一例缺血性心肌病的護(hù)理查房

一例缺血性心肌病的護(hù)理查房心病二科第一頁，編輯于星期四：十五點(diǎn)三十六分。大綱相關(guān)知識(shí)相關(guān)定義臨床分型危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查治療要點(diǎn)癥候要點(diǎn)病史匯報(bào)病史匯報(bào)護(hù)理護(hù)理問題護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)護(hù)理體檢第二頁，編輯于星期四：十五點(diǎn)三十六分。

病史匯報(bào)第三頁，編輯于星期四：十五點(diǎn)三十六分。病史匯報(bào)

姓名：卞文霞性別：女年齡：63歲住院號(hào)：1西醫(yī)診斷：缺血性心肌病中醫(yī)診斷：心衰病/心肺氣虛、血瘀飲停該患者以“胸悶氣促”為主苦，故屬于中醫(yī)“心衰病”范疇。該患者年老，致肺氣虧虛，氣失所主，心失所養(yǎng)，則見“胸悶、氣促”等不適。

第四頁，編輯于星期四：十五點(diǎn)三十六分。病史匯報(bào)

患者因“反復(fù)活動(dòng)后胸悶氣促8年，加重3天”入院?；颊?年前反復(fù)出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣促，下肢浮腫，多次在人民醫(yī)院及我院就診考慮冠心病，心功能不全，予以前降支植入支架兩枚，查心臟彩超：全心增大、心功能減低、肺動(dòng)脈高壓、二三尖瓣關(guān)閉不全LVEF34%。近3天患者自覺腹脹伴有咳嗽咳痰，為進(jìn)一步檢查及治療，故入住我科。一、入院西醫(yī)診斷：1.缺血性心肌病

PCI術(shù)后心臟擴(kuò)大完全左束支傳導(dǎo)阻滯心功能Ⅳ級(jí)2.2型糖尿病中醫(yī)診斷：心衰/心肺氣虛、血瘀飲停第五頁，編輯于星期四：十五點(diǎn)三十六分。病史匯報(bào)二、既往史：有糖尿病史數(shù)年，血糖控制一般。有慢性胃炎、伴膽汁反流胃炎，有膽囊切除史，有帶狀皰疹史，有后遺神經(jīng)痛。三、查體：神清，精神一般，頸靜脈充盈，T：36.5℃P：92次／分R：24次／分BP：112／70mmHg，HR92/分，律齊，

舌質(zhì)淡、苔薄白，脈沉細(xì)。雙下肢輕度凹陷性浮腫，飲食差，寐欠佳，二便可。自理能力評(píng)分：75分跌倒墜床評(píng)分：35分皮膚壓瘡評(píng)分：20分第六頁，編輯于星期四：十五點(diǎn)三十六分。病史匯報(bào)

四檢查陽性體征：心電圖（5.18）：竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯血脂分析（5.18）：:高密度蛋白質(zhì)膽固醇0.68mmol/L↓住院生化（5.18）：葡萄糖11.90mmol/L↑，總膽紅素25.74umol/L↑，肌酐87.00umol/L↑，尿酸406.50umol/L↑,鉀3.23mmol/L↓，鈉139.30mmol/L↓，白球比1.34↓

