急性心衰的診治介紹

姓名：某某某日期：20XX.XX急性心衰的診治《心力衰竭診斷和治療指南》解讀1急性心衰的診治介紹5/8/2024CONTENTS目錄急性心衰概述診斷與評(píng)估治療急性右心衰診治心衰的管理2急性心衰的診治介紹5/8/2024心衰概述定義

心力衰竭是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和/或功能的異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征。急性心衰是由多種病因引起的急性臨床綜合征，心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或急性加重，伴有血漿利鈉肽水平升高，常危及生命，需立即進(jìn)行醫(yī)療干預(yù)。流行病學(xué)急性心衰是年齡>65歲患者住院的主要原因15%~20%為新發(fā)心衰，大部分為慢性心衰急性加重急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3％，6個(gè)月的再住院率約50％，5年病死率高達(dá)60％3急性心衰的診治介紹5/8/2024分類急性左心衰最常見急性發(fā)作或加重的左心功能異常-心肌收縮力降低、心臟負(fù)荷加重-心臟排血量驟減、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加-肺循環(huán)充血-急性肺淤血、肺水腫，伴組織器官灌注不足的心源性休克的一種臨床綜合征。心衰概述急性右心衰少見肺栓塞，右室梗塞4急性心衰的診治介紹5/8/2024病因慢性心衰加重急性心肌壞死和（或）損傷如AMI、重癥心肌炎急性血液動(dòng)力學(xué)障礙誘因心衰惡化誘因：快速心律失常、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、ACS并穿孔、二尖瓣鍵索斷裂、右室梗死、急性PE、高血壓危象、心包填塞、主動(dòng)脈夾層、圍術(shù)期、感染、圍產(chǎn)期心肌病心衰概述心衰急性失代償誘因：感染、貧血、腎功能不全、停藥、醫(yī)源性因素（非甾體抗炎藥、腫瘤放化療，心律失常，高血壓，甲亢或甲減，酒精或藥物濫用5急性心衰的診治介紹5/8/2024診斷應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)(病史、癥狀和體征)以及各種檢查(心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖、利鈉肽)作出急性心衰的診斷評(píng)估并評(píng)估急性心衰的嚴(yán)重程度、分型和預(yù)后診斷與評(píng)估6急性心衰的診治介紹5/8/2024臨床表現(xiàn)以肺淤血、體循環(huán)淤血以及組織器官低灌注為特征的各種癥狀及體征早期表現(xiàn)疲乏，運(yùn)動(dòng)耐力降低，心率增加15~20bpm，勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)呼吸困難、不能平臥。檢查：左心大、奔馬律、P2亢進(jìn)、啰音急性肺水腫突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安，伴恐懼，R30~50bpm，粉紅色泡沫痰，心尖部奔馬律，雙肺濕羅音、哮鳴音心源性休克血容量充足的情況下出現(xiàn)低血壓，SBP<90mmHg，伴有組織低灌注的表現(xiàn)。尿量<0.5ml/kg*h、四肢濕冷、意識(shí)狀態(tài)改變、血乳酸>2mmol／L、代謝性酸中毒(pH值<7.35)診斷與評(píng)估7急性心衰的診治介紹5/8/2024急性心衰的初始評(píng)估院前急救階段盡早進(jìn)行無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)，包括經(jīng)皮動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)、血壓、呼吸及連續(xù)心電監(jiān)測(cè)若SpO2<90％，給予常規(guī)氧療。呼吸窘迫者可給予無(wú)創(chuàng)通氣。根據(jù)血壓和／或淤血程度決定應(yīng)用血管擴(kuò)張藥和/或利尿劑。盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的大中型醫(yī)院(具備心臟?？?心臟監(jiān)護(hù)室／重癥監(jiān)護(hù)室)急診室階段到達(dá)急診室時(shí)，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)查體、檢查和治療。應(yīng)盡快明確循環(huán)呼吸是否穩(wěn)定，必要時(shí)進(jìn)行循環(huán)和／或呼吸支持。迅速識(shí)別出需要緊急處理的臨床情況，如急性冠狀動(dòng)脈綜合征、高血壓急癥、嚴(yán)重心律失常、心臟急性機(jī)械并發(fā)癥、急性肺栓塞，盡早給予相應(yīng)處理。