內(nèi)科講義課件

第一單元呼吸系統(tǒng)疾病

細(xì)目一：慢性支氣管炎

西醫(yī)：

一、西醫(yī)病理

病理：表現(xiàn)為小氣道不同程度的上皮細(xì)胞變性、壞死、增生，鱗狀上皮化生，杯狀

細(xì)胞增生，炎癥細(xì)胞浸潤，黏膜水腫，分泌物增多。

二、臨床表現(xiàn)

1.癥狀：以咳嗽、咯痰為主要癥狀，或伴有喘息，每年發(fā)病累計3個月，并連續(xù)2

年或以上。

2.體征：慢性支氣管炎早期常無明顯體征，有時在肺底部可聞及濕性和干性啰音，

喘息型支氣管炎可聽到哮鳴音，發(fā)作時有廣泛的濕啰音和哮鳴音。長期反復(fù)發(fā)作，可見

肺氣腫的體征。

3.分型可分為單純型和喘息型。

（1）單純型主要表現(xiàn)為咳嗽、咯痰。

（2）喘息型除咳嗽、咯痰外，尚具有喘息癥狀，并伴有哮鳴音。

4.分期可分為急性發(fā)作期、慢性遷延期、臨床緩解期。

三、西醫(yī)治療

1.急性發(fā)作期

（1）控制感染抗生素使用原則為及時、有效。常用抗生素可選用B-內(nèi)酰胺類、

大環(huán)內(nèi)酯類、喳諾酮類等。

（2）祛痰鎮(zhèn)咳鹽酸氨澳索（沐舒坦）。

（3）解痙平喘適用于喘息型患者急性發(fā)作，或合并肺氣腫者，常用藥物有氨茶堿。

2.緩解期主要是加強體質(zhì)的鍛煉，提高自身抗病能力，也可使用免疫調(diào)節(jié)劑，如

卡介苗。

中醫(yī)：

一、中醫(yī)病因病機

中醫(yī)病因病機主要包括外邪侵襲、肺臟虛弱、脾虛生痰、腎氣虛衰。

其病位在肺，涉及脾、腎。

二、中醫(yī)辨證論治

（-）實證

多見于急性發(fā)作期。

1.風(fēng)寒犯肺證

證候：咳喘氣急，胸部脹悶，痰白量多，伴有惡寒或發(fā)熱，無汗，口不渴，舌苔薄

白而滑，脈浮緊。

治法：宣肺散寒，化痰止咳。

方藥：三拗湯加減。

2.風(fēng)熱犯肺證

證候：咳嗽頻劇，氣粗或咳聲嘶啞，痰黃黏稠難出，胸痛煩悶，兼有鼻流黃涕，身

熱汗出，口渴，便秘，尿黃，舌苔薄白或黃，脈浮或滑數(shù)。

治法：清熱解表，止咳平喘。

方藥：麻杏石甘湯加減。

3.痰濁阻肺證

證候：咳嗽，咳聲重濁，痰多色白而黏，胸滿窒悶，納呆，口黏不渴，甚或嘔惡，

舌苔厚膩色白，脈滑。

治法：燥濕化痰，降氣止咳。

方藥：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。

4.痰熱郁肺證

證候：咳嗽，氣息喘促，胸中煩悶脹痛，痰多色黃黏稠，咯吐不爽，或痰中帶血，

渴喜冷飲，面紅咽干，尿赤，便秘，苔黃膩，脈滑數(shù)。

治法：清熱化痰，宣肺止咳。

方藥：桑白皮湯加減。

5.寒飲伏肺證

證候：咳嗽，喘逆不得臥，咳吐清稀白沫痰，量多，冷空氣刺激加重，甚至面浮肢

腫，常兼惡寒肢冷，微熱，小便不利，舌苔白滑或白膩，脈弦緊。

治法：溫肺化飲，散寒止咳。

方藥：小青龍湯加減。

(二)虛證

多見于緩解期及慢性遷延期。

1.肺氣虛證

證候：咳嗽氣短，痰涎清稀，反復(fù)易感，倦怠懶言，聲低氣怯，面色觥白，自汗畏

風(fēng)，舌淡苔白，脈細(xì)弱。

治法：補肺益氣，化痰止咳。

方藥：補肺湯加減。

2.肺脾氣虛證

證候：咳嗽氣短，倦怠乏力，咳痰量多易出，面色就白，食后腹脹，便?；蚴澈蠹?/p>

便，舌苔薄白或薄白膩，舌質(zhì)胖，邊有齒痕，脈細(xì)弱。

治法：補肺健脾，止咳化痰。

方藥：玉屏風(fēng)散合六君子湯加減。

3.肺腎陰虛證

證候：咳喘氣促，動則尤甚，痰黏量少難咯，伴口咽發(fā)干，潮熱盜汗，面赤心煩，

手足心熱，腰酸耳鳴，舌紅苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。

治法：滋陰補腎，潤肺止咳。

方藥：沙參麥冬湯合六味地黃丸加減。

細(xì)目二：支氣管哮喘

西醫(yī)：

一、病因及發(fā)病機制

(1)病因與多基因遺傳有關(guān)，同時受環(huán)境因素的影響。

環(huán)境因素主要包括某些激發(fā)因素：①吸入物；②感染；③食物；④藥物(阿司匹林)；

⑤其他因素，如劇烈運動、氣候驟然變化、妊娠、月經(jīng)、精神因素，接觸工業(yè)染料、農(nóng)

藥等也可誘發(fā)哮喘。

(2)發(fā)病機制①免疫學(xué)機制；②氣道炎癥；③氣道高反應(yīng)性；④神經(jīng)機制。

二、臨床表現(xiàn)

1.癥狀發(fā)病時表現(xiàn)為發(fā)作性伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難，或發(fā)作性胸悶和咳嗽,

