肺血管性病變與CTA的臨床應(yīng)用

12024/5/8肺血管性病變與CTA的臨床應(yīng)用總論肺血管病變是指各種原因所致的肺動、靜脈異常(肺血管炎癥、瘤樣擴(kuò)張、血栓形成或畸形)；可有或無病變血管所管轄的肺組織異常。它包括數(shù)十種病變。第2頁,共94頁，2024年2月25日，星期天總論根據(jù)病變血管的大小分為兩大類：肺大血管病變和肺小血管病變。前者較常見的有肺動脈栓塞、支氣管肺隔離癥、肺動靜脈瘺及肺動脈瘤等，后者以多發(fā)性肺小動脈炎為代表。第3頁,共94頁，2024年2月25日，星期天總論根據(jù)病因分為先天性和后天性兩種。先天者有支氣管肺隔離癥、肺動脈狹窄；后天者有肺動脈栓塞、肺動脈高壓；二者均可致病者有肺動脈瘤、肺小動脈炎、肺動靜脈瘺和肺靜脈曲張。第4頁,共94頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共94頁，2024年2月25日，星期天總論在二十世紀(jì)九十年代以前，肺血管病變的確診主要依賴血管造影術(shù)；然而，血管造影術(shù)是有創(chuàng)的、費(fèi)用較貴的方法，同時還具有一定的危險性，患者往往難以接受。第6頁,共94頁，2024年2月25日，星期天總論CT，特別是電子束CT(EBCT)和多層CT(MSCT)，使得肺血管病變的確診方法發(fā)生了革命性的變化，運(yùn)用這兩種CT做CT血管造影術(shù)已基本取代血管造影術(shù)而作出準(zhǔn)確診斷。CT血管造影術(shù)具有顯著優(yōu)勢：無創(chuàng)，價廉，方便易行，幾乎無危險，患者容易接受。第7頁,共94頁，2024年2月25日，星期天Tilt+/-30Degree170cmSingleHelical14592HilightDetector40GBStorageHighSpeedPowerCPU70cmAperture440mA6.3MHU0,5secScanLightSpeedPlus2x21inchColorMonitor第8頁,共94頁，2024年2月25日，星期天總論多層CT(MSCT)是在一次旋轉(zhuǎn)中完成多層圖像掃描。目前常用的為四層和八層。在相同時間內(nèi)獲得比單層螺旋CT多4-8倍以上的數(shù)據(jù)量。掃描速度也相應(yīng)快4-8倍，大大縮短了掃描時間。第9頁,共94頁，2024年2月25日，星期天總論多層CT(MSCT)優(yōu)勢：１）大大縮短了掃描時間；２）能夠減輕或完全消除運(yùn)動偽影，并相應(yīng)提高體內(nèi)所有主要血管的分辨率；３）檢出常規(guī)螺旋CT所不能顯示的小腫瘤，減少靜脈對比劑用量；４）其CTA及三維重建、仿真內(nèi)窺鏡明顯增加了CT在外科手術(shù)計劃中的作用。第10頁,共94頁，2024年2月25日，星期天1.25mm1.25mm1.25mm1.25mmX-Raycollimation 5mm

X-rayTubeZaxis多層螺旋CT定義SliceThickness4x1.25mmCoverage/Rotation5mm4x2.5mm10mm4x3.75mm15mm4x5mm20mm第11頁,共94頁，2024年2月25日，星期天

