質(zhì)量提升、管理規(guī)范課件

質(zhì)量提升、管理規(guī)范

----從《標準》到實踐

季國忠質(zhì)量提升、管理規(guī)范主要內(nèi)容應用標準創(chuàng)建建議質(zhì)量管理部分要點質(zhì)量提升、管理規(guī)范

第一部分

江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標準

（2012年）

-----第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

質(zhì)量提升、管理規(guī)范章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進530532第六章醫(yī)院管理11601076合計6734263648第一章至第六章各章節(jié)的條款分布（部）質(zhì)量提升、管理規(guī)范章項目基本要求主要內(nèi)容與評審點核心條款款ABC第一章堅持醫(yī)院公益性33(31)35(33)1023535354第二章醫(yī)院服務34(33)39(38)1173939395第三章患者安全2526782626264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進164(163)384(379)114938438438428(27)第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進3054(53)1635454544(2)第六章醫(yī)院管理63(60)113(107)3391131131136合計349(342)651(636)194765165165151(48)衛(wèi)生廳第一章至第六章各章節(jié)的條款質(zhì)量提升、管理規(guī)范核心標準（重點）

為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款，且若未達到合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權益的標準，列為“核心（重點）標準”!質(zhì)量提升、管理規(guī)范醫(yī)院評審標準“以人為本、以病人為中心”的服務理念，體現(xiàn)在：各種服務流程、制度建設、操作規(guī)范實施等相關條款對維護患者權益、保護患者隱私及職業(yè)防護條款強調(diào)醫(yī)院管理永恒主題—醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全加大過程質(zhì)量管理指標權重質(zhì)量提升、管理規(guī)范ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進且有成效有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無標準條款的評價結果質(zhì)量提升、管理規(guī)范第一章至第六章獲得通過的要求項目類別第一章至第六章標準條款其中：核心條目C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%各級醫(yī)院評審結論分為甲等、乙等、不合格。質(zhì)量提升、管理規(guī)范第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

一、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進三、醫(yī)療技術管理四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進五、住院診療管理與持續(xù)改進六、手術治療管理與持續(xù)改進七、麻醉管理與持續(xù)改進八、急診管理與持續(xù)改進九、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進質(zhì)量提升、管理規(guī)范十、感染性疾病管理與持續(xù)改進十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進十二、康復治療管理與持續(xù)改進十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進十七、病理管理與持續(xù)改進十八、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進十九、輸血管理與持續(xù)改進質(zhì)量提升、管理規(guī)范二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進二十一、介入診療管理與持續(xù)改進二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）二十五、放射治療管理與持續(xù)改進（可選）二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進質(zhì)量提升、管理規(guī)范28條核心標準（★）評價醫(yī)院層面管理標準（8條）：

醫(yī)療技術管理：4.3.5.1；4.3.5.2；住院診療管理與持續(xù)改進4.5.7.4；4.5.7.5手術質(zhì)量管理與持續(xù)改進：4.6.8.2；4.6.8.3

病歷（案）管理與持續(xù)改進：4.27.5.1；4.27.5.2質(zhì)量提升、管理規(guī)范評價科室層面管理標準（20條）麻醉管理與持續(xù)改進：4.7.5.1；4.7.5.2急診管理與持續(xù)改進：4.8.4.3重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進：4.9.1.1；4.9.1.2;4.9.2.1藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進：4.15.5.1；4.15.5.2；4.15.5.3；4.15.5.4；4.15.6.1；4.15.6.2輸血管理與持續(xù)改進4.19.4.3；4.19.5.1；4.19.5.2；4.19.5.4；醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進：4.20.3.2；4.20.5.1；4.20.5.2；4.20.5.3質(zhì)量提升、管理規(guī)范考核重點質(zhì)量管理體系是否健全——質(zhì)量、藥事、院感等是否有管理——診療技術、各類人員、服務環(huán)境管理方式是否科學——信息收集、分析方法（使用工具）、結果應用、管理效果及可持續(xù)性管理是否有效果——局部、整體考核方法標準之間有重復，多個角度印證從科室或病人切入，通過設計的流程即檢查醫(yī)院縱向系統(tǒng)整體性，也檢查院-科兩級、科室間橫向協(xié)調(diào)性部門和科室內(nèi)部具體措施的科學性、有效性及可持續(xù)性質(zhì)量提升、管理規(guī)范4-1-1-2職能部門履行指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能各項指標符合要求：C1、各職能部門履行本領域質(zhì)量與安全管理職責2、根據(jù)醫(yī)院總體目標，制定并實施相應的質(zhì)量與安全管理工作計劃與考核方案3、對重點部門、關鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)進行定期檢查與評估4、定期分析醫(yī)療質(zhì)量評價工作的結果5、有履行指導、檢查、考核的工作記錄符合“C”，并：

