顱腦損傷的康復(fù)

第四篇常見疾病的康復(fù)

第十二章顱腦損傷的康復(fù)5/9/20241顱腦損傷的康復(fù)重點：顱腦損傷的基本概念顱腦損傷的康復(fù)評定方法顱腦損傷的康復(fù)治療方法難點：顱腦損傷的康復(fù)評定內(nèi)容顱腦損傷的認(rèn)知障礙訓(xùn)練顱腦損傷的康復(fù)治療措施本章重點難點5/9/20242顱腦損傷的康復(fù)第一節(jié)概述5/9/20243顱腦損傷的康復(fù)

（一）定義

顱腦損傷（TBI）是暴力作用于頭部而引起頭皮、顱骨、腦膜、腦血管和腦組織的創(chuàng)傷。包括頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷，尤以腦損傷后果嚴(yán)重，不少患者遺留軀體、智力、心理、社會殘疾。一、基本概念

5/9/20244顱腦損傷的康復(fù)顱腦損傷的康復(fù)是指利用各種綜合康復(fù)手段，對患者身體、精神、職業(yè)上的功能障礙進(jìn)行訓(xùn)練，使其減輕或消除功能缺陷，最大限度地恢復(fù)正?；蜉^正常的生活、勞動能力并參加社會活動。5/9/20245顱腦損傷的康復(fù)1.按損傷的病理機(jī)制：原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷2.按損傷方式：閉合性顱腦損傷和開放性顱腦損傷3.按損傷性質(zhì)：腦震蕩、腦挫傷與腦裂傷（合稱腦挫裂傷）和顱內(nèi)血腫4.按傷情表現(xiàn)：急性期和恢復(fù)期（二）分類

5/9/20246顱腦損傷的康復(fù)

（三）流行病學(xué)發(fā)病率僅次于四肢的損傷，其發(fā)病年齡以10～29歲最多，占62%。多由交通事故、高處墜落、工傷、運動損傷、跌倒和撞擊等原因傷及頭部所致。

5/9/20247顱腦損傷的康復(fù)輕癥患者多可以很快地恢復(fù)正常，但部分患者會出現(xiàn)持續(xù)不同時間的頭痛、易疲勞、記憶力差、眩暈、情緒不穩(wěn)定和煩躁等腦外傷綜合征表現(xiàn)，影響正常的工作與生活。嚴(yán)重顱腦損傷的患者則表現(xiàn)為不同程度的意識、運動、感覺、認(rèn)知、行為和心理等方面的障礙，甚至植物狀態(tài)、死亡等。二、臨床表現(xiàn)

5/9/20248顱腦損傷的康復(fù)運動功能障礙感覺功能障礙言語功能障礙注意力障礙記憶力障礙知覺障礙心理障礙神經(jīng)損傷三、主要功能障礙

5/9/20249顱腦損傷的康復(fù)第二節(jié)康復(fù)評定5/9/202410顱腦損傷的康復(fù)康復(fù)評定的意義了解功能障礙的程度，判斷預(yù)后。以此為依據(jù)制定合理的康復(fù)方案。判斷康復(fù)治療的療效。早期評定，正確評價，恰當(dāng)?shù)厥褂迷u價工具。5/9/202411顱腦損傷的康復(fù)顱腦損傷程度主要通過意識障礙程度來反應(yīng)，昏迷的深度和持續(xù)時間是判斷TBI嚴(yán)重程度的指標(biāo)。國際上普遍采用格拉斯哥昏迷量表（GCS）來判斷急性損傷期意識情況。

一、顱腦損傷嚴(yán)重程度的評定

5/9/202412顱腦損傷的康復(fù)GCS最高計分15分為正常，最低計分3分，7分以下屬昏迷，大于等于9分不屬昏迷，昏迷愈深，傷情越重，得分越少。

輕型：總分13-15分，傷后昏迷20分鐘以內(nèi)者中型：總分9-12分，傷后昏迷20分鐘-6小時重型：總分6-8分，傷后昏迷或再次昏迷持續(xù)6小時以上特重型：總分3-5分5/9/202413顱腦損傷的康復(fù)認(rèn)知功能包括判斷、記憶、注意力、邏輯推理、抽象思維、解決問題、數(shù)字計算、排列順序等，屬于大腦皮層的高級活動范疇。認(rèn)知功能障礙包括意識的改變、記憶障礙、聽力理解異常、空間辨別障礙、失用癥、失認(rèn)癥、忽略癥等。

二、認(rèn)知障礙的評定

5/9/202414顱腦損傷的康復(fù)