嚴(yán)重者被迫采取坐位，或端坐呼吸，干咳或咳大量白色泡沫痰，甚至出現(xiàn)紫維、汗出。

哮喘嚴(yán)重發(fā)作，持續(xù)24小時以上，經(jīng)治療不緩解者，稱為“哮喘持續(xù)狀態(tài)”。

2.體征哮喘發(fā)作時胸部呈過度充氣狀態(tài)，雙肺廣泛哮鳴音，呼氣音延長。輕度哮

喘或哮喘發(fā)作嚴(yán)重時。肺部可無哮鳴音。哮喘發(fā)作嚴(yán)重時出現(xiàn)心率增快、奇脈、胸腹部

反常運動和發(fā)組。合并呼吸道感染時，肺部可聽到濕啰音。非發(fā)作期可無陽性體征。

3.癥狀不典型者(如無明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性。①支氣管

激發(fā)試驗或運動試驗陽性；②支氣管擴張試驗陽性［一秒鐘用力呼氣容積(FEV,)增加

15%以上，且FEVi增加絕對值》200ml］；③最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動

率》20%。

三、西醫(yī)治療

1.支氣管舒張劑

(1)B2受體激動劑：受體激動劑為治療哮喘急性發(fā)作的首選藥。短效可用沙丁

胺醇、特布他林、非諾特羅等。長效可選丙卡特羅、沙美特羅和福莫特羅等，適用于夜

間哮喘。

(2)茶堿類氨茶堿、控釋型茶堿是治療哮喘的有效藥物。

(3)抗膽堿藥物

2.抗炎:糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物，可分為吸入、口服和靜脈用藥。

中醫(yī)：

一、中醫(yī)病因病機

哮喘的發(fā)生因宿痰內(nèi)伏于肺。

哮病的病位在肺，而與心、肝、脾、腎密切相關(guān)。哮病的病理因素以痰為主，成為

發(fā)病的潛在“宿根”。

二、中醫(yī)辨證論治

(-)發(fā)作期

1.寒哮證

證候：呼吸急促，喉中哮鳴有聲，胸膈滿悶如塞，咳不甚，咯吐不爽，痰稀薄色白，

面色晦滯帶青，口不渴或渴喜熱飲，天冷或受寒易發(fā)，形寒畏冷，初起多兼惡寒、發(fā)熱、

頭痛等表證，舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。

治法：溫肺散寒。化痰平喘。

方藥：射干麻黃湯加減。

2.熱哮證

證候：氣粗息涌，咳嗆陣作，喉中哮鳴，胸高脅脹，煩悶不安，汗出，口渴喜飲，

面赤口苦，咳痰色黃或色白，黏濁稠厚，咯吐不利，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦滑。

治法：清熱宣肺，化痰定喘。

方藥：定喘湯加減。

(二)緩解期

1.肺虛證

證候：喘促氣短，語聲低微，面色觥白，自汗畏風(fēng)，咯痰清稀色白，多因氣候變化

而誘發(fā)，發(fā)前噴嚏頻作，鼻塞流清涕，舌淡苔白，脈細(xì)弱或虛大。

治法：補肺固衛(wèi)。

方藥：玉屏風(fēng)散加味。

2.脾虛證

證候：倦怠無力，食少便潰，面色萎黃無華，痰多而黏，咯吐不爽，胸脫滿悶，惡

心納呆，或食油膩易腹瀉，每因飲食不當(dāng)而誘發(fā)，舌質(zhì)淡，苔白滑或膩，脈細(xì)弱。

治法：健脾化痰。

方藥：六君子湯加味。

3.腎虛證

證候：平素息促氣短，呼多吸少，動則為甚，形瘦神疲，心悸，腰酸腿軟，腦轉(zhuǎn)耳

鳴，勞累后哮喘易發(fā)，或面色蒼白，畏寒肢冷，自汗，舌淡苔白，質(zhì)胖嫩，脈沉細(xì)，或

翻紅，煩熱，汗出粘手，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

治法：補腎納氣。

方藥：腎氣丸或七味都?xì)馔杓訙p。

細(xì)目三：肺炎球菌肺炎

一、肺炎的分類

1.病因及發(fā)病機制分為細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎、真菌性肺炎、肺

炎衣原體肺炎、非感染性肺炎等。

(1)細(xì)菌性肺炎：①肺炎球菌肺炎；②葡萄球菌肺炎；③克雷白桿菌肺炎④軍團

菌肺炎。

(2)病毒性肺炎：

(3)非感染性肺炎：①放射性肺炎；②吸入性肺炎。

2.病理

肺炎鏈球菌肺炎病理改變分期：充血期；紅色肝變期：灰色肝變期；消散期。

二、臨床表現(xiàn)

肺炎球菌肺炎

起病急，寒戰(zhàn)，高熱，胸痛，咯鐵銹色痰；呼吸困難一休克性肺炎或中毒性肺炎；

肺實變時有叩濁、語顫增強、支氣管呼吸音；并發(fā)癥少見。

三、西醫(yī)治療

肺炎球菌肺炎一一首選青霉素G：

中醫(yī)：

本病與中醫(yī)學(xué)的“肺熱病”相類似，可歸屬于“咳嗽”、“喘證”、“肺炎喘嗽”

等病證范疇。

一、中醫(yī)病因病機

1.風(fēng)熱犯肺2.痰熱壅肺3.熱閉心神4.陰竭陽脫

總之，肺熱病屬外感病，病位在肺，與心、肝、腎關(guān)系密切。

二、中醫(yī)辨證論治

1.邪犯肺衛(wèi)證

證候：發(fā)病初起，咳嗽，咯痰不爽，痰色白或黏稠色黃，發(fā)熱重，惡寒輕，無汗或

少汗，口微渴，頭痛，鼻塞，舌邊尖紅，苔薄白或微黃，脈浮數(shù)。

治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。

方藥：三拗湯或桑菊飲加減。

2.痰熱壅肺證

證候：咳嗽，咳痰黃稠或咳鐵銹色痰，呼吸氣促，高熱不退，胸膈痞滿，按之疼痛,

口渴煩躁，小便黃赤，大便干燥，舌紅苔黃，脈洪數(shù)或滑數(shù)。

治法：清熱化痰。寬胸止咳。

方藥：麻杏石甘湯合葦莖湯加減。

3.熱閉心神證

證候：咳嗽氣促，痰聲轆轆，煩躁，神昏澹語，高熱不退，甚則四肢厥冷，舌紅絳,

苔黃而干，脈細(xì)滑數(shù)。

治法：清熱解毒，化痰開竅。

方藥：清營湯加減。

4.陰竭陽脫證

證候：高熱驟降，大汗肢冷，顏面蒼白，呼吸急迫，四肢厥冷，唇甲青紫，神志恍

惚，舌淡青紫，脈微欲絕。

治法：益氣養(yǎng)陰，回陽固脫。

方藥：生脈散合四逆湯加減。

5.正虛邪戀證

證候：干咳少痰，咳嗽聲低，氣短神疲，身熱，手足心熱，自汗或盜汗，心胸?zé)灒?/p>

口渴欲飲，或虛煩不眠，舌紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。

治法：益氣養(yǎng)陰，潤肺化痰。

方藥：竹葉石膏湯。

細(xì)目四：肺結(jié)核

一、西醫(yī)病因病理

1.病因及發(fā)病機制

（1）病原學(xué)：肺結(jié)核是由結(jié)核分支桿菌引起。

（2）感染途徑：肺結(jié)核主要通過呼吸道感染。排菌的肺結(jié)核患者是主要傳染源。

2.病理：結(jié)核病基本病理是炎性滲出、增生和干酪樣壞死。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）全身結(jié)核中毒癥狀及呼吸道癥狀：

1發(fā)熱（長期午后低熱或不規(guī)則高熱）、盜汗、體重減輕；

2納差、乏力；

3咳嗽、咳少量黏液痰、咯血、胸痛、呼吸困難等。

（2）體征多無陽性體征，如肺上部尤其肩胛間區(qū)出現(xiàn)叩診音濁、濕啰音等應(yīng)疑診

肺結(jié)核。

（3）結(jié)核菌素試驗：3歲以下嬰幼兒呈陽性反應(yīng)，提示有活動性結(jié)核；成人陽性只

說明有結(jié)核感染史，但若高稀釋度（1IU）呈強陽性，常提示體內(nèi)有活動性結(jié)核病灶。

（4）血沉增快有助于結(jié)核活動性的判斷及治療效果判定，但血沉正常亦不能除外

活動性肺結(jié)核。

（5）X線檢查：對肺結(jié)核診斷有很高價值。肺結(jié)核早期發(fā)現(xiàn)、分型和分期，確定

病變性質(zhì)、范圍、部位、轉(zhuǎn)歸以及治療方案等都必須依據(jù)X線檢查。

（6）痰結(jié)核菌檢查：是診斷肺結(jié)核的主要依據(jù)，亦是考核療效、隨訪病情的重要

指標(biāo)。

（7）纖維支氣管鏡及活組織病理檢查：有助于不典型或疑難病例的診斷。

三、肺結(jié)核分類

1999年我國制定了結(jié)核病新的分類法，分為原發(fā)型肺結(jié)核、血行播散型肺結(jié)核、繼

發(fā)型肺結(jié)核（包括浸潤性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪樣肺炎、纖維空洞性肺

結(jié)核）、結(jié)核性胸膜炎、其他肺外結(jié)核、菌陰肺結(jié)核。

四、西醫(yī)治療

抗結(jié)核化學(xué)藥物治療（簡稱化療）化療應(yīng)該堅持早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程

