臨界高血壓對妊娠結(jié)局的影響及孕期血壓控制閾值的探討

【摘要】2022年發(fā)布的“中國高血壓臨床實(shí)踐指南”下調(diào)了成人高血壓的診斷妊娠期高血壓疾病是導(dǎo)致全球孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的主要原因之一[1],與早產(chǎn)及母體遠(yuǎn)期的心血管疾病風(fēng)險密切相關(guān)[2]?！爸袊哐獕号R床實(shí)踐指南”將1期高血壓定義為收縮壓130~139mmHg(1mmHg=0.133kPa)和/或舒張壓8舒張壓≥80mmHg[4]。本文所稱的臨界高血壓包括血壓升高及1期高血壓，即發(fā)生率較高[5-6],因此早期篩查、早期預(yù)防并精準(zhǔn)治療，對保障孕產(chǎn)婦及圍近年來，國內(nèi)外指南不斷調(diào)整高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，呈逐漸下降趨勢。2017這些既往未被診斷為高血壓的人群若未得到及時干預(yù)，在未來10年患動脈粥樣可在高血壓的任何階段(血壓升高和1期高血壓)指導(dǎo)藥物治療[4]。2019年1月美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(AmericanCollegeofObstetriciansa孕20周后新發(fā)的收縮壓和(或)舒張壓≥140/90mmHg,2次血壓測量至少間隔4h,產(chǎn)后血壓可恢復(fù)正常[7]。按照中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會妊娠期高血壓疾病學(xué)組編寫的“妊娠期血壓管理中國專家共識(2021)”,130～139/80～89mmHg定義為“正常高值血壓”[8]。根據(jù)ACC和AHA的高血壓指南，部分孕婦孕前即被診斷為慢性高血壓[9],應(yīng)在孕前即開始應(yīng)用降壓藥物治療，且在整個孕期將血壓控制在理想水平。2項(xiàng)來自美國加利福尼亞州KaiserPermanente健康壓疾病的概率升高約2倍[10-11]。而在孕期未達(dá)到妊娠期高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn) Bone等[13]在2014年11月1日到2017年2月28日測量了21069例女性的103679個血壓值。結(jié)果表明，在醫(yī)療資源匱乏的地區(qū)，只有2期高血壓婦妊娠期高血壓疾病，特別是子癇前期，會影響子宮值下的妊娠結(jié)局。按照ACOG標(biāo)準(zhǔn)，5843例(4.3%)診斷為慢性高血壓，8187例(6.0%)診斷為妊娠期高血壓；而按照ACC/AHA的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，19621例 (14.3%)診斷為慢性高血壓，18998例(13.8%)診斷為妊娠期高血壓。一項(xiàng)回顧性研究比較了1期高血壓孕婦與正常血壓婦女和2期高血壓婦女發(fā)生妊娠期高血壓疾病的風(fēng)險和疾病發(fā)生的時間。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與1.83～2.70)。與2期高血壓婦女相比，1期高血壓婦女妊娠期高血壓的癥狀較輕[16]。因此研究者認(rèn)為，使用2017年ACC/AHA指南的較低高血壓診斷閾值率，以及早產(chǎn)、小于胎齡兒和新生兒分娩后28d內(nèi)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neona對這部分孕婦的監(jiān)測；2個標(biāo)準(zhǔn)均診斷為慢性高血壓的婦女子癇前期/子癇的發(fā)生率次于前者(aRR=12.54,95%CI:11.65～13.49);2個標(biāo)準(zhǔn)下均診斷為妊娠[14]。Reddy等[17]根據(jù)ACC/AHA指南，測量18243例孕婦在孕20～24周、28～32周和34～36周的血壓，發(fā)現(xiàn)無論血壓升高還是1期高血壓，進(jìn)展為子癇前期的風(fēng)險都顯著升高，其中血壓升高者、1期和2期高血壓患者發(fā)生子癇前期風(fēng)險分別是血壓正常孕婦的2倍(aRR=2.45,孕34～36周95%CI:1.74～3.44)、3～6倍(aRR=6.60,孕34～36周95%CI:4.98～8.73)和6～16倍(aRR=16.50,孕34～36周95%CI:11.83～23.01)。與正常血壓婦女相比，1期高血壓患者發(fā)生重度子癇前期的風(fēng)險升高(aHR=2.5,95%CI:1.8～3.6),而2期高血壓患者這一風(fēng)險更高(aHR=5.7,95%CI:4.1～7.8)。該研究表明，1期高血者發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險，以及疾病嚴(yán)重程度低血壓的孕婦。因此這類人群有必要納入管理。需要指南重新分類，可使子癇前期的診斷率提高20.8%,不良圍產(chǎn)兒結(jié)局的診斷率提高3.8%[15]。Reddy等[17]的研究中，在孕20周后任何時間點(diǎn)診斷為1期G指南推薦對這一人群提高重視，但并未提出具體建議[7]。申葉等[18]發(fā)Pregnancystudy)研究和2018年的Cochrane綜述都強(qiáng)調(diào)了孕期降壓藥的應(yīng)用，但沒有數(shù)據(jù)顯示降壓藥會導(dǎo)致小于胎齡兒(smallforgestationalage, [19-20]。上述研究都沒有發(fā)現(xiàn)母兒獲益的明確證據(jù)。另外有研究顯示，降壓沒有影響。盡管如此，降低母體血壓可能會損母兒之間取得平衡，避免因不良事件而中斷治療[21]。我國“妊娠期高血壓疾治療目標(biāo)為120～160/80～110mmHg[7]。一些學(xué)術(shù)組織支持更積極的高血壓治薦的治療目標(biāo)與ACC/AHA的目標(biāo)(130/80mmHg)相似[23]。Sutton等[21]在2018年的一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，將正常血壓孕婦與在孕期接受阿司匹林的1期高血壓孕婦進(jìn)行比較時，子癇前期發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。