慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病

慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病內(nèi)科學(xué)（第7版）主編王庸晉宋國華1慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024內(nèi)科學(xué)（第7版）主編王庸晉宋國華2慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024第二篇呼吸系統(tǒng)疾病

第二章慢性支氣管炎Chronicbronchitis慢性阻塞性肺疾病Chronicobstructivepulmonarydisease

慢性肺源性心臟病

Chronicpulmonaryheartdisease曹慧玲吉林醫(yī)藥學(xué)院3慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病的相互關(guān)系、臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)熟悉：慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病的發(fā)展過程和治療原則了解：慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病的預(yù)防和預(yù)后4慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024內(nèi)容提要概述病因與發(fā)病機(jī)理病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷和鑒別診斷治療預(yù)防及預(yù)后5慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024第一節(jié)慢性支氣管炎6慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024慢性氣管支氣管炎：簡稱慢支，指氣管和支氣管黏膜、黏膜下層、基底層、外膜及其周圍組織的非特異性慢性炎癥；是一種常累及大中氣道全層（含平滑肌和軟骨）的不可逆性疾??；是一種多見于老年人的疾病，也是嚴(yán)重危害人民健康和生存質(zhì)量的疾病概述7慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024病因和發(fā)病機(jī)制個(gè)人因素呼吸道局部防御和免疫功能減低

自主神經(jīng)功能失調(diào)