使用敏感藥物的原則。我國應(yīng)用的第一線化療藥物主要有異煙耕、利福平、毗嗪酰胺、

鏈霉素。第二線化療藥物有乙胺丁醇、對氨基水楊酸。

具有獨特的殺菌作用，能殺滅酸性環(huán)境中的結(jié)核菌：毗嗪酰胺；

最常用的抗結(jié)核藥一一異煙腫；

主要不良反應(yīng)為第VIII對顱N損害的氨基糖甘類：鏈霉素。

五、預(yù)防

接種卡介苗是預(yù)防肺結(jié)核病最有效的辦法。

中醫(yī)：

?、中醫(yī)辨證論治

1.肺陰虧損證

證候：干咳，咳聲短促，咳少量白黏痰，或痰中有血絲或血點，色鮮紅，胸部隱隱

悶痛，低熱，午后手足心熱，皮膚干灼，口咽干燥，少量盜汗，舌邊尖紅，無苔或少苔,

脈細(xì)數(shù)。

治法：滋陰潤肺。

方藥：月華丸加減。

2.陰虛火旺證

證候：咳嗆氣急，痰少黏稠或吐少量黃痰，時時咳血，血色鮮紅，午后潮熱，五心

煩熱，骨蒸額紅，盜汗量多，心煩失眠，性急善怒，脅肋掣痛，男子夢遺失精，女子月

經(jīng)不調(diào)，形體日漸消瘦，舌紅絳而干，苔黃或剝，脈細(xì)數(shù)。

治法：滋陰降火。

方藥：百合固金湯合秦花鱉甲散加減。

3.氣陰耗傷證

證候：咳嗽無力，氣短聲低，咳痰清稀，色白量較多，偶或夾血，或咯血，血色淡

紅，午后潮熱，伴有畏風(fēng)怕冷，自汗與盜汗并見，納少神疲，便澹，面色白，舌質(zhì)光淡,

邊有齒印，苔薄，脈細(xì)弱而數(shù)。

治法：益氣養(yǎng)陰。

方藥：保真湯加減。

4.陰陽兩虛證

證候：咳逆喘息少氣，喘促氣短，動則尤甚，咯痰色白，或夾血絲，血色暗淡，潮

熱，自汗，盜汗，聲嘶或失音，面浮肢腫，心慌，唇紫肢冷，形寒，或見五更泄瀉，口

舌生糜，大肉盡脫，男子滑精、陽痿，女子經(jīng)少、經(jīng)閉，舌質(zhì)光淡隱紫少津，脈微細(xì)而

數(shù)，或虛大無力。

治法：滋陰補陽。

方藥：補天大造丸加減。

細(xì)目五：原發(fā)性支氣管肺癌

?、西醫(yī)病因病理

L病因：①吸煙；②空氣污染；③職業(yè)危害；④電離輻射；⑤遺傳因素等。

2.病理

（1）解剖學(xué)分類①中央型肺癌；②周圍型肺癌。

（2）組織學(xué)分類

1）小細(xì)胞肺癌：又稱小細(xì)胞未分化癌，惡性程度最高，約占肺癌的10%?15%。

2）非小細(xì)胞肺癌：主要有以下幾種：

鱗癌：又稱鱗狀上皮細(xì)胞癌，包括梭形細(xì)胞癌，是肺癌中最常見的類型.

二、實驗室及其他檢查

1.胸部X線檢查是發(fā)現(xiàn)肺癌的最基本方法。

2.病理學(xué)檢查對肺癌的診斷具有決定性意義。

四、診斷

40歲以上男性長期或重度吸煙者應(yīng)提高警惕。

早期，刺激性咳嗽，咳痰，痰中帶血；

中期，胸痛，呼吸困難，聲音嘶啞，上腔靜脈阻塞綜合征；

晚期，惡病質(zhì)；

五、西醫(yī)治療

非小細(xì)胞癌早期患者以手術(shù)治療為主，可切除的晚期（IIM）患者可采取新輔助化

療+手術(shù)治療+放療，不可切除的局部晚期（HIB）患者可采取化療與放療聯(lián)合治療，遠(yuǎn)

處轉(zhuǎn)移的晚期患者以姑息治療為主。小細(xì)胞肺癌以化療為主，輔以手術(shù)和（或）放療。

中醫(yī)：

一、中醫(yī)病因病機

全身為虛、局部為實的疾病，虛以陰虛、氣陰兩虛多見，實則不外乎氣滯、血瘀、

痰凝、毒聚之病理變化。

二、中醫(yī)辨證論治

1.氣滯血瘀證

證候：咳嗽不暢，咯痰不爽，胸脅脹痛或刺痛，面青唇暗，大便秘結(jié)，舌質(zhì)暗紫或

有瘀、斑，脈弦或澀。

治法：活血散瘀，行氣化滯。

方藥：血府逐瘀湯加減。

2.痰濕毒蘊證

證候：咳嗽，痰多，氣憋胸悶，或胸脅疼痛，納差便濾，身熱尿黃，舌質(zhì)暗或有瘀

斑，苔厚膩，脈滑數(shù)。

治法：祛濕化痰，清熱解毒。

方藥：導(dǎo)痰湯加減。

3.陰虛毒熱證

證候：咳嗽，無痰或少痰，或有痰中帶血，甚則咯血不止，心煩，少寐，手足心熱,

或低熱盜汗，或邪熱熾盛，羈留不退，口渴，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)或數(shù)

大。

治法：養(yǎng)陰清熱，解毒散結(jié)。

方藥：沙參麥冬湯合五味消毒飲。

4.氣陰兩虛證

證候：咳嗽無力，有痰或無痰，痰中帶血，神疲乏力，時有心悸，汗出氣短，口干,

發(fā)熱或午后潮熱，手足心熱，納呆脫脹，便干或稀，舌質(zhì)紅苔薄，或舌質(zhì)胖嫩有齒痕，

脈細(xì)數(shù)無力。

治法：益氣養(yǎng)陰，化痰散結(jié)。

方藥：沙參麥冬湯加減。

細(xì)目六：慢性肺源性心臟病

一、西醫(yī)病因

最常見的病因一一慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫。

二、臨床表現(xiàn)

1.主要癥狀及體征

（1）代償期常有慢性咳嗽、咯痰和喘息，稍動即感心悸、氣短、乏力和勞動耐受

力下降，并有不同程度紫綃等缺氧癥狀。

（2）失代償期主要表現(xiàn)為缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列癥狀。

2.主要并發(fā)癥主要并發(fā)癥有肺性腦病、上消化道出血、酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊

亂、休克、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等。

三、西醫(yī)治療

（一）急性期

1.控制呼吸道感染：是本病治療的關(guān)鍵所在；

①院外感染：一般以革蘭陽性菌為主，可首選大環(huán)內(nèi)酯類、二代以上頭抱菌素類和

三代以上喳諾酮類，可口服或靜脈滴注。

②院內(nèi)感染：一般為革蘭陰性桿菌為主，首選三代頭抱菌素類。如合并真菌感染，

則給予抗真菌藥。

2.改善呼吸功能，搶救呼吸衰竭持續(xù)低濃度（24%?35%）給氧。

3.控制心力衰竭輕度心力衰竭給予吸氧、改善呼吸功能、控制感染后癥狀即可減

輕或消失。較重者加用利尿劑能更快控制心衰。如果心衰控制不滿意再考慮使用強心藥

物。

（1）利尿劑

（2）強心劑

（3）血管擴張劑

4.控制心律失常

5.應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素短期大劑量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，對搶救早期呼吸衰竭和