影響了研究結(jié)果。Hauspurg等[24]研究發(fā)現(xiàn)，與接受安慰劑的1期高血壓孕婦相比，低劑量阿司匹林組子癇前期的發(fā)生率降低了39%(RR=0.61,95%CI:0.39～0.94)。Huai等[5]發(fā)表了一項(xiàng)類似的研究，觀察了先前有其他危險因素量阿司匹林用于妊娠合并1期高血壓的管理，但樣本較原發(fā)性內(nèi)皮組織可溶性fms樣酪氨酸激酶-1和可溶性內(nèi)婦女妊娠期高血壓的發(fā)生率并預(yù)防子癇前期[26]。嚴(yán)重程度均高于正常血壓的孕婦[14-17],且目前尚無證據(jù)控制血壓會影響胎臨界高血壓的孕婦往往在早孕期即出現(xiàn)血壓升高[17]。按照已有指南，這能夠在臨界高血壓階段有效干預(yù)[27]。監(jiān)測血壓變化有助于早期識別發(fā)展為妊期患者的舒張壓升高最快[28]。lino等[29]的一項(xiàng)回顧性研究顯示，孕期ddy等[17]分別對收縮期和舒張期血壓進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，隨著平均動脈壓(mean始，發(fā)生子癇前期的風(fēng)險顯著升高。收縮壓130.0～134.9mmHg和舒張壓勢在妊娠≥28周時最為顯著。該研究進(jìn)一步證明目前臨床實(shí)踐中公認(rèn)的正常血良飲食、缺乏運(yùn)動和過量飲酒等。ACOG推薦具有超過一項(xiàng)高危因素(子癇前期病史、多胎、腎病、自身免疫性疾病、1型或2型糖尿病、慢性高血壓)或超過2項(xiàng)中危因素(初產(chǎn)、年齡≥35歲、體重指數(shù)>30kg/m2、子癇前期病史等)的女性，在孕12～28周間(最好在孕16周前)開始應(yīng)用小劑量阿司匹林預(yù)防子癇前期，并持續(xù)至分娩[30]。弱鈉對血壓的影響，即鈉鉀比越低，血壓越低[9]。一項(xiàng)對44項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)的meta分析指出，通過飲食干預(yù)控制孕期體重可以改善妊娠結(jié)局[31]。因此以減輕炎癥、氧化應(yīng)激和內(nèi)皮功能障礙等一系列生理過程[32]。孕期運(yùn)動不使早產(chǎn)和小于胎齡兒的風(fēng)險升高，且有利于子代的體重維持和健康[33]。ACOG指南認(rèn)為，運(yùn)動能刺激胎盤血管生成，從而改善母體內(nèi)皮功能[7],可分別將妊娠期高血壓和子癇前期風(fēng)險降低約30%和40%[34]。澳大利亞的一項(xiàng)研究表明，血壓(特別是收縮壓)受體重指數(shù)和體重指數(shù)變化的影響，體重指數(shù)較高和體重增加較快的人血壓升高的風(fēng)險較高。加拿大2019年發(fā)布的關(guān)于孕期體育活動的指南建議所有不存在禁忌證的孕婦在孕期進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w育活動[35],有利非藥物干預(yù)和藥物治療。雖然與低危孕婦相比證據(jù)。已有文獻(xiàn)報道，血壓升高和1期高血壓的婦女發(fā)血壓未達(dá)到妊娠期高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨界高血壓患者的監(jiān)測和管理提供更多的[1]Gestationalhypertensionnumber222[J].ObstetGynecol,2020,135(6):e237-260.DOI:10.1097/AOG.0000000000003891.中國高血壓臨床實(shí)踐指南[J].中華心血管病雜志，2022,50(11):1050-1095.DOI:10.3760/112148-20220809-00613.NationalCenterforCardiovascularDiseases;ChineseMedicalDoctorAssociation;HypertensionCommitteeoftheChineseMedicalDoctorAcalpracticeguidelinesforthemanagementofhypertensioninChina[J].ChinJCardiol,2022,50(11):10[4]WheltonPK,CareyRM,AronowWS,etal.2017ACC/AHA/AAPA/ABC/ACEvaluation,andManagementofHighBloodPressureinAdults:executivesummary:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskrtension,2018,71(6):1269-1324.DOI:10.1161/HYP.O000000000000066.[5]HuaiJ,LinL,JuanJ,etal.PreventiveeffectofeclampsiainhClinHypertens(Greenwich),2021,23(5):1060-1067.DOI:10.1111/jch.teriaforHypertensioninPregnancyidentifiespatientsatteriskofadverseoutcomes[J].Am255.DOI:10.1055/s[7]ACOGPracticebulletinno.202:Gestationalhypertensionandpreeclampsia[J].ObstetGynecol,2019,133(1):1.DOI:10.1097/AOG.O0000[8]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會妊娠期高血壓疾病學(xué)組.