《惡性腫瘤患者腸外》

腫瘤患者腸外營養(yǎng)支持重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科唐華5/9/20241《惡性腫瘤患者腸外》一．腫瘤與營養(yǎng)不良

惡性腫瘤病人常伴營養(yǎng)不良5/9/20242《惡性腫瘤患者腸外》腫瘤病人營養(yǎng)不良發(fā)生率約31-87%消化系統(tǒng)或頭頸部腫瘤最為常見約15%惡性腫瘤病人確診時已出現(xiàn)體重下降超過80%晚期腫瘤病人發(fā)生惡病質(zhì)約20%惡性腫瘤病人直接死亡原因是營養(yǎng)不良5/9/20243《惡性腫瘤患者腸外》二．腫瘤病人營養(yǎng)不良原因（一）攝入不足腫瘤因素厭食：嗅覺和味覺改變，食欲減退甜味閾值↑、酸和咸味閾值↓，感覺食而無味苦味閾值與厭惡肉食有關(guān)腫瘤局部作用：尤其消化系統(tǒng)腫瘤醫(yī)源性因素環(huán)境、檢查、手術(shù)、放療、化療等心理情感因素患者本人、家庭成員5/9/20244《惡性腫瘤患者腸外》（二）消耗和丟失增加代謝異常

TNF-α、IL-6、IL-1、IFN-γ等介導(dǎo)異常代謝和惡病質(zhì)機(jī)體能量消耗↑碳水化合物、蛋白質(zhì)及脂肪代謝異常氧化應(yīng)急和炎癥應(yīng)答反應(yīng)增加能量消耗、機(jī)體脂肪和蛋白同步丟失、厭食額外丟失抗腫瘤治療改變能量消耗和不良反應(yīng)5/9/20245《惡性腫瘤患者腸外》三．腫瘤病人營養(yǎng)不良危害全身影響生理功能↓器官功能↓免疫能力↓生活質(zhì)量↓

抑郁癥發(fā)生率↑體重變化肌力變化5/9/20246《惡性腫瘤患者腸外》治療影響放化療毒副反應(yīng)增加、有效性和耐受性降低手術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率增加住院時間延長、住院費(fèi)用增加，影響抗腫瘤治療過程預(yù)后影響伴有營養(yǎng)不良者的預(yù)后差5/9/20247《惡性腫瘤患者腸外》四．腫瘤生長與營養(yǎng)支持焦點(diǎn)營養(yǎng)支持是否促進(jìn)腫瘤細(xì)胞繁殖生長,加快轉(zhuǎn)移？餓死腫瘤？5/9/20248《惡性腫瘤患者腸外》5/9/20249《惡性腫瘤患者腸外》5/9/202410《惡性腫瘤患者腸外》營養(yǎng)支持－－整體上提高機(jī)體免疫力，有利于抑制腫瘤生長．營養(yǎng)支持－－即使腫瘤生長活躍，腫瘤細(xì)胞從靜止期進(jìn)入分裂期，對化療、放療更敏感營養(yǎng)支持－－減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，降低手術(shù)死亡率，加快術(shù)后康復(fù)，提高放化療耐受性免疫營養(yǎng)物質(zhì)－－如N-3脂肪酸等非但不會促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長，反而抑制其生長，取得了一定抗腫瘤治療效果5/9/202411《惡性腫瘤患者腸外》營養(yǎng)支持－－由爭議到共識

2009年ASPEN指南再次強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)支持治療在腫瘤病人綜合治療中的重要性營養(yǎng)支持－－抗腫瘤治療期間高能量、高脂、低碳水化和物、富含n-3脂肪酸增強(qiáng)免疫若完全不給營養(yǎng)，腫瘤細(xì)胞仍與正常細(xì)胞競爭營養(yǎng)物質(zhì)，其結(jié)果是餓死病人而不是腫瘤腫瘤營養(yǎng)學(xué)－－應(yīng)用營養(yǎng)學(xué)的方法和理論，進(jìn)行腫瘤預(yù)防及治療的一門新學(xué)科。這為腫瘤防治開辟了一個新的途徑及方法5/9/202412《惡性腫瘤患者腸外》五．腫瘤病人營養(yǎng)狀況評定營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表（Nutritional

