壓瘡的護理與評估

壓瘡護理

外二科：

1壓瘡的護理與評估5/8/2024主要內(nèi)容壓瘡的定義壓瘡的分期壓瘡的治療壓瘡的評估與描述個案分析2壓瘡的護理與評估5/8/2024壓瘡的定義2009：NPUAP-EPUAP聯(lián)合定義壓瘡為：皮膚和皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在骨隆突處，一般由壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起。3壓瘡的護理與評估5/8/2024壓瘡的分期懷疑深層組織損傷第一期第二期第三期第四期無法界定階段

4壓瘡的護理與評估5/8/2024壓瘡分期的專有體征5壓瘡的護理與評估5/8/2024懷疑深層組織損傷

皮下軟組織受到壓力或剪切力的損傷，局部皮膚完整但可出現(xiàn)延時改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?，在膚色較深部位，深部組織損傷可能難以檢測6壓瘡的護理與評估5/8/20247壓瘡的護理與評估5/8/20248壓瘡的護理與評估5/8/2024第一期

完整的皮膚下出現(xiàn)局限不可變白的赤紅范圍，通常在骨隆突處，深色的皮膚可能看不見變白的情況，但其膚色或與周圍的皮膚不同

皮膚完整，且無蒼白變化的皮膚（指壓不會變白的紅斑?。?壓瘡的護理與評估5/8/2024Ⅰ期

患者照片10壓瘡的護理與評估5/8/2024第二期部分真皮厚度的缺失呈現(xiàn)為一個淺的開放的潰瘍，并且有一個粉色的創(chuàng)傷部位，也呈現(xiàn)為一個完整的或開放/破裂的充血性水泡。11壓瘡的護理與評估5/8/202412壓瘡的護理與評估5/8/202413壓瘡的護理與評估5/8/2024第三期

失去全層皮膚組織，除了骨頭、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看得見此期壓瘡的深度因解剖位置不同而各異鼻梁、耳、枕骨處、踝部無皮下組織，因此這些部位的III期壓瘡較為表淺相對而言，脂肪較多的部位III期壓瘡可能會非常深，但骨頭或肌腱不可觸及或無外露14壓瘡的護理與評估5/8/2024Ⅲ期壓瘡患者照片15壓瘡的護理與評估5/8/2024Ⅳ期(StageⅣ)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口創(chuàng)面的某些部位有腐肉壓瘡可能需要一年以上才能痊愈，痊愈后該處仍是壓瘡高危部位16壓瘡的護理與評估5/8/2024IV期壓瘡17壓瘡的護理與評估5/8/2024無法界定階段

全皮層缺失，但潰瘍基底被黃色、棕褐色、灰色、綠色或棕色的腐肉掩蓋或有棕色、褐色、黑色的焦痂在潰瘍底部傷口床被腐肉和痂皮覆蓋18壓瘡的護理與評估5/8/2024不明確分期的患者照片19壓瘡的護理與評估5/8/2024壓瘡治療20壓瘡的護理與評估5/8/2024懷疑深層組織損傷及Ⅰ期壓瘡處理賽潤膚脂質(zhì)保護保濕修復，使用頻率：q2~4h21壓瘡的護理與評估5/8/2024Ⅱ期壓瘡處理水皰處理--<5cm

◆應減少摩擦，防感染，讓其自行吸收

◆貼水膠體敷料或泡沫敷料

更換時間：5~7天（無脫落、滲漏時）水皰處理-->5cm◆第1~2天或水腫時：消毒水皰低位剪一小缺口涂皮維碘紗塊/棉墊更換時間：qd或qod

◆第2~3天后：消毒貼水膠體或泡沫敷料

更換時間：5~7天（如果抽出水是渾濁要把皮剪掉）感染傷口消毒方法：由外到內(nèi)22壓瘡的護理與評估5/8/2024Ⅱ期壓瘡-創(chuàng)面的處理傷口滲液多：泡沫敷料/澡酸鹽+泡沫敷料吸收的同時能馬上蒸發(fā)濕氣傷口滲液少：水膠體敷料優(yōu)點：可沐浴且外表美觀不被大小便浸濕預防瘢痕的形成缺點:不適用于滲液多的傷口;周圍皮膚脆弱或感染傷口不能使用。23壓瘡的護理與評估5/8/2024Ⅲ、Ⅳ期壓瘡處理—TIME原則T：清除壞死組織I：抗感染M：吸收滲液，促進肉芽生長E：促進上皮爬行24壓瘡的護理與評估5/8/2024自熔性清創(chuàng)

