血液凈化專業(yè)的熱點問題

血液凈化專業(yè)的熱點問題2016年12月2日國家衛(wèi)計委發(fā)布了關于印發(fā)血液透析中心基本標準和管理規(guī)范（試行）的通知。二、血液透析中心屬于單獨設置的醫(yī)療機構，為獨立法人單位，獨立承擔相應法律責任，由省級及以上衛(wèi)生行政部門設置審批。五、鼓勵血液透析中心向連鎖化、集團化發(fā)展，建立規(guī)范化、標準化的管理與服務模式。對擬開辦集團化、連鎖化血液透析中心的申請主體，可以優(yōu)先設置審批。

資本的春天第2頁,共47頁，2024年2月25日，星期天中國血透市場規(guī)模逾千億，投資門檻的降低，資本的逐利性將使得大量資金涌向血液凈化產(chǎn)業(yè)，擠占公立醫(yī)院市場。新華醫(yī)療器械股份：2014年10-12月投資13200萬元人民幣在山東、河南、四川、湖南、湖北等地建立血液透析中心及提供血液透析管理服務，計劃到2020年，公司血液透析產(chǎn)品線整體營收規(guī)模在10億元以上。寶萊特:計劃打造A股血透龍頭企業(yè)，公司擬2016年完成5家醫(yī)院的并購重組談判，建成1-2家以血透為主的腎病樣板醫(yī)院，建立5家以上的“院中院”模式的血透中心，完成10家以上的血透中心投放。資本的春天第3頁,共47頁，2024年2月25日，星期天2016年10月25日，國務院印發(fā)了《健康中國2030規(guī)劃綱要》，明確指出創(chuàng)新醫(yī)務人員使用，積極探索醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)、醫(yī)師個體與醫(yī)療機構簽約服務或組建醫(yī)生集團。這是自由執(zhí)業(yè)第一次寫進國字號的文件，也是醫(yī)生集團第一次寫進國字號的文件。醫(yī)生集團第4頁,共47頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)生集團又稱為“醫(yī)生執(zhí)業(yè)團體”或者“醫(yī)生執(zhí)業(yè)組織”，由多個醫(yī)生團隊組成的聯(lián)盟或者組織機構，英文名為“MedicalGroup”。一般是獨立法人機構，以股份制形式運作。醫(yī)生集團的本質是醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式之一——團體執(zhí)業(yè)（medicalgrouppractice），這是相對于獨立執(zhí)業(yè)（independentpractitioner）來說的。在團體執(zhí)業(yè)下，兩三個醫(yī)生結合起來就可以團體執(zhí)業(yè)，團體執(zhí)業(yè)的特點是他們共享彼此的收入，共同承擔損失，共享設施設備，這是一個同進共退的執(zhí)業(yè)團隊。醫(yī)生集團第5頁,共47頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)生團體執(zhí)業(yè)的開創(chuàng)者是梅奧診所。1863年，Dr.WilliamWorrallMayo在Rochester創(chuàng)辦了梅奧診所，他的兩個兒子WilliamJamesMayo和CharlesHoraceMayo分別于1883年和1888年加入執(zhí)業(yè)團隊。之后，梅奧家族這三位醫(yī)生邀請其他醫(yī)生、科學研究者加入了梅奧診所，并建立了美國第一家私人性質的團體執(zhí)業(yè)組織。梅奧歷史資料顯示，一開始，梅奧診所的團體執(zhí)業(yè)并不被社會認可，但隨著執(zhí)業(yè)方式優(yōu)勢顯現(xiàn)，團體執(zhí)業(yè)逐漸被接受。這種由梅奧家族創(chuàng)立的團體執(zhí)業(yè)逐漸成為醫(yī)生主流的執(zhí)業(yè)方式。