腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤

骨與軟組織腫瘤Bone&soft-tissueSarcoma1腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024尤文肉瘤2腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024尤文肉瘤家族腫瘤包括：典型的未分化尤文肉瘤非典型的分化差的尤文肉瘤分化好的PNET（具有明顯神經(jīng)外胚層分化）3腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024概述高度惡性小圓型細(xì)胞腫瘤起源于骨髓未成熟網(wǎng)狀細(xì)胞的骨附屬組織的原發(fā)性惡性骨腫瘤多見于10-20歲青少年男性多于女性最常見部位：股骨4腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024病理病理:高度惡性小圓型細(xì)胞腫瘤5腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/20246腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024臨床表現(xiàn)主要癥狀：局部疼痛，局部腫脹體征：局部體征血行轉(zhuǎn)移

雙肺——肺功能不全椎體骨——截癱7腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024診斷與鑒別診斷診斷鑒別診斷X線，胸片CT/MRISPECT血清乳酸脫氫酶——預(yù)后指標(biāo)急性骨髓炎、骨淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤等鑒別，依靠病理8腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024綜合治療原則提高生存率和局控率，盡量保全功能和減少治療的并發(fā)癥治療方式對患者功能恢復(fù)和心理影響治療:手術(shù)+局部放療+多藥聯(lián)合化療9腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024放療照射范圍:長骨中心、其他骨受侵骨全長（股骨頸除外）和軟組織腫塊

10腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/202411腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024放療照射范圍:長骨偏心腫瘤

鄰近骨骺端，不包括遠(yuǎn)側(cè)骨骺端12腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/202413腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024放療照射范圍:瘤床外放1.5~2cm殘留需包括整個手術(shù)切口殘留局部推量14腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024放療劑量：常規(guī)分割GTVDT60GyCTVDT50Gy椎體腫瘤，DT45Gy15腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024放療照射技術(shù):四肢腫瘤

前后對穿野照射表淺部位腫瘤高能x線和電子線混合照射盆腔腫瘤注意保護直腸、膀胱椎體腫瘤整個椎體，保護脊髓16腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024軟組織肉瘤17腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024起源于胚胎中胚層的機體間質(zhì)組織局部侵襲性生長，易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移占成人惡性腫瘤的1%，兒童惡性腫瘤的15%種類繁多，超過100種

概述18腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024廣義：骨肉瘤和骨周軟組織肉瘤軟組織肉瘤分類：內(nèi)臟（胃腸和泌尿生殖系統(tǒng)）非內(nèi)臟（頭頸、軀干、四肢的肌肉，筋膜，脂肪，胸膜，滑膜和結(jié)締組織等）組織學(xué)分類19腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024環(huán)境因素

化學(xué)物質(zhì)暴露輻射慢性淋巴水腫慢性感染遺傳學(xué)病因：NF1，Rb1分子病因?qū)W

病因?qū)W20腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024綜合治療的5年生存率為60%—70%20%的局部復(fù)發(fā)和40%的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移導(dǎo)致死亡總體療效21腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024四肢及軀干的軟組織肉瘤后腹膜軟組織肉瘤發(fā)生部位