應用半封閉或全封閉式敷料覆蓋傷口，保持恒定的溫度及濕度，以傷口滲出液中的蛋白質(zhì)溶解酶將壞死組織水化溶解。目的：創(chuàng)造濕潤環(huán)境，軟化黑痂、壞死組織，利于手術清創(chuàng)首選敷料：水凝膠25壓瘡的護理與評估5/8/2024Page26水凝膠類敷料26壓瘡的護理與評估5/8/2024傷口腐爛組織的清創(chuàng)選用敷料：藻酸鹽類方法：ＮＳ清洗

搔刮／剪除軟化的壞死組織

ＮＳ清洗

紗塊抹干

藻酸鹽

泡沫敷料或棉墊。（感染傷口選用抗菌敷料銀離子敷料）

更換時間：視滲液多少決定27壓瘡的護理與評估5/8/2024壓瘡的記錄與描述28壓瘡的護理與評估5/8/20241.解剖部位2.分期3.傷口的大小4.傷口基底顏色5.滲出液的量及性狀6.傷口周圍皮膚狀況7.傷口邊緣8.氣味9.感染？

10.疼痛？29壓瘡的護理與評估5/8/2024傷口的大小長：傷口長度的測量應與身體的長軸平行。(cm)

頭腳長30壓瘡的護理與評估5/8/2024傷口的大小寬：傷口寬度的測量應與身體的長軸垂直。(cm)

頭腳寬31壓瘡的護理與評估5/8/2024傷口的局部評估潛行：在評估傷口時，需要探測有無肉眼看不到的深組織被破壞后形成的傷口的潛行。通常外表可見邊緣有內(nèi)卷、周圍組織有炎癥反應。9h3h

6h潛行直徑12h順時針方向32壓瘡的護理與評估5/8/202433壓瘡的護理與評估5/8/202434壓瘡的護理與評估5/8/2024根據(jù)傷口基底顏色

將壓瘡的愈合過程分為3種(25%50%75%100%)R（Red）-紅色傷口（%）Y（Yellow）-黃色傷口（%）B（Black）-黑色傷口（%）35壓瘡的護理與評估5/8/2024滲出液的量及性狀