Risk

Screening2002，NRS2002）雖然在腫瘤患者中的應(yīng)用有缺陷，但NRS2002仍然是目前循證醫(yī)學(xué)依據(jù)最充分的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具病人自評主觀全面評定量表（Patient-Generated

Subjective

GlobalAssessment，PG-SGA）美國營養(yǎng)師協(xié)會推薦用于腫瘤患者營養(yǎng)篩查的首選工具

5/9/202413《惡性腫瘤患者腸外》綜合營養(yǎng)評定病史：腫瘤史、既往史、膳食調(diào)查等體格檢查：脂肪組織、肌肉組織消耗程度，水腫和腹水、頭發(fā)和指甲的質(zhì)量、皮膚和口腔黏膜等實(shí)驗(yàn)室檢查：內(nèi)臟蛋白、CHl、氮平衡測定等機(jī)體測量：體重、BMI、MAC、TSF等機(jī)體功能及機(jī)體組成的測定：肌力、直接肌肉刺激、呼吸功能、BIA等5/9/202414《惡性腫瘤患者腸外》六．腫瘤病人營養(yǎng)支持方式選擇腫瘤病人的營養(yǎng)支持應(yīng)遵循營養(yǎng)支持的一般原則當(dāng)胃腸道有功能且可以安全使用時，首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑腸內(nèi)營養(yǎng)支持的優(yōu)點(diǎn)是符合生理、保護(hù)胃腸道屏障功能、價(jià)廉、使用方便Ifthegutworks,useit.5/9/202415《惡性腫瘤患者腸外》腫瘤病人免疫功能下降，是腔靜脈導(dǎo)管感染并發(fā)癥的高危人群，應(yīng)優(yōu)先考慮腸內(nèi)營養(yǎng)支持腫瘤病人在正常進(jìn)餐的間歇口服輔助營養(yǎng)制劑，有助于其手術(shù)、化療、放療后的營養(yǎng)恢復(fù)，如不能滿足機(jī)體的營養(yǎng)需要，通過鼻胃腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口的方法進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持仍是一個好方法5/9/202416《惡性腫瘤患者腸外》腸外營養(yǎng)支持適應(yīng)于在短腸綜合征、放射性腸炎、腸梗阻的病人中使用當(dāng)腫瘤患者胃腸功能障礙，不可能使用腸內(nèi)營養(yǎng)時，可通過靜脈途徑進(jìn)行腸外營養(yǎng)支持根據(jù)不同的疾病狀態(tài)，選擇合理的途徑，腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持均是很好的方法5/9/202417《惡性腫瘤患者腸外》七．腫瘤病人營養(yǎng)支持目的營養(yǎng)支持的主要目的不是治愈癌癥，而是治療營養(yǎng)不良通過改善營養(yǎng)狀態(tài)來改善器官功能、免疫狀態(tài)，減少抗腫瘤治療引起的毒副反應(yīng)，從而發(fā)揮改善病人預(yù)后的作用5/9/202418《惡性腫瘤患者腸外》惡性腫瘤病人病情不同發(fā)展階段營養(yǎng)支持的目的有所不同在積極的抗腫瘤治療階段，營養(yǎng)支持的目的是增加抗腫瘤治療效果，維持器官功能，減少并發(fā)癥和副反應(yīng)的發(fā)生在晚期姑息治療階段，營養(yǎng)支持的目的是維持日常家居生活，改善生活質(zhì)量5/9/202419《惡性腫瘤患者腸外》腫瘤患者靜脈營養(yǎng)的治療目標(biāo)：

①預(yù)防和治療營養(yǎng)不良或惡液質(zhì)

②提高抗腫瘤治療的順應(yīng)性

③控制抗腫瘤治療的副反應(yīng)

