第九章 外科感染病人的護理課件

第九章

外科感染病人的護理第九章外科感染病人的護理(2)第一節(jié)概述

【概念】

感染(infection)是由病原菌侵入人體內生長繁殖所導致的局部或全身性炎癥反應。

外科感染(surgicalinfection)是指需要外科手術治療的感染，包括創(chuàng)傷、燒傷及手術等并發(fā)的感染。

外科感染的特點：

1．多為數(shù)種細菌引起的混合感染。

2．局部癥狀明顯；感染灶常壞死化膿，愈后形成瘢痕，影響功能。

3．常需外科手術治療

第九章外科感染病人的護理(2)【分類】（一）按致病菌種類和病變性質分類

1、非特異性感染(nonspecificinfection)：又稱化膿性感染或一般感染。

特點：多種細菌，多種疾病，癥狀一致，治療相同

2、特異性感染(specifinfection)：是由結核桿菌、破傷風桿菌、產氣莢膜桿菌

特點：細菌單一，疾病特異，癥狀獨特，治療特殊。第九章外科感染病人的護理(2)【分類】（二）按感染病程分類

1、急性感染：病程在3周以內的感染。

2、慢性感染：病程超過2個月的外科感染。

3、亞急性感染：病程介于急性與慢性感染之間，

第九章外科感染病人的護理(2)【分類】（三）其他分類

1、按病原體入侵時間分：

原發(fā)性感染

繼發(fā)性感染

2、按病原體來源分：

外源性感染；內源性感染

3、按發(fā)生感染的條件分：

條件性感染(又稱機會性感染)；

醫(yī)院內感染第九章外科感染病人的護理(2)【病因】

(一)細菌的致病力（有無粘附因子及莢膜、致病菌的數(shù)量與增殖速率多少、病菌毒素強弱）。（二）機體抵抗力(年老體弱、營養(yǎng)不良）第九章外科感染病人的護理(2)【病理生理】（一）感染后的炎癥反應

致病菌侵入組織并繁殖，產生多種酶與毒素，激活凝血、補體、激肽系統(tǒng)和巨噬細胞等，導致炎癥介質生成，引起血管擴張和通透性增加，引發(fā)炎癥反應。局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛,并引起全身性炎癥反應。（二）感染的轉歸（局限好轉、炎癥擴散、轉為慢性）。

第九章外科感染病人的護理(2)【臨床表現(xiàn)】

（一）局部－紅、腫、痛、熱、功能障礙，后期形成膿腫有波動感。（二）全身－畏寒、發(fā)熱、頭痛、乏力、全身不適等，重者導致感染性休克（三）特異性表現(xiàn)如破傷風病人表現(xiàn)為強直性肌痙攣，氣性壞疽和其他產氣菌感染時，局部可出現(xiàn)皮下捻發(fā)音等。

第九章外科感染病人的護理(2)【輔助檢查】（一）實驗室檢查：

1、WBC↑、N↑，若WBC低于正常，提示感染嚴重。

2、分泌物、滲出液、膿液或血液細菌培養(yǎng)(＋)可明確致病菌，并作藥物敏感試驗。（二）影像學檢查：超聲波、X線攝片、CT等有助于膿腫的診斷。

第九章外科感染病人的護理(2)【治療要點】（一）局部治療

１、早期－促進炎癥消散（制動、熱敷、理療、外用藥）

２、后期－膿腫形成時切開引流

（二）全身治療

１、支持療法（休息、營養(yǎng)、補液、輸血等）

２、應用抗生素

３、對癥處理

第九章外科感染病人的護理(2)第二節(jié)淺部軟組織化膿性感染

一、癤

癤(furuncle)，俗稱疔瘡，是單個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染。

常為金葡菌所致，好發(fā)于頭、面、頸、背、腋窩、會陰部。多個癤同時或反復發(fā)生時，稱癤病。

第九章外科感染病人的護理(2)【臨床表現(xiàn)】

初起紅、腫、痛、熱的小硬結，逐漸隆起高出于皮膚，中央組織壞死，液化成膿，頂部出現(xiàn)膿栓，日后破潰，排出膿液后炎癥消退。

發(fā)生在危險三角區(qū)的癤，可引起化膿性海綿竇炎，出現(xiàn)結膜充血、水腫、眼球突出、瞳孔散大、伴頭痛、嘔吐、高熱、昏迷甚至死亡。

第九章外科感染病人的護理(2)癤第九章外科感染病人的護理(2)【處理原則】（一）早期－理療、熱敷、敷中藥金黃散、玉露散（二）有膿栓時頂部涂石炭酸或切開引流（三）應用抗生素（四）“危險三角區(qū)”的癤嚴禁擠壓。