傷口滲出液量：無滲出、少量、中量及大量滲出。無滲出指：24小時更換的紗布干燥。少量滲出指：滲出量少于5ml/24h,每天更換1塊紗布。中量滲出指：滲出量在5-10ml/24h,每天至少需要1塊紗布但不超過3塊紗布。大量滲出指：滲出量超過10ml/24h,每天需要3塊或更多紗布。36壓瘡的護理與評估5/8/2024滲出液的性狀及氣味性狀：分為血清性、血性、漿液性及膿性滲液四種。膿性滲出液為黃綠色粘稠液體，主要成分是白細胞吞噬后的殘留物及微生物。氣味：只有膿性滲出液因傷口感染而產(chǎn)生臭味。37壓瘡的護理與評估5/8/2024示例見骶尾部IV期壓瘡6*6CM，50％紅色組織，50%黃色及黑色壞死脂肪和肌肉，垂直深度2CM，12-3點方向潛行3CM,滲液黃色、血清樣、量中，傷口周圍紅腫，邊緣無增厚翻卷，有異味。38壓瘡的護理與評估5/8/2024個案分析39壓瘡的護理與評估5/8/2024姓名：性別：男年齡：51歲診斷：1.左顳葉腦挫傷2.創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血3左側脛骨骨折患者因“車禍致全身多處疼痛30分鐘”于6/1入院，入院時檢查：T:37℃,P:80次/分，R:20次/分，BP：110/80mmhg.神志模糊，GCS評分11分，雙側瞳孔等大等圓，雙側瞳孔直徑約2.5mm,對光反射遲鈍。左膝部腫脹，活動受限。入院后左膝部石膏外固定，于01-09全麻下行左側額顳頂大骨瓣開顱減壓+腦內(nèi)血腫清除，術后予催醒、營養(yǎng)腦細胞、維持水電解質(zhì)平衡、加強營養(yǎng)等對癥治療，術后痰量多無法咳出予氣管切開。術后有發(fā)熱37.5-39.5℃，考慮有肺部感染，查總蛋白53.3-67.7g/L（正常值60-80g/l)，白細胞8.02-17.01（正常值4-10）40壓瘡的護理與評估5/8/2024患者呈睜眼昏迷狀態(tài)，極度消瘦，四肢肌肉攣縮，患者存在大便失禁，留置尿管，尿色淡黃，澄清無滲漏，骶尾部皮膚發(fā)紅，壓之不退色，中央有水泡，水泡破潰后見骶尾部2*1不可分期壓瘡、基底100%黑痂、無滲出、無氣味；左臀部4*5Ⅱ期壓瘡，基底75%黃色，邊緣紅腫，少量滲出血性液，無氣味右臀部3*4Ⅱ期壓瘡，基底75%紅色，邊緣紅腫，少量滲出血性液，無氣味41壓瘡的護理與評估5/8/202442壓瘡的護理與評估5/8/2024Waterlow壓瘡危險評估表43壓瘡的護理與評估5/8/2024相關護理問題分析1.意識障礙，攝入不足顱腦手術后病人出現(xiàn)障礙的原因為創(chuàng)傷對腦干、下丘腦的影響，造成病人廣泛大腦皮質(zhì)功能的喪失，表現(xiàn)為持續(xù)昏迷或無意識狀態(tài)，因此顱腦手術后病人出現(xiàn)意識障礙、吞咽困難將直接導致病人營養(yǎng)攝入不足致營養(yǎng)失調(diào)2肢體運動功能障礙由于術前創(chuàng)傷刺激、術中的手術牽拉均會導致大腦皮質(zhì)高級中樞的功能紊亂，病人在臥床期間會出現(xiàn)一些異常的姿勢，這些異常將進一步加重病人運動功的障礙，影響病人活動，再加上意識障礙，感知壓力和不適的能力下降，病人受壓部位檀后極易導致壓瘡形成。3大小便失禁：患者因意識障礙常伴有無法自控的尿、便失禁，排泄物對皮膚有較強的刺激作用，使局部皮膚的酸堿度提高，皮膚更易受到壓力、摩擦力的影響面形成壓瘡44壓瘡的護理與評估5/8/20244.手術后體溫上升顱腦損傷后術前的損傷刺激，術中牽拉刺激使局部腦組織和全身發(fā)生炎性反應，導致體溫升高，體溫上升后將導致機體代謝率增加，降低了機體組織對缺血損傷組織的耐受力而易導致壓瘡發(fā)生5手術后下床活動時間延遲長期臥床造成病人身體某些器官的二次損傷，包括關節(jié)僵硬、肢體攣縮或變形和壓瘡的發(fā)生45壓瘡的護理與評估5/8/2024護理措施全身干預（醫(yī)生）加強營養(yǎng)（腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)）抗感染46壓瘡的護理與評估5/8/2024每天定時檢查皮膚情況，特別是受壓部位全身干預（護理）47壓瘡的護理與評估5/8/2024仰臥位枕部肩胛部肘部骶尾部足跟部48壓瘡的護理與評估5/8/2024側臥位耳部肩峰肋部髖部

內(nèi)外踝部膝關節(jié)的內(nèi)外側49壓瘡的護理與評估5/8/2024定時翻身：2小時/次長期臥床患者如皮膚出現(xiàn)可見性充血反應在15分鐘皮膚發(fā)紅不消褪，翻身時間應縮短至1小時50壓瘡的護理與評估5/8/2024移動患者時使用正確的技巧51壓瘡的護理與評估5/8/202452壓瘡的護理與評估5/8/202453壓瘡的護理與評估5/8/2024采用側身<30度姿勢，床頭搖高<30度，避免受壓,且先搖高床尾，再搖高床頭，避免身體下滑54壓瘡的護理與評估5/8/202455壓瘡的護理與評估5/8/202456壓瘡的護理與評估5/8/2024

