高危妊娠的識別與轉診

高危妊娠的識別與轉診高危妊娠的識別與轉診第2頁,共51頁，2024年2月25日，星期天前言2009年9月8日衛(wèi)生部部長陳竺在新聞發(fā)布會上介紹新中國成立60年來，

從“缺醫(yī)少藥”到“病有所醫(yī)”，國民健康水平持續(xù)改善。目前，我國人均期望壽命由新中國成立前的35歲--73歲，孕產婦死亡率由1500/10萬--34.2/10萬，嬰兒死亡率由200‰降至14.9‰。這三項健康指標已經位居發(fā)展中國家前列。第3頁,共51頁，2024年2月25日，星期天前言《2009-2012年母嬰保健行業(yè)發(fā)展前景分析及投資風險預測報告》指出：按照聯(lián)合國千年發(fā)展目標的要求，我國要在2015年將孕產婦死亡率下降至23人/10萬，嬰兒死亡率進一步下降。要達到這一宏偉目標，我們的婦幼保健工作任重而道遠。第4頁,共51頁，2024年2月25日，星期天前言孕產婦死亡主要原因：據世界衛(wèi)生組織1997年報告的資料，全球孕產婦死亡原因的分析：產科出血占25％，產科感染占15％，妊高病占12％，阻塞性難產占8％，流產(不安全)引起的死亡占13％，其他產科直接原因為8％，非產科直接原因為20％。

第5頁,共51頁，2024年2月25日，星期天前言我國孕產婦死亡中，產科出血占的比重很大，據1996年全國年報數(shù)據，孕產婦死亡原因中產科出血占54.5％，內科合并癥占22％,妊高病11.49％，產褥感染5.11％，其他7％，第6頁,共51頁，2024年2月25日，星期天前言云南省楚雄州1998年—2007年孕產婦死因監(jiān)測報告指出：產科出血是孕產婦死亡的首位原因，構成依次為:產科出血69.75%、妊娠合并癥11.73%、羊水栓塞8.02%、妊高征4.32%。經州級孕產婦死亡評審組評審，結果為：可避免死亡、不可避免死亡分別為87.04％、12.96％。

第7頁,共51頁，2024年2月25日，星期天前言可避免死亡：根據本地區(qū)醫(yī)療保健設施條件和技術水平以及孕產婦身心狀況，死亡是可以避免的，但因某一環(huán)節(jié)處理不當或失誤造成的死亡。不可避免死亡：由于本地區(qū)特別是省級醫(yī)療保健機構技術水平所限，尚未無法避免的死亡。第8頁,共51頁，2024年2月25日，星期天前言我們婦幼醫(yī)務工作者應該做以下工作：孕前保健-婚前保健孕期保健-早建冊，篩查高危、篩查遺傳病中、晚期對高危孕婦的管理分娩期保健-產褥期保健新生兒期保健-預防窒息、提供營養(yǎng)信息、計劃免疫、篩查、疾病防治等第9頁,共51頁，2024年2月25日，星期天初次產前檢查應該做什么？（孕12周左右）1、推算準確預產期、詢問病史，鑒別高危。2、一般檢查：測血壓、身高、體重、骨盆測量、乳腺、心肺、甲狀腺檢查。3、檢查項目：子宮頸細胞學檢查、TORCH檢查血常規(guī)、凝血功能、尿常規(guī)、空腹血糖、微量元素及血清鈣（若初診無明顯缺失，整個孕期化驗三次即可）產前檢查項目第10頁,共51頁，2024年2月25日，星期天肝功：反映肝臟功能基本狀況甲肝、乙肝、丙肝：及早預防，防止透過胎盤傳給胎兒梅毒：如果患有梅毒，易發(fā)生流產、早產，而且早產兒成活率低，且大多為梅毒患者。艾滋?。汉Y查孕婦有無性傳播疾病，減少母兒之間的傳播心電圖：孕婦懷孕后心臟負擔加重，了解孕婦心臟情況。B超：了解胎兒形態(tài)結構有無畸形和胎兒大小是否與妊娠月份相符，了解胎盤位置、羊水多少及臍帶情況。4、在準備分娩的醫(yī)院建議母嬰保健手冊。產前檢查項目第11頁,共51頁，2024年2月25日，星期天孕中期檢查項目：

