第三章 心律失常課件

心律失常（Arrhythmia）陳飛第三篇-第三章心律失常

心臟的沖動有固定的起源點和特殊的傳導系統(tǒng)。所謂心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導速度與激動順序的異常，幾乎見于所有人。有心臟疾病者更易出現(xiàn)心律失常的定義第三篇-第三章心律失常第三篇-第三章心律失常心肌的生理特性1、自律性（心肌起搏細胞主要存在于竇房結(jié)和房室結(jié)）2、興奮性3、傳導性心臟自律性、興奮性、傳導性的異常可引起各種類型的心律失常。第三篇-第三章心律失常心律失常的原因器質(zhì)性心臟病電解質(zhì)紊亂藥物中毒心臟以外的疾病自主神經(jīng)異常第三篇-第三章心律失常心律失常的分類一、沖動的形成異常

（一）竇房結(jié)心律失常竇性心動過速、過緩、心律不齊、停搏（二）異位心律1.被動性異位心律：逸搏（房性、交界區(qū)性、室性）；逸搏心律（房性、交界區(qū)性、室性）2.主動性異位心律：過早搏動（房性、房室交界性、室性）；陣發(fā)性心動過速（房性、房室交界性、室性）；心房撲動、顫動；心室撲動、顫動二、沖動傳導異常（一）生理性干擾及房室分離（二）病理性竇房傳導阻滯、房內(nèi)傳導阻滯、房室傳導阻滯、室內(nèi)傳導阻滯（左、右束支傳導阻滯）（三）房室間傳導途徑異常預激綜合征第三篇-第三章心律失常心律失常的診斷方法病史體格檢查（心律、心率、心臟的體征）心電圖動態(tài)心電圖食道心房調(diào)搏心內(nèi)電生理檢查第三篇-第三章心律失常正常心電圖

第三篇-第三章心律失常一、竇性心律失常

正常心臟的起搏點位于竇房結(jié)，由竇房結(jié)沖動引起的心律稱為竇性心律