使用減壓器具57壓瘡的護理與評估5/8/2024涼水墊、起到降溫、散熱、散潮、改變局部血液循環(huán)；間歇性地緩解局部受壓狀況58壓瘡的護理與評估5/8/202459壓瘡的護理與評估5/8/202460壓瘡的護理與評估5/8/2024及時清理皮膚的滲液、大便等，保持皮膚清潔61壓瘡的護理與評估5/8/2024每次便后肛周皮膚采用輕拍式清洗方法，避免用力擦拭操傷皮膚，最好使用柔軟的棉質(zhì)毛巾或濕紙巾清潔，清潔后使用潤膚油輕輕涂抹皮膚，用造口袋收集大小便應選擇吸水性強且柔軟的尿墊保持皮膚干燥并減少尿墊與皮膚間的摩擦。及時清除床單上的異物、碎屑，及時更換污衣物新型敷料的應用：賽膚潤、皮膚保護膜、水膠體等62壓瘡的護理與評估5/8/2024關節(jié)攣縮在關節(jié)處用毛巾、軟枕等給予支撐防壓；兩腿間置一軟枕，預防雙膝或雙足踝摩擦，腳趾間、手指間使用海綿墊或泡沫敷料防壓每天進行全范圍關節(jié)運動，維持關節(jié)的活動與肌張力，促進肢體血液循環(huán)（不可過度牽張攣縮的關節(jié)，操作速度應緩慢且穩(wěn)定，至可活動的最大角度或是感覺到緊繃感，就必須停止操作，讓關節(jié)角度停留在是最大限度約十秒使關節(jié)放松）63壓瘡的護理與評估5/8/202464壓瘡的護理與評估5/8/2024壓瘡局部處理65壓瘡的護理與評估5/8/202429/1①4*5Ⅱ期壓瘡，基底75%黃色，邊緣紅腫，少量滲出血性液，無氣味、觸之有反應②3*4Ⅱ期壓瘡，基底75%紅色，邊緣紅腫，少量滲出血性液，無氣味、觸之有反應③2*1不可分期壓瘡、基底100%黑痂、無滲出、無氣味處理：①②用碘伏消毒后再用生理鹽水紗塊擦洗創(chuàng)面及邊緣，部分干燥邊緣必須清除，外貼水膠體透明敷料。③用碘伏消毒后，手術刀片清除黑痂，干紗塊擦干，外層予碘伏紗塊外敷。（建議清創(chuàng)膠、水膠體溶痂）66壓瘡的護理與評估5/8/2024

黑痂未清除完全，請壓瘡組長會診再用手術刀片或無菌剪刀徹底清除剩余黑痂與壞死組織、鹽水紗塊擦洗邊緣增厚及角質(zhì)化組織，干紗塊擦干，粘貼水膠體透明敷料、3m透明膜外貼固定，外層用紗塊包裹。2-167壓瘡的護理與評估5/8/202415/24*4cm、基底100%鮮紅2*2cm、基地100%粉紅、見上皮爬行50%黃色，50%紅色、傷口床濕潤68壓瘡的護理與評估5/8/202415/2創(chuàng)面壞死組織基本消除，滲出明顯減少，創(chuàng)面面積減少，左右臀部創(chuàng)面基底鮮紅，肉芽生長良好，臀裂創(chuàng)面見上皮爬行，滲液減少。69壓瘡的護理與評估5/8/202415/2腹瀉，大便失禁，大便污染創(chuàng)面，予更換，肛周皮膚潮紅，予醫(yī)比克外噴，見右足踝部水皰，予碘伏消毒局部皮膚，針刺后用注射器抽出皰液，再粘貼水膠體透明敷料，外層紗塊外敷70壓瘡的護理與評估5/8/202417/2重度失禁性皮炎（部分皮層缺損，伴有滲出或出血、滲出液中的蛋白黏附于干燥皮膚表面可引起皮膚層脫落71壓瘡的護理