1、孕15-19周內行唐氏篩查唐氏篩查：唐氏綜合征（又稱21-三體綜合征或先天愚型，DS），是我國發(fā)病率高，危害性極大的先天缺陷性疾病。此類疾病絕大多數(shù)是突發(fā)的，并非家系遺傳而來，因此每個孕婦都有生先天缺陷兒的可能，而且患兒一旦出生則無法治愈，唯一避免的方法就是進行產前篩查，該方法對唐氏綜合征的檢出率為75%-85%。產前檢查項目第12頁,共51頁，2024年2月25日，星期天孕中期檢查項目：

2（1）孕20周后可行妊娠血液動力學檢查（MP）：（2）孕20周后行ABO溶血檢測:孕婦為O型血，丈夫為A或B或AB型的可行紅細胞系統(tǒng)血型抗體檢測，若效價小于1：64，可能有發(fā)生ABO溶血可能。產前檢查項目第13頁,共51頁，2024年2月25日，星期天孕24-28周—糖尿病篩查試驗孕婦口服50g葡萄糖可溶于200ml水中，5分鐘內服完，其后1小時采血化驗血糖，若血糖值≥7.8mmol/L，為糖篩查陽性，應檢查空腹血糖，空腹血糖異常可診斷為糖尿病，空腹血糖正常者進行葡萄糖耐量試驗（OGTT）。OGTT：采用空腹12小時后，口服75g葡萄糖，分別測量空腹、1小時、2小時、3小時血糖，若有兩項達到或超過正常值，可診斷為妊娠期糖尿病。僅一項高于正常值，診斷為糖耐量異常。產前檢查項目第14頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

孕晚期檢查項目：孕36周以后應每周行胎心監(jiān)測檢查能夠連續(xù)觀察和記錄胎心率的動態(tài)變化，也可了解胎心與胎動及宮縮之間的關系，評估胎兒宮內安危情況。產前檢查項目第15頁,共51頁，2024年2月25日，星期天高危妊娠是導致孕產婦及新生兒死亡的重要原因高危妊娠：在妊娠期有某種并發(fā)癥、合并癥或致病因素可能危害孕婦、胎兒及圍生兒健康或導致難產者稱為高危妊娠。第16頁,共51頁，2024年2月25日，星期天高危妊娠的識別具有下列情況之一者屬高危妊娠：年齡：小于18歲或大于35歲。年齡大于35歲的孕婦屬于高齡產婦。身高：身高在145厘米以下，體重不足40公斤或超過85公斤，骨盆狹窄，容易發(fā)生難產。第17頁,共51頁，2024年2月25日，星期天高危妊娠的識別曾患過影響骨骼發(fā)育的疾病，如佝僂病、結核病等

生殖道畸形、產道異常有遺傳病家族史第18頁,共51頁，2024年2月25日，星期天高危妊娠的識別血型：女方血型是O型，而丈夫血型是非O型;或女方血型為Rh陰性而丈夫血型為Rh陽性者，則會出現(xiàn)母嬰血型不合，導致新生兒溶血癥。第19頁,共51頁，2024年2月25日，星期天高危妊娠的識別患有內科疾?。喝缭l(fā)性高血壓、先天性心臟病、糖尿病、甲狀腺功能亢進、腎臟病、肝炎、貧血、內分泌疾病等。第20頁,共51頁，2024年2月25日，星期天高危妊娠的識別既往有異常孕產史：如流產次數(shù)過多、早產、過期妊娠、死胎及各種難產、分娩過巨大兒及低體重兒、先天性畸形兒、手術產(產鉗、剖宮產)及有子癇前期癥狀或子癇病史者等。第21頁,共51頁，2024年2月25日，星期天高危妊娠的識別病毒性感染：如巨細胞病毒、皰疹病毒、風疹病毒等。妊娠早期接觸有害物質：如放射線、農藥、化學毒物及服用對胎兒有害藥第22頁,共51頁，2024年2月25日，星期天高危妊娠的識別妊娠期異常情況：妊娠期高血壓疾病、孕期出血、胎盤異常、過期妊娠、羊水過多、胎兒過大或過小、胎兒窘迫、胎兒宮內生長受限、胎盤位置異常。