妊娠期血壓管理中國專家共識(2021)[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2021,56(11):737-745.DOI:10.3760/112141-20210506-00251.HypertensiveDisordersinPregnancyp,ChineseSocietyofObstetricsciation.Chineseexpertconsensusonpregnancy[J].ChinJObstetGynecol,2021,56(11):737-745.DOI:10[9]WendelMP,Banendstage1hypertensioninpregnancy:areviewoftheliterature[J].GynecolSurv,2022,77(7):415-422.DOI:10.10[10]BlackMH,ZhouH,SacksDA,etal.Prehypertensionpruringearlypregnancyisassociatedwithincreivedisordersinpregnancyandgestationaldiabetes[J].JHy2015,33(9):1860-1867.DOI:10.1097/HJH.O000000000000646.[11]HeddersonMM,Darbiniometabolicandinflammatoryriskfactorsandsubsrtensivedisordersofpregnancy[J].AmJObstetGynecol,2012,207(1):[12]YoungstromM,TitaA,GrantJ,etal.Perinatanwithahistoryofchronichypertensionbutnormalbloodpefore20weeksofgestation[J].ObstetGynecol,2018,131(5):827-83[13]BoneJN,MageeLA,SingerJ,epregnancyforidentifyingmaternalandinfantrisk:asecondaryanalysisofCommunity-LevelInterventionsforPre-eclampsia(Cdata[J].LancetGlobHealth,2021,9(8):el119-e112isandtreatmentofhypertensivediseasesinp[15]BelloNA,ZhouH,CheethamTC,etal.Prevalenceofhyperte amongpregnantwomenwhenusingthe2017AmericanCollegeofCardiolionwithmaternalandfetaloutcomes[J].JAMANet213808.DOI:10.1001/jamanetworkopen.2021.3808.eofwomenwithstagJObstetGynecolMFM,2021,3(4):100376.DOI:10.1016/j.ajog[17]ReddyM,RolnikDL,HaofhypertensioninpregbstetGynecol,2020,222(6):606.el-606.e21.DOI:10.1016/j.ajog.209538/j.fk2018010118.ShenY,YangZ,ChenY,etal.EffectsofmaintenanceandcontrolofbloodpressuredurinactGynecolObstet,2018,34(1):78-83.yformildtomoderatehyp[20]GarovicVD,Dechenancy:diagnosis,bloodpressuregoals,andpharmacotherapy:ascientificstatementfromtheAmericanHeart2022,79(2):e21-41.DOI:10.1161/HYP.OOO0000000000208.[21]淮靜，楊慧霞.重視孕期輕度高血壓的管理[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2022,25(5):366-368.DOI:10.3760/113903-202aiJ,YangHX.Onmanagementofmildhypertensionduringpregnancy[J].ChinJPerinatMed,2022,25(5):366-368.DOI:10[22]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會妊娠期高血壓疾病學(xué)組.妊娠期高血壓疾病診治指南(2020)[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2020,55(4):227-238.DOI:10.3760/112141-20200114-00039.HypertensiveDisordersbgroup,ChineseSocietyofObstetricsandGynecology,ChineseMedicalAssociation.Diagnosisandtreatmentofhypertensionandpre-eclampsiainpregnancy:anJObstetGynecol,2020,55(4):227-238.DOI:10.3760/1121icbloodpressurereadingscomparein018,72(3):686-694.DOI:10.1161/HYPERTENSIONAHA.118.10917.[24]HauspurgA,SuttonEF,Catovepregnancyoutcomesiskcohort[J].Hypertension,2018,72(1):202-207.DOI:ENSIONAHA.118.11196.[25]BrownfootFC,ionandtreatmentforpreeclampsia:effectsonsolon[J].AmJObstetGynecol,2016,214(3):356.el-356.e15.DOI:10.101[26]SuvakovS,CubroH,WhiteWM,etpatientswithpreeclampsia[J].BiolSexDiffer,2019,10(1):49.DOI:2021,37(5):535-538.DOI:10.19538/j.fk2021050108.ChenYX,NiuJM.Out-of-hospitalmonitoringandmanagementofbloodpressureduringpregnancy[J].ChinJPractGynecolObstet,2021,37(5):535-538.DOI:10.1[28]GaillardR,BakkerR,Willemngduringpregnancyandtheriskofgestationas:theGenerationRStuge