第九章外科感染病人的護理(2)二、癰

癰(carbuncle)指臨近的多個毛囊及其周圍組織的急性化膿性感染，也可由多個癤融合而成。中醫(yī)稱“疽”、“對口瘡”、“搭背”等。多為金葡菌所致，好發(fā)于上唇、頸后、肩背等皮膚厚硬部。第九章外科感染病人的護理(2)第九章外科感染病人的護理(2)【臨床表現(xiàn)】

（一）局部呈紫紅色炎性浸潤區(qū)，質硬，逐步出現(xiàn)多個膿栓，呈蜂窩狀，局部發(fā)熱、劇痛，進而中央壞死、溶解成“火山口”狀，而周圍水腫。（二）全身中毒癥狀明顯，WBC↑N↑。第九章外科感染病人的護理(2)【處理原則】（一）加強營養(yǎng)、保證體息、對癥、控制糖尿病。（二）應用有效抗生素。（三）局部處理

1、早期－熱敷、理療硫酸鎂濕敷，魚石脂軟膏、黃金散

2、已破－可在局麻下行“＋”“＋＋”切開，填入雙氧水或碘仿紗條止血，術后2～3天起，逐日換藥。

3、創(chuàng)面大者－待肉芽組織生長后，植皮處理。（四）預防措施：注意皮膚清潔，抵抗力低者注意防護。第九章外科感染病人的護理(2)第九章外科感染病人的護理(2)三、急性蜂窩織炎急性蜂窩織炎(acutecellulitis)

指發(fā)生在皮下、筋膜下、肌間隙或深部疏松結締組織的急性感染。

致病菌為金黃色葡萄球菌或溶血性鏈球菌第九章外科感染病人的護理(2)【臨床表現(xiàn)】（一）淺表者：局部紅、腫、痛、熱，并迅速向周圍擴大，進而中心缺血、壞死，觸之波動感。深部者：局部水腫、壓痛明顯。（二）全身感染征象。（三）WBC↑N↑。（四）頜下蜂窩織炎可致喉頭水腫，引起呼吸困難、窒息。第九章外科感染病人的護理(2)【處理原則】

（一）局部制動，抬高患肢。（二）休息、支持、對癥。（三）抗感染。（四）已成膿應及早切開引流。

第九章外科感染病人的護理(2)四、丹毒發(fā)生于網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，好發(fā)于下肢和面部。常見致病菌，乙型溶血性鏈球菌。表現(xiàn)：

1、局部皮膚片狀微隆起的紅疹（鮮紅色），邊界清楚，中央較淡紅，隨之轉為棕黃色。有燒灼樣疼痛，周圍淋巴結常腫大、觸痛。一般不化膿，下肢丹毒可因淋巴水腫，發(fā)展為“象皮腫”。

2、伴畏寒發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲不振等全身癥狀。

3、化驗：WBC↑、N↑第九章外科感染病人的護理(2)下肢丹毒第九章外科感染病人的護理(2)五、急性淋巴管炎和淋巴結炎急性淋巴管炎(acute1ymphangitis)指致病菌經破損的皮膚、黏膜或其他感染灶侵入淋巴管，引起淋巴管及其周圍組織的急性炎癥。急性淋巴管炎分：網(wǎng)狀淋巴管炎（即丹毒）管狀淋巴管炎

急性淋巴結炎(acutelymphadenitis)指急性淋巴管炎波及所屬淋巴結，引起淋巴結炎癥。第九章外科感染病人的護理(2)【臨床表現(xiàn)】管狀淋巴管炎：下肢最多見，常因足癬所致。表現(xiàn)：