心力衰竭有一定作用。

6.營養(yǎng)支持療法

7.并發(fā)癥的處理

（二）緩解期

積極治療肺部原發(fā)病，防治引起急性發(fā)作的誘因，如感冒和呼吸道感染等，提高機

體免疫力。

中醫(yī)：

一、中醫(yī)病因病機

本病病位在肺、脾、腎、心，屬本虛標(biāo)實之證。

二、中醫(yī)辨證論治

（一）急性期

1.痰濁壅肺證

證候：咳嗽痰多，色白黏膩或呈泡沫樣，短氣喘息，稍勞即著，皖痞納少，倦怠乏

力，舌質(zhì)偏淡，苔薄膩或濁膩，脈滑。

治法：健脾益肺，化痰降氣。

方藥：蘇子降氣湯加減。

2.痰熱郁肺證

證候：喘息氣粗，煩躁，胸滿，咳嗽，痰黃或白，黏稠難咯，或身熱，微惡寒，有

汗不多，浸黃便干，口渴，舌紅，舌苔黃或黃膩，邊尖紅，脈數(shù)或滑數(shù)。

治法：清肺化痰，降逆平喘。

方藥：越婢加半夏湯加減。

3.痰蒙神竅證

證候：神志恍惚，澹語，煩躁不安，撮空理線，表情淡漠，嗜睡，昏迷，或肢體目引

動，抽搐，咳逆，喘促，咯痰不爽，苔白膩或淡黃膩，舌質(zhì)暗紅或淡紫，脈細(xì)滑數(shù)。

治法：滌痰開竅，息風(fēng)止痙。

方藥：滌痰湯加減，另服安宮牛黃丸或至寶丹。

4.陽虛水泛證

證候：面浮，下肢腫，甚則一身悉腫，腹部脹滿有水，心悸，咳喘，咯痰清稀，皖

痞，納差，尿少，怕冷，面唇青紫，舌胖質(zhì)暗，苔白滑，脈沉細(xì)。

治法：溫腎健脾，化飲利水。

方藥：真武湯合五苓散加減。

（-）緩解期

1.肺腎氣虛證

證候：呼吸淺短難續(xù)，聲低氣怯，甚則張口抬肩，倚息不能平臥，咳嗽，痰白清稀

如沫，胸悶，心慌形寒，汗出，舌淡或暗紫，脈沉細(xì)微無力，或有結(jié)代。

治法：補肺納腎，降氣平喘。

方藥：補肺湯加減。

2.氣虛血瘀證

證候：喘咳無力，氣短難續(xù)，痰吐不爽，心悸，胸悶，口干，面色晦暗，唇甲紫州,

神疲乏力，舌淡暗，脈細(xì)澀無力。

治法：益氣活血，止咳化痰。

方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減。

第二單元循環(huán)系統(tǒng)疾病

細(xì)目一：心功能不全

西醫(yī)：

一、西醫(yī)病因病理

1.病因

（1）心肌收縮力降低缺血性心肌損害，如冠心病的心絞痛。

（2）前負(fù)荷增加心臟瓣膜關(guān)閉不全，如主動脈瓣關(guān)閉不全。

（3）后負(fù)荷增加如高血壓、主動脈瓣狹窄。

（4）嚴(yán)重心律失常如快速性心律失常。

2.誘發(fā)因素

（1）感染。

（2）心律失常。

（3）血容量增加如攝入過多鈉鹽，靜脈輸液過多、過快等。

（4）過度體力勞累或情緒激動。

（5）應(yīng)用心肌抑制藥物不恰當(dāng)?shù)厥褂眯募∫种扑幬?，如B受體阻滯劑。

（6）其他如洋地黃類藥物用量不足或過量，高熱，嚴(yán)重貧血等。

3.發(fā)病機理循環(huán)功能的即刻、短暫調(diào)節(jié)有賴于神經(jīng)激素系統(tǒng)的血流動力效應(yīng)，而

長期調(diào)節(jié)則是依靠心肌機械負(fù)荷誘發(fā)與神經(jīng)激素系統(tǒng)介導(dǎo)的心室重塑。

二、臨床表現(xiàn)

心功能不全分級采用NYHA心功能分級。

I級：日?；顒訜o心力衰竭癥狀。

II級：日?；顒映霈F(xiàn)心力衰竭癥狀（呼吸困難、乏力）。

in級：低于日常活動出現(xiàn)心力衰竭癥狀。

w級：在休息時出現(xiàn)心力衰竭癥狀。

（一）左心衰竭

以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注臨床表現(xiàn)為主。

1.癥狀

（1）呼吸困難①勞力性呼吸困難是左心哀竭最早出現(xiàn)的癥狀。

②端坐呼吸。

③夜間陣發(fā)性呼吸困難，熟睡后突然憋醒，可伴呼吸急促，陣咳，

咯泡沫樣痰或呈哮喘狀態(tài)，又稱為“心源性哮喘”。

（2）咳嗽、咳痰、咯血。

（3）其他如乏力、疲倦、頭昏、心慌、少尿等癥狀。

2.體征

（1）肺部濕性啰音多見于兩肺底部。

（2）心臟體征除原有心臟病體征外，慢性左心衰一般均有心臟擴大、心率加快、

肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進、心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律和（或）收縮期雜音，可出現(xiàn)交

替脈等。

（二）右心衰竭

以體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)為主。

1.癥狀食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、呼吸困難、肝區(qū)脹痛、少尿等。

2.體征除原有心臟病體征外，右心衰時若有心室顯著擴大形成功能性三尖瓣關(guān)閉

不全，可有收縮期雜音；體循環(huán)靜脈淤血體征：如頸靜脈怒張和（或）肝-頸靜脈反流

征陽性，下垂部位凹陷性水腫；胸水和（或）腹水：肝腫大，有壓痛，晚期可有黃疸、

腹水等。

（三）全心衰竭

左、右心衰均存在，有肺淤血、心排血量降低及器官低灌注和體循環(huán)淤血的相關(guān)癥

狀和體征。右心衰繼發(fā)于左心衰時，因右心排血量減少，呼吸困難等肺淤血表現(xiàn)可有不

同程度的減輕。

三、診斷與鑒別診斷

（一）診斷

有明確器質(zhì)性心臟病的診斷，結(jié)合癥狀、體征、實驗室及其他檢查可作出診斷。

左心衰：呼吸困難；

右心衰：頸靜脈怒張、肝腫大、下垂性水腫

（-）鑒別診斷

心源性哮喘與支氣管哮喘：

心源性哮喘有心臟病史，多見于老年人，發(fā)作時強迫端坐位，兩肺濕性啰音為主，

可伴有干性啰音，甚至咳粉紅色泡沫痰；

支氣管哮喘多見于青少年，有過敏史，咳白色黏痰，肺部聽診以哮鳴音為主，支氣

管擴張劑有效。

四、西醫(yī)治療

(一)一般治療

1.去除或緩解基本病因。

2.去除誘發(fā)因素。

3.改善生活方式，干預(yù)心血管損害的危險因素。

4.密切觀察病情演變及定期隨訪。

(-)藥物治療

1.利尿劑

(1)適應(yīng)證所有心力衰竭患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者。

(2)應(yīng)用方法通常從小劑量開始，并逐漸增加劑量至尿量增加，以體重每日減輕

0.5?1kg為宜。

2.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)

(1)適應(yīng)證所有左心室收縮功能不全(LVEF＜40%)患者均可應(yīng)用ACEL除非有

禁忌證或不能耐受。

(2)應(yīng)用方法ACEI應(yīng)用的基本原則是從較小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標(biāo)

劑量，一般每隔3~7天劑量倍增1次。

(3)慎用或禁忌證雙側(cè)腎動脈狹窄、血肌醉升高［＞225.2nmol/L(3mg/dl)］、

高血鉀癥(＞5.5mmol/L)、低血壓(收縮壓＜90mmHg)應(yīng)慎用ACEI。

3.洋地黃制劑

(1)適應(yīng)證：尤其適宜于心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動患者。

(2)應(yīng)用方法：地高辛0.125?0.25mg/d；對于70歲以上或腎功能受損者，地

高辛宜用小劑量(0.125mg),每日1次或隔日1次。

(3)禁忌證竇房阻滯、二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯無永久起搏器保護的患者均不能

應(yīng)用地高辛。與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物(如胺碘酮、3受體阻滯劑)合用時,