1、有專門的質(zhì)量管理部門，配置充足人力，對全院質(zhì)量與安全管理工作履行審核、評價、監(jiān)督職能B2、有多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機制3、運用質(zhì)量與安全指標、風險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料對質(zhì)量與安全工作實施監(jiān)控，有相應措施符合“B”，并：A1、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作有持續(xù)改進，成效明顯2、逐步形成全院共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī)院文化質(zhì)量提升、管理規(guī)范4-1-1-3

科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責任人，負責組織落實質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進相關任務各項指標符合要求：C1、有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責任人2、有科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施3、有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實4、有科室質(zhì)量與安全管理的各項工作記錄符合“C”，并：B1、對科室質(zhì)量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施2、對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集和分析3、能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進符合“B”，并：A1、科室質(zhì)量與安全水平持續(xù)改進，成效明顯質(zhì)量提升、管理規(guī)范4-1-2-1有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關委員會，人員構成合理，職責明確各項指標符合要求：C1、院長作為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理第一責任人，統(tǒng)一領導和協(xié)調(diào)各相關委員會工作2、各相關委員會包括：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會等3、各委員會有明確的職責與人員組成4、有人體器官移植資質(zhì)的醫(yī)院，應設立獨立的人體器官移植技術臨床應用與倫理委員會符合“C”，并：

1、有由院長擔任主任委員的醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會，統(tǒng)一領導和協(xié)調(diào)各相關委員會工作B2、各委員會人員構成合理，能履行職責，確保發(fā)揮委員會功能符合“B”，并：A1、在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會統(tǒng)領下，各相關委員會運行良好2、在質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進中發(fā)揮作用質(zhì)量提升、管理規(guī)范4-2-1-2有醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標準與措施

1、有醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)(如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等)管理標準與措施C2、有重點部門(急診室、手術室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等)的管理標準與措施3、有職能部門監(jiān)管符合“C”，并：B1、相關人員知曉本崗位相關質(zhì)量管理標準及措施，并落實2、職能部門履行監(jiān)管職責，對各項管理標準與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施符合“B”，并：A1、持續(xù)改進有成效質(zhì)量提升、管理規(guī)范4-2-4-1有醫(yī)療風險管理方案各項指標符合要求：C1、有醫(yī)療風險管理方案，包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容2、有針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或規(guī)范，并嚴格落實，防范不良事件的發(fā)生3、根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風險事件的預警通告符合“C”，并：B1、對醫(yī)療風險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進措施符合“B”，并：A1、建立跨部門的協(xié)調(diào)與討論機制2、有信息化的醫(yī)療風險監(jiān)控與預警系統(tǒng)質(zhì)量提升、管理規(guī)范4-2-5-1醫(yī)院與職能部門領導接受全面質(zhì)量管理培訓與教育，至少掌握1～2項質(zhì)量管理改進方法及質(zhì)量管理常用技術工具，改進質(zhì)量管理工作各項指標符合要求：C1、醫(yī)院領導與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓與教育2、醫(yī)院領導與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術工具符合“C”，并：B1、醫(yī)院領導與職能部門能將管理工具運用于日常質(zhì)量管理活動，有案例說明符合“B”，并：A1、對落實情況進行追蹤與評價2、醫(yī)院管理工作有持續(xù)改進質(zhì)量提升、管理規(guī)范4-4-1-1有臨床路徑工作組織體系，將實施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機制