糖化血紅蛋白（5.18）:9.03%↑

血常規(guī)（5.18）：血小板84.00^109/L↓

免疫學(xué)（5.20）：B型利鈉肽378.70pg/ml↑

電解質(zhì)（5.22）：葡萄糖：10.00mmol/L↑

第七頁，編輯于星期四：十五點(diǎn)三十六分。病史匯報(bào)五、主要治療1.一級(jí)護(hù)理、低鹽低脂糖尿病飲食、心電監(jiān)護(hù)、吸氧prn.2.積極完善相關(guān)檢查3.西醫(yī)給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、降糖、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌異常激活等對癥處理。4.中醫(yī)予活血化瘀等對癥支持處理。第八頁，編輯于星期四：十五點(diǎn)三十六分。病史匯報(bào)六、病程進(jìn)展5.1808:30患者入住我科，主訴胸悶氣促、下肢浮腫、腹脹伴咳嗽咳痰，遵醫(yī)囑予遵醫(yī)囑予多巴酚丁胺+硝酸甘油微量泵3ml/h限速泵入、托拉塞米靜脈推注以強(qiáng)心利尿擴(kuò)管,并予床邊心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用以觀察患者生命體征。5.1811：17化驗(yàn)單示鉀3.23mmol/L，遵醫(yī)囑予補(bǔ)鉀對癥處理。5.19患者于晨起主訴夜間有腿部抽筋現(xiàn)象，遵醫(yī)囑予葡萄糖酸鈣補(bǔ)鈣處理。5.20患者主訴雙上肢因應(yīng)用多巴酚丁胺藥液刺激，出現(xiàn)紅腫熱痛現(xiàn)象，遵醫(yī)囑予吳茱萸凡士林膏外敷雙上肢穿刺處。5.20患者主訴胸悶氣促較入院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑停用多巴酚丁胺組泵及心電監(jiān)護(hù)。5.21遵醫(yī)囑予電腦血糖監(jiān)測，觀察患者早餐前后及睡前血糖。5.23化驗(yàn)單時(shí)鉀4.68mmol/L，遵醫(yī)囑停用口服鉀。5.2410:22改為二級(jí)護(hù)理。第九頁，編輯于星期四：十五點(diǎn)三十六分。疾病相關(guān)知識(shí)第十頁，編輯于星期四：十五點(diǎn)三十六分。定義

缺血性心肌病，屬于冠心病的一種特殊類型或晚期階段，是指由冠狀動(dòng)脈硬化引起的長期心肌缺血，導(dǎo)致心肌彌漫性纖維化，產(chǎn)生與原發(fā)性擴(kuò)張性心肌病類似的臨床綜合征。第十一頁，編輯于星期四：十五點(diǎn)三十六分。

表現(xiàn)為心臟增大，心力衰竭和心律失常，為長期心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化引起。部分患者原有心絞痛發(fā)作，由于病變廣泛，心絞痛逐漸減少到消失，卻出現(xiàn)心力衰竭的表現(xiàn)，如氣緊，水腫，乏力等，還有各種心律失常。還有部分患者從來沒有心絞痛，而直接表現(xiàn)為心力衰竭和心律失常。

第十二頁，編輯于星期四：十五點(diǎn)三十六分。12臨床分型

根據(jù)患者的不同臨床表現(xiàn)，可將缺血性心肌病劃分為兩大類，即充血型缺血性心肌病和限制型缺血性心肌病。根據(jù)該病的不同類型分述其相應(yīng)臨床表現(xiàn)。第十三頁，編輯于星期四：十五點(diǎn)三十六分。充血型缺血性心肌病

充血性缺血性心肌病該病患者占心肌病的絕大部分。常見于中、老年人，以男性患者居多。多有明確的冠心病病史，并且絕大多數(shù)有1次以上心肌梗死的病史。心絞痛是充血性缺血性心肌病患者常見的臨床癥狀之一，多有明確的冠心病病史。心力衰竭往往是缺血性心肌病發(fā)展到一定階段必然出現(xiàn)的表現(xiàn)，早期進(jìn)展緩慢，當(dāng)病人有氣急甚至端坐呼吸、肝大、水腫等心力衰竭的癥狀和體征時(shí)始被診斷。心律失常長期、慢性的心肌缺血導(dǎo)致心肌壞死，使心肌電活動(dòng)障礙，包括沖動(dòng)的形成、發(fā)放及傳導(dǎo)均可產(chǎn)生異常。限制型缺血性心肌病該類患者的臨床表現(xiàn)主要以左心室舒張功能異常為主，而心肌收縮功能正?；騼H輕度異常。故被稱為限制型缺血性心肌病或者硬心綜合征?；颊呖梢詿o心肌梗死病史，心臟常不擴(kuò)大。常有勞力性呼吸困難和（或）心絞痛，因此活動(dòng)受限。往往因反復(fù)發(fā)生肺水腫而就診。第十四頁，編輯于星期四：十五點(diǎn)三十六分。主要危險(xiǎn)因素冠心病患者：60-70%有高血壓病史

(3-4倍)高血壓

冠心病的病率高血壓病人正常吸煙男性吸煙者冠心病發(fā)病率、病死率＝2-6倍不吸煙者糖尿病年齡性別男:女

=2:1血脂異常(2倍)第十五頁，編輯于星期四：十五點(diǎn)三十六分。15次要危險(xiǎn)因素肥胖缺少體力活動(dòng)進(jìn)食過多的動(dòng)物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽遺傳因素第十六頁，編輯于星期四：十五點(diǎn)三十六分。16