盡管患者?？赡褪艿馗咝林委煟氈?jǐn)慎。肺心病導(dǎo)致心力衰竭常有低氧血癥，應(yīng)慎用。

(4)不良反應(yīng)主要包括心律失常、胃腸道癥狀及神經(jīng)精神癥狀。

(5)洋地黃中毒的處理發(fā)生洋地黃中毒后應(yīng)立即停藥。輕者停藥可以消失?？焖?/p>

性心律失常者如血鉀低則可靜脈補鉀，鉀不低者可用苯妥英鈉，禁止電復(fù)律；緩慢性心

律失?？捎冒⑼衅?.5?Img,皮下注射。

4.P受體阻滯劑

(1)適應(yīng)證心功能U級、HI級患者病情穩(wěn)定，LVEFV40%者，除非有禁忌證或不能

耐受。

(2)應(yīng)用方法需從極低劑量開始，可每隔2?4周將劑量加倍，如前一較低劑量

出現(xiàn)不良反應(yīng)，可延遲加量直至不良反應(yīng)消失。B受體阻滯劑的個體差異很大，治療應(yīng)

個體化。

(3)制劑的選擇選擇性B受體阻滯劑美托洛爾、比索洛爾和非選擇性R兼入受

體阻滯劑卡維地洛。

(4)禁忌證支氣管痙攣性疾病、心動過緩(心率＜60次/分)、H度及以上房室

傳導(dǎo)阻滯(除非已安裝起搏器)均不能應(yīng)用。

中醫(yī)：

一、中醫(yī)病因病機

主要病因有外邪侵襲、過度勞倦或久病傷肺、情志失調(diào)、飲食不節(jié)等。

以心陽虛衰為本，每因感受外邪、勞倦過度、情志所傷等誘發(fā)，病變臟腑以心為主,

涉及肝、脾、肺、腎四臟，同時與氣(陽)、血、水關(guān)系密切，為本虛標(biāo)實之證。

二、中醫(yī)辨證論治

1.心肺氣虛證

證候：心悸，氣短，肢倦乏力，動則加劇，神?？却嫔n白，舌淡或邊有齒痕,

脈沉細(xì)或虛數(shù)。

治法：補益心肺。

方藥：養(yǎng)心湯合補肺湯加減。

2.氣陰虧虛證

證候：心悸，氣短，疲乏，動則汗出，自汗或盜汗，頭暈心煩，口干，面頷暗紅，

舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)代。

治法：益氣養(yǎng)陰。

方藥：生脈散加減。

3.心腎陽虛證

證候：心悸，氣短乏力，動則氣喘，身寒肢冷，尿少浮腫，腹脹便清，面頷暗紅，

舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)代。

治法：溫補心腎。

方藥：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合腎氣丸加減。

4.氣虛血瘀證

證候：心悸氣短，胸脅作痛，頸部青筋暴露，脅下痞塊，下肢浮腫，面色灰青；唇

青甲紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑，脈澀或結(jié)代。

治法：益氣活血。

方藥：人參養(yǎng)榮湯合桃紅四物湯加減。

5.陽虛水泛證

證候：心悻氣短，或不得平臥，咯吐泡沫痰，面肢浮腫，畏寒肢冷，煩躁出汗，額

面灰白，口唇青紫，尿少腹脹，或伴胸水、腹水，舌暗淡或暗紅，舌苔白滑，脈細(xì)促或

結(jié)代。

治法：溫陽利水。

方藥：真武湯加減。

6.痰飲阻肺證

證候：心悸氣急，咳嗽喘促，不能平臥，咯白痰或痰黃黏稠，胸脫痞悶，頭暈?zāi)垦?

尿少浮腫，或伴痰鳴，或發(fā)熱口渴，舌苔白膩或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。

治法：瀉肺化痰。

方藥：季防大棗瀉肺湯加減。

細(xì)目二：心律失常

西醫(yī)：

一診斷

各種快速性心律失常的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)結(jié)合心電圖診斷。

1.室上性心動過速：

①心率快而規(guī)則；

②P波出現(xiàn)在QRS波群之后則為房室交界性心動過速；當(dāng)心率過快時，P波往往與

前面的T波重疊，無法辨認(rèn)，故統(tǒng)稱為室上性心動過速；

③QRS波群形態(tài)通常為室上型；

@S-T段與T波可無變化，但在發(fā)作中S-T段與T波可以倒置。

2.室性過早搏動：

①Q(mào)RS波群提早出現(xiàn)，畸形、寬大或有切跡，波群時間達0.12秒；

②T波亦異常寬大，其方向與QRS主波方向相反；

③代償間歇完全。

3.心房顫動：

①P波消失，代之一系列大小不等、形態(tài)不同、間隔不等的房顫波(簡稱為f波)。

頻率為350?600次/分。以H、III、aVF,尤其是％、V,導(dǎo)聯(lián)中較顯著；

②QRS波、T波形態(tài)與室上性相同，但伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)時，QRS波可增寬畸形；

③大多數(shù)病例，房顫心室率快而不規(guī)則，多在每分鐘160?180次之間，經(jīng)洋地黃、

B受體阻滯劑治療后的心室率可減慢；

④當(dāng)心室率極快時，QRS與其前面的T波可以非常接近，以至無法清楚地見到顫動

波，此時診斷主要根據(jù)心室率完全不規(guī)則及QRS與T波形狀的變異。

(-)西醫(yī)治療

1.室上性心動過速：西地蘭0.4mg靜脈推注，對伴心功能不全者可作為首選。

2.室性期前收縮無器質(zhì)性心臟病，但室性期前收縮頻發(fā)引起明顯心悸癥狀影響工

作及生活，可酌情選用美西律、普羅帕酮。心率偏快，血壓偏高者可用B受體阻滯劑,

如阿替洛爾或美托洛爾。

3.房顫：心室率〈160次/分且血流動力學(xué)比較穩(wěn)定，可用藥物控制心室率，常用

藥物有洋地黃與異搏定。但應(yīng)排除預(yù)激綜合征與病竇綜合征合并的房顫。

細(xì)目三：原發(fā)性高血壓

西醫(yī)：

?、西醫(yī)病因病理

1.血壓調(diào)節(jié)機制失代償血壓的急性調(diào)節(jié)主要通過壓力感受器及交感神經(jīng)活動來實

現(xiàn)，而慢性調(diào)節(jié)則主要通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及腎臟對體液容量的調(diào)節(jié)來完

成。

2.遺傳因素

3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)

4.精神神經(jīng)系統(tǒng)大腦皮質(zhì)受外界及內(nèi)在環(huán)境的長期不良刺激，使其興奮與抑制過

程平衡失調(diào)，這些因素促使高血壓形成，并持續(xù)處于高血壓狀態(tài)。

5.鈉潴留高鈉飲食可使某些體內(nèi)有遺傳性鈉運轉(zhuǎn)缺陷的患者血壓升高。

6.血管內(nèi)皮功能受損血管內(nèi)皮細(xì)胞具有調(diào)節(jié)血管舒縮、影響血流、調(diào)節(jié)血管重建

的功能。血管內(nèi)皮細(xì)胞生成的活性物質(zhì)對血管舒縮等有調(diào)節(jié)作用。

7.胰島素抵抗

8.其他缺少運動、肥胖、吸煙、過量飲酒、低鈣、低鎂、低鉀等都與高血壓有關(guān)。

二、臨床表現(xiàn)

(-)一般表現(xiàn)

高血壓病起病隱襲，進展緩慢，早期可無癥狀。少數(shù)病人在出現(xiàn)心、腦、腎并發(fā)癥

時才發(fā)現(xiàn)血壓升高。

可有頭暈、頭痛、情緒易激動、頸項部板滯、注意力不集中等高血壓的一般癥狀。

早期在精神緊張、情緒激動、勞累時血壓升高，休息后降至正常。隨著病情進展，

血壓持續(xù)升高。

體征：主動脈瓣區(qū)第二心音亢進，主動脈瓣收縮期雜音。長期持續(xù)高血壓可見心尖

搏動向左下移位，心界向左下擴大等左心室肥大體征，還可聞及第四心音。

（二）并發(fā)癥

血壓持續(xù)升高，可有心、腦、腎等靶器官損害。

1.心血壓持續(xù)升高致左心室肥厚、擴大形成高血壓心臟病，最終可導(dǎo)致充血性心

力衰竭。部分高血壓患者可并發(fā)冠狀動脈粥樣硬化，并可出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、心力