各項指標符合要求：C1、有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導評價小組及科室臨床路徑實施小組并履行相應的職責2、有臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關制度，并組織落實3、將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強質(zhì)量管理的重要內(nèi)容4、有指定的部門負責上述工作符合“C”，并：B1、醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學等相關科室職責、分工明確，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機制符合“B”，并：A

1、臨床路徑開展工作覆蓋率達到相關要求2、綜合醫(yī)院至少開展40個病種,專科醫(yī)院至少開展10個病種質(zhì)量提升、管理規(guī)范4．5．2．1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。4．5．2．2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。4．5．2．3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。4．5．2．4規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。4．5．2．5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。4．5．2．6腫瘤化學治療等特殊藥物的規(guī)范使用。4．5．2．7開展單病種過程質(zhì)量管理。4．5．2．8對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃/方案。質(zhì)量提升、管理規(guī)范44．5．7．4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。（★）【Ｃ】1．對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2．有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預約檢查、院內(nèi)會診、檢查結果、術前準備等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3．應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日?！荆隆糠稀癈”，并相關管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施?！荆痢糠稀癇”，并平均住院日達到控制目標。質(zhì)量提升、管理規(guī)范4．5．7．5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。（★）【Ｃ】1．對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。2．科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。3．有主管部門監(jiān)管?！荆隆糠稀癈”，并：主管部門履行監(jiān)管職責，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施。【Ａ】符合“B”，并根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質(zhì)量。質(zhì)量提升、管理規(guī)范4-8-1-1急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南(試行)》的要求

各項指標符合要求：C1、急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南(試行)》和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關要求2、職能部門熟悉急診科建設基本要求符合“C”，并：B1、急診科有單獨的區(qū)域，輔助檢查、藥房等區(qū)域距離急診科的半徑較短，提高急診服務效率符合“B”，并：A1、醫(yī)院認真貫徹與執(zhí)行《急診科建設與管理指南(試行)》的基本要求并不斷改進質(zhì)量提升、管理規(guī)范4-8-1-3急診醫(yī)務人員經(jīng)過專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫(yī)師、護理人員技術和技能要求”各項指標符合要求：C1、急診醫(yī)護人員全部經(jīng)過急診專業(yè)培訓，能夠勝任急診工作，考核達到“急診醫(yī)師、護理人員技術和技能要求”，有考核記錄2、急診監(jiān)護室固定醫(yī)師與護理人員均經(jīng)ICU專業(yè)培訓，技能考核合格3、有年度的培訓計劃并組織落實符合“C”，并：B1、急診科、重癥監(jiān)護室醫(yī)護人員的技能評價與再培訓間隔時間原則上不超過2年，有記錄2、對輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護理人員有上崗前質(zhì)量與安全工作培訓與教育的記錄3、無畢業(yè)三年以下醫(yī)護人員獨立執(zhí)業(yè)符合“B”，并：A1、職能部門對急診科及監(jiān)護室醫(yī)護人員培訓有規(guī)劃2、有措施、有監(jiān)管，不斷提高急診人員診療水平質(zhì)量提升、管理規(guī)范

4-8-4-2對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，能落實到位各項指標符合要求：C

1、醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，并且在技術、設施方面提供支持2、急診服務體系中相關部門(包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等)責任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時、有效的救治3、有培訓與教育，措施落實到位4、職能部門管理人員知曉履職要求5、急診服務流程體系相關責任部門人員知曉履職要求符合“C”，并：B1、用關鍵質(zhì)量指標與服務時限來管理與協(xié)調(diào)各個相關科室的服務2、職能部門履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施符合“B”，并：A1、重點病種患者，尤其是合并有多科疾病的患者得到連貫、及時、有效救治，無推諉現(xiàn)象質(zhì)量提升、管理規(guī)范

4-8-6-2醫(yī)院對急診有明確的質(zhì)量與安全指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄各項指標符合要求：C1、醫(yī)院對急診有明確的質(zhì)量與安全指標2、科室能開展定期評價活動，解讀評價結果，有持續(xù)改進效果的記錄3、有相關工作統(tǒng)計指標：