第23頁,共51頁，2024年2月25日，星期天高危妊娠的識別妊娠期估計分娩有困難：如骨盆狹窄、胎位不正、臍帶異常、頭盆不稱以及可能出現(xiàn)產后出血、產后感染或產后休克等。其他情況：巨大兒、多胎妊娠等。盆腔腫瘤或曾有手術史的孕婦。

第24頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

高危妊娠：一般高危和重度高危兩大類。凡有各種內科合并癥，因妊娠加重各系統(tǒng)的功能負擔，導致器質性病變者屬重度高危，為加強高危妊娠的管理，對以下七種重度高危妊娠進行重點管理：高危妊娠的管理第25頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

高危妊娠的管理妊娠晚期出血（前置胎盤、胎盤早剝、不明原因產前出血等）；妊娠合并內科疾病（包括合并心臟病、肝炎活動期、腎臟疾病、糖尿病、活動性肺結核、甲亢、血小板減少＜70×109/L)；貧血(血色素≤60克/L)；子癇前期及子癇；妊娠期肝內膽汁淤積癥；死胎（指本次妊娠）；其他（指危重疾?。?。第26頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

高危妊娠的管理

一旦發(fā)現(xiàn)以上七種重度高危妊娠（以下簡稱七種高危）應及時填寫重度高危妊娠報告卡報縣級婦幼保健機構，并進行重點管理。第27頁,共51頁，2024年2月25日，星期天高危妊娠的管理制度1.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生廳高危妊娠管理辦法，提高對高危妊娠的監(jiān)護手段，開設高危門診，高危病房，負責對高危妊娠診斷、處理及難產會診、轉診、搶救工作，接受鄉(xiāng)村轉送高危孕婦待產，必要時請市級以上醫(yī)療保健單位會診或轉送上級醫(yī)院治療。

2.開展縣域內的孕產婦系統(tǒng)化管理及高危妊娠篩查。內容包括：早孕檢查、建立孕期檔案（建冊）；產前檢查；高危妊娠篩查及一般高危妊娠治療、管理，重度高危妊娠轉診；督促孕15—20周孕婦到醫(yī)院進行產前篩查、有異常孕產史或有遺傳病家族史的孕婦進行產前診斷；產后訪視；健康教育。

第28頁,共51頁，2024年2月25日，星期天高危妊娠的管理制度3.建立孕產婦系統(tǒng)化管理登記簿、一般高危妊娠管理登記薄、重度高危妊娠轉診登記簿、優(yōu)生咨詢登記薄。準確掌握“孕產婦保健”報表的上報數(shù)據，報表齊全、完整、實行檔案化管理，月報，每月5日前報縣婦幼保健站。4.醫(yī)生掌握高危妊娠診療常規(guī)，指導孕婦到醫(yī)院住院分娩。

5.門診建立高危妊娠專案登記、高危系統(tǒng)監(jiān)護、追蹤管理。第29頁,共51頁，2024年2月25日，星期天高危妊娠的管理程序篩查評分登記監(jiān)護與矯治隨訪總結第30頁,共51頁，2024年2月25日，星期天高危妊娠產前評分表

每個孕婦篩查評分三次，一般初診一次，28周—37周一次，38周—臨產前一次，兩種以上高危因素在評分時，總分為各單項相加累積，級別則以單項中最高者記錄，5分為A級，10分為B級，20分為C級，5分為輕度高危，10分以上為重度高危項目5分（A級）10分（B級）20分（C級）基本情況異常妊娠分娩史內科疾病妊娠并發(fā)癥致畸因素本次妊娠異常情況