衰竭及猝死。

2.腦長期高血壓，由于小動脈微動脈瘤形成及腦動脈粥樣硬化，可并發(fā)急性腦血

管病。

3.腎高血壓病有腎動脈硬化、腎硬化等腎臟病變。

（三）IWJ血壓危重癥

1.惡性高血壓多見于中青年。發(fā)病急驟，血壓顯著升高，舒張壓》130mmHg,出現(xiàn)

頭痛，視力減退，視網(wǎng)膜出血、滲出和視神經(jīng)乳頭水腫。腎功能損害明顯，出現(xiàn)蛋白尿、

血尿、管型尿，迅速發(fā)生腎功能不全。

2.高血壓危象由于交感神經(jīng)活動亢進，在高血壓病程中可發(fā)生短暫收縮壓急劇升

高（可達260mmHg）,也可伴舒張壓升高（120mmHg以上），同時出現(xiàn)劇烈頭痛、心悸、

氣急、煩躁、惡心、嘔吐、面色蒼白或潮紅、視力模糊等。

3.高血壓腦病多發(fā)生在重癥高血壓患者，見嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識障礙，輕者僅

有煩躁、意識模糊，或者一過性失明、失語、偏癱等，嚴(yán)重者發(fā)生抽搐、昏迷。

三、診斷與鑒別診斷

（一）診斷

1.必須以非藥物狀態(tài)下兩次或兩次以上非同日的血壓測量值（每次不少于3次讀數(shù),

取平均值）均符合高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除繼發(fā)性高血壓，則可診斷為高血壓病。

2.目前診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2004年中國高血壓聯(lián)盟的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

血壓水平的定義和分類

類別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）

正常血壓<120<80

正常高值120-13980?89

高血壓2140290

1級高血壓（“輕度”）140—15990?99

2級高血壓（“中度”）160-179100-109

3級高血壓（“重度”）21802110

單純收縮期高血壓2140<90

（二）鑒別診斷

1.腎實質(zhì)病變

（1）急性腎小球腎炎：起病急驟，發(fā)病前1?3周多有鏈球菌感染史，有發(fā)熱、

水腫、血尿等表現(xiàn)。尿中有蛋白、紅細(xì)胞和管型。血壓為一過性升高。青少年多見。

（2）慢性腎小球腎炎：由急性腎小球腎炎轉(zhuǎn)變而來，或無明顯急性腎炎史，而有

反復(fù)浮腫、明顯貧血、血漿蛋白低、氮質(zhì)血癥，蛋白尿出現(xiàn)早而持久，血壓持續(xù)升高。

2.腎動脈狹窄：有類似惡性高血壓的表現(xiàn)，藥物治療無效。一般可見舒張壓中、

重度升高，可在上腹部或背部肋脊角處聞及血管雜音。大劑量斷層腎盂造影、放射性核

素腎圖及B超有助于診斷。腎動脈造影可明確診斷。

四、西醫(yī)治療

高血壓病的治療，首先要全面評估病人是否存在危險因素，然后確定高血壓的危險

度，再給予治療。心血管疾病危險因素包括：吸煙、高脂血癥、糖尿病、年齡＞60歲的

男性或絕經(jīng)后的女性、心血管疾病家族史。

低度危險組血壓1級，不存在上述危險因素，這類病人的治療以改善生活方式的

非藥物治療為主。半年后無效，再以藥物治療。

中度危險組高血壓1級伴1?2個危險因素或高血壓2級不伴有或不超過2個危險

因素，治療除改善生活方式外，給予藥物治療。

高度危險組高血壓1?2級伴至少3個危險因素者，必須藥物治療。

極高危險組高血壓3級或高血壓1?2級伴有靶器官損害及相關(guān)的臨床疾病等，必

須盡快給予強化治療。

（一）非藥物治療

1級高血壓如無糖尿病、靶器官損害以此為主要治療。其他各級高血壓亦須注意非

藥物治療。

非藥物治療：限制鈉鹽、合理膳食、控制體重、限制煙酒、適當(dāng)運動、減輕工作壓

力、保持樂觀心態(tài)和充足睡眠。

（二）藥物治療

1.利尿劑用于輕、中度高血壓。

2.P受體阻滯劑：常用制劑有①美托洛爾；②阿替洛爾；③阿羅洛爾。

3.鈣離子拮抗劑（CCB）：CCB能降低心肌收縮力。常用藥物有①硝苯地平；②尼

群地平；③非洛地平。

4.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：常用藥物有①卡托普利；②依那普利；③貝

那普利等。

5.血管緊張素H受體阻滯劑（ARB）：常用藥物有①氯沙坦；②綴沙坦；③伊貝沙

坦。

6.a受體阻滯劑：常用藥物有①哌喋嗪；②特拉哇嗪。

（三）高血壓危重癥的治療

1.迅速降壓：通過靜脈用藥迅速使血壓降至160/100mmHg以下?？蛇x用硝普鈉、

硝酸甘汕、尼卡地平、烏拉地爾、硝苯地平和拉貝洛爾。

2.降低顱內(nèi)壓：速尿20?80mg,靜脈注射。20%甘露醇250ml,30分鐘內(nèi)靜脈滴入，

每4~6小時1次。

3.制止抽搐：安定10?20mg緩慢靜脈注射；苯巴比妥0.2mg肌肉注射；10%

水合氯醛10?15ml保留灌腸。

中醫(yī)：

根據(jù)相關(guān)臨床癥狀亦可歸屬于“眩暈”、“頭痛”、“中風(fēng)”等范疇。

一、中醫(yī)病因病機

主要病因為情志失調(diào)、飲食不節(jié)、久病勞傷、先天稟賦不足等。主要病理環(huán)節(jié)為風(fēng)、

火、痰、瘀、虛，與肝、脾、腎等臟腑關(guān)系密切。病機性質(zhì)為本虛標(biāo)實，肝腎陰虛為本,

肝陽上亢、痰濁內(nèi)蘊為標(biāo)。

二、中醫(yī)辨證論治

1.肝陽上亢證

證候：頭暈頭痛，口干口苦，面紅目赤，煩躁易怒，大便秘結(jié)，小便黃赤，舌質(zhì)紅，

舌苔薄黃，脈弦細(xì)有力。

治法；平肝潛陽。

方藥：天麻鉤藤飲加減。

2.痰濕內(nèi)盛證

證候：頭暈頭痛，頭重如裹，困倦乏力，胸悶，腹脹痞滿，少食多寐，嘔吐痰涎，

肢體沉重，舌胖苔膩，脈濡滑。

治法：祛痰降濁。

方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。

3.瘀血內(nèi)停證

證候：頭痛經(jīng)久不愈，固定不移，頭暈陣作，偏身麻木，胸悶，時有心前區(qū)痛，口

唇發(fā)細(xì)，脈弦細(xì)澀，舌紫。

治法：活血化瘀。

方藥：血府逐瘀湯加減。

4.肝腎陰虛證

證候：頭暈耳鳴，目澀，咽干，五心煩熱，盜汗，不寐多夢，腰膝酸軟，大便干澀,

小便熱赤，脈細(xì)數(shù)或細(xì)弦，舌質(zhì)紅少苔。

治法：滋補肝腎，平潛肝陽。

方藥：杞菊地黃丸加減。

5.腎陽虛衰證

證候：頭暈眼花，頭痛耳鳴，形寒肢冷，心悸氣短，腰膝酸軟，遺精陽痿，夜尿頻

多，大便濾薄，脈沉弱，舌淡胖。

治法：溫補腎陽。

方藥：濟生腎氣丸加減。

細(xì)目四：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

■＞概念

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指因冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄、阻塞或（和）