1、皮下淺層急性淋巴管炎出現(xiàn)表皮下一條或多條紅線，中醫(yī)稱紅絲疔，觸之硬且有壓痛。

2、深層急性淋巴管炎則無表面紅線，但患肢腫脹，局部有條形觸痛區(qū)。

3、重者伴全身感染征

4、化驗：WBC↑、N↑第九章外科感染病人的護理(2)【臨床表現(xiàn)】急性淋巴結炎：表現(xiàn)：

1、有原發(fā)感染病灶

2、所屬淋巴結腫大、疼痛和觸痛，早期分界清楚；隨后多個淋巴結腫大，可融合成片，表面紅、腫、痛、熱；膿腫形成時有波動感，少數(shù)可破潰流膿。

3、常伴有全身感染癥狀。

4、化驗：WBC↑、N↑，膿液細菌培養(yǎng)（+）第九章外科感染病人的護理(2)淋巴結炎第九章外科感染病人的護理(2)【處理原則】（一）管狀淋巴管炎伴有紅線條時—局部外敷黃金散、玉露散或用呋喃西林溶液濕熱敷。全身應用抗菌素。（二）急性淋巴結炎時—全身應用抗菌素、早期局部熱敷、理療、敷中草藥。已形成膿腫—穿刺抽膿或切開引流。第九章外科感染病人的護理(2)膿腫膿腫是身體各部位發(fā)生急性感染后,病灶局部的組織發(fā)生壞死、液化而形成的膿液積聚,周圍有一完整的膿腔壁將其包繞。第九章外科感染病人的護理(2)臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)：位置較淺的膿腫，局部隆起，有紅腫熱痛的表現(xiàn)，與正常組織的界限清楚，可有波動感。位置較深的膿腫無波動感，局部有壓痛。全身表現(xiàn)：發(fā)熱，乏力，頭痛，食欲減退，白細胞和中性粒細胞增多第九章外科感染病人的護理(2)處理原則去除原發(fā)感染病灶，有化膿者及時切開引流，抗感染治療，全身應用抗生素提高機體自身的抵抗力對癥處理：降溫，水電解質平衡第九章外科感染病人的護理(2)第三節(jié)手部急性化膿性感染一、甲溝炎：致病菌：金黃色葡萄球菌表現(xiàn)：紅腫痛明顯，化膿快，易擴散到另一側甲溝形成半環(huán)狀膿腫，可引起指頭炎。二、指頭炎初期輕度腫脹、刺痛，后逐漸加重，多伴有全身癥狀，若神經末梢受壓疼痛減輕，嚴重者組織壞死。

第九章外科感染病人的護理(2)手部急性化膿性感染急性化膿性腱鞘炎、滑囊炎、手掌深部筋膜間隙感染表現(xiàn)：患指腫脹，疼痛，半屈曲狀態(tài)治療：抗生素，休息，抬高患肢，理療，外敷第九章外科感染病人的護理(2)第四節(jié)全身感染

全身性感染(systematicinfection)是指致病菌侵人人體血液循環(huán)，并在體內生長繁殖或產生毒素而引起的嚴重的全身性感染或中毒癥狀，通常指膿毒癥(sepsis)和菌血癥(bacteremia)。

膿毒癥是伴有全身性炎癥反應，如體溫、循環(huán)、呼吸等明顯改變的外科感染的統(tǒng)稱；此基礎上，血培養(yǎng)檢出致病菌者，稱為菌血癥。第九章外科感染病人的護理(2)【病因】

全身性感染常繼發(fā)于嚴重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性感染．如大面積燒傷創(chuàng)面的感染、急性彌漫性腹膜炎等。致病菌數(shù)量多、毒力強和(或)機體抵抗力低是引起全身性感染的主要因素。常見細菌有革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌、無芽孢厭氧菌、真菌等

第九章外科感染病人的護理(2)【病理生理】致病菌侵入機體并繁殖，產生多種酶與毒素，激活凝血、補體、激肽系統(tǒng)和巨噬細胞等，導致炎癥介質（包括:腫瘤壞死因子、白細胞介素-1.6.8和氧自由基）生成，引起血管擴張和通透性增加，引發(fā)局部和全身炎癥反應。局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛,全身出現(xiàn)全身炎癥反應綜合征，最終引起微循環(huán)障礙，器官灌注不足，感染性休克和多器官功能障礙。

