心律失常的藥物治療策略

抗心律失常藥物使用原則與進展心血管內科羅勇1心律失常的藥物治療策略5/8/2024講座內容抗心律失常藥物的使用原則常用的抗心律失常藥物評價抗心律失常藥物的聯(lián)合應用新的抗心律失常藥物2心律失常的藥物治療策略5/8/2024一、抗心律失常藥物使用原則3心律失常的藥物治療策略5/8/2024導管室存在問題：

1）有一定的適用范圍

2）受經濟、技術條件等因素限制非藥物療法：消融、除顫、起搏應用發(fā)展迅速，但也有局限性4心律失常的藥物治療策略5/8/2024心律失常的藥物治療地位：藥物是預防和治療快速心律失常的主要方法問題：AAD只改善電生理特性，不改變心律失常的基質，只是一種對癥治療AAD存在致心律失常作用及其它副作用5心律失常的藥物治療策略5/8/2024CAST試驗心律失常藥物治療的困境—兩難境地心梗后患者使用Ⅰ類藥物（氟卡尼、恩卡尼等）抑制室性早搏結果：室性早搏減少，死亡率增加NEnglJMed1991;324:781-7886心律失常的藥物治療策略5/8/2024抗心律失常藥物電生理作用新的心律失常原有心律失常惡化治療不治療：癥狀明顯，影響生活質量；病情惡化等副作用心律失常藥物治療的困境—兩難境地7心律失常的藥物治療策略5/8/2024心律失常的治療目的1.緩解消除心律失常引起的癥狀2.及時糾正心律失常引起的血流動力學障礙3.立即終止致命性心律失常4.阻止心律失常對心臟和人體的進一步損害（電重構，栓塞）8心律失常的藥物治療策略5/8/2024有癥狀的心律失常致命性或潛在致命性的心律失常心律失常的治療適應癥9心律失常的藥物治療策略5/8/2024心律失常的治療方法1.病因治療和消除誘因2.終止心律失常引起嚴重的血流動力學障礙（極快室率Af、持續(xù)性VT、尖端扭轉型VT、VF、Vf、全心停搏）3.個體化的方案：良性（功能性）、潛在惡性（有害）、惡性（嚴重）10心律失常的藥物治療策略5/8/2024二、常用抗心律失常藥物評價11心律失常的藥物治療策略5/8/2024抗心律失常藥物分類Ⅰ類：鈉通道阻滯劑

ⅠA類：如奎尼丁、普魯卡因胺

ⅠB類：如利多卡因、美西律（慢心律）

ⅠC類：如氟卡因、普羅帕酮、莫雷西嗪Ⅱ類：β受體阻滯劑Ⅲ類：鉀復極電流阻滯劑如胺碘酮、索他洛爾、伊布利特、多非利特Ⅳ類：鈣拮抗劑如維拉帕米、地爾硫卓12心律失常的藥物治療策略5/8/2024鈉通道阻滯劑增加死亡率

-阻滯劑減少死亡率胺碘酮不增加死亡率鈣拮抗劑為中性結果*研究對象：主要為心梗后、心衰患者各類抗心律失常藥物治療對病死率的影響13心律失常的藥物治療策略5/8/2024各類抗心律失常藥物的臨床應用評價

I類藥：包括IA、IB、IC三個亞類對病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌，有致心律失常和負性肌力作用，易誘發(fā)致命性VT/VF，可能增加患者的死亡率，對心梗后或心功能不全病人不宜使用?？砂踩赜糜跓o明顯器質心臟病的患者。14心律失常的藥物治療策略5/8/2024I類抗心律失常藥物普羅帕酮為ⅠC類藥物，鈉通道阻滯作用強，有廣譜抗心律失常作用，臨床應用廣泛。不宜用于明顯器質性心臟病和Brugada綜合征患者。無器質性心臟病和心功能正常者，下列情況可使用：終止陣發(fā)性室上速、近期房顫的復律、室早、非持續(xù)性室速。15心律失常的藥物治療策略5/8/2024I類抗心律失常藥物利多卡因屬ⅠB類藥，終止AMI的VT有效，對房性心律失常無效。在AMI患者中不推薦常規(guī)預防性應用下列情況胺碘酮療效優(yōu)于利多卡因：AMI伴血流動力學穩(wěn)定VT，無脈搏VT/VF、心臟停搏復蘇，慢性心衰并室性心律失常/VT。16心律失常的藥物治療策略5/8/2024Ⅱ類抗心律失常藥物