診斷與評(píng)估8急性心衰的診治介紹5/8/2024輔助檢查心電圖、胸片和實(shí)驗(yàn)室檢查均需急查心電圖、胸片、利鈉肽水平、肌鈣蛋白、尿素氮(或尿素)、肌酐、電解質(zhì)、血糖、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功能檢查、促甲狀腺激素、D-二聚體利鈉肽有助于急性心衰診斷和鑒別診斷血清中cTn水平可持續(xù)升高，為急性心衰的危險(xiǎn)分層提供信息懷疑并存感染的患者，可檢測(cè)降鈣素原水平指導(dǎo)抗生素治療超聲心動(dòng)圖和肺部超聲對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的急性心衰患者，推薦立即進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能不明或臨床懷疑自既往檢查以來(lái)可能有變化的患者，推薦在48h內(nèi)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查動(dòng)脈血?dú)饷鞔_酸堿狀態(tài)和動(dòng)脈CO2分壓診斷與評(píng)估9急性心衰的診治介紹5/8/2024監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律、呼吸頻率、SpO2，監(jiān)測(cè)出入量及每日體重每日評(píng)估心衰癥狀和體征變化根據(jù)病情的嚴(yán)重程度及用藥情況決定肝腎功能和電解質(zhì)監(jiān)測(cè)頻率血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)有創(chuàng)：動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)測(cè)、肺動(dòng)脈導(dǎo)管、脈搏波指示連續(xù)心排量等，主要適用于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定，病情嚴(yán)重且治療效果不理想的患者診斷與評(píng)估10急性心衰的診治介紹5/8/2024急性心衰的分型及分級(jí)分型根據(jù)是否存在淤血(分為“濕”和“干”)和外周組織低灌注情況(分為“暖”和“冷”)的臨床表現(xiàn)，可將急性一心衰患者分為4型：“干暖”“干冷”“濕暖”和“濕冷”，其中“濕暖”型最常見分級(jí)急性心肌梗死患者并發(fā)急性心衰時(shí)推薦應(yīng)用Killip分級(jí)，因其與患者的近期病死率相關(guān)診斷與評(píng)估11急性心衰的診治介紹5/8/2024Killip分級(jí)分級(jí)癥狀與體征Ⅰ無(wú)心衰，無(wú)肺部啰音，無(wú)S3Ⅱ有心衰，兩肺中下部有濕羅音，占肺野下1/2，可聞及S3Ⅲ嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕羅音遍布兩肺（超過(guò)肺野下1/2）Ⅳ心源性休克診斷與評(píng)估12急性心衰的診治介紹5/8/2024目標(biāo)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，糾正低氧，維護(hù)臟器灌注和功能糾正急性心衰的病因和誘因，預(yù)防血栓栓塞改善急性心衰癥狀避免急性心衰復(fù)發(fā)改善生活質(zhì)量，改善遠(yuǎn)期預(yù)后治療原則減輕心臟前后負(fù)荷、改善心臟收縮和舒張功能、積極治療誘因和病因治療13急性心衰的診治介紹5/8/2024一般處理調(diào)整體位靜息時(shí)呼吸困難明顯者，應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷吸氧無(wú)低氧血癥的患者不應(yīng)常規(guī)吸氧當(dāng)SpO2<90％或動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg時(shí)應(yīng)給予氧療，使患者SpO2≥95％(伴COPD者SpO2>90％)鎮(zhèn)靜阿片類藥物如嗎啡可緩解焦慮和呼吸困難，急性肺水腫患者可謹(jǐn)慎使用，伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識(shí)障礙、COPD等患者禁忌使用苯二氮革類藥物是較為安全的抗焦慮和鎮(zhèn)靜劑治療14急性心衰的診治介紹5/8/2024根據(jù)急性心衰臨床分型確定治療方案，同時(shí)治療心衰病因干暖最輕的狀態(tài)，機(jī)體容量狀態(tài)和外周組織灌注尚可，只要調(diào)整口服藥物即可干冷機(jī)體處于低血容量狀態(tài)、出現(xiàn)外周組織低灌注，首先適當(dāng)擴(kuò)容，如低灌注仍無(wú)法糾正可給予正性肌力藥物濕暖分為血管型和心臟型兩種，前者由液體血管內(nèi)再分布引起，高血壓為主要表現(xiàn)，首選血管擴(kuò)張藥，其次為利尿劑；后者由液體潴留引起，淤血為主要表現(xiàn)，首選利尿劑，其次為血管擴(kuò)張藥，如利尿劑抵抗可行超濾治療濕冷最危重的狀態(tài)，提示機(jī)體容量負(fù)荷重且外周組織灌注差治療15急性心衰的診治介紹5/8/2024急性左心衰竭治療流程圖治療16急性心衰的診治介紹5/8/2024容量管理肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度無(wú)明顯低血容量因素(如大出血、嚴(yán)重脫水、大汗淋漓等)者，每天攝入液體量一般宜在1500ml以內(nèi)，不要超過(guò)2000ml保持每天出入量負(fù)平衡約500ml，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1000-2000ml/d，甚至可達(dá)3000-5000ml/d，以減少水鈉潴留