冠狀動脈痙攣導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱

冠心病，亦稱缺血性心臟病。

二、分型

1979年WHO將冠心病分為無癥狀性心肌缺血、心絞痛、心肌梗死、缺血性心肌病和

猝死五型，目前仍沿用。

近年來提出的急性冠脈綜合征（ACS）包括了：不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、非S-T段

抬高性心肌梗死及S-T段抬高性心肌梗死。

細(xì)目五：心絞痛

西醫(yī)：

一、西醫(yī)病因和發(fā)病機制

任何原因引起冠狀動脈供血與心肌需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動脈血流量不能滿足心

肌代謝的需要，引起心肌急劇的、暫時的缺血缺氧時，即可發(fā)生心絞痛。

二、臨床表現(xiàn)

1.癥狀

（1）誘因：體力勞動或情緒激動、飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等亦可誘

發(fā)。

（2）部位：主要在胸骨上段或中段之后，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)及無名指和小

指，或至頸、咽或下頜部。

（3）性質(zhì)：是陣發(fā)性、突然發(fā)生的胸痛，常為壓榨性、悶脹性或窒息性，也可有

燒灼感。

（4）持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，然后在3?5分鐘內(nèi)逐漸消失，很少超過

15分鐘。

（5）緩解方式：休息或舌下含服硝酸甘油能在幾分鐘內(nèi)緩解。

2.體征平時一般無異常體征。心絞痛發(fā)作時常見心率增快，血壓升高，表情焦慮,

皮膚冷或出汗，有時出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律?？捎袝簳r性心尖部收縮期雜音、第二

心音逆分裂或交替脈。

三、實驗室及其他檢查

1.心電圖是發(fā)現(xiàn)心肌缺血.、診斷心絞痛最常用的檢查方法。

（1）心絞痛發(fā)作時心電圖出現(xiàn)典型的缺血性改變，即以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，出現(xiàn)

S-T段壓低0.ImV（Inim）以上，有時出現(xiàn)T波倒置，發(fā)作緩解后恢復(fù)。

（2）靜息心電圖約半數(shù)心絞痛患者在正常范圍內(nèi)，部分患者可有S-T段下移及T

波倒置，極少數(shù)可有陳舊性心肌梗死的改變。

（3）心電圖運動負(fù)荷試驗通常使用分級踏板或蹬車運動。心電圖改變主要以S-T

段水平型或下斜型壓低》0.ImV（J點后60?80ms）持續(xù)2分鐘作為陽性標(biāo)準(zhǔn)。

（4）心電圖連續(xù)監(jiān)測。

2.放射性核素檢查

3.冠狀動脈造影對冠心病具有確診價值。

4.超聲檢查超聲心動圖可探測到缺血區(qū)心室壁的運動異常，冠狀動脈內(nèi)超聲顯像

可顯示血管壁的粥樣硬化病變。

四、診斷與鑒別診斷

（一）診斷

1.診斷要點根據(jù)典型的發(fā)作特點和體征，結(jié)合存在的冠心病易患因素，除外其他

原因所致的心絞痛，一般即可確立診斷。

2.分型

（1）穩(wěn)定型心絞痛即穩(wěn)定型勞力性心絞痛。

（2）不穩(wěn)定型心絞痛主要包含以下亞型：

①初發(fā)勞力性心絞痛：病程2個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛（從無心絞痛或有心絞痛病史

但在近半年內(nèi)未發(fā)作過）。

②惡化勞力性心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時間延長，

誘發(fā)心絞痛的活動閾值明顯減低，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱，病程在2個月之內(nèi)。

③靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時間相對較長，含服硝酸

甘油效果欠佳，病程在1個月內(nèi)。

④梗死后心絞痛：指急性心肌梗死發(fā)病24小時后至1個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。

⑤變異型心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示S-T段暫時

性抬高。

（-）鑒別診斷

急性心肌梗死疼痛部位與心絞痛相仿，但性質(zhì)更劇烈，持續(xù)時間可達數(shù)小時，常伴

有休克、心律失常及心力衰竭，含服硝酸甘油多不能使之緩解。心電圖中面向梗死部位

的導(dǎo)聯(lián)S-T段抬高，并有病理性Q波。實驗室檢查示血清心肌酶、肌紅蛋白、肌鈣蛋白

I或T等增高。

五、西醫(yī)治療

（一）一般治療

急性發(fā)作時應(yīng)立即休息，緩解后一般不需臥床休息，可進行適度活動，以不出現(xiàn)心

絞痛癥狀為度。對不穩(wěn)定型心絞痛以及疑為心肌梗死前兆的患者，應(yīng)予以休息一段時間，

并嚴(yán)密監(jiān)測觀察。

（二）預(yù)防并發(fā)癥的治療

主要是治療動脈粥樣硬化，以預(yù)防心肌梗死、心律失常、猝死等并發(fā)癥。

1.降血脂

2.抗血小板藥小劑量的阿司匹林可以明顯減少血管事件的發(fā)生率，無禁忌時應(yīng)常

規(guī)使用，50?lOOmg,每日1次。

（三）改善癥狀的治療

1.發(fā)作時的治療若休息不能緩解者，可選用速效的硝酸酯制劑。常用硝酸甘油，

亦可使用硝酸異山梨酯。

2.緩解期的治療使用作用較持久的抗心絞痛藥物以防止心絞痛發(fā)作，可單獨選用、

交替應(yīng)用或聯(lián)合使用以下三類藥物。

（1）硝酸酯制劑硝酸異山梨酯，另外還有長效硝酸甘油制劑或硝酸甘油貼劑。

（2）3受體阻滯劑常用普奈洛爾、阿替洛爾、比索洛爾，或選用兼有.a受體阻

滯作用的卡維地洛。

（3）鈣通道阻滯劑常用維拉帕米、硝苯地平（心痛定）、尼群地平等。

治療變異型心絞痛首選鈣通道阻滯劑o

（四）不穩(wěn)定型心絞痛的處理.

不穩(wěn)定型心絞痛病情發(fā)展難以預(yù)料，患者就診時應(yīng)進行危險度分層。低危組患者可

酌情短期留觀或住院治療，而中危或高危組的患者應(yīng)住院治療。

1.一般處理急性期應(yīng)臥床休息1?3天，吸氧，持續(xù)心電監(jiān)測。煩躁不安、劇烈疼

痛者可給以嗎啡5?lOmg,皮下注射。如有必要應(yīng)重復(fù)檢測心肌壞死標(biāo)志物。

2.抗血小板和抗凝藥積極抗栓治療是本病重要的治療措施，目的在于防止血栓形

成，阻止病情向心肌梗死方向發(fā)展。

3.緩解癥狀選擇硝酸酯類、B受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑治療。對于嚴(yán)重的不穩(wěn)

定型心絞痛患者，常需三聯(lián)用藥以控制心絞痛發(fā)作。

4.介入和外科手術(shù)治對于高危組患者選擇使用。

六、預(yù)防

預(yù)防可歸納為A、B、C、D、E五個方面：

A.aspirin阿司匹林，抗血小板聚集（或氯毗格雷，曝氯匹定）

anti-anginals抗心絞痛，硝酸類制劑

B.beta-blockerB受體阻滯劑，預(yù)防心律失常，減輕心臟負(fù)荷等

bloodpressurecontrol控制好血壓

C.cholesterollowing控制血脂水平

cigarettesquiting戒煙

D.dietcontrol控制飲食

diabetestreatment治療糖尿病、

E.education普及有關(guān)冠心病的教育，包括患者及家屬

exercise鼓勵有計劃的、適當(dāng)?shù)倪\動鍛煉

中醫(yī)：

本病與中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“心痛”相類似，可歸屬于“猝心痛”、“厥心痛”等范