認(rèn)知障礙常用評定方法

RanchoLosAmigos（RLA)認(rèn)知障礙分級韋氏成人智力量表（WAIS)

簡易精神狀態(tài)檢查法(MMSE)神經(jīng)行為認(rèn)知狀況測試(NCSE)

5/9/202415顱腦損傷的康復(fù)RLA認(rèn)知功能分級評定描述腦損傷恢復(fù)中行為變化

Ⅰ級：沒有反應(yīng)病人處于深睡眠，對任何刺激完全無反應(yīng)Ⅱ級：一般反應(yīng)病人對無特定方式的刺激呈現(xiàn)不協(xié)調(diào)和無目的反應(yīng)，與出現(xiàn)的刺激無關(guān)Ⅲ級：局部反應(yīng)病人對特殊刺激起反應(yīng)，但與刺激不協(xié)調(diào)，反應(yīng)直接與刺激的類型有關(guān)，以不協(xié)調(diào)延遲方式（如閉著眼睛或握著手）執(zhí)行簡單命令5/9/202416顱腦損傷的康復(fù)Ⅳ級：煩躁反應(yīng)病人處于躁動狀態(tài)，行為古怪，毫無目的，不能辨別人與物，不能配合治療，詞語常與環(huán)境不相干或不恰當(dāng)，可以出現(xiàn)虛構(gòu)癥，無選擇性注意，缺乏短期和長期的回憶。Ⅴ級：錯亂反應(yīng)病人能對簡單命令取得相當(dāng)一致的反應(yīng)，但隨著命令復(fù)雜性增加或缺乏外在結(jié)構(gòu)，反應(yīng)呈現(xiàn)無目的、隨機(jī)或零碎的；對環(huán)境可表現(xiàn)出總體上的注意，但精力渙散，缺乏特殊注意能力，用詞不達(dá)意常常不恰當(dāng)并且是閑談，記憶嚴(yán)重障礙常顯示出使用對象不當(dāng)，可以完成以前常有結(jié)構(gòu)性的學(xué)習(xí)任務(wù)，如借助幫助可完成自理活動，在監(jiān)護(hù)下可完成進(jìn)食，但不能學(xué)習(xí)新信息。5/9/202417顱腦損傷的康復(fù)Ⅵ級：適當(dāng)反應(yīng)病人表現(xiàn)出與目的有關(guān)的行為，但要依賴外界的傳入與指導(dǎo)，遵從簡單的指令，過去的記憶比現(xiàn)在的記憶更深更詳細(xì)。Ⅶ級：自主反應(yīng)病人在醫(yī)院和家中表現(xiàn)恰當(dāng)，能自主地進(jìn)行日常生活活動，很少差錯，但比較機(jī)械，對活動回憶膚淺，能進(jìn)行新的學(xué)習(xí)，但速度慢，借助結(jié)構(gòu)能夠啟動社會或娛樂性活動，判斷力仍有障礙。Ⅷ級：有目的反應(yīng)病人能夠回憶并且整合過去和最近的事件，對環(huán)境有認(rèn)識和反應(yīng)，能進(jìn)行新的學(xué)習(xí)，一旦學(xué)習(xí)活動展開，不需要監(jiān)視，但仍未完全恢復(fù)到發(fā)病前的能力，如抽象思維，對應(yīng)急的耐受性，對緊急或不尋常情況的判斷等。5/9/202418顱腦損傷的康復(fù)發(fā)作性失控額葉攻擊行為負(fù)性行為障礙三、行為評定

5/9/202419顱腦損傷的康復(fù)言語障礙的特點是、言語錯亂、構(gòu)音障礙、命名障礙、失語等。臨床以失語為主。運動性失語感覺性失語、命名性失語失寫癥失讀癥

四、言語障礙評定

5/9/202420顱腦損傷的康復(fù)五、運動功能障礙評定

評定內(nèi)容：

按Brunnstrom中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后運動功能評定法，對顱腦損傷患者進(jìn)行運動功能評定。評定方法：

手法肌力測定（MMT）

Ashworth肌張力（痙攣）分級指鼻試驗和跟-膝-脛試驗定量平衡能力評定臨床步態(tài)分析5/9/202421顱腦損傷的康復(fù)六、日常生活活動能力評定

是指人們?yōu)楠毩⑸疃刻毂仨毞磸?fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共性的身體動作群，即進(jìn)行衣、食、住、行、個人衛(wèi)生等基本動作和技巧。常用量表：Barthel指數(shù)（BI）改良Barthel指數(shù)（MBI）功能獨立性評定（FIM）5/9/202422顱腦損傷的康復(fù)七、其他功能障礙的評定