據(jù)統(tǒng)計2012年美國僅有5.6%的醫(yī)生直接受雇于醫(yī)院，高達83%的醫(yī)生則加入醫(yī)生集團。全美約有28.43萬個醫(yī)生執(zhí)業(yè)團體。梅奧診所、克利夫蘭診所、凱撒醫(yī)療集團雖然是診所起家，但最后發(fā)展了醫(yī)生集團，成為現(xiàn)在強大的醫(yī)療中心。醫(yī)生集團第6頁,共47頁，2024年2月25日，星期天張強醫(yī)生集團：成立于2014年7月1日，屬中國大陸首家跨?？漆t(yī)生集團，創(chuàng)始人為血管外科專家張強。在北京和睦家醫(yī)院、上海國際醫(yī)學中心設有行政總部。2016年初，順利完成從跨?？频窖軐？频霓D型，成為國內(nèi)首家血管外科醫(yī)生集團。冬雷腦科醫(yī)生集團：于2015年9月成立，帶頭人宋冬雷醫(yī)生原是復旦大學附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科教授，2013年選擇自由執(zhí)業(yè)。仁雨醫(yī)生集團：2016年5月17日宣告成立，標志著中國第一個介入醫(yī)生集團成立，同時是湖南第一個醫(yī)生集團成立。主要由全國省級三甲醫(yī)院的介入專家團隊組成，同時吸納少量血管外科、泌尿外科、脊柱外科、頜面整形外科等專家加盟。伍琨醫(yī)生集團：成立時間不詳，專注血液透析患者并發(fā)癥，如繼發(fā)性甲旁亢手術治療、血管通路的建立與維護、腎移植。據(jù)不完全統(tǒng)計，截止目前，國內(nèi)已經(jīng)組建起30余個醫(yī)生集團。醫(yī)生集團在中國第7頁,共47頁，2024年2月25日，星期天體制外醫(yī)生集團模式：醫(yī)生完全脫離體制，全職自由執(zhí)業(yè)，加入醫(yī)生集團必須是成熟專家或團隊。醫(yī)生加入醫(yī)生集團后，由醫(yī)生集團負責聯(lián)系對口執(zhí)業(yè)醫(yī)院（以私立醫(yī)院為主）或醫(yī)生集團下屬的手術中心行醫(yī)。體制內(nèi)醫(yī)生集團模式：醫(yī)生不離開醫(yī)院的情況下，在工作之余采取醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的模式加入醫(yī)生集團。由醫(yī)生集團根據(jù)醫(yī)生所長在醫(yī)生集團實行組團、排班上崗。由醫(yī)生集團為簽約醫(yī)生提供對口執(zhí)業(yè)醫(yī)院（以基層公立醫(yī)院和高端私立醫(yī)院為主）開展醫(yī)療服務。移動醫(yī)生集團模式：主要借助移動互聯(lián)網(wǎng)技術，幫助醫(yī)生集團實現(xiàn)跨地域、跨醫(yī)院、跨科室協(xié)同合作，可以為醫(yī)生團隊免費提供咨詢，包括品牌傳播、客戶開發(fā)、服務運營、支付體系、法律風險控制等服務。醫(yī)生集團在中國第8頁,共47頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)生集團聯(lián)盟：2016年12月25日在長沙成立海峽醫(yī)生集團聯(lián)盟，由十余個醫(yī)生集團組成，包括伍琨醫(yī)生集團、仁雨醫(yī)生集團、萬峰醫(yī)生集團、臺灣偉華醫(yī)生集團、臺灣首慎醫(yī)療集團、妙手肛腸醫(yī)生集團、湘之雅醫(yī)生集團等。伍琨教授被推舉為本屆聯(lián)盟主席。聯(lián)合中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化管理分會湖南血管通路學組舉辦了湖南血管通路學組年會、首屆尿毒癥甲旁亢手術治療研討會高峰論壇。醫(yī)生集團在中國第9頁,共47頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共47頁，2024年2月25日，星期天血管通路繼發(fā)性甲旁亢手術治療