④改善生活質(zhì)量ESPENGuidelinesonParenteralNutrition:Non-surgicaloncology.ClinicalNutrition28(2009)445–4545/9/202420《惡性腫瘤患者腸外》八．腫瘤病人腸外營養(yǎng)支持指針非終末期腫瘤患者一旦發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)缺乏應(yīng)盡早開始營養(yǎng)干預(yù)存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和（或）營養(yǎng)不良，消化道不能充分利用預(yù)計(jì)>7d不能進(jìn)食持續(xù)>10d攝入量<預(yù)計(jì)能量消耗的60%伴嚴(yán)重黏膜炎或放射性腸炎已有體重下降的攝食不足者5/9/202421《惡性腫瘤患者腸外》不推薦在化療或放療時常規(guī)應(yīng)用ＰＮ；但若患者存在營養(yǎng)不良或超過１周的饑餓期、腸內(nèi)營養(yǎng)又不可能時，推薦應(yīng)用ＰＮ圍手術(shù)期患者存在營養(yǎng)不良且不可能提供ＥＮ時，推薦圍手術(shù)期ＰＮ；可參照非腫瘤患者圍手術(shù)期ＰＮ的相關(guān)原則干細(xì)胞移植期患者伴有黏膜炎、腸梗阻或頑固性嘔吐5/9/202422《惡性腫瘤患者腸外》終末期腫瘤患者（不能進(jìn)食或不能腸飼）ＥＮ不足預(yù)計(jì)生存時間>2~3月預(yù)計(jì)ＰＮ可以改善生活質(zhì)量患者要求接近生命終點(diǎn)患者，一般不宜再按相關(guān)指南的營養(yǎng)支持準(zhǔn)則實(shí)施5/9/202423《惡性腫瘤患者腸外》九．腫瘤病人腸外營養(yǎng)配方腫瘤患者是否需要特殊營養(yǎng)配方？無足夠資料證實(shí)癌癥患者需要特殊營養(yǎng)配方，也未建立公認(rèn)的該類營養(yǎng)配方標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)配方適宜于大多數(shù)僅需要短期ＰＮ的腫瘤患者手術(shù)、放療、化療導(dǎo)致胃腸道嚴(yán)重不良反應(yīng)而需要胃腸道休息等患者5/9/202424《惡性腫瘤患者腸外》適當(dāng)提高脂肪比例營養(yǎng)配方

適宜于需要持續(xù)數(shù)周ＰＮ伴明顯惡病質(zhì)者腫瘤患者葡萄糖耐量下降而脂肪氧化率正?；蛏撸释茰y脂肪可能是癌癥狀態(tài)下機(jī)體優(yōu)先代謝的供能底物，因此提高營養(yǎng)配方中脂肪與葡萄糖的比例（脂肪占非蛋白能量的50%）有益于腫瘤患者5/9/202425《惡性腫瘤患者腸外》腫瘤病人代謝特點(diǎn)與理想營養(yǎng)配方

高代謝狀態(tài)：腫瘤組織代謝率高，荷瘤病人靜息能量消耗較正常人增多,晚期患者能量消耗增加更為顯著

糖代謝異常:機(jī)體利用葡萄糖能力↓，糖異生↑，機(jī)體能耗↑，乳酸－葡萄糖（Cori）循環(huán)↑；腫瘤組織利用葡萄糖↑，糖效解↑→→腫瘤組織主要依靠葡萄糖提供能量

5/9/202426《惡性腫瘤患者腸外》

脂肪代謝異常：機(jī)體內(nèi)源性脂肪水解和脂肪酸氧化↑，體脂丟失；腫瘤組織缺乏分解脂肪酸關(guān)鍵酶，對脂肪利用很少→→機(jī)體主要依靠脂肪供能

蛋白質(zhì)代謝異常：總蛋白質(zhì)更新率增加，蛋白質(zhì)分解加速，釋放蛋白分解產(chǎn)物，為腫瘤細(xì)胞分裂、增殖提供原料，進(jìn)而導(dǎo)致宿主肌群大量丟失，血漿總蛋白↓，白蛋白↓→→負(fù)氮平衡5/9/202427《惡性腫瘤患者腸外》腫瘤病人的理想配方：高脂肪低糖配方高能量高蛋白配方電解質(zhì)、微量元素、維生素藥理營養(yǎng)素：谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、精氨酸、核苷酸…胰島素：對患者有潛在正向作用5/9/202428《惡性腫瘤患者腸外》十．腫瘤病人腸外營養(yǎng)素劑量總能量供給