(1)接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)

(2)進入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)

(3)急診分診與急診就診患者例數(shù)之比

(4)急診高?；颊?符合住院指征的外傷性腦血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開放性骨關節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等)在“綠色通道”停留時間

(5)急診高?；颊呤兆≡罕壤?％)

(6)對急診創(chuàng)傷患者實施“嚴重程度評估”符合“C”，并：B1、科室能定期統(tǒng)計與分析質(zhì)量與安全指標，評價有記錄2、急診創(chuàng)傷患者實施“嚴重程度評估”，結果有分析3、職能部門履行監(jiān)管責任，對急診工作存在問題與缺陷有改進措施符合“B”，并：A1、急診高危患者(符合住院指征的外傷性腦血腫、外傷性腹腔內(nèi)出血、開放性骨關節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血)在“綠色通道”平均停留時間小于60分鐘2、經(jīng)“嚴重程度評估”屬嚴重創(chuàng)傷患者的比重逐年提高3、本科／室／組能夠開展全面質(zhì)量管理活動，有定期的質(zhì)量管理評價，持續(xù)改進急診工作質(zhì)量質(zhì)量提升、管理規(guī)范4-9-1-1重癥醫(yī)學科布局、設備設施符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南(試行)》的基本要求(★)各項指標符合要求：C1、重癥醫(yī)學科布局流程合理，潔污區(qū)域分開，具備良好的通風條件，病房配置設備設施符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南(試行)》的基本設備要求2、信息系統(tǒng)有檢驗、影像等醫(yī)技檢查信息的及時傳遞符合“C”，并：B1、重癥醫(yī)學科每床使用面積不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個隔離間2、有專人負責設備維護，設備、設施處于備用完好狀態(tài)；3、信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能符合“B”，并：A1、重癥醫(yī)學科與手術室、輸血科、影像科等緊密相關科室距離半徑短，為患者診療提供及時支持質(zhì)量提升、管理規(guī)范4-15-1-3根據(jù)醫(yī)院功能任務及規(guī)模，配備藥學專業(yè)技術人員，崗位職責明確各項指標符合要求：C1、藥學專業(yè)技術人員滿足工作需要，按有關規(guī)定取得相應藥學專業(yè)技術職務任職資格2、各級藥學專業(yè)技術人員職責明確3、有藥學專業(yè)技術人員培養(yǎng)、考核和管理相關規(guī)定4、各級藥學人員熟悉并履行本崗位職責符合“C”，并：B1、人才梯隊合理，具有高等醫(yī)藥院校臨床藥學專業(yè)或者藥學專業(yè)全日制本科畢業(yè)以上學歷的，應當不低于藥學專業(yè)技術人員的30％2、臨床藥師具有高等學校臨床藥學專業(yè)或藥學專業(yè)本科以上學歷，經(jīng)過規(guī)范化培訓，不少于5名3、藥學專業(yè)技術人員參加畢業(yè)后規(guī)范化培訓和繼續(xù)醫(yī)學教育，符合相關規(guī)定，作為考核、晉升、聘任的條件之一4、藥學部門負責人應是學科帶頭人，具有高等學校藥學專業(yè)或者臨床藥學專業(yè)本科以上學歷，及本專業(yè)高級技術職務任職資格符合“B”，并：A1、藥學專業(yè)技術人員不少于本機構衛(wèi)生專業(yè)技術人員的8％2、落實人才梯隊建設具有副高級以上藥學專業(yè)技術職務任職資格的，應當不低于13％，教學醫(yī)院應當不低于15％3、能承擔相關的臨床藥學教育和藥物臨床應用研究任務質(zhì)量提升、管理規(guī)范4-15-2-9有藥品召回管理制度各項指標符合要求：C1、有藥品召回管理制度與處置流程2、發(fā)現(xiàn)假、劣藥品時，按規(guī)定及時報告有關部門并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始記錄3、及時追回調(diào)劑錯誤的藥品4、有患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯誤藥品導致人身損害的相關的處置預案與流程符合“C”，并：B1、對假、劣藥品，及時查明原因，追究相關責任2、對調(diào)劑錯誤，及時分析原因，有整改措施符合“B”，并：A1、有根據(jù)假、劣藥品和調(diào)劑錯誤的原因分析2、及時修訂相關制度，加強環(huán)節(jié)管理，保障用藥安全質(zhì)量提升、管理規(guī)范4-15-5醫(yī)師、藥師、護理人員按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制質(zhì)量提升、管理規(guī)范4-15-5-1抗菌藥物管理有適當?shù)慕M織，并制定章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施(★)各項指標符合要求：C1、藥事管理組織有抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確2、召開抗菌藥物管理小組會議≥4次／年3、有全院抗菌藥物臨床應用的管理、監(jiān)測與評價制度4、對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓符合“C”，并：B