X線心影增大心胸比＞50%肺淤血征

超聲心電圖心臟各腔增大（左心房及左心室擴(kuò)大）室壁運(yùn)動(dòng)減弱（心肌收縮力下降）

心電圖左心室肥大ST段壓低，T波改變各種心律失常如竇速、房早、室早、房顫、束支傳導(dǎo)阻滯等實(shí)驗(yàn)室檢查

冠狀動(dòng)脈造影可見多支冠狀動(dòng)脈彌散性嚴(yán)重狹窄或閉塞，狹窄在70%以上第十七頁，編輯于星期四：十五點(diǎn)三十六分。治療要點(diǎn)一、控制危險(xiǎn)因素1.控制血壓：高血壓是缺血性心肌病的主要危險(xiǎn)因素，控制血壓升高，可防止冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、避免左心室重構(gòu)，從而避免缺血性心肌病的形成。2.調(diào)整血脂：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化直接與血清膽固醇降低幅度的大小，和持續(xù)時(shí)間的長短有關(guān)，故對血脂升高者，應(yīng)通過合理膳食、應(yīng)用調(diào)脂藥物進(jìn)行防治。第十八頁，編輯于星期四：十五點(diǎn)三十六分。治療要點(diǎn)3.降低血糖：糖尿病患者冠狀動(dòng)脈粥樣硬化多較嚴(yán)重，常為多支病變、彌散性狹窄，故應(yīng)積極治療糖尿病，將血糖水平控制在合理范圍內(nèi)。4.戒煙限酒：吸煙可以影響體內(nèi)的凝血機(jī)制，促進(jìn)血小板的黏附、使纖維蛋白原含量升高，導(dǎo)致血栓形成，損害血管壁，加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。而酗酒易導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致心肌梗死、心室重構(gòu)，發(fā)生缺血性心肌病。第十九頁，編輯于星期四：十五點(diǎn)三十六分。治療要點(diǎn)二、介入治療：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療，包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。

股動(dòng)脈路徑：股動(dòng)脈比較粗大，穿刺成功率高。缺點(diǎn)是術(shù)后臥床時(shí)間長，穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高橈動(dòng)脈路徑：術(shù)后壓迫時(shí)間短，無需臥床，患者不適感較股動(dòng)脈路徑輕，而且并發(fā)癥較少，因此逐漸成為目前PCI治療的首選路徑四、手術(shù)治療：冠脈搭橋術(shù)。第二十頁，編輯于星期四：十五點(diǎn)三十六分。20中醫(yī)證型急性加重期心肺氣虛、血瘀飲停氣陰兩虛、心血瘀阻陽氣虧虛、血瘀水停腎精虧虛、陰陽兩虛慢性穩(wěn)定期

陽虛水泛證陽虛喘脫證痰濁壅肺證第二十一頁，編輯于星期四：十五點(diǎn)三十六分。癥候要點(diǎn)

心肺氣虛、血瘀飲停證：胸悶氣喘，心悸，活動(dòng)后誘發(fā)或加重，神疲乏力，咳嗽咯白痰，面色蒼白，或有紫紺。舌質(zhì)淡或邊有齒痕，或紫暗有瘀點(diǎn)瘀斑，脈沉細(xì)、虛數(shù)或澀、結(jié)代。第二十二頁，編輯于星期四：十五點(diǎn)三十六分。護(hù)理診斷1水腫2咳嗽咳痰3自理能力下降4潛在跌撲56胸憋氣促憂思惱怒

第二十三頁，編輯于星期四：十五點(diǎn)三十六分。護(hù)理診斷7潛在并發(fā)癥惡性心律失常8

9夜寐不安10舒適度改變11潛在并發(fā)癥洋地黃中毒12營養(yǎng)失調(diào)13皮膚完整性受損潛在并發(fā)癥：心陽暴脫第二十四頁，編輯于星期四：十五點(diǎn)三十六分。護(hù)理措施及評(píng)價(jià)5.18P1.胸憋氣促與氣失所主、肺氣虧虛有關(guān)I1.協(xié)助患者取舒適臥位，加強(qiáng)生活護(hù)理，限制探視，避免過度勞累，減少氣血損耗，保證充足睡眠。2.囑患者平淡情志，勿七情過極。保持情緒穩(wěn)定，避免焦慮緊張及過度興奮。3.必要時(shí)予間斷低流量吸氧，觀察吸氧后的效果。4.胸悶、氣促時(shí)以臥床休息為主，緩解期可床邊活動(dòng)，以不引起胸悶氣促發(fā)作為度。5.遵醫(yī)囑予艾條灸灸心腧、足三里穴位，艾灸時(shí)定時(shí)查看皮膚情況，預(yù)防燒傷燙傷。O5.20號(hào)患者主訴胸悶氣促較前明顯好轉(zhuǎn)。第二十五頁，編輯于星期四：十五點(diǎn)三十六分。護(hù)理措施及評(píng)價(jià)5.18P2.水腫與水液內(nèi)停、浸滯皮膚有關(guān)I1.遵醫(yī)囑予少鹽、易消化、高維生素、高膳食纖維飲食，忌飽餐。選用有利尿作用的食品如芹菜、海帶、赤小豆等。