第九章外科感染病人的護理(2)【臨床表現(xiàn)】全身性感染的共性表現(xiàn)：（一）病人突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱(可達40～41℃)或體溫不升；起病急、病情重、發(fā)展快。（二）頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、腹脹、面色蒼白或潮紅、出冷汗。（三）煩躁或神志淡漠、譫妄甚至昏迷。（四）心率加快、脈搏細速，呼吸急促，嚴重者呼吸困難。第九章外科感染病人的護理(2)【臨床表現(xiàn)】（五）代謝紊亂和不同程度的代謝性酸中毒。（六）嚴重者出現(xiàn)感染性休克、多器官功能障礙或衰竭、肝脾腫大、黃疸、皮下出血或瘀斑。

（七）可有原發(fā)感染病灶的表現(xiàn)（八）血常規(guī)：WBC↑N↑（>20～30×109/L）（九）血細菌或真菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗

(在病人寒戰(zhàn)時采血，更易發(fā)現(xiàn)致病菌)。第九章外科感染病人的護理(2)【處理原則】

（一）處理原發(fā)感染灶（清除壞死組織和異物、消滅死整、充分引流膿腫等）。（二）應用抗菌藥根據(jù)感染特點、膿液性狀或細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗結果，盡早、足量、聯(lián)合應用兩種以上的抗菌藥。（三）支持治療高能量、高蛋白質和高維生素的易消化飲食，必要時提供腸內外營養(yǎng)支持，少量多次輸新鮮血及輸液，以糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質失衡。（四）對癥治療（高熱、抗休克及糖尿病等）第九章外科感染病人的護理(2)【護理措施】（一）防治感染，維持正常體溫

1、密切觀察：注意病人的體溫、脈搏變化及原發(fā)感染灶的處理效果等。

2、加強營養(yǎng)支持：

3、維持正常體溫：高熱病人，給予物理降溫或按醫(yī)囑應用降溫藥。

4、及時做血培養(yǎng)及藥敏試驗：（寒戰(zhàn)高熱時，采集血，陽性率高）第九章外科感染病人的護理(2)【護理措施】（二）觀察和防治并發(fā)癥

1、感染性休克：密切觀察病情，積極配合搶救（包括置病人于合適的體位、建立輸液通道、輸液和應用抗菌素等）。

2、水電解質代謝紊亂：注意觀察脫水表現(xiàn)，定時監(jiān)測血電解質水平，遵醫(yī)囑及時補充水和電解質。

（三）心理護理關心和體貼病人。多交流，解釋和安慰，緩解其焦慮情緒。

（四）其他提供病人安靜、舒適的休息環(huán)境，保證病人充分休息和睡眠。第九章外科感染病人的護理(2)【健康教育】（一）注意個人衛(wèi)生。（二）積極治療糖尿病、氮質血癥等全身性疾病。（三）加強營養(yǎng)、鍛煉身體，提高機體抵抗力。

第九章外科感染病人的護理(2)第五節(jié)特異性感染

一、破傷風破傷風(tetanus)是由破傷風桿菌侵入人體傷口并生長繁殖、產生毒素所引起的一種特異性感染。常繼發(fā)于各種創(chuàng)傷后，亦可發(fā)生于不潔條件下分娩的產婦和新生兒。第九章外科感染病人的護理(2)【病因病理】

破傷風桿菌是G+厭氧梭狀芽胞桿菌，分布廣，生命力強→傷口（小而深）→無氧→生長繁殖→產生外毒素(痙攣毒素和溶血毒素）→入血（附合于血清球蛋白）→脊髓前角灰質和運動Ｎ核→使抑制性遞質不能釋放→致骨骼肌強直收縮和陣發(fā)性痙攣。同時影響交感Ｎ，引起大汗，心率增快，血壓不穩(wěn)。