第31頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

（一）在孕期檢查中，每次檢查均須進行高危妊娠評分并做好記錄。評分≥10分表示高度危險，5分為中度危險，0分表示無危險或輕度危險。比較每次評分結果，可以看出妊娠發(fā)展動向。

凡篩查出來的高危孕婦應進行專案管理，積極做好將高危向中、低危的轉化工作。

高危妊娠的篩查第32頁,共51頁，2024年2月25日，星期天

（二）初篩要做到“五早”，各級負責建冊的機構和保健人員，要采取多種形式，利用多種渠道，早發(fā)現(xiàn)孕婦，早建立圍保手冊（12周內），首診建冊時早篩查。通過詢問孕產史，既往史、家族史，結合體格檢查，常規(guī)化驗等項檢查，早發(fā)現(xiàn)有高危因素的孕婦，早納入系統(tǒng)保健監(jiān)護管理。

高危妊娠的篩查第33頁,共51頁，2024年2月25日，星期天醫(yī)院的級別

一級：為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和設產科床位的廠、礦醫(yī)院。

二級：為縣（市）級醫(yī)療、保健機構。

三級：為省、市級醫(yī)療、保健機構。

第34頁,共51頁，2024年2月25日，星期天高危妊娠的轉診指征

按高危評分轉診的基本原則：評5分以上者（包括5分）一般鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院應向二級醫(yī)療、保健機構轉診；但可在中心鄉(xiāng)、鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行圍保治療，住院分娩時應轉到二級機構。評分＞10分（不包括10分），應向三級醫(yī)療、保健機構轉診。按疾病轉診為絕對執(zhí)行原則，具體如下：

第35頁,共51頁，2024年2月25日，星期天高危妊娠的轉診指征（一）一級醫(yī)療、保健機構高危孕產婦轉診指征：

1.孕晚期（＞28周）轉診的：骨盆狹窄，骨盆畸形，頭盆不稱，胎兒過大，估計≥4000g多胎妊娠，胎位不正，有異常分娩史；

第36頁,共51頁，2024年2月25日，星期天高危妊娠的轉診指征

2.孕期需及時轉診的：流產≥3次，貧血血色素≤80g/L或有出血傾向者，胎盤早剝，前置胎盤，有心臟、肝臟、腎臟疾病、血液病和慢性高血壓，中、重度妊高征；孕周≥35周先兆早產，過期妊娠，胎死宮內，胎兒窘迫，胎膜早破經處理24小時不臨產者。

第37頁,共51頁，2024年2月25日，星期天高危妊娠的轉診指征

3.分娩期需及時轉診的：

第一產程大于12小時，第二產程大于1.5小時，產后2小時內陰道出血達到或超過400ml（胎盤因素引起的出血，如胎盤殘留、胎盤滯留、胎盤嵌鈍、胎盤粘連、部分植入等，宮縮乏力、軟產道損傷，全身因素），分娩時孕產婦出現(xiàn)異常情況（如：異常宮縮、病理性縮復環(huán)、血尿）;

4.晚期產后出血，產褥感染，高燒,嚴重嘔吐，應及時轉診。

第38頁,共51頁，2024年2月25日，星期天高危妊娠的轉診指征（二）二級醫(yī)療、保健機構高危轉診指征：

心臟病心功能III-IV級，先心紫紺型，急性肝炎、慢性肝炎活動期，重癥肝炎、肝內膽汁淤積癥、脂肪肝，腎炎伴腎功能重度損害，開放性肺結核、粟粒性肺結核、哮喘伴肺功能不全，再障、甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒、惡性腫瘤。自身免疫性疾病活動期、胸廓畸形伴肺功能不全，精神病活動期，ABO溶血癥、Rh溶血癥。