血液凈化相關熱點問題第11頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

強調(diào)安全第一的理念，置管操作的水平，就是如何確保萬無一失術前B超探查、定位，乃至實時引導；術中心電監(jiān)護，尤其在置入導絲導管時；術后常規(guī)正側位胸片，了解導管位置；高危出血患者嚴格按標記容量封管或枸櫞酸封管；長期導管撕脫鞘插入2/3-3/4，不必全部插入，撕脫鞘直接在皮膚外撕開即可，忌在皮下撕扯。

中心靜脈置管第12頁,共47頁，2024年2月25日，星期天誤入動脈動靜脈瘺形成心包填塞導管滑脫

置管嚴重并發(fā)癥第13頁,共47頁，2024年2月25日，星期天原因：患者血壓低，穿刺后無壓力反應；從血液顏色上無法分辨動靜脈血；穿透靜脈后進入動脈。預防：嚴格執(zhí)行操作規(guī)范；無絕對把握不要放置擴張管；超聲引導下穿刺。

誤入動脈第14頁,共47頁，2024年2月25日，星期天處理：留置一周左右，待皮下隧道形成后，血壓控制后直接拔管，指壓30分鐘，彈性繃帶壓迫。優(yōu)點：費用低；缺點：有血腫形成，壓迫氣道風險。介入下拔管，安放血管支架。優(yōu)點：安全；缺點：費用高，往往涉及醫(yī)療糾紛。手術暴露動脈，做荷包縫合后拔管。優(yōu)點：安全；缺點：血管位置深，手術難度大。

誤入頸總動脈第15頁,共47頁，2024年2月25日，星期天患者XX,女，CKD5期。入住懷化某醫(yī)院，行右頸內(nèi)靜脈置管，置入導管后發(fā)現(xiàn)誤入動脈。影像學檢查發(fā)現(xiàn)導管進入右頸內(nèi)靜脈后穿出，進入右鎖骨下動脈至頭臂干。處理：介入下拔管，安放血管支架。

病例一第16頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

病例一第17頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

病例一第18頁,共47頁，2024年2月25日，星期天患者XX,男，CKD5期。本院患者，行右頸內(nèi)靜脈置管，置入導管后發(fā)現(xiàn)誤入動脈。處理：留置一周后拔管

病例二第19頁,共47頁，2024年2月25日，星期天患者XX,女，CKD5期。維持性血液透析2年余，右下肢腫脹1周入院。近期有外院右股靜脈穿刺不成功史。診斷考慮：？

病例三第20頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

病例三第21頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

動靜脈瘺形成第22頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

患者XX,女，68歲，CKD5期。行右側頸內(nèi)靜脈臨時管拔除+長期導管原位置入術，術畢患者出現(xiàn)呼吸困難，紫紺，血壓下降，聽診心音遙遠。心臟彩超示大量心包積液。轉ICU予心包閉式引流，大量輸血等處理后搶救成功。

心包填塞第23頁,共47頁，2024年2月25日，星期天導管滑脫導管嵌頓誤入動脈導管肺動脈栓塞

拔管需謹慎第24頁,共47頁，2024年2月25日，星期天導管滑脫見于更換導管，剪斷導管置入導絲時斷端滑脫。處理：介入治療，抓捕器抓捕血管異物。導管嵌頓見于長期導管留置時間長，反復導管感染患者。處理：1、拉鋸式（橡皮筋式拔管）

2、高壓球囊擴張導管后拔管

3、開胸手術

拔管需謹慎第25頁,共47頁，2024年2月25日，星期天誤入動脈導管見于外院所置導管，或患者血壓低沒有發(fā)現(xiàn)為動脈導管，貿(mào)然拔管致使大出血預防：拔管前注射器回抽測試肺動脈栓塞導管周圍血栓脫落導致肺栓塞預防：1、注射器帶負壓拔管