技術(shù)領(lǐng)先MPRMPVR第12頁,共94頁，2024年2月25日，星期天

技術(shù)領(lǐng)先完善的高級臨床應(yīng)用肺動脈重建第13頁,共94頁，2024年2月25日，星期天總論CT血管造影術(shù)(ComputedTomographyAngiography-CTA)是指CT增強(qiáng)掃描時，在受檢的靶血管內(nèi)造影劑充盈的高峰期進(jìn)行連續(xù)容積采集，然后運(yùn)用計算機(jī)的后處理功能重建受檢血管，從而得到近似于大體標(biāo)本的立體影像。第14頁,共94頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共94頁，2024年2月25日，星期天總論CTA技術(shù)主要包括三個方面：容積數(shù)據(jù)采集(Volumetricacquistion)，對比劑增強(qiáng)(Contrastenhancement)計算機(jī)三維重建(3Dor3-dimensionreconstruction)。第16頁,共94頁，2024年2月25日，星期天總論容積數(shù)據(jù)采集的基本模式：連續(xù)容積掃描（ContinuousVolumetricscanning–CVS）：最常用，檢查時間短，范圍大，速度更快，能在造影劑增強(qiáng)高峰期取樣所有圖像，有利于血管解剖結(jié)構(gòu)顯示。第17頁,共94頁，2024年2月25日，星期天總論EBCT不是真正意義上的連續(xù)容積掃描，而是連續(xù)的單層容積掃描；各層之間沒有銜接。螺旋CT才是真正意義上的連續(xù)容積掃描，任何一層的容積數(shù)據(jù)均包含其上、下層面各一部分?jǐn)?shù)據(jù)。MSCT則在螺旋CT基礎(chǔ)上具有掃描速度更快、層厚更薄、掃描范圍更大等優(yōu)勢。第18頁,共94頁，2024年2月25日，星期天g

GEMedicalSystemCTModality您的業(yè)績，我們的驕傲！第19頁,共94頁，2024年2月25日，星期天總論

EBCT還有一種不常用的容積數(shù)據(jù)采集方式，稱為步進(jìn)容積掃描（StepVolumetricscanning–SVS），亦可采用重疊掃描方式；SVS可減少部分容積效應(yīng)的影響，亦可心電圖觸發(fā)，最大限度地減少心臟搏動的影響，有利于心血管解剖結(jié)構(gòu)顯示。第20頁,共94頁，2024年2月25日，星期天掃描注意事項1)選擇恰當(dāng)?shù)膾呙璺绞健?/p>

２)適當(dāng)?shù)膶雍瘢簩雍竦倪x擇應(yīng)與受檢靶血管相適應(yīng)。厚層—覆蓋容積大，噪聲較低（信噪比高），但空間分辨率較低；薄層—覆蓋容積小，噪聲較高（信

噪比低），但空間分辨率較高。第21頁,共94頁，2024年2月25日，星期天掃描注意事項

3)曝光時間：在不影響圖像質(zhì)量的前提下盡可能短。

4)掃描層數(shù)與覆蓋范圍：最大層數(shù)與每層曝光時間有關(guān)，時間增加則層數(shù)減少；覆蓋范圍為掃描層數(shù)與層厚的乘積。但MSCT不存在這一問題。第22頁,共94頁，2024年2月25日，星期天總論對比劑增強(qiáng)：CTA成功的關(guān)鍵在于受檢血管腔內(nèi)造影劑充盈的高峰期進(jìn)行連續(xù)容積采集。造影劑量（濃度）、注射速度及掃描延遲時間是重要的保障。1)

對比劑劑量與注射流率：劑量常為100ml，掃描應(yīng)在造影劑到達(dá)感興趣區(qū)開始，注射時間應(yīng)不短于總掃描時間。注射速度為3-4ml/秒。第23頁,共94頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共94頁，2024年2月25日，星期天總論2)掃描延遲時間：掃描延遲時間是CTA成敗的關(guān)鍵。主要取決于循環(huán)時間。正常人從肘靜脈至肺動脈的循環(huán)時間為10-15秒，至主動脈的循環(huán)時間為15-20秒。掃描采像應(yīng)準(zhǔn)確定時在相應(yīng)的時間內(nèi)。肺血管病變常于注藥后15-20秒掃描。必要時可做血流測試。第25頁,共94頁，2024年2月25日，星期天總論3)靶血管信號強(qiáng)度除取決于造影劑總量、注射速度、準(zhǔn)確的延遲時間外，也取決于血管的走行方向。以垂直走行（與Z軸平行走向）最佳，平行走向的血管（與Z軸垂直走向）尤其是小血管，由于容積效應(yīng)的影響顯示較差，此時需調(diào)整層厚，以血管管徑的1/3為層厚可較滿意顯示。第26頁,共94頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共94頁，2024年2月25日，星期天總論