2.遵醫(yī)囑予利尿劑使用，觀察應(yīng)用利尿劑后的效果。

3.囑患者臥床時(shí)抬高雙下肢以利于血液回流，做好皮膚護(hù)理，保持床單位整潔干燥，協(xié)助患者正確變換體位，并囑其溫水清潔皮膚，勤換內(nèi)衣褲、勤剪指甲，勿抓撓皮膚，避免水腫皮膚破損。

4.限制水鈉攝入（入量比出量少200~300ml），正確測量每日晨起體重（晨起排空大小便，穿輕薄衣服，空腹?fàn)顟B(tài)）。05.23號(hào)雙下肢浮腫已消退。第二十六頁，編輯于星期四：十五點(diǎn)三十六分。

護(hù)理措施及評(píng)價(jià)5.18P3.咳嗽咳痰：與外感時(shí)邪，肺失宣降有關(guān)I1.注意觀察咳嗽的性質(zhì)、時(shí)間及痰液的色、質(zhì)、量、氣味和舌苔脈象的變化。

2.加強(qiáng)患者的飲食指導(dǎo)，飲食清淡易消化、富營養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力，可選食海蜇、蘿卜等止咳化痰的食物，亦可食銀耳、百合等潤肺化痰之品。忌食生冷油膩肥甘之品以免助濕生痰。3.保持病室空氣新鮮，無刺激性氣味。

4.囑患者注意保暖，根據(jù)時(shí)令適當(dāng)增減衣物，保持床單位及衣服的清潔干燥，及時(shí)更換污染衣物、床單及被罩。O5.20患者咳嗽咳痰較前減輕。第二十七頁，編輯于星期四：十五點(diǎn)三十六分。護(hù)理措施及評(píng)價(jià)5.18P4.自理能力下降與病程日久，久病體虛、病情限制有關(guān)I1.囑患者臥床休息，保持環(huán)境清靜，使患者有良好的休息環(huán)境。

2.協(xié)助患者生活起居，做好基礎(chǔ)護(hù)理，滿足生活需要，注意“三短七潔”。

3.與患者制定生活自理計(jì)劃，協(xié)助功能鍛煉，病情緩解后逐步增強(qiáng)自理能力。O5.21患者自理能力評(píng)分評(píng)為90分。第二十八頁，編輯于星期四：十五點(diǎn)三十六分。

護(hù)理措施及評(píng)價(jià)5.18P5.潛在跌撲與氣血虧虛、神疲乏力有關(guān)I1.患者宜臥床休息，盡量減少起坐動(dòng)作，起坐下床時(shí)動(dòng)作要緩慢，需有人扶持，嚴(yán)重時(shí)協(xié)助患者床上大小便。

2.患者活動(dòng)時(shí)動(dòng)作宜緩慢，切勿猛烈改變體位，地面宜干燥，地面有水時(shí)不宜下床活動(dòng)，宜穿合適的衣褲以防絆倒。3.教會(huì)患者及家屬使用床欄，夜間拉好床欄，以防墜床。

4.保持室內(nèi)光線適宜，避免陰暗環(huán)境或強(qiáng)光刺激。

第二十九頁，編輯于星期四：十五點(diǎn)三十六分。護(hù)理措施及評(píng)價(jià)5.18P6.憂思惱怒與久病反復(fù)，病程衍長有關(guān)。I1.重視情志調(diào)護(hù)，注意服務(wù)態(tài)度，關(guān)心、理解、體貼、同情病人，做好心理疏導(dǎo)，解除其憂郁、恐懼、焦慮等不良情緒，提高治療信心。