第39頁,共51頁，2024年2月25日，星期天高危妊娠轉診程序一級機構篩查出的不屬本級管理的高危孕婦應及時轉二級醫(yī)療、保健機構，嚴重高危者應直接轉三級醫(yī)療、保健機構。二級醫(yī)療、保健機構接受的高危孕婦，根據其危險程度可在門診或病房治療。凡未按約定時間來診者應采取多種方式進行追蹤隨訪。凡經積極治療后癥狀未見緩解或病情加重者應轉入三級醫(yī)院。上級醫(yī)療、保健機構對下級醫(yī)療、保健機構轉入的高危孕產婦應由高年資主治醫(yī)師以上的醫(yī)師認真檢查處理，經治療好轉但未臨產的高危孕婦，應繼續(xù)觀察直至分娩。

第40頁,共51頁，2024年2月25日，星期天（一）一級醫(yī)療、保健機構

1、早發(fā)現(xiàn)孕婦，在孕12周前進行早孕建冊，初篩高危孕婦，并落實由本機構轉診到相應的二級機構管理。

2、對高危孕婦專案登記，配合二級醫(yī)院對嚴重高危孕婦加強管理。

3、產后訪視3次。

4、產后42天對母嬰進行健康檢查。

高危妊娠管理中各級醫(yī)療、保健機構的職責第41頁,共51頁，2024年2月25日，星期天（二）二級醫(yī)療保健機構

1、健全產前檢查門診常規(guī)，提高產前檢查質量，做到及時地篩查出新的高危因素。

2、接受高危孕婦的轉診，設立高危門診及高危病房。由主治醫(yī)師職稱以上的醫(yī)師專人管理，對高危妊娠進行住院監(jiān)護治療或跟蹤家庭治療。

3、做好高危孕婦的登記隨訪和妊娠結卡工作，并定期進行分析上報。

4、嚴重高危者應及時轉入三級醫(yī)院。

高危妊娠管理中各級醫(yī)療、保健機構的職責

第42頁,共51頁，2024年2月25日，星期天（三）三級醫(yī)療保健機構

1、開設高危專科門診及高危病房，接受嚴重高危孕產婦的轉診，由高年資主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師專人管理。

2、開展高危妊娠的特殊檢查和處理。

3、承擔下級醫(yī)療機構高危妊娠的會診、搶救、治療、培訓及業(yè)務技術指導工作。

4、做好高危妊娠的登記、管理結卡工作。高危妊娠管理中各級醫(yī)療、保健機構的職責

第43頁,共51頁，2024年2月25日，星期天危重孕產婦需轉診時，應與上級醫(yī)院聯(lián)系，并派出醫(yī)師護送，轉出單位要有轉院小結。上級醫(yī)療機構對下級醫(yī)療機構轉入的高危孕產婦應由高年資主治醫(yī)師以上的醫(yī)師認真檢查治療。門診高危孕婦轉出時，轉出單位應填寫“重度高危妊娠轉診單”，其中第一聯(lián)作存根保存，第二、三聯(lián)由高危孕婦攜帶到轉診醫(yī)院，就診時醫(yī)師留下第二聯(lián)并填寫好第三聯(lián)請孕婦家屬攜帶送回轉出單位。收回的三聯(lián)單應貼在相應的第一聯(lián)上，所有轉診存根與回單都應保存并作專案管理。如轉出單位一周內未收到三聯(lián)單回單，必須進行追蹤隨訪。高危妊娠如何轉診

第44頁,共51頁，2024年2月25日，星期天（一）妊娠期高血壓疾病，140/90mmHg≤Bp＜150/100mmHg、尿蛋白陰性、無臨床癥狀者在當?shù)刂委熞恢芎笕晕春棉D，應轉市、縣級醫(yī)療保健單位高危門診治療，通過信息反饋，視病情管理。輕度子癇前期，發(fā)現(xiàn)后登記入冊，報告縣級婦幼保健機構，及時轉市、縣醫(yī)療保健單位的高危門診治療，追蹤結局，如有好轉，一周后高危門診復查一次，正常后在當?shù)囟ㄆ诋a前檢查。重度子癇前期及子癇，一經發(fā)現(xiàn)，登記入冊，報告縣級婦幼保健機構，立即專人護送至市、縣級