三維重建：是將CT得到的二維灰階數(shù)據(jù)，經(jīng)計算計技術(shù)處理得到X、Y、Z三維灰階數(shù)據(jù)，并顯示三維結(jié)構(gòu)，提供具有真實感的三維解剖結(jié)構(gòu)。包括三種重建方式：最大密度投影法（Maximumintensityprojection-MIP）、曲面重建法（Curvedplanerreconstruction-CPR）、表面陰影顯示法（Shadedsurfacedisplay-SSD）。第28頁,共94頁，2024年2月25日，星期天三維重建

表面三維重建

技術(shù)領(lǐng)先

透明技術(shù)(4D)

最大/最小密度投影-積分重建CTA

加偽彩技術(shù)第29頁,共94頁，2024年2月25日，星期天總論1）最大密度投影法（MIP）：簡單實用，不丟失信息，較客觀，圖像反差強(qiáng)，多用于空間結(jié)構(gòu)較為簡單的血管。但存在運(yùn)算量大，處理時間長，圖像噪聲大，高密度骨骼完全擋住其他組織等缺點(diǎn)。

第30頁,共94頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共94頁，2024年2月25日，星期天總論2）曲面重建法（CPR）：能以任何方位、角度、層厚、層數(shù)自由重建新的斷層圖像，不丟失信息，圖像反差強(qiáng)，操作簡單。但操作者須有經(jīng)驗，選擇不準(zhǔn)確影響圖像真實性；常需多圖表達(dá)。多用于彎曲血管的重建。第32頁,共94頁，2024年2月25日，星期天冠狀動脈曲面重建ProductivityFeaturesAutomaticvesseltrackingandcurved-reformatbasedonsimpleseedingOptimizedprotocolsforLeft/right&bypassarteriesQuantitativevesselanalysisdiametersareasstenosisMultiplereformationsCourtesyofDr.ZhaoqianWangDaLianM.U.1stHospital,Beijing,ChinaCardIQAnalysis第33頁,共94頁，2024年2月25日，星期天總論3）表面陰影顯示法（SSD）：需預(yù)先確定閾值。以直觀、強(qiáng)真實感展示完整立體形態(tài)，操作時有良好的人機(jī)交互操作，平移，放大，旋轉(zhuǎn)，亮度和深度；但影響因素大（CT采樣參數(shù)，重建閾值的選擇等），小血管顯示不佳，偽影大，圖像不佳。第34頁,共94頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共94頁，2024年2月25日，星期天總論肺動脈CTA是診斷肺動脈血拴的重要方法。它可以顯示主肺動脈，肺葉動脈和肺段動脈血拴，其敏感性與特異性達(dá)96-100%；為肺動脈內(nèi)膜血拴切除術(shù)及術(shù)后評估提供重要依據(jù)。三維重建以MIP及CPR可顯示彎曲走行的血管，SSD可形象地顯示三維立體結(jié)構(gòu)。第36頁,共94頁，2024年2月25日，星期天3DCoronaryVesselTreeFeatureDescriptionSingleseedinginaortaAutomaticheartchamberremovalDisplaycoronaryvesseltreein2Dor3DMIPorVRpresentationBaselinefordetailedcoronaryarteryanalysisTotalCardIQprocessingtime:3minutes

