用，它關(guān)系到今后膝關(guān)節(jié)的功能和活動度。第20頁,共52頁，2024年2月25日，星期天康復(fù)程式第21頁,共52頁，2024年2月25日，星期天一、術(shù)前階段手術(shù)風(fēng)險評估安全教育說明術(shù)后康復(fù)練習(xí)的重要性運動安全注意事項進行增強肌力和本體覺的練習(xí)第22頁,共52頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前指導(dǎo)股四頭肌的靜力性收縮練習(xí)（每次收縮保持10秒，每10次為1組，每天完成5～10組）踝關(guān)節(jié)的主動運動直腿抬高運動及踝關(guān)節(jié)抗阻屈曲運動。每天重復(fù)2～3次使用拐杖第23頁,共52頁，2024年2月25日，星期天二、起始階段最佳的康復(fù)期：術(shù)后一周之內(nèi)目的：減輕病人的癥狀，促進傷口愈合，防止肌肉萎縮，改善關(guān)節(jié)活動范圍，提高肌力。第24頁,共52頁，2024年2月25日，星期天注意點訓(xùn)練前要與手術(shù)醫(yī)生溝通手術(shù)存在的不完善處術(shù)后康復(fù)應(yīng)注意的方面同時也要與病人及家人講明第25頁,共52頁，2024年2月25日，星期天（一）術(shù)后6小時—12小時臥位：保持足高髖低位

使髖關(guān)節(jié)外展10~20度。第26頁,共52頁，2024年2月25日，星期天患肢擺放患肢外展伸膝

中立位?？纱┏C形防外旋鞋牽引：壓沙袋：冰敷：第27頁,共52頁，2024年2月25日，星期天踝泵運動方法：充分背伸、跖屈，持續(xù)10秒鐘，每10次為1組，每天10組。術(shù)后馬上做。使用彈力繃帶3天或足底靜脈泵目的：預(yù)防DVT第28頁,共52頁，2024年2月25日，星期天自體血回輸術(shù)后6小時內(nèi)第29頁,共52頁，2024年2月25日，星期天（二）術(shù)后12小時---48小時主動運動股四頭肌等長收縮：持續(xù)15s后放松，在10分鐘內(nèi)做10次，一直做到略感覺到疲勞為止。第30頁,共52頁，2024年2月25日，星期天踝泵運動踝關(guān)節(jié)伸屈鍛煉：踝關(guān)節(jié)盡量背伸和跖屈，持續(xù)15s后放松

每2小時做一回。每回做5-10次。第31頁,共52頁，2024年2月25日，星期天拔引流管

術(shù)后48小時內(nèi)第32頁,共52頁，2024年2月25日，星期天三、術(shù)后中間階段第33頁,共52頁，2024年2月25日，星期天（一）術(shù)后3---4天1、下肢后側(cè)肌肉鍛煉

方法：平臥，足跟下壓，收縮大腿后部肌肉，保持l0s后放松

第34頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2、伸膝練習(xí)（3-4天）

方法：仰臥位，在足跟上方放一小枕頭使足跟懸空，收縮大腿肌肉，使膝關(guān)節(jié)完全伸直，并力圖使膝關(guān)節(jié)后方接觸到床墊，維持10～15秒，重復(fù)此動作，直到大腿肌肉感到疲勞為止。

第35頁,共52頁，2024年2月25日，星期天3、被動直腿抬高（3-4天）方法：

助手站在患者的患側(cè)，一手托住患者的跟鍵，另一手輕壓大腿下1/3處，協(xié)助患者直腿抬高，盡量使患者髓關(guān)節(jié)屈曲40度左右，持續(xù)l5s放下，直至完全由患者自己直腿抬高。第36頁,共52頁，2024年2月25日，星期天4、足跟滑移屈膝練習(xí)（3-4天）方法：仰臥，使足底在床上向臀部滑動，同時使膝關(guān)節(jié)屈曲到最大限度，并在此位置保持5～10秒鐘，重復(fù)多次，直到腿部感到疲勞為止。（引流管拔掉后開始。）第37頁,共52頁，2024年2月25日，星期天5、主動直腿抬高（3-4天）方法：收縮大腿肌肉，下肢在床上完全伸直在收縮肌肉的情況下，從床上把下肢抬高幾厘米，維持到5-10秒鐘，重復(fù)做，直到略感到疲勞為止。開始不要求抬起很高，但要有10秒左右的滯空時間。第38頁,共52頁，2024年2月25日，星期天6、早期下地（3-4天）