1、有醫(yī)院抗菌藥物臨床應用的監(jiān)測與評價分析報告2、參加地區(qū)或全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)和細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)3、醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標符合“B”，并：A1、門診患者抗菌藥物使用率≤20％2、住院患者抗菌藥物使用率≤60％3、抗菌藥物使用強度控制在40DDD以下4、有干預前后分析報告，體現(xiàn)改進效果質(zhì)量提升、管理規(guī)范4-15-6-2有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，藥學人員可熟練執(zhí)行(★)各項指標符合要求：C1、有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作及還原應急能力有明確規(guī)定2、有本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄符合“C”，并：B1、有突發(fā)事件藥事管理應急預案執(zhí)行培訓，相關人員熟悉預案流程和崗位職責，可迅速配合臨床搶救2、應急藥品具有可及性和質(zhì)量保證符合“B”，并：A1、有針對重大突發(fā)事件，大規(guī)模調(diào)集應急藥品的保障方案質(zhì)量提升、管理規(guī)范4-26其他特殊診療管理與持續(xù)改進用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)鏡檢查室、診斷核醫(yī)學（放射性分析、體內(nèi)檢測）等特殊檢查部門質(zhì)量提升、管理規(guī)范病歷（案）管理與持續(xù)改進4．27．1

病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。4．27．1．1按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范的要求，設置病案科，由具備專門資質(zhì)的人員負責病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作。配設相應的設施、設備與人員梯隊。4．27．1．2制定病案管理、使用等方面的制度、規(guī)范、流程等執(zhí)行文件。并對相關人員進行培訓與教育。質(zhì)量提升、管理規(guī)范4．27．3

加強安全管理，保護病案及信息的安全。4．27．3．1醫(yī)院有保護病案及信息安全的相關制度，有應急預案。質(zhì)量提升、管理規(guī)范4．27．4

有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。4．27．4．1有《病歷書寫基本規(guī)范》的實施文件，發(fā)至每一位醫(yī)師。4．27．4．2有病歷質(zhì)量控制與評價組織。質(zhì)量提升、管理規(guī)范增加或修改部分(1)4-1-2-2各委員會定期召開會議，每年不少于4次，有記錄4-2-4-3對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率≥90％4-2-6-1每年至少2次開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓4-4-1-1綜合醫(yī)院至少開展臨床路徑40(60)個?病種,?？漆t(yī)院至少開展10個病種4-5-2-2有醫(yī)院間檢查互認制度并落實4-5-2-8對危重患者有生命救護小組,持續(xù)改進且有成效4-5-3-2住院1周仍診斷不明的要及時組織會診或病例討論4-3-6(-1-2-3-4-5-6)技術指標和要求質(zhì)量提升、管理規(guī)范增加或修改部分(2)4-9-1-2ICU人員配置專業(yè)化，固定醫(yī)師床位比≥50%，專業(yè)技術人員的業(yè)務水平符合要求，搶救成功率≥85%,嚴格執(zhí)行患者入、出重癥監(jiān)護病房標準4-15-2-3藥品庫按規(guī)定設置有待驗庫（區(qū)）、退貨庫（區(qū)）、合格品庫（區(qū)）等功能區(qū)域與處理流程4-15-5-1抗菌藥物使用強度控制在40DDD以下4-17-6-6病理報告需由副主任以上醫(yī)師審簽4-17-6-6石蠟切片診斷的準確率≥98%4-22-1-3應預留急診專用的血液透析機4-23-1-3嚴格執(zhí)行《食品安全法》，建立完善工作人員健康檔案、食品原料檔案4-27-7-1按照江蘇省《電子病歷基本規(guī)范實施細則》要求質(zhì)量提升、管理規(guī)范質(zhì)量縱向評價一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進三、醫(yī)療技術管理四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進五、住院診療管理與持續(xù)改進六、手術治療管理與持續(xù)改進二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進