外界因素吸煙感染理化因素過敏因素8慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024病理原因病理表現(xiàn)各種炎性因子浸潤纖毛負(fù)荷過重發(fā)生倒伏、粘連、甚至脫失管壁毛細(xì)血管增生、充血，管壁水腫，中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞等浸潤長期慢性持續(xù)刺激上皮從柱狀變?yōu)楸馄綘?；化生成鱗狀上皮杯狀細(xì)胞肥大和增生，分泌亢進(jìn)平滑肌萎縮或肥大；軟骨萎縮；外膜纖維化9慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/202410慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024臨床表現(xiàn)咳嗽、咳痰或伴喘息的癥狀氣道炎癥及肺氣腫體征分期與分型11慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024臨床表現(xiàn)癥狀1.咳嗽體位變動(dòng)時(shí)咳嗽加重2.咳痰大量白色泡沫樣痰3.喘息伴有氣道痙攣時(shí)可以出現(xiàn)4.反復(fù)發(fā)作體征：可聞干濕啰音，伴有肺氣腫可有肺氣腫征12慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024臨床表現(xiàn)分型單純型：僅有咳嗽咳痰癥狀喘息型：除咳嗽咳痰外，伴有明顯喘息分期急性發(fā)作期：1周內(nèi)出現(xiàn)多量膿性或黏液膿性痰，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或咳、痰、喘中一項(xiàng)明顯加重慢性遷延期：咳、痰、喘其中一項(xiàng)癥狀遷延1個(gè)月以上者臨床緩解期：癥狀基本消失，或僅有輕咳，少量痰，持續(xù)2個(gè)月以上者13慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/202414慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024實(shí)驗(yàn)室和其他檢查急性發(fā)作期白細(xì)胞總數(shù)增高，嗜中性粒細(xì)胞比例增加。喘息型可見嗜酸性粒細(xì)胞增加。緩解期多無明顯變化痰培養(yǎng)可見致病菌，常見的是肺炎球菌、鏈球菌、克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌等胸部X線檢查早期可無異常，中晚期可出現(xiàn)肺紋理增多、增粗、紊亂肺功能檢查早期可無異常。中晚期表現(xiàn)為第一秒用力肺活量減低、最大呼氣流速-容量曲線在25%～50%肺活量時(shí)明顯減低和MVV減少15慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024血常規(guī)16慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/202417慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/202418慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024診斷咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)作持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年或以上；排除可引起上述癥狀的其他疾病（如肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、支氣管肺癌、心臟病、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺疾病等）可作出診斷如每年發(fā)作不足3個(gè)月，有明確的客觀檢查依據(jù)也可診斷19慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024鑒別診斷鑒別點(diǎn)慢性氣管支氣管炎肺結(jié)核支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張好發(fā)年齡中老年青少年兒童兒童及青年常見病因感染與非感染等多種因素結(jié)核桿菌感染