情緒障礙評定漢米爾頓抑郁量表（HDS）

焦慮自評量表（SAS）

5/9/202423顱腦損傷的康復(fù)八、顱腦損傷的預(yù)后

5/9/202424顱腦損傷的康復(fù)九、顱腦損傷的結(jié)局

5/9/202425顱腦損傷的康復(fù)第三節(jié)康復(fù)治療5/9/202426顱腦損傷的康復(fù)病情穩(wěn)定，即可進(jìn)入康復(fù)期。以認(rèn)知功能訓(xùn)練為主的綜合康復(fù)治療。整體考慮、全面康復(fù)，家屬參與。爭取達(dá)到提高患者的生存質(zhì)量，重返社會，過正常人生活?？祻?fù)治療原則5/9/202427顱腦損傷的康復(fù)顱腦損傷康復(fù)治療三個階段急性期的康復(fù)后遺癥期康復(fù)恢復(fù)期的康復(fù)5/9/202428顱腦損傷的康復(fù)一、急性期的康復(fù)（一）康復(fù)目標(biāo)預(yù)防并發(fā)癥，防止中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)一步受到并發(fā)癥的損害而加重患者的殘疾程度。5/9/202429顱腦損傷的康復(fù)治療目標(biāo)為改善呼吸，吞咽、進(jìn)食功能，提高身體感知能力，改善對軀干和近端關(guān)節(jié)的控制能力，保持肩胛骨、肘、腕、手和髖、膝、踝部的活動，盡快提高肌張力和平衡肌張力，改善功能活動能力。治療的原則是利用軀干肌的主動運動，通過聯(lián)合反射、共同運動、姿勢反射等手段，誘發(fā)軟弱無力的癱瘓肌群收縮，防止各種并發(fā)癥和二次損傷的產(chǎn)生。5/9/202430顱腦損傷的康復(fù)一般處理藥物治療維持抗痙攣體位關(guān)節(jié)被動活動大小便管理催醒治療（二）康復(fù)治療5/9/202431顱腦損傷的康復(fù)一般處理密切觀察生命體征變化，隨時給予必要的處理。維持營養(yǎng)，保持水和電解質(zhì)平衡，昏迷患者應(yīng)鼻飼充足的飲食。保持呼吸道通暢，防止嘔吐物誤吸入氣道，隨時翻身、拍背、吸痰，氣管切開者要做好氣管切開護(hù)理。防治泌尿系統(tǒng)感染，尿潴留者應(yīng)保留導(dǎo)尿。使用充氣氣墊，保持床面整潔，定時翻身并用溫水擦洗全身，大、小便后必須用濕毛巾擦干凈，防治壓瘡。5/9/202432顱腦損傷的康復(fù)藥物治療

選用改善腦細(xì)胞代謝藥物，如腦蛋白水解物、三磷酸腺苷、谷氨酸、腦復(fù)康等。伴蛛網(wǎng)膜下腔出血者可應(yīng)用尼莫地平等鈣離子拮抗劑防治腦血管痙攣，適當(dāng)應(yīng)用止血劑。因出血、腦水腫引起顱內(nèi)壓增高者需應(yīng)用脫水藥物，必要時行手術(shù)減壓。重度昏迷者可應(yīng)用促醒藥物。5/9/202433顱腦損傷的康復(fù)抗痙攣體位

嚴(yán)重顱腦損傷者，常需較長時間的臥床。由于患者肌張力增高后會出現(xiàn)一些異常的痙攣姿勢，影響功能的恢復(fù)。因此，應(yīng)參照腦卒中的抗痙攣體位保持適當(dāng)?shù)呐P位姿勢。5/9/202434顱腦損傷的康復(fù)關(guān)節(jié)被動活動