臥床患者20~25Kcal/(kg.d)

非臥床患者25~30Kcal/(kg.d)遵循循序漸進(jìn)、逐步遞增原則嚴(yán)重營養(yǎng)不良患者從更低水平開始嚴(yán)重營養(yǎng)不良老年腫瘤患者，必須根據(jù)其臟器功能和代謝能力提供合適的量5/9/202429《惡性腫瘤患者腸外》蛋白質(zhì)供給

１~２g/(kg.d)對有發(fā)熱、膿毒癥或近期接受大手術(shù)的患者要稍高的蛋白質(zhì)量，以供組織修復(fù)和維持正氮平衡對老年腫瘤患者需相對減少供給量5/9/202430《惡性腫瘤患者腸外》非蛋白質(zhì)能量葡萄糖和脂肪乳構(gòu)成（雙能源系統(tǒng)），兩者比例可達(dá)1:1，可根據(jù)患者是否存在高血糖或高脂血癥予以調(diào)節(jié)長期應(yīng)用大豆油脂肪乳（長鏈脂肪酸）具有潛在毒性而建議限制供給量＜１g/(kg.d)LCT/MCT脂肪乳的應(yīng)用量可相對多些5/9/202431《惡性腫瘤患者腸外》電解質(zhì)、微量元素、維生素：按每天需要的推薦量提供水：25~30ml/(kg.d)，有水腫、心肺功能障礙或腎病者，宜嚴(yán)格限制，初始時甚至可稍負(fù)于一般需求量胰島素：有助于合成代謝，胰島素與葡萄糖的比例一般為1U:4~8g，根據(jù)血糖水平調(diào)整5/9/202432《惡性腫瘤患者腸外》十一．腫瘤病人腸外營養(yǎng)輸注形式AminoAcidsLipidsGlucose腸外營養(yǎng)最佳輸注方式—全合一單瓶輸注系統(tǒng)全合一系統(tǒng)5/9/202433《惡性腫瘤患者腸外》全合一（allinone，AIO）全營養(yǎng)混合液(totalnutrientsadmixture,TNA)各種營養(yǎng)物質(zhì)預(yù)先科學(xué)地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋)

同時輸注病人5/9/202434《惡性腫瘤患者腸外》全合一的優(yōu)點(diǎn)C.Pichardetal,Clin.Nutr.2000操作方便污染機(jī)會 代謝性并發(fā)癥營養(yǎng)素達(dá)到最佳利用護(hù)理工作量5/9/202435《惡性腫瘤患者腸外》十二．腫瘤病人腸外營養(yǎng)輸注途徑周圍V置管中心V置管經(jīng)皮穿刺中心V置管（CVC）外周穿刺置入中心V導(dǎo)管（PICC）經(jīng)隧道式中心V置管皮下埋置輸液泵等5/9/202436《惡性腫瘤患者腸外》經(jīng)外周靜脈輸注短期使用AIO(小于等于14天)AIO的滲透壓小于900mosm/l優(yōu)點(diǎn)：操作簡便缺點(diǎn)：易導(dǎo)致靜脈炎，靜脈血栓，不能長期使用經(jīng)中央靜脈輸注長期使用AIO(大于14天)AIO的滲透壓大于900mosm/l優(yōu)點(diǎn)：可長期使用缺點(diǎn)：操作復(fù)雜，長期使用可能會產(chǎn)生導(dǎo)管內(nèi)感染5/9/202437《惡性腫瘤患者腸外》十三．腫瘤患者營養(yǎng)評估與干預(yù)的臨床路徑5/9/202438《惡性腫瘤患者腸外》十四．結(jié)語目前對腫瘤患者營養(yǎng)支持的臨床意義認(rèn)識不夠，營養(yǎng)支持開始時機(jī)較晚，大多開始于惡液質(zhì)期或是終末期，即在所有抗腫瘤治療手段已經(jīng)結(jié)束或不