慢性氣道炎癥化膿菌感染（幼年麻疹、百日咳等）病理特點(diǎn)氣道全層損害干酪樣壞死多種炎細(xì)胞浸潤，小氣道痙攣氣道壁不可逆性破壞，氣道擴(kuò)張臨床表現(xiàn)慢性咳嗽，大量白色泡沫痰低熱、乏力、消瘦、盜汗、納差；咯血陣發(fā)性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難慢性咳嗽，大量膿痰，反復(fù)咯血影像學(xué)晚期肺紋理增多、增粗、紊亂片狀、纖維條索影；空洞可無明顯異常囊狀、網(wǎng)狀擴(kuò)張影診斷依據(jù)臨床癥狀影像學(xué)、痰菌肺功能CT或碘油造影20慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024治療急性發(fā)作期和慢性遷延期的治療：抗感染、祛痰鎮(zhèn)咳、平喘及對(duì)癥臨床緩解期的治療加強(qiáng)身體鍛煉，提高抵抗疾病的能力在無感染的情況下，一般不作預(yù)防性藥物治療21慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024治療——急性發(fā)作期和慢性遷延期【抗感染】選用廣譜抗菌藥物首選β-內(nèi)酰胺類次選大環(huán)內(nèi)酯類和氟喹諾酮類用法頭孢噻肟（1.0～2.0g，肌內(nèi)注射或靜脈注射或靜脈滴注，一日2次）頭孢哌酮（1.0～2.0g，肌內(nèi)注射或靜脈注射或靜脈滴注，一日2次）亞胺培南（1.0～2.0g/d，分2～4次，肌內(nèi)注射或靜脈滴注）利奈唑胺600mg，每12小時(shí)靜注或口服替考拉寧400mg，每日靜注22慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024治療——急性發(fā)作期和慢性遷延期【祛痰鎮(zhèn)咳】祛痰為主謹(jǐn)慎鎮(zhèn)咳用法α-糜蛋白酶：5mg加入蒸餾水20ml霧化吸入，一日3～4次或5mg肌內(nèi)注射，一日1～2次氨溴索：每次30mg，飯后吞服，一日3次甘草流浸膏：2～5ml口服，一日3次苯丙哌林：20mg口服，一日3次那可?。?5～30mg口服，一日3次苯佐那酯：50～100mg口服，一日3次等23慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024治療——急性發(fā)作期和慢性遷延期平喘解除支氣管痙攣首選腎上腺β2受體激動(dòng)劑；也可使用茶堿類藥物，除擴(kuò)張氣道外，還可解除呼吸肌疲勞和輕度興奮呼吸肌24慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024用法沙丁胺醇：2～4mg口服，一日2～3次特布他林：2.5～5mg口服，一日2～3次等氨茶堿：0.1～0.2g口服，一日3次或0.25g靜脈注射（注射時(shí)間＞10min）或0.25～0.5g緩慢靜脈滴注羥丙茶堿：0.1～0.3g口服，一日2～3次或0.2g/次，肌內(nèi)注射，亦可0.2g靜脈滴注膽茶堿：0.1～0.2g口服，一日2～3次治療——急性發(fā)作期和慢性遷延期25慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024治療——臨床緩解期加強(qiáng)身體鍛煉，提高抵抗疾病的能力在無感染的情況下，一般不作預(yù)防性藥物治療26慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024預(yù)防和預(yù)后1.改善環(huán)境衛(wèi)生，減少呼吸道刺激2.做好個(gè)人防護(hù)，保護(hù)呼吸道3.預(yù)防和積極治療上呼吸道感染

沒有并發(fā)癥的慢支可臨床治愈如經(jīng)常反復(fù)遷延，可進(jìn)展為慢性阻塞性肺氣腫、慢性肺源性心臟病而危及患者的生命27慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024第二節(jié)慢性阻塞性肺疾病28慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024慢性阻塞性肺疾病（COPD）：是一種氣流受限不完全可逆的一組疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥有關(guān)。概述29慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024二、病因及發(fā)病機(jī)制吸煙