重點做容易發(fā)生攣縮的關(guān)節(jié)（肩關(guān)節(jié)外旋、外展和屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，腕和手指伸展，髖關(guān)節(jié)外展和伸展，膝關(guān)節(jié)伸展，足背屈和外翻）和無自主活動的肢體。在急性期每天做兩次，以后每天做一次，每次每個關(guān)節(jié)做3～5遍。5/9/202435顱腦損傷的康復(fù)大小便管理拔除導(dǎo)尿管，避免長期插導(dǎo)尿管引起的泌尿系統(tǒng)感染。保持每日的排便常規(guī)，注意會陰部清潔，減少泌尿系的感染機(jī)會。5/9/202436顱腦損傷的康復(fù)催醒治療聲音刺激視覺刺激深淺感覺刺激針灸治療5/9/202437顱腦損傷的康復(fù)二、恢復(fù)期的康復(fù)（一）康復(fù)目標(biāo)促進(jìn)分離動作的進(jìn)一步完善，提高患側(cè)肢體的協(xié)調(diào)控制能力。提高記憶、注意、思維、知覺、學(xué)習(xí)等能力。最大限度的恢復(fù)感覺、運動、認(rèn)知、知覺、語言等功能，提高生活自理能力。。5/9/202438顱腦損傷的康復(fù)（二）康復(fù)治療認(rèn)知障礙的治療知覺障礙的治療言語障礙訓(xùn)練行為障礙的治療心理障礙的治療運動障礙訓(xùn)練日常生活活動能力訓(xùn)練物理因子療法中醫(yī)康復(fù)治療5/9/202439顱腦損傷的康復(fù)認(rèn)知障礙的康復(fù)治療

注意力訓(xùn)練注意力是指在某一時間內(nèi)人的精神活動集中于某一特定對象的心理過程。猜測游戲刪字母作業(yè)5/9/202440顱腦損傷的康復(fù)認(rèn)知障礙的康復(fù)治療記憶障礙的訓(xùn)練原則：循序漸進(jìn)、正性鼓勵方法：1）PQRST法預(yù)習(xí)-提問-閱讀-陳述-檢驗

2）編故事法

3）多種途徑：計算機(jī)輔助、圖形、聲音

4）記憶輔助物：記事本5/9/202441顱腦損傷的康復(fù)認(rèn)知障礙的康復(fù)治療思維及解決問題能力訓(xùn)練指出報紙中的信息排列數(shù)字物品分類作業(yè)療法5/9/202442顱腦損傷的康復(fù)知覺障礙的訓(xùn)練視覺單側(cè)失認(rèn)的訓(xùn)練軀體忽略與體象障礙的訓(xùn)練5/9/202443顱腦損傷的康復(fù)言語障礙的訓(xùn)練訓(xùn)練內(nèi)容

失語訓(xùn)練；構(gòu)音障礙訓(xùn)練；

訓(xùn)練工具

復(fù)讀機(jī)、寫字板、電腦軟件、實物等5/9/202444顱腦損傷的康復(fù)行為障礙的治療正性行為障礙的治療負(fù)性行為障礙的治療5/9/202445顱腦損傷的康復(fù)心理障礙的治療

患者心理支持，鼓勵患者能面對現(xiàn)實，用積極的態(tài)度配合治療，盡快消除其消極情緒，樹立信心和醫(yī)務(wù)人員共同努力恢復(fù)和(或)代償其失去的功能，回歸家庭，回歸社會。

5/9/202446顱腦損傷的康復(fù)運動障礙的治療從哪個階段開始訓(xùn)練運動發(fā)育程序：翻身-起坐-坐位平衡-坐到站-站位平衡-步行（1）床上訓(xùn)練（2）坐起訓(xùn)練（3）坐位平衡訓(xùn)練（4）從坐到站訓(xùn)練（5）站立及及站位平衡訓(xùn)練（6）步行訓(xùn)練（7）上肢與手功能訓(xùn)練5/9/202447顱腦損傷的康復(fù)日常生活活動能力訓(xùn)練顱腦損傷后患者常出現(xiàn)不同程度的日常生活能力障礙，康復(fù)訓(xùn)練重點訓(xùn)練和指導(dǎo)患者各種日常生活能力，包括穿衣、進(jìn)食、移動、個人衛(wèi)生、二便、洗澡等。部分嚴(yán)重功能障礙的患者，需要配置一些生活輔助器具。必要時進(jìn)行生活環(huán)境改造。5/9/202448顱腦損傷的康復(fù)物理因子治療超聲波、中低頻電療等，對頭顱、患肢以及大腦神經(jīng)功能進(jìn)行治療。5/9/202449顱腦損傷的康復(fù)中醫(yī)康復(fù)治療針灸推拿氣功5/9/202450顱腦損傷的康復(fù)三、后遺癥期康復(fù)（一）康復(fù)目標(biāo)使患者學(xué)會應(yīng)付功能不全狀況，學(xué)會用新的方法代償功能不全，增強(qiáng)患者在各種環(huán)境中的獨立和適應(yīng)能力，回歸社會。對患者進(jìn)行身體上、精神上和職業(yè)上