2.督促家人多與其溝通安慰，避免不良的精神刺激。

3.耐心給病人解釋有關(guān)本病的知識(shí)，指導(dǎo)病人配合治療。

4.治療操作時(shí)要細(xì)心，盡量減少病人痛苦。與病人交談時(shí)語言親切，態(tài)度和藹，取得患者的信任。O5.23日患者現(xiàn)情志較為穩(wěn)定。第三十頁，編輯于星期四：十五點(diǎn)三十六分。

護(hù)理措施及評(píng)價(jià)5.18P7.營養(yǎng)失調(diào)高于機(jī)體需要量與血糖偏高有關(guān)I1.遵醫(yī)囑予降糖藥物應(yīng)用，并定期監(jiān)測血糖情況，根據(jù)血糖調(diào)整用藥劑量，將血糖值控制穩(wěn)定。

2.合理控制膳食，增加營養(yǎng)攝入，可食如鮮魚、瘦肉、豬肝、牛奶、雞、蝦等高蛋白食品。忌食糖果、芋頭、土豆等甜食或淀粉含量較多的食物，少量多餐。

3.注意觀察患者神智變化，重視患者主訴，若出現(xiàn)心慌、汗出、黑朦等低血糖反應(yīng)時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生并配合處理。囑患者可隨身攜帶餅干等零食以防發(fā)生低血糖。第三十一頁，編輯于星期四：十五點(diǎn)三十六分。護(hù)理措施及評(píng)價(jià)5.18P8.潛在并發(fā)癥惡性心律失常，與電解質(zhì)紊亂、血鉀偏低有關(guān)。I1.遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀對癥處理，囑患者多食海帶等補(bǔ)鉀的食物。

2.密切觀察患者心率，心律等心電變化，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生，配合處理，以防發(fā)生猝死。

3.予利尿藥物使用后及時(shí)補(bǔ)充鉀鎂鹽，遵醫(yī)囑定期復(fù)查電解質(zhì)。

0患者5.23復(fù)查血清鉀4.68mmol/L。第三十二頁，編輯于星期四：十五點(diǎn)三十六分。

護(hù)理措施及評(píng)價(jià)5.18P9.潛在并發(fā)癥：心陽暴脫I1.遵醫(yī)囑予強(qiáng)心類藥物應(yīng)用，控制速度和量。2.予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者的心率、心律、呼吸、血壓等變化，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生，配合處理，以防發(fā)生猝死。

3.觀察患者出現(xiàn)劇烈心痛、面色蒼白，四肢厥冷、脈微欲絕，則屬心陽暴脫之癥，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生配合搶救。4.建立靜脈通道，備齊搶救物品及藥品。5.加強(qiáng)巡視，監(jiān)測生命體征，重視患者的主訴。第三十三頁，編輯于星期四：十五點(diǎn)三十六分。護(hù)理措施及評(píng)價(jià)5.19P10.夜寐不安與疾病影響、環(huán)境陌生有關(guān)。I1.病室環(huán)境宜安靜、舒適，光線柔和，避免嘈雜，夜間謝絕探視。

2.遵醫(yī)囑予中藥泡足，睡前寧心靜志，少思考、少看書。3.護(hù)理操作宜集中，動(dòng)作輕柔，巡視時(shí)做到四輕，以免打擾患者休息。O.患者于5.20號(hào)訴睡眠尚可。第三十四頁，編輯于星期四：十五點(diǎn)三十六分。

護(hù)理措施及評(píng)價(jià)5.19P11.舒適度改變與腿部抽筋有關(guān)I1.遵醫(yī)囑予葡萄糖酸鈣補(bǔ)鈣對癥處理，注意控制輸液滴速，觀察患者輸液過程中有無特殊不適主訴。2.要驅(qū)寒保暖，避免腿部肌肉受寒，平時(shí)堅(jiān)持鍛煉，保持腿部血液循環(huán)通暢，勞逸適度。夜間睡覺時(shí)注意睡眠姿勢。

3.予飲食指導(dǎo)，適當(dāng)補(bǔ)鈣，可食奶制品、瘦肉等含鈣食品，多曬太陽。

4.抽筋時(shí)可輕輕拍打腿部，放松腿部肌肉，避免緊張焦慮情緒。O.于5.20晨主訴夜間未有抽筋現(xiàn)象發(fā)生。第三十五頁，編輯于星期四：十五點(diǎn)三十六分。護(hù)理措施及評(píng)價(jià)5.19P12.潛在并發(fā)