2、導管完全拔除后壓迫

拔管需謹慎第26頁,共47頁，2024年2月25日，星期天封管前查配伍禁忌，封管藥物濃度萬古霉素+尿激酶封管能形成結晶使導管阻塞慶大霉素+肝素可形成白色絮狀沉淀

抗生素封管注意事項藥物/劑量配置方案萬古霉素/500mg/支封管濃度10-25mg/ml①將萬古霉素稀釋至50mg/ml②吸取1ml稀釋后的萬古霉素+肝素鈉3ml頭孢哌酮1.0/支①將頭孢哌酮稀釋至100mg/ml②吸取1ml稀釋后的頭孢哌酮+肝素鈉3ml頭孢他啶1.0/支①將頭孢他啶稀釋至100mg/ml②吸取1ml稀釋后的頭孢他啶+肝素鈉3ml美羅培南0.5g/支①將美羅培南稀釋至50mg/ml②吸取1ml稀釋后的美羅培南+肝素鈉3ml第27頁,共47頁，2024年2月25日，星期天動脈表淺化適應癥：外周靜脈耗竭不適宜自體內(nèi)瘺；長期低血壓不適宜建立自體或人工內(nèi)瘺；中心靜脈狹窄或閉塞患者；心功能衰竭不適宜增加回心血量。

特殊自體血管血管通路第28頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

動脈表淺化第29頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

動脈表淺化第30頁,共47頁，2024年2月25日，星期天術后可立即使用，不需等待4周時間費用昂貴，2萬以上

新型即穿式人造血管第31頁,共47頁，2024年2月25日，星期天橈動脈遠端入路動靜脈內(nèi)瘺手術時預留足夠長度的遠端橈動脈；介入治療時選擇吻合口遠端橈動脈，減少對近心斷流入動脈損傷。

內(nèi)瘺狹窄介入治療第32頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

橈動脈遠端入路第33頁,共47頁，2024年2月25日，星期天人造血管搭橋治療中心靜脈狹窄

中心靜脈狹窄的治療第34頁,共47頁，2024年2月25日，星期天人造血管搭橋治療中心靜脈狹窄

中心靜脈狹窄的治療第35頁,共47頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性甲旁亢被稱為透析患者沉默的殺手，早期沒有特殊感覺，靠化驗診斷，中晚期出現(xiàn)下列癥狀：纖維囊性骨炎：骨痛、骨折、骨骼畸形、身高縮短；神經(jīng)肌肉病變、肌無力、不寧腿綜合征、皮膚瘙癢；骨髓纖維化、貧血；血管及瓣膜鈣化、心肌纖維化。

繼發(fā)性甲旁亢手術治療第36頁,共47頁，2024年2月25日，星期天控制高磷：飲食控制、充分透析，磷結合劑（含鈣磷結合劑、碳酸鑭）維持正常血鈣合理使用活性維生素D鈣敏感受體激動劑（西那卡塞）繼發(fā)性甲旁亢內(nèi)科治療第37頁,共47頁，2024年2月25日，星期天手術指征（2013年中國指南）iPTH持續(xù)大于800pg/ml；藥物治療無效的持續(xù)高鈣或高磷血癥；具備至少一枚以上甲狀旁腺增大的影像學證據(jù)如高頻彩超顯示甲狀旁腺增大，直徑大于1cm，并有豐富血流；以往對活性維生素D治療抵抗。繼發(fā)性甲旁亢手術治療第38頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

手術指征第39頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

手術指征第40頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

手術指征外科醫(yī)生主張更早手術，認為沒有難治性繼發(fā)性甲旁亢，之所以難治，是因為內(nèi)科醫(yī)生延誤了手術時機；

PTH升高伴有癥狀則可手術；

PTH升高＞800pg/ml則可手術；強調(diào)早期手術，不必考慮血鈣、磷及影像學變化。第41頁,共47頁，2024年2月25日，星期天

保證手術成功的技術術前B超、ECT定位術中定位：美蘭染色（正顯影）納米碳染色（負顯影）術中快速法甲狀旁腺激素測定。切除后10分鐘PTH下降大于70%或PTH小于150pg/ml提示切除干凈仔細探查有無