站立負重：術(shù)后3天可在醫(yī)生的指導(dǎo)下，下地練習(xí)站立，站立重心轉(zhuǎn)換練習(xí)步行：術(shù)后第3～4天，炎癥反應(yīng)消退后，即可開始做短距離步行練習(xí)。視患者整體情況而定。這些早期練習(xí)有助于重獲膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量、改善關(guān)節(jié)活動度和恢復(fù)平衡協(xié)調(diào)性

第39頁,共52頁，2024年2月25日，星期天7、持續(xù)性被動活動(CPM)CPM應(yīng)用于輔助關(guān)節(jié)恢復(fù)屈伸功能,它對關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨的再生與修復(fù)有重要作用。開始時,起始角度為10°,終止角度為30°每日2次,每次30~60min以后逐漸增加角度5°~10°循序漸進,持續(xù)使用1~2周,術(shù)后2周內(nèi)屈膝超過90°。伸直為00若患者疼痛劇烈或有皮下瘀血時應(yīng)適當減少度數(shù)每次訓(xùn)練的開始角度低于上一次訓(xùn)練角度15°~25°

第40頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共52頁，2024年2月25日，星期天8、膝關(guān)節(jié)屈伸活動（3-4天）術(shù)后3~5d，可臥床行膝關(guān)節(jié)主動屈伸活動，維持時間5~6s第42頁,共52頁，2024年2月25日，星期天（二）術(shù)后5-7天1、坐位輔助屈膝練習(xí)方法：下地后開始,坐在床旁或椅上，慢慢將膝關(guān)節(jié)自然下垂屈曲到到最大限度。然后將一側(cè)足移至另一側(cè)足的背部，利用重力壓迫使膝關(guān)節(jié)再盡量屈曲，并維持5～10秒鐘，重復(fù)多次，直到腿部感到疲勞為止。第43頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2、步行練習(xí)方法：正確的步行是幫助膝關(guān)節(jié)恢復(fù)的最好方法。借助步行器或拐杖行走。首先在直立時應(yīng)感到舒適并能保持平衡，然后先把步行器或拐杖向前移動少許距離，術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直向前移動，先使足跟著地，身體前移，再將足部放平，最后由足趾離地。行走頻率、步伐距離及速度要均勻。當肌力和耐力都增加以后，可以逐步延長步行時間。第44頁,共52頁，2024年2月25日，星期天四、遞進階段（術(shù)后第二周）旨在獲得滿意的關(guān)節(jié)活動度肌力耐力平衡能力行向心性按摩膝關(guān)節(jié)的牽伸練習(xí)終末段伸膝練習(xí)在支具的幫助下行走練習(xí)第45頁,共52頁，2024年2月25日，星期天1、坐位屈膝運動方法：患者坐于床上，以臀部為定點，患側(cè)腳下放置滑板，并以其為動點，自主完成患膝在無痛范圍內(nèi)，小范圍有節(jié)律的來回松動關(guān)節(jié)。第46頁,共52頁，2024年2月25日，星期天2、加強直腿抬高運動

方法：可在床上方固定一滑輪，用吊帶一端托住患側(cè)踝關(guān)節(jié)，另一端由患者控制，通過助力運動完成直腿抬高運動，要求患者盡量抬高患肢并保持高度，并逐漸減少手的幫助，向主動完成這一運動過渡。站立位直腿抬高練習(xí)第47頁,共52頁，2024年2月25日，星期天3、屈膝坐位起立4、扶物下蹲起立5、異拐行走6、拄拐上下樓梯第48頁,共52頁，2024年2月25日，星期天五、恢復(fù)活動階段（術(shù)后3周后）恢復(fù)