質(zhì)量塊狀評價七、麻醉管理與持續(xù)改進八、急診管理與持續(xù)改進九、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進十、感染性疾病管理與持續(xù)改進十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進十二、康復治療管理與持續(xù)改進十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進十七、病理管理與持續(xù)改進十八、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進十九、輸血管理與持續(xù)改進二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進二十一、介入診療管理與持續(xù)改進二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進二十五、放射治療管理與持續(xù)改進質(zhì)量提升、管理規(guī)范第二部分

對應用標準、創(chuàng)建迎評的建議質(zhì)量提升、管理規(guī)范一、正確理解評審的作用和意義管理的標準化、規(guī)范化、科學化、精細化明確醫(yī)院的戰(zhàn)略管理思路依法規(guī)范各種醫(yī)療行為提升科室及人員的應急能力完善醫(yī)院的質(zhì)量管理體系建立持續(xù)改進的工作模式增強全員的服務意識健全記錄使管理有可追溯性(循證、尋證)提高績效評估水平質(zhì)量提升、管理規(guī)范二、正確理解掌握新標準要全面系統(tǒng)(前后)地學習、掌握及適應新標準江蘇省增加的內(nèi)容注意交叉、重復、重疊的內(nèi)容等質(zhì)量提升、管理規(guī)范標準體

現(xiàn)全面質(zhì)量管理（TQC）全過程全員參與：醫(yī)護、行政、后勤保障一切為患者著想，一切以改進執(zhí)行，一切以預防為主，一切以數(shù)據(jù)說話，一切按PDCA循環(huán)！質(zhì)量提升、管理規(guī)范標準評價【C】指標……【B】符合“C”，并……【A】符合“B”，并……【B】=【C】+督導、檢查、總結、反饋、改進措施（過程）【A】=【B】+改進成效（結果）質(zhì)量提升、管理規(guī)范調(diào)整完善相關管理委員會醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會倫理委員會藥事管理與藥物治療學委員會醫(yī)院感染管理委員會病案管理委員會輸血管理委員會臨床路徑管理委員會等等質(zhì)量提升、管理規(guī)范日常統(tǒng)計學評價指標(第七章)一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標四、重癥醫(yī)學（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標五、合理用藥監(jiān)測指標六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標質(zhì)量提升、管理規(guī)范科室質(zhì)量監(jiān)控指標

醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）建設質(zhì)量提升、管理規(guī)范三、重視以下科室或部門急診科、ICU、麻醉科、手術室、介入科、放療科、核醫(yī)學科、內(nèi)窺鏡室超聲、高壓氧感染性疾病科、疼痛科血液凈化科（室）供應室營養(yǎng)科等等質(zhì)量提升、管理規(guī)范

單病種質(zhì)量控制衛(wèi)生部（單病種質(zhì)量）衛(wèi)生部（臨床路徑病種）重點病種？重點手術？臨床科室質(zhì)量提升、管理規(guī)范三個轉(zhuǎn)變:在發(fā)展方式上，要由規(guī)模擴張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細的信息化管理；在投資方向上，公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設轉(zhuǎn)向擴大分配、提高醫(yī)務人員收入水平。三個提高:提高效率，通過資源縱向流動提升服務體系整體績效；提高質(zhì)量，以臨床路徑管理為抓手加強醫(yī)療質(zhì)量管理；提高待遇，通過改善醫(yī)務人員生活待遇切實調(diào)動醫(yī)務人員積極性。質(zhì)量提升、管理規(guī)范

開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理建立醫(yī)院與科室二