導(dǎo)致COPD最危險(xiǎn)的因素感染主要為病毒和細(xì)菌感染職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)30慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024吸煙31慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024二、病因及發(fā)病機(jī)制大氣污染二氧化硫、二氧化氮、氯氣、蛋白酶-抗蛋白酶平衡失衡其他老年人、營養(yǎng)、遺傳32慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024發(fā)病機(jī)制炎性刺激→肺泡巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等炎細(xì)胞增多→釋放多種介質(zhì)（LTB4、1L-8和TNF-α等→破壞肺結(jié)構(gòu)和（或）促進(jìn)炎癥反應(yīng)病因和發(fā)病機(jī)制33慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶+其它蛋白水解酶

吸煙

肺泡巨噬細(xì)胞

中性粒細(xì)胞趨化因子

(IL-8,LTB4,etc.)中性粒細(xì)胞

α1抗胰蛋白酶

肺泡壁破壞（肺氣腫）

粘液高分泌（慢性支氣管炎）植物神經(jīng)

-COPD的發(fā)病機(jī)制34慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024病理主要機(jī)制遺傳因素或炎癥細(xì)胞和介質(zhì)的作用肺內(nèi)源性蛋白酶和抗蛋白酶失衡肺血管改變血管壁增厚、血管內(nèi)膜增生，血管發(fā)生纖維化和閉塞部分可見多發(fā)性肺細(xì)小動(dòng)脈原位血栓形成肺實(shí)質(zhì)小葉中央型肺氣腫，并有肺毛細(xì)血管床的破壞35慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/202436慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024原發(fā)病表現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難肺氣腫體征臨床表現(xiàn)37慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024臨床表現(xiàn)——癥狀1.慢性咳嗽:長期、反復(fù)和逐漸加重2.咳痰:一般為白色黏液或漿液泡沫性痰液伴有細(xì)菌感染時(shí)，咳嗽和痰量增多，為黏液膿性痰3.呼吸困難:并發(fā)肺氣腫時(shí)，有輕重程度不等的氣短4.喘息和胸悶:先有活動(dòng)后氣喘，嚴(yán)重時(shí)動(dòng)則喘息5.全身癥狀如體重下降、食欲減退、精神抑郁和/或焦慮等38慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024癥狀39慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024臨床表現(xiàn)——體征1.胸廓呈桶狀，呼吸淺快，輔助呼吸肌參加呼吸運(yùn)動(dòng)2.低氧血癥者可出現(xiàn)黏膜及皮膚發(fā)紺3.伴右心衰竭者可見下肢水腫、肝臟增大4.心濁音界縮小，心音遙遠(yuǎn)，肺肝界降低5.叩診過清音，呼吸音減低，呼氣延長，可聞干濕啰音40慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024實(shí)驗(yàn)室和其他檢查肺功能檢查：吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC％（正常值＞0.8）＜70％認(rèn)定為不完全可逆的氣流受限；RV/TLC（男0.307，女0.29）增加痰培養(yǎng)：肺炎球菌、鏈球菌、克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌等41慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024痰培養(yǎng)+藥敏42慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024實(shí)驗(yàn)室和其他檢查胸部X線檢查：肺過度充氣；并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病時(shí)，右心增大、肺動(dòng)脈圓錐膨隆、右下肺動(dòng)脈增寬等動(dòng)脈血?dú)夥治觯汉粑ソ邥r(shí)PaO2＜60mmHg或伴PCO2＞50mmHg其他：血紅蛋白及紅細(xì)胞增高，紅細(xì)胞壓積＞55%可診斷為紅細(xì)胞增多癥43慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/202444慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024診斷COPD的診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料綜合分析確定臨床表現(xiàn)主要為慢性咳嗽、咳痰和/或呼吸困難；存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件肺功能測定指標(biāo)是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。胸部X線檢查有助于確定肺過度充氣的程度及與其他肺部疾病相鑒別45慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/202446慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024COPD嚴(yán)重程度分級(jí)級(jí)別主要表現(xiàn)Ⅰ級(jí)（輕度）輕度氣流受限（FEV1/FVC＜70%但FEV1≥80%預(yù)計(jì)值）伴或不伴咳嗽、咳痰Ⅱ級(jí)（中度）氣流受限進(jìn)一步惡化（50%≤FEV1＜80%預(yù)計(jì)值）有癥狀進(jìn)展和氣短，運(yùn)動(dòng)后氣短更為明顯Ⅲ級(jí)（重度）氣流受限進(jìn)一步惡化（30%≤FEV1＜50%預(yù)計(jì)值）氣短加劇，反復(fù)出現(xiàn)急性加重，影響患者的生活質(zhì)量Ⅳ級(jí)（極重度）為嚴(yán)重的氣流受限（FEV1＜30%預(yù)計(jì)值）或合并有慢性呼吸衰竭，如出現(xiàn)急性加重則可能有生命危險(xiǎn)47慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024COPD分期急性加重期：患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，需改變基礎(chǔ)COPD的常規(guī)用藥者；短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和/或喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。48慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024治療穩(wěn)定期：教育與管理、藥物治療、康復(fù)治療急性加重期：抗感染治療、氧氣治療、對(duì)癥治療49慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024治療——穩(wěn)定期【教育與管理】1.教育與督促患者戒煙2.控制職業(yè)性或環(huán)境污染避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入3.