第九章外科感染病人的護理(2)【臨床表現(xiàn)】分三期：潛伏期、前驅期和發(fā)作期。（一）潛伏期一般為6～12天，個別病人可于傷后1～2天發(fā)病，最長可遲達數(shù)月。潛伏期越短，病情越重，預后越差。（二）前驅期無特征性表現(xiàn)，病人感全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼肌緊張、煩躁不安、打哈欠等；常持續(xù)12～24小時。

第九章外科感染病人的護理(2)【臨床表現(xiàn)】（三）典型發(fā)作期病程３～4周，前一周最危險，典型癥狀為：

１、抽搐：咬肌→面表情肌→項肌→胸肌→背腹肌→四肢肌→呼吸肌。病人呈現(xiàn)：牙關緊閉→苦笑面容→頸項強直→角弓反張、板狀腹→上肢屈曲、下肢伸直，遇刺激可引起全身肌群抽搐。

２、低熱一般38C0左右，合并感染可增高３、大汗淋漓重者紫紺、口吐白沫、呼吸急促等。

４、神志始終清楚。第九章外科感染病人的護理(2)第九章外科感染病人的護理(2)【并發(fā)癥】（一）窒息（主要死亡原因）（二）肺不張與肺部感染（三）脫水、酸中毒（四）循環(huán)衰竭（五）其他（尿潴留、肌斷裂、骨折等）第九章外科感染病人的護理(2)【處理原則】（一）清除毒素來源徹底的清創(chuàng)術。清除壞死組織和異物，并用3％過氧化氫溶液沖洗。傷口完全敝開，并充分引流。（二）中和游離毒素

1、注射TAT：目的是中和游離毒素，

一般用量為1～6萬U，肌內或加入5％葡萄糖溶液500～1000ml緩慢靜脈滴注。

2、注射破傷風人體免疫球蛋白（TIG）：劑量為3000～6000U。一般只用一次。

第九章外科感染病人的護理(2)【處理原則】（三）控制并解除肌痙攣（降低死亡率的關鍵措施）

１、地西泮10～20mg/kg/日分4～8次靜滴，使其處于淺睡眠狀，病好后逐步減量。

２、苯巴比妥0.1g肌注2～3次/日。

３、10％水合氯醛15ml口服或30ml灌腸。

４、冬眠１號?量加入10％葡萄糖液中滴。

５、硫噴妥納0.5g加注射用水20ml慢靜注至抽搐停止。

６、新生兒破傷風時慎用鎮(zhèn)靜解痙藥，應酌情使用洛貝林、尼可剎米等。第九章外科感染病人的護理(2)【處理原則】（四）防治并發(fā)癥

1、防治呼吸道并發(fā)癥：保持呼吸道通暢，有效清除呼吸道分泌物，預防窒息、肺不張、肺部感染等。對于抽搐頻繁，藥物不易控制者，盡早行氣管切開術，必要時行人工輔助呼吸。

2、防治水電解質代謝紊亂和營養(yǎng)不良：

補充水和電解質以糾水和電解質代謝失衡、給予TPN營養(yǎng)支持

3、防治感染：青霉素和甲硝唑對抑制破傷風桿菌最為有效。有其他混合感染者，則選用相對應的敏感抗菌藥。第九章外科感染病人的護理(2)【預防】（一）加強勞動保護，減少損傷，傷后及時清創(chuàng)。

（二）自動免疫－破傷風類毒素效果可靠。

基礎注射：３次每次之間隔3～6周，第一次注0.5ml，以后二次每次注1ml。

強化注射：一年后注1ml，以后每隔五年注一次每次注1ml，受傷后注0.7～1ml。

（三）被動免疫

①破傷風抗毒素（TAT）：適于未用過類毒素者一般1500U24hm內皮下注射（成人、小兒同量）必要時重復。（注：須做皮試，過敏者行脫敏注射）

②破傷風免疫球蛋白（TIG）：無過敏反應，作用比前者強10倍。一般用250-500U深部肌注免疫能維持4-5周。第九章外科感染病人的護理(2)【護理措施】（一）保持呼吸道通暢

1、急救準備：床旁常規(guī)備好氣管切開包及氧氣吸人裝置、急救藥品和物品準備等。

2、有效排出呼吸道分泌物：吸出呼吸道分泌物。對頻繁抽搐不易控制者，應盡早行氣管切開并供氧。

3、飲食