醫(yī)療文書填寫與歸檔管理制度

醫(yī)療文書填寫與歸檔管理制度第一章總則第一條為加強醫(yī)院的文書管理工作，提高醫(yī)療質(zhì)量和安全水平，規(guī)范醫(yī)療文書填寫與歸檔工作，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和管理要求，訂立本制度。第二條本制度適用于醫(yī)院內(nèi)全部臨床科室及相關(guān)人員，包含醫(yī)生、護士、行政人員等。第二章文書填寫規(guī)范第三條全部醫(yī)務(wù)人員在填寫醫(yī)療文書時，應(yīng)遵從以下規(guī)范：1.文字清楚：使用工整的中文書寫，避開顯現(xiàn)潦草、錯別字或模糊不清的字跡；2.信息準確：填寫的內(nèi)容應(yīng)真實、準確反映患者病情和臨床處理過程，不得夸大或隱瞞事實；3.語言簡明：表述要簡明扼要，避開使用難以理解的術(shù)語或?qū)I(yè)名詞；4.格式規(guī)范：依照醫(yī)院統(tǒng)一訂立的文書格式填寫，包含表格、章節(jié)、標題等，不得隨便更改；5.簽名蓋章：填寫完成后應(yīng)及時簽名并蓋上姓名、職稱和日期，確保文書的責(zé)任制度；6.遵從文書共享原則：各科室之間共享醫(yī)療文書的信息，避開重復(fù)填寫。第四條特殊文書填寫規(guī)范：1.手術(shù)記錄：手術(shù)記錄應(yīng)認真記錄手術(shù)過程，包含手術(shù)開始時間、手術(shù)器械使用情況、操作步驟、手術(shù)時間、手術(shù)結(jié)束時間等，確保手術(shù)過程可追溯；2.護理記錄：對患者的護理過程應(yīng)及時記錄，包含生命體征、用藥情況、特殊護理措施等，確保護理質(zhì)量和安全；3.檢查報告：檢查報告應(yīng)認真記錄患者的檢查項目、結(jié)果和診斷看法，確保醫(yī)生合理推斷患者病情；4.出院記錄：出院記錄應(yīng)對患者的病歷、診斷情況、治療過程、用藥情況等進行總結(jié)和歸納，確保醫(yī)學(xué)意義可靠。第三章文書歸檔管理第五條醫(yī)院應(yīng)建立完善的文書歸檔管理系統(tǒng)，確保醫(yī)療文書的保管、查閱和保密工作。第六條文書歸檔管理的具體措施如下：1.文書分類歸檔：依據(jù)文書的種類和用途，對醫(yī)療文書進行分類歸檔，確保文書整齊、有序；2.文書保管期限：醫(yī)院應(yīng)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，訂立文書保管期限，并定期進行文書銷毀工作；3.文書查閱權(quán)限：醫(yī)院對不同崗位的人員設(shè)定不同的文書查閱權(quán)限，確保文書的安全性和隱私保密；4.文書備份措施：醫(yī)院應(yīng)定期進行醫(yī)療文書的備份工作，確保文書的可靠性和可追溯性；5.文書電子化管理：醫(yī)院可適時將醫(yī)療文書進行電子化管理，提高文書的利用效率和存儲空間。第七條醫(yī)院應(yīng)對醫(yī)療文書進行定期檢查和審查，發(fā)現(xiàn)問題及時矯正，確保文書的合規(guī)性和質(zhì)量。第四章懲罰與嘉獎第八條對違反醫(yī)療文書填寫與歸檔管理制度的行為，將依據(jù)相關(guān)規(guī)定進行懲罰，包含口頭警告、書面警告、記過、記大過等；情況嚴重者，將依法追究責(zé)任；第九條對樂觀履行醫(yī)療文書填寫與歸檔管理責(zé)任的人員，將予以表揚和嘉獎，包含稱贊、獎金、晉級等形式。