CourtesyofDrJ.L.Sablayrolles,CCN,Saint-Denis,FranceCardIQAnalysis第37頁,共94頁，2024年2月25日，星期天第38頁,共94頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共94頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共94頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共94頁，2024年2月25日，星期天肺動靜脈瘺包括先天性和后天性兩種，前者多見多為一支異常擴(kuò)張的動脈和一支引流靜脈之間的交通少數(shù)為多支動脈和多支靜脈之間的交通臨床大多無癥狀，常為查體和意外發(fā)現(xiàn)第42頁,共94頁，2024年2月25日，星期天肺動靜脈瘺2/3為單發(fā)，1/3為多發(fā)性單發(fā)者常表現(xiàn)為擴(kuò)張、扭曲的肺血管呈圓圈狀或不規(guī)則圈狀致密影多發(fā)者表現(xiàn)為圓形或輕度分葉的致密影，多位于肺門附近的肺內(nèi)帶大部分病例可見到注入動脈的血管及引流的靜脈，引流靜脈注入左心房第43頁,共94頁，2024年2月25日，星期天肺動靜脈瘺CT掃描必須作增強(qiáng)掃描，特別作好一、二期增強(qiáng)掃描，一期注藥后15-25秒，二期注藥后60秒，這是關(guān)鍵肺動脈造影是證實本病最可靠的方法動態(tài)CT掃描是更方便的無創(chuàng)性方法螺旋CT3D重建能直接較真實地顯示病變第44頁,共94頁，2024年2月25日，星期天第45頁,共94頁，2024年2月25日，星期天肺動靜脈瘺第46頁,共94頁，2024年2月25日，星期天肺動靜脈瘺第47頁,共94頁，2024年2月25日，星期天肺動靜脈瘺第48頁,共94頁，2024年2月25日，星期天肺動靜脈瘺第49頁,共94頁，2024年2月25日，星期天肺動靜脈瘺第50頁,共94頁，2024年2月25日，星期天肺動靜脈瘺第51頁,共94頁，2024年2月25日，星期天肺動靜脈瘺第52頁,共94頁，2024年2月25日，星期天第53頁,共94頁，2024年2月25日，星期天肺動脈栓塞與肺梗死肺動脈栓塞是繼發(fā)于各種可以形成栓子的全身性疾病，這些栓子經(jīng)過體、肺循環(huán)進(jìn)入肺動脈形成堵塞，可伴有或不伴有遠(yuǎn)端肺組織病變肺梗死是肺動脈栓塞的結(jié)果，在側(cè)枝循環(huán)形成不良時，栓塞動脈所供血的肺組織缺血性壞死，形成滲出、實變甚至纖維化而致肺萎陷第54頁,共94頁，2024年2月25日，星期天肺動脈栓塞第55頁,共94頁，2024年2月25日，星期天肺動脈栓塞與肺梗死肺栓塞很常見，文獻(xiàn)報道10-15%的成人病人是由于肺栓塞或與其有關(guān)的病變而死亡。肺栓塞可治療，臨床表現(xiàn)無特異性；及時診斷和治療十分重要：在發(fā)病1小時內(nèi)有71%病例得不到正確診斷，其死亡率達(dá)30%；其余29%得到正確診斷和及時治療者死亡率僅為8%。第56頁,共94頁，2024年2月25日，星期天肺動脈栓塞