(β受體阻滯劑)通過阻滯β受體、對抗交感活性，起到廣泛的離子通道阻滯作用（減少Na+、Ca++內流和K+外流)；有抗室顫和降低猝死作用，目前已作為心梗后和心衰病人的基本用藥；尤其適用于交感神經激活狀態(tài)和交感風暴時。17心律失常的藥物治療策略5/8/2024Ⅱ類抗心律失常藥物

(β受體阻滯劑)適用于下列與交感活性升高有關的心律失常：AMI、心衰、圍手術期、甲亢、體力和精神負荷所致的心律失常；缺血性心臟病、心梗后、心衰SCD的預防；控制房顫的心室率，預防房顫復發(fā)；減少陣發(fā)室上速發(fā)作，減慢不恰當竇性心動過速的心率；用于洋地黃過量引起的快速心率，長QT綜合征，二尖瓣脫垂引起的室性心律失常。18心律失常的藥物治療策略5/8/2024Ⅲ類抗心律失常藥物

(鉀復極電流阻滯劑)胺碘酮：無明顯負性肌力作用和致心律失常作用適用于伴有器質性心臟病的復雜室性心律失常，特別適用于有心功能不全者；可用于SCD的二級預防和植入ICD者減少放電次數。可用于房顫的復律和竇律的維持。但胺碘酮總的長期生存益處有爭議，長期應用胺碘酮帶來復雜的藥物相互作用，以及涉及到肺、肝、甲狀腺和皮膚的副作用不容忽視。19心律失常的藥物治療策略5/8/2024Ⅲ類抗心律失常藥物索他洛爾：索他洛爾和胺碘酮相似，有抑制室性心律失常的作用，對預防房顫也有效，但致心律失常作用較強，沒有明顯的改善生存的作用。20心律失常的藥物治療策略5/8/2024Ⅳ類抗心律失常藥物

(鈣通道阻滯劑)維拉帕米和地爾硫卓終止陣發(fā)性室上速有效可有效控制房撲、房顫的心室率并對轉律后竇性心律的維持部分有效用于終止觸發(fā)活動引起的特發(fā)性室速和聯(lián)律間期極短的TDP有效負性肌力作用弱于β受體阻滯劑，伴高血壓、冠心病及合并輕中度心功能受損者可優(yōu)先考慮使用，禁用于預激伴旁路前傳的房撲、房顫21心律失常的藥物治療策略5/8/2024三、抗心律失常藥物聯(lián)合應用22心律失常的藥物治療策略5/8/2024抗心律失常藥物的聯(lián)合治療―降壓、降糖、降脂治療策略，強調聯(lián)合用藥―抗心律失常藥物的聯(lián)合治療？

初步觀察，可能比單用有效的聯(lián)合治療建議：

(缺乏系統(tǒng)、嚴格對照、大人群的長期研究)Ⅰb+Ⅰc，Ⅰc+Ⅱ，Ⅰb+Ⅲ，Ⅲ+Ⅱ，Ⅰa+Ⅰb，Ⅰa+Ⅰc

通常情況下不推薦多種AAD的聯(lián)合應用（急診例外）值得深入研究的幾類聯(lián)合用藥

Ⅰc+bB胺碘酮+bBⅠb+Ⅰc23心律失常的藥物治療策略5/8/2024CAST亞組分析CAST總入選病例：3549例

Icvsplacebo亞組分析：1735例AMI后室性心律失常，EF40％，長期治療IcvsplaceboBB組（516例）vs無BB組（1219例）2.5年KennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-68024心律失常的藥物治療策略5/8/2024CAST試驗中只有