臨床表現(xiàn)22腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/202423腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/202424腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/202425腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024發(fā)生部位的特征，從局部腫塊到相應(yīng)的壓迫癥狀一般不發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)的侵犯血行轉(zhuǎn)移多見，肺轉(zhuǎn)移最常見，80%發(fā)生于診斷后2-3年臨床表現(xiàn)26腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024早期診斷的概率：四肢軀干>外周神經(jīng)和植物神經(jīng)肉瘤>腹膜后肉瘤>胸腔內(nèi)肉瘤組織學(xué)依據(jù)（活檢）肢體肉瘤首選MRI腹膜后或腹腔內(nèi)：CTG1/G2，<5cm者胸片G3或>5cm者胸部CT診斷程序27腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024GX分級未能評價G1良好分化G2中等分化G3不良分化G4未分化組織學(xué)分級28腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024T分期T1腫瘤最大徑≤5cmT1a淺部腫瘤T1b深部腫瘤T2腫瘤最大徑＞5cmT2a淺部腫瘤T2b深部腫瘤29腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/202430腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024外科手術(shù)外科與放射治療的綜合治療化療（晚期、巨塊等高危因素）治療31腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024單純局部手術(shù)：復(fù)發(fā)率60%-90%廣泛局部切除術(shù)：復(fù)發(fā)率25%-50%根治性手術(shù)：復(fù)發(fā)率15%-20%截肢術(shù)：復(fù)發(fā)率5%-15%治療模式轉(zhuǎn)化：從根治策略向保存肢體聯(lián)合以計劃性放療和化療的方向轉(zhuǎn)換手術(shù)治療32腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024療效提高70年代初期，生存率25%-30%—單純手術(shù)近10年，5年局控率80%-90%，生存率60%-80%—手術(shù)+放療+化療放療與手術(shù)的綜合治療33腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024化療沒有成為局部復(fù)發(fā)相關(guān)的預(yù)后因素，但關(guān)系遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移輔助化療尚不是標(biāo)準(zhǔn)治療的部分大腫瘤，高分級，深部位（軀干）不能切除，首次復(fù)發(fā)考慮化療+廣切+放療臨床ⅡC-Ⅲ期考慮新輔助化療消滅隱匿轉(zhuǎn)移灶Ⅰ-ⅡB期不考慮化療化療34腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024放射治療35腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024在高分級，大腫瘤患者中可能意義更大提高完整切除可能性降低活力，減少種植和播散可能照射范圍必須廣泛，包括所有亞臨床病灶術(shù)前放療理論依據(jù)36腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024術(shù)前放療適應(yīng)癥①腫瘤體積較大（>15cm）或分化程度差；②術(shù)前估計腫瘤難以徹底切除；③需要截肢才能獲得手術(shù)陰性切緣者。37腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024放療方案有充分的臨床依據(jù)照射范圍大放療敏感性受影響傷口延遲愈合，延誤放療時機術(shù)后放療38腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024術(shù)后放療適應(yīng)癥①局部腫瘤切除后不準(zhǔn)備擴大切除者；②估計手術(shù)切除可能不徹底者；③廣泛性切除術(shù)后仍有殘留者；④計劃以廣泛性切除術(shù)代替截肢術(shù)或半骨盆切除術(shù)者；⑤多次術(shù)后復(fù)發(fā)，有復(fù)發(fā)傾向者。39腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024術(shù)中定位靶區(qū)更精確對于腫瘤負(fù)荷大，乏氧可能的區(qū)域劑量高靶區(qū)外劑量迅速跌落近距離照射40腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024放療劑量術(shù)前放療DT40～50Gy/4-5周，2-3周后手術(shù)術(shù)后放療DT50～70Gy/5-7周，傷口愈合后即開始（3-6周）大野劑量需50Gy，縮野瘤床60-62Gy，高復(fù)發(fā)危險區(qū)域達65-70Gy41腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024放療技術(shù)①肢體照射不應(yīng)包括全周、應(yīng)保留一定的寬度和體積不被照射。

不能橫貫肢體，尤其下肢，留有2-3cm邊界分級縮野。②肢體照射可用前后兩野或兩個側(cè)野照射，但最好用多野交叉照射。42腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024放療技術(shù)③照射野宜超過腫瘤邊緣5～10cm，放射50Gy縮野適當(dāng)加量。④髕骨等易碰撞部位盡量避免照射或減少照射量。⑤關(guān)節(jié)區(qū)的照射量適當(dāng)減少。43腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024骶骨骨肉瘤治療計劃44腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/202445腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/202446腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024急性反應(yīng)皮膚反應(yīng)：放療隨后應(yīng)用更生霉素或阿霉素，容易出現(xiàn)回憶性的皮膚反應(yīng)。

嚴(yán)重骨髓抑制：放療與化療同時應(yīng)用；放療照射野覆蓋大面積骨髓。

47腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024晚期反應(yīng)皮膚：皮下組織纖維化、潰瘍壞死肌肉：肌肉纖維化，運動功能受限脊柱：側(cè)彎、變形四肢：發(fā)育不全、短縮、變形脊髓：放射性脊髓炎48腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024重在預(yù)防，布野要遵循臨床劑量學(xué)原則49腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024放射性損傷關(guān)鍵是預(yù)防：一是肢體病變照射時不要照全周，一定要保留一定的寬度不受照射；二是隨著劑量的增加應(yīng)及時縮小野照射至相應(yīng)劑量。50腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024

第二腫瘤資料表明兒童放療后出現(xiàn)第二個惡性腫瘤為正常兒童發(fā)病率的4.64倍，潛伏期15~20年，好發(fā)在甲狀腺、腦和乳腺放化聯(lián)合治療增加第二腫瘤危險51腫瘤放射治療學(xué)骨與軟組織腫瘤5/9/2024兒童正常組織的放射線耐受劑量組織、器官兒童耐受劑量（cGy）成人耐受劑量（cGy）骨干骺端1000~20006000腎1000~20002500全肺

1200~20004000全腦 3500~40004000脊髓3000~400