技術(shù)領(lǐng)先完善的高級臨床應(yīng)用第57頁,共94頁，2024年2月25日，星期天肺動脈栓塞與肺梗死栓子來源：

多為下肢和骨盆深靜脈內(nèi)的血栓病，也可來源于肺疾病（肺癌和曲霉菌?。┘靶呐K疾病肺動脈栓塞后的結(jié)果，取決于發(fā)生在大的還是小的肺動脈及患者的循環(huán)功能第58頁,共94頁，2024年2月25日，星期天右肺動脈主干及其分支.左下肺動脈栓塞第59頁,共94頁，2024年2月25日，星期天肺動脈栓塞與肺梗死心功能良好的年輕人之主干、段和亞段血管被阻斷后，可產(chǎn)生毛細(xì)血管前的支氣管動脈和肺動脈間的短路，肺實質(zhì)內(nèi)可無明現(xiàn)改變或有出血和水腫所致的實變，而肺實變在3至10天內(nèi)吸收，不留下纖維化在心功能不良和體衰的病人中，由于肺靜脈壓增高，側(cè)枝循環(huán)血量減少將發(fā)生肺梗塞，出現(xiàn)肺實質(zhì)的缺血性壞死，可累及肺泡、肺間質(zhì)、細(xì)支氣管和血管第60頁,共94頁，2024年2月25日，星期天肺梗塞灶:右肺下葉外段胸膜下實變影,其內(nèi)密度不均勻,尖端指向肺門.第61頁,共94頁，2024年2月25日，星期天肺動脈栓塞與肺梗死梗塞部位：多發(fā)生于下葉臨床表現(xiàn)無特異性，常為突發(fā)性胸痛診斷?？坑跋髮W(xué)檢查，肺動脈造影是最有價值的方法，但有創(chuàng)傷且價格貴同位素掃描和CTA也是很有價值的方法，無創(chuàng)傷且價格便宜，簡單易行，為目前最常用的方法第62頁,共94頁，2024年2月25日，星期天肺動脈栓塞第63頁,共94頁，2024年2月25日，星期天肺動脈栓塞第64頁,共94頁，2024年2月25日，星期天肺動脈栓塞第65頁,共94頁，2024年2月25日，星期天肺動脈栓塞與肺梗死影象學(xué)表現(xiàn)：在沒有肺梗塞的肺動脈栓塞中，CT顯示栓塞血管供應(yīng)的肺區(qū)內(nèi)CT值減低，提示該區(qū)肺血量減少團(tuán)注造影劑的CT增強(qiáng)掃描上可顯示肺葉動脈內(nèi)的血栓形成第66頁,共94頁，2024年2月25日，星期天肺動脈栓塞與肺梗死第67頁,共94頁，2024年2月25日，星期天肺動脈栓塞與肺梗死第68頁,共94頁，2024年2月25日，星期天肺動脈栓塞,栓子騎跨兩側(cè)肺動脈主干第69頁,共94頁，2024年2月25日，星期天肺動脈栓塞,栓子騎跨兩側(cè)肺動脈主干第70頁,共94頁，2024年2月25日，星期天肺動脈栓塞與肺梗死在有肺梗塞者中的典型CT表現(xiàn)為在肺的外圍部呈以胸膜為基底的楔狀致密影，直徑多在3-5cm,內(nèi)部常有小透亮區(qū),為殘存充氣的肺薄層掃描能見到楔狀致密影的頂端與一血管相連,稱為血管征,對本病的診斷很有價值肺梗塞還可表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)空洞，多繼發(fā)于感染性栓子形成的肺動脈栓塞第71頁,共94頁，2024年2月25日，星期天肺動脈栓塞與肺梗死第72頁,共94頁，2024年2月25日，星期天肺動脈栓塞與肺梗死第73頁,共94頁，2024年2月25日，星期天肺動脈栓塞與肺梗死第74頁,共94頁，2024年2月25日，星期天肺動脈栓塞與肺梗死第75頁,共94頁，2024年2月25日，星期天肺動脈栓塞與肺梗死第76頁,共94頁，2024年2月25日，星期天肺動脈栓塞患者,4R區(qū)淋巴結(jié),中央脂肪密度,為良性淋巴結(jié).第77頁,共94頁，2024年2月25日，星期天肺動脈栓塞患者,4R區(qū)淋巴結(jié),中央脂肪密度,為良性淋巴結(jié).第78頁,共94頁，2024年2月25日，星期天肺動脈栓塞與肺梗死出血性栓塞于4至7天內(nèi)吸收，不留殘痕壞死性栓塞平均要20天吸收，并殘留有纖維灶和局部胸膜肥厚總之，心肺疾病者、腫瘤患者和深靜脈血栓病者，出現(xiàn)突發(fā)性、無發(fā)解釋的胸痛時，要想到此病的可能治療為溶栓+對癥處理鑒別診斷：肺炎，肺膿瘍第79頁,共94頁，2024年2月25日，星期天第80頁,共94頁，2024年2月25日，星期天支氣管肺隔離癥支氣管肺隔離癥(BronchopulmonarySequestration)

是肺部最常見的先天性異常之一，其特征是一段肺和正常支氣管樹不通，且其血供來自體循環(huán)；30%來自腹主動脈、支氣管動脈、肋間動脈或主動脈弓，70%來自降主動脈。第81頁,共94頁，2024年2月25日，星期天支氣管肺隔離癥

根據(jù)其解剖部位分為兩型：1)

葉內(nèi)型，即隔離的肺組織位于正常胸膜內(nèi)，靜脈引流入肺靜脈內(nèi)者稱葉內(nèi)型。2）葉外型，即隔離的肺本身另有胸膜包繞者稱為葉外型。

第82頁,共94頁，2024年2月25日，星期天支氣管肺隔離癥葉內(nèi)型很少伴有其它畸形，絕大多數(shù)位于下葉后基底段，2/3位于左側(cè)。隔離肺是封閉的，和正常支氣管樹不相通；但這部分肺組織仍可能充氣，因為隔離的肺組織沒有胸膜包繞，與正常肺組織無明顯界限，可相互交通形成側(cè)支通氣。本病臨床癥狀少，合并感染者可有感染癥狀。第83頁,共