，緩解癥狀3-5d后，如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負(fù)平衡量，逐漸過(guò)渡到出入量大體平衡負(fù)平衡狀態(tài)下應(yīng)注意防止發(fā)生低血容量、低鉀血癥和低鈉血癥等限制鈉攝入<2g/d治療17急性心衰的診治介紹5/8/2024藥物治療利尿劑：有液體潴留證據(jù)的急性心衰患者均應(yīng)使用利尿劑首選靜脈襻利尿劑，如呋噻米、托拉塞米、布美他尼，應(yīng)及早應(yīng)用既往沒(méi)有接受過(guò)利尿劑治療的患者，宜先靜脈注射呋噻米20-40mg血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥在收縮壓>90mmHg的患者可使用推薦烏拉地爾用于高血壓合并急性心衰、主動(dòng)脈夾層合并急性心衰患者重組人利鈉肽沒(méi)有說(shuō)明使用時(shí)長(zhǎng)正性肌力藥物適用于低血壓(收縮壓<90mmHg)和/或組織器官低灌注的患者血壓降低伴低心輸出量或低灌注時(shí)應(yīng)盡早使用，而當(dāng)器官灌注恢復(fù)和/或淤血減輕時(shí)則應(yīng)盡快停用治療18急性心衰的診治介紹5/8/2024治療19急性心衰的診治介紹5/8/2024藥物治療血管收縮藥（如去甲腎上腺素、腎上腺素等）適用于應(yīng)用正性肌力藥物后仍出現(xiàn)心源性休克或合并明顯低血壓狀態(tài)的患者，升高血壓，維持重要臟器的灌注心源性休克時(shí)首選去甲腎上腺素維持收縮壓洋地黃類藥物主要適應(yīng)證：房顫伴快速心室率(>110次/min)的急性心衰患者劑量：西地蘭0.2-0.4mg緩慢靜脈注射，2-4h后可再用0.2mg抗凝治療（如低分子肝素）改善預(yù)后的藥物β受體阻滯劑在急性心衰患者中可繼續(xù)使用，但并發(fā)心源性休克時(shí)應(yīng)停用治療20急性心衰的診治介紹5/8/2024非藥物治療主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)急性心肌梗死或嚴(yán)重心肌缺血并發(fā)心源性休克，且不能由藥物糾正伴血流動(dòng)力學(xué)障礙的嚴(yán)重冠心病(如急性心肌梗死伴機(jī)械并發(fā)癥)心肌缺血或急性重癥心肌炎伴頑固性肺水腫作為左心室輔助裝置(LVAD)或心臟移植前的過(guò)渡治療機(jī)械通氣：無(wú)創(chuàng)、有創(chuàng)腎臟替代治療高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重外周水腫，且存在利尿劑抵抗的患者可考慮超濾治療機(jī)械循環(huán)輔助裝置經(jīng)皮心室輔助裝置、體外生命支持裝置(ECLS)和體外膜肺氧合裝(ECMO)治療21急性心衰的診治介紹5/8/2024心源性休克的監(jiān)測(cè)與治療監(jiān)測(cè)對(duì)所有疑似心原性休克的患者立即行心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查應(yīng)迅速將患者轉(zhuǎn)移至有條件(有心臟監(jiān)護(hù)室／重癥監(jiān)護(hù)室、可進(jìn)行心導(dǎo)管治療、機(jī)械循環(huán)輔助裝置治療)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極尋找病因，如急性冠狀動(dòng)脈綜合征引起，推薦行急診冠狀動(dòng)脈造影，爭(zhēng)取行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建給予持續(xù)的心電和血壓監(jiān)測(cè)，推薦進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)血壓監(jiān)測(cè)治療容量復(fù)蘇與管理、正性肌力藥物和血管收縮藥如果患者無(wú)明顯容量負(fù)荷過(guò)重的表現(xiàn)，應(yīng)快速補(bǔ)液(生理鹽水或乳酸林格液，>200ml/15-30min)治療22急性心衰的診治介紹5/8/2024急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理病情穩(wěn)定后仍需要監(jiān)測(cè)，每天評(píng)估心衰相關(guān)癥狀、容量負(fù)荷、治療不良反應(yīng)根據(jù)心衰的病因、誘因、合并癥，調(diào)整治療方案各種誘因及早控制基礎(chǔ)疾病進(jìn)行積極有效的預(yù)防、治療和康復(fù)治療23急性心衰的診治介紹5/8/2024診斷存在可能導(dǎo)致右心衰竭的病因存在右心衰竭的癥狀和體征心臟影像學(xué)檢查顯示存在右心結(jié)構(gòu)和/或功能異常以及心腔內(nèi)壓力增高急性右心衰竭可根據(jù)誘發(fā)疾病(如急性肺血栓栓塞或急性右心室梗死)導(dǎo)致的急性低血壓和休克而診斷治療積極治療導(dǎo)致右心衰竭的原發(fā)疾病，減輕右心前、后負(fù)荷和增強(qiáng)心肌收縮力，維持心臟收縮同步性同時(shí)糾正誘發(fā)因素，如感染、發(fā)熱、勞累、情緒激動(dòng)、妊娠或分娩、長(zhǎng)時(shí)間乘飛機(jī)或高原旅行等急性右心衰的診治24急性心衰的診治介紹5/8/2024急性右心衰的診治25急性心衰的診治介紹5/8/2024心衰管理團(tuán)隊(duì)給予患者適合的