-受體阻滯劑能降低死亡危險KennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-6800.250.51 2 40.250.5124b受體阻滯劑鈣拮抗劑英卡胺/氟卡胺莫雷西嗪所有原因的死亡心律失常的死亡或心臟驟停相對危險度相對危險度死亡率↓ 死亡率↑死亡率↓死亡率↑3549例25心律失常的藥物治療策略5/8/2024SurvivaltoCauseDeath1009080706050PercentSurvival0 0.5 1 1.5 2 2.5YEARSNSurvival Placebo,BB 275(100) 203(97) 141(94) 70(90) 29(88) 19(88) Placebo,NoBB 582(100) 434(96) 285(92) 147(90) 81(84) 51(79) AntiA,BB 241(100) 186(96) 121(94) 59(89) 27(85) 13(85) AntiA,NoBB 627(100) 436(93) 283(86) 163(81) 84(77) 49(70)Placebo-BBANtiA-BBPlaceboAntiAP=0.0016KennedyHLetal.AmJ1994;74:674-68026心律失常的藥物治療策略5/8/2024SurvivaltoArrhythmicDeathorCardiacArrest1009080706050PercentSurvival0 0.5 1 1.5 2 2.5YEARSNSurvival Placebo,BB 275(100) 203(99) 141(98) 70(96) 29(96) 19(96) Placebo,NoBB 582(100) 434(97) 285(95) 147(93) 81(88) 51(86) AntiA,BB 241(100) 186(98) 121(96) 59(92) 27(88) 13(88) AntiA,NoBB 627(100) 436(95) 283(91) 163(89) 84(86) 49(81)Placebo-BBANtiA-BBPlaceboAntiAP=0.004KennedyHLetal.AmJ1994;74:674-68027心律失常的藥物治療策略5/8/2024胺碘酮+β阻滯劑ICD后appropriateandinappropriateshock8項臨床試驗1889例胺碘酮+b阻滯劑

降低ICD電擊頻率優(yōu)于Sotald,bB單用

EurHeartJ2007,28:469JAMA(OPTIC)2006,295:16528心律失常的藥物治療策略5/8/2024四、新的抗心律失常藥物29心律失常的藥物治療策略5/8/2024新型Ⅲ類抗心律失常藥物ibutilide和dofetilide已被美國FDA批準用于臨床，Azimilide、Dronedarone、Tedisamil和Trecetilide正處于臨床試驗階段。此類藥物主要特點藥理作用更為單純，主要通過阻斷延遲整流鉀電流（Ik）或瞬間外向鉀電流（Ito）而延長動作電位時程及心肌組織的有效不應期；無心臟抑制作用；主要副作用是TdP，多發(fā)生在用藥早期，應早期監(jiān)護下用藥及根據腎功能調整劑量。30心律失常的藥物治療策略5/8/2024新型Ⅲ類抗心律失常藥物伊布利特(Ibutilide)

1995年12月獲FDA批準，1996年在美國上市。國內已有產品上市。用于治療急性房顫與房撲，靜脈給藥，80%患者給藥后在30分鐘內見效，房撲轉復成功率為48%～70%，房顫為22%～43%，療效優(yōu)于傳統(tǒng)藥物；具有增加房顫經胸電復律成功率的作用。主要副作用是TdP，沒有負性肌力作用，也沒有胺碘酮的毒性反應。31心律失常的藥物治療策略5/8/2024新型Ⅲ類抗心律失常藥物多非利特(Dofetilide)由美國輝瑞公司研制開發(fā)，獲得FDA批準后于2000年在美國首次上市。對于房顫和房撲的復律和竇律的維持有較好效果。該藥口服吸收良好，生物利用度90%，半衰期7～13小時?？捎糜诔溲孕乃セ颊?。32心律失常的藥物治療策略5/8/2024新型Ⅲ類抗心律失常藥物Dronedarone為不含碘的苯比呋喃類衍生物，其結構和特征與胺碘酮類似，因其組成部分中無碘元素，故臨床應用可能更為安全。目前已經完成從基礎到臨床的前期工作，進入臨床試驗階段。臨床研究結果表明，其用于房顫復律及竇律的維持有效且安全，不良反應少。

33心律失常的藥物治療策略5/8/2024ATHENA試驗的設計前瞻性雙盲試驗，在伴或不伴其他風險因素的房撲/房顫患者*，評估決奈達隆預防因心血管疾病住院或任何原因死亡的療效決奈達隆400mgBID

（n=2301）安慰劑（n=2327）12–30個月伴其他風險因素的房撲/房顫患者*雙盲*年齡≥75歲或≤75歲，伴高血壓、糖尿病、曾患卒中/TIA，LAD>50mm或LVEF≤0.40RHohnloserSHetal.ATHENAInvestigators.NEnglJMed.2009Feb12;360(7):668-78.34心律失常的藥物治療策略5/8/2024ATHENA