使患者了解COPD的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識(shí)4.掌握一般和某些特殊的治療方法5.學(xué)會(huì)自我控制病情和呼吸鍛煉6.了解赴醫(yī)院就診的時(shí)機(jī)50慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024治療——穩(wěn)定期【藥物治療】支氣管擴(kuò)張劑首選β2受體激動(dòng)劑次選抗膽堿藥次選茶堿類【β2受體激動(dòng)劑】短效定量霧化吸入劑：沙丁胺醇、特布他林等，數(shù)分鐘開始起效，15～30min達(dá)到峰值，持續(xù)療效4～5h，每次100～200μg（每噴100μg），24h內(nèi)不超過8～12噴長效定量吸入劑：福莫特羅，作用持續(xù)12h以上，1～3min起效，4.5～9μg，每日2次51慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024治療——穩(wěn)定期【藥物治療】支氣管擴(kuò)張劑首選β2受體激動(dòng)劑次選抗膽堿藥次選茶堿類【抗膽堿藥】異丙托溴銨氣霧劑：30～90min達(dá)最大效果，維持6～8h；每次40～80μg（每噴20μg），每天3～4次噻托溴銨氣霧劑：作用時(shí)間24h以上，每次18μg，每天1次52慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024治療——穩(wěn)定期【藥物治療】支氣管擴(kuò)張劑首選β2受體激動(dòng)劑次選抗膽堿藥次選茶堿類【茶堿類藥物】緩釋型或控釋型茶堿每天1次或2次口服可達(dá)穩(wěn)定的血漿濃度。茶堿血濃度監(jiān)測對(duì)估計(jì)療效和不良反應(yīng)有一定意義血茶堿濃度＞5mg/L即有治療作用；＞15mg/L時(shí)不良反應(yīng)明顯增加53慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024治療——穩(wěn)定期【藥物治療】糖皮質(zhì)激素用法氟替卡松：霧化吸入100～250μg，每天3次布地奈德：霧化吸入100～100μg，每天2～4次54慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024【長期家庭氧療】指征1.PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或沒有高碳酸血癥2.PaO255～60mmHg，或SaO2＜89%，并有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭或紅細(xì)胞增多經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入氧氣，流量1.0～2.0L/min，吸氧持續(xù)時(shí)間＞15h/d治療——穩(wěn)定期55慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/202456慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024治療——急性加重期住院指征1.癥狀顯著加劇2.出現(xiàn)新的體征或原有體征加重3.新近發(fā)生的心律失常4.有嚴(yán)重的伴隨疾病5.初始治療方案失敗6.高齡患者的急性加重7.診斷不明確8.院外治療條件欠佳或治療不力57慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024治療——急性加重期抗感染病情抗生素輕度青霉素；β內(nèi)酰胺/酶抑制劑；大環(huán)內(nèi)酯類；第一代或第二代頭孢菌素；多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服重度β內(nèi)酰胺/酶抑制劑；第二代頭孢菌素；氟喹諾酮類；第三代頭孢菌素極重度第三代頭孢菌素；頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等；可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類、氟喹諾酮類58慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024分不清一二三代頭孢？試試這個(gè)口訣吧！一拉定唑林氨芐，二呋孟替克丙烯，三肟他啶哌曲松，四代吡肟騎匹馬，五代洛林托羅普。一代四種：頭孢拉定、頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐；二代五種：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢替安、頭孢克洛、頭孢丙烯；三代六種：頭孢噻肟、頭孢克肟、頭孢泊肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松；四代二種：頭孢吡肟、頭孢匹羅；五代三種：頭孢洛林、頭孢托羅、頭孢吡普。59慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024治療——急性加重期支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素支氣管擴(kuò)張劑：首選短效β2受體激動(dòng)劑，效果不顯著時(shí)可加用抗膽堿能藥物或靜脈滴注茶堿類藥物糖皮質(zhì)激素：在支氣管擴(kuò)張劑基礎(chǔ)上，口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素60慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024治療——急性加重期機(jī)械通氣無創(chuàng)性機(jī)械通氣（NIPPV）：可降低急性加重期患者的PaCO2，減輕呼吸困難有創(chuàng)性機(jī)械通氣：藥物和NIPPV治療無效，呼吸衰竭仍進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和（或）神志改變時(shí)使用61慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024醫(yī)囑62慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024第三節(jié)慢性肺源性心臟病63慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024慢性肺源性心臟?。汉喎Q肺心病，是由于慢性肺、胸廓或肺血管疾病引起的肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大，伴或不伴右心功能衰竭的心臟疾病概述64慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024病因肺部疾?。篊OPD占80%以上。彌漫性肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核、塵肺、結(jié)節(jié)病、皮肌炎等胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。盒乩蚣怪?、脊椎結(jié)核、類風(fēng)濕性脊柱炎、胸廓改形術(shù)后、神經(jīng)肌肉疾病、過度肥胖及支氣管受壓、扭曲、引流不暢，反復(fù)感染等肺血管疾病及其他：廣泛肺小動(dòng)脈栓塞、肺小動(dòng)脈炎、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等65慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024發(fā)病機(jī)制——肺動(dòng)脈高壓形成缺氧性肺小動(dòng)脈痙攣高碳酸血癥的作用肺血管床面積減少血液流變學(xué)異常及血容量增加

66慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024缺氧性肺小動(dòng)脈痙攣和高碳酸血癥的作用白三烯肺血管對(duì)缺氧敏感性↑5-HTPAF

肺血管平滑肌收縮

血管緊張素Ⅱ

PaO2↓肺血管阻力↑

H+↑肺A高壓67慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024肺血管床面積減少血管破壞、管腔狹窄肺泡內(nèi)壓增高、肺血管受壓肺泡壁破壞、毛細(xì)血管網(wǎng)毀損血管收縮與重構(gòu)肺血管床面積減少肺血管阻力增加肺A高壓68慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024血液流變學(xué)異常及血容量增加

PaO2↓→促RBC素↑→RBC↑→血管阻力↑醛固酮↑→Na、H2O潴留→血容量↑

腎小A收縮→腎血流量↓肺A高壓69慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024發(fā)病機(jī)制——心臟負(fù)荷增加，心肌受損肺動(dòng)脈壓↑→右心室代償性肥厚右心室失代償性擴(kuò)張→右心衰竭右房壓力↑←右心排除量↓

全身水腫70慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024臨床表現(xiàn)心肺功能代償期（包括緩解期）心肺功能失代償期（臨床加重期）并發(fā)癥71慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024臨床表現(xiàn)——心肺功能代償期癥狀：主要是原發(fā)病癥狀，如咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀；特別是呼吸困難程度與單純肺氣腫程度不相平行，并發(fā)肺心病時(shí)呼吸困難程度更重體征：肺部干、濕啰音及肺氣腫體征；右心室增大，心臟向右前轉(zhuǎn)位，心尖搏動(dòng)位于劍突下；心濁音界縮小，心音遙遠(yuǎn)；三尖瓣相對(duì)關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈瓣區(qū)聞可及第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音72慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024臨床表現(xiàn)——心肺功能失代償期呼吸衰竭：多發(fā)生Ⅱ型呼吸衰竭心力衰竭：以右心衰竭為主，少數(shù)可伴左心衰竭73慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024臨床表現(xiàn)——并發(fā)癥酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂消化道出血肺性腦病肝腎功能不全腎上腺皮質(zhì)功能減退彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）多臟器功能衰竭綜合征（MODS）74慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024實(shí)驗(yàn)室和其他檢查X線檢查1.右肺下動(dòng)脈干擴(kuò)張：①橫徑≥15mm；②右肺下動(dòng)脈橫徑與氣管橫徑比值≥1.07；③經(jīng)動(dòng)態(tài)觀察較原右肺下動(dòng)脈干增寬2mm以上2.肺動(dòng)脈段中度凸出或其高度≥3mm3.中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張和外圍分支纖細(xì)，兩者形成鮮明對(duì)比4.圓錐部顯著凸出（右前斜位45°）或“錐高”≥7mm5.右心室增大符合上述1至4項(xiàng)中的任何一項(xiàng)可提示該?。环蟽身?xiàng)以上或第5項(xiàng)者可診斷75慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024實(shí)驗(yàn)室和其他檢查心電圖檢查主要條件：①額面平均電軸≥90°；②V1R/S≥1；③重度順鐘向轉(zhuǎn)位（V5R/S≤1）；④Rv1+Sv5≥1.05mv；⑤aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/Q≥1；⑥V1～3呈QS、Qr、qr型（需除外心肌梗死）；⑦肺型P波：P波電壓≥0.22mV次要條件：①肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓；②右束支傳導(dǎo)阻滯（完全性或不完全性）符合1項(xiàng)主要條件即可診斷；符合2項(xiàng)次要條件為可疑76慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024實(shí)驗(yàn)室和其他檢查超聲心動(dòng)圖檢查右肺動(dòng)脈內(nèi)徑≥18mm，或肺動(dòng)脈干≥20mm右心室流出道內(nèi)徑≥30mm右心室內(nèi)徑≥20mm右室前壁厚度≥5mm以及左/右心室內(nèi)徑比值＜2等77慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024實(shí)驗(yàn)室和其他檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯貉醴謮骸?0mmHg和（或）二氧化碳分壓≥50mmHg

血液檢查

1.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白含量、紅細(xì)胞壓積偏高2.心衰時(shí)丙酮酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血漿尿素氮、肌酐、血及尿中β2微球蛋白、血漿血管緊張素Ⅱ等含量增高3.合并呼吸道感染時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞比例增高4.伴有呼吸衰竭時(shí)，可出現(xiàn)血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂等離子的變化78慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024診斷由于該病病因較多，癥狀與體征往往與多種原發(fā)病混雜出現(xiàn)，故早期確診比較困難凡是在患慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫或其他慢性肺胸疾病或肺血管疾病的基礎(chǔ)上，逐漸出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，右室肥大，伴或不伴右心衰竭，且排除能引起右心肥大的其他心臟疾病時(shí)可做出初步診斷最終確診還需要依靠心電圖、影像學(xué)等輔助檢查79慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024鑒別診斷鑒別點(diǎn)慢性肺源性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病風(fēng)濕性心臟病好發(fā)年齡中老年中老年青少年常見病因COPD脂代謝異常風(fēng)濕病病理特點(diǎn)肺動(dòng)脈高壓，右心損害冠狀動(dòng)脈供血不足瓣膜損害，二尖瓣為主臨床表現(xiàn)原發(fā)病及呼衰、心衰胸痛、心律失常、心衰呼吸困難，瓣膜雜音影像學(xué)右心室增大為主左室增大或普大心左心室增大為主診斷依據(jù)心電圖、影像學(xué)檢查心電圖、心肌酶檢查彩色超聲檢查80慢性支氣管炎慢性阻塞性肺疾病和慢性肺源性心臟病5/8/2024治療心肺功能失代償期