疇。

一、中醫(yī)病因病機

本病的發(fā)生與寒邪內(nèi)侵、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、年老體衰等因素有關(guān)，多種因素交

互為患，引起心脈失養(yǎng)、心脈不暢而發(fā)為本病。

本病主要病機為心脈痹阻。病位在心，涉及肝、脾、腎等臟。病性總屬本虛標(biāo)實，

虛為氣虛、陰虛、陽虛而心脈失養(yǎng)，以心氣虛為常見；實為寒凝、氣滯、痰濁、血瘀痹

阻心脈，而以血瘀為多見。

若病情進一步發(fā)展，瘀血閉阻心脈，則心胸猝然大痛，痛不可自止，而發(fā)為真心痛:

如心陽阻遏，心氣不足，鼓動無力，可發(fā)為心動悸，脈結(jié)代；若心腎陽虛，水邪泛濫，

可出現(xiàn)喘咳、水腫。

二、中醫(yī)辨證論治

1.心血瘀阻證

證候：胸痛較劇，如刺如絞，痛有定處，入夜加重，伴有胸悶，日久不愈，或因暴

怒而致心胸劇痛，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫迂曲，脈弦澀或結(jié)代。

治法：活血化瘀，通脈止痛。

方藥：血府逐瘀湯加減。

2.痰濁內(nèi)阻證

證侯：胸悶痛如窒，氣短痰多，肢體沉重，形體肥胖，納呆惡心，舌苔濁膩，脈滑。

治法：通陽泄?jié)?，豁痰開痹。

方藥：瓜簍短白半夏湯合滌痰湯。

3.陰寒凝滯證

證候：猝然胸痛如絞，天冷易發(fā)，感寒痛甚，形寒，甚則四肢不溫，冷汗自出，心

痛徹背，背痛徹心，心悸短氣，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉細(xì)或沉緊。

治法：辛溫通陽，開痹散寒。

方藥：枳實魂白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減。

4.氣虛血瘀證

證候：胸痛隱隱，時輕時重，遇勞則發(fā)，神疲乏力，氣短懶言，心悸自汗，舌質(zhì)淡

暗，胖有齒痕，苔薄白，脈緩弱無力或結(jié)代。

治法：益氣活血，通脈止痛。

方藥：補陽還五湯加減。

5.氣陰兩虛證

證候：胸悶隱痛，時作時止，心悸氣短，倦怠懶言，頭暈?zāi)垦＃臒┒鄩?，或手?/p>

心熱，舌紅少津，脈細(xì)弱無力或結(jié)代。

治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。

方藥：生脈散合炙甘草湯。

6.心腎陰虛證

證候：胸悶痛或灼痛，心悸盜汗，虛煩不寐，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌紅少苔，脈

沉細(xì)數(shù)。

治法：滋陰益腎，養(yǎng)心安神。

方藥：左歸丸加減。

7.心腎陽虛證

證候：心悸而痛，胸悶氣短，甚則胸痛徹背，心悸汗出，畏寒肢冷，下肢浮腫，腰

酸無力，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脈沉細(xì)或沉微欲絕。

治法：益氣壯陽，溫絡(luò)止痛。

方藥：參附湯合右歸丸加減。

細(xì)目六：心肌梗死

西醫(yī)：

一、西醫(yī)病因和發(fā)病機制

絕大多數(shù)心肌梗死的病因是冠狀動脈粥樣硬化。

二、臨床表現(xiàn)

1.誘因：寒冷、飽餐、重體力活動、情緒過分激動、血壓劇升或用力大便以及休

克、脫水、出血.、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常等為常見誘因。

2.癥狀

(1)疼痛是最常見的起始癥狀。典型的疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相似，但疼痛更

劇烈。

(2)心律失常見于75%?95%的患者，以發(fā)病24小時內(nèi)最多見，可伴心悸、乏力、

頭暈、暈厥等癥狀。

(3)低血壓和休克見于20%?30%的患者。

(4)心力衰竭主要是急性左心衰竭。

(5)胃腸道癥狀常伴有惡心、嘔吐、腸脹氣和消化不良，特別是下后壁梗死者。

重癥者可發(fā)生呃逆。

(6)全身癥狀有發(fā)熱和心動過速等。

3.體征梗死范圍不大、無并發(fā)癥者可無異常體征。部分患者可出現(xiàn)心臟濁音界輕

度、中度增大，心尖區(qū)第一心音減弱，第四心音奔馬律，心包摩擦音，心尖區(qū)粗糙的收

縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，以及各種心律失常。

4.并發(fā)癥

(1)乳頭肌功能不全總發(fā)生率可高達50%。

(2)心室壁瘤主要見于左心室，發(fā)生率5%?20%。

(3)心肌梗死后綜合征發(fā)生率約10%。

(4)栓塞發(fā)生率1%?6%,見于起病后1?2周。

(5)心臟破裂少見。

三、實驗室和其他檢查

1.心電圖心肌梗死典型的心電圖有特征性改變，呈動態(tài)演變過程，并有定位意義，

有助于估計病情演變和預(yù)后。

S-T段抬高性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)特點為：

①寬而深的Q波(病理性Q波)，一般指Q波時間大于0.04秒，深度大于同導(dǎo)聯(lián)R

波的1/4,在面向心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；

②S-T段呈弓背向上型抬高，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)；

③T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。

2.放射性核素檢查有助于急性期的定位診斷及慢性期陳舊性心肌梗死的診斷。

3.超聲心動圖有助于了解心室壁的運動和左心室功能，協(xié)助診斷室壁瘤和乳頭肌

功能失調(diào)等。

4.血清心肌壞死標(biāo)志物常檢測的標(biāo)志物有肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酸激能同工醐、

肌酸激酶(CK)、天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)等。

四、診斷與鑒別診斷

(-)診斷

至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：

①缺血性胸痛的臨床病史；

②心電圖的動態(tài)演變；

③血清心肌壞死標(biāo)志物濃度的動態(tài)改變。

（二）鑒別診斷

1.心絞痛見心絞痛。

2.急性心包炎可有較劇烈而持久的心前區(qū)疼痛，但疼痛與發(fā)熱同時出現(xiàn)，呼吸和

咳嗽時加重，早期即有心包摩擦音，摩擦音和疼痛在心包腔出現(xiàn)滲液時均消失，心電圖

廣泛導(dǎo)聯(lián)均有S-T段弓背向下型抬高，T波倒置，無病理性Q波出現(xiàn)。

3.急性肺動脈栓塞可出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難和休克。核素肺灌注掃描、肺動

脈造影可資鑒別。

五、西醫(yī)治療

（-）一般治療

1.監(jiān)測持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測。

2.臥床休息

3.建立靜脈通道

4.鎮(zhèn)痛應(yīng)迅速給予有效鎮(zhèn)痛劑。

5.吸氧

6.硝酸甘油只要無禁忌證，通常使用硝酸甘油靜脈滴注24?48小時，然后改用口

服硝酸酯制劑。

7.阿司匹林所有患者只要無禁忌證，均應(yīng)立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿

司匹林150?300mg。

8.糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)

9.飲食和通便患者需禁食至胸痛消失，所有患者均應(yīng)使用緩瀉劑。

（二）再灌注治療

起病3?6小時內(nèi)，最多在12小時內(nèi)，使閉塞的冠狀動脈再通。

1.溶栓療法無禁忌證時應(yīng)立即（接診患者后30分鐘內(nèi)）行本法治療。

溶栓藥物：有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）、重組組織型纖

維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）。

2.介入治療（PCI）有條件選擇使用。

3.緊急CABG：介入治療失敗或溶栓治療無效，有手術(shù)指征者，宣爭取6?8小時內(nèi)

拖行CABG?

（三）藥物治療

1.硝酸酯類：急性心肌梗死早期，通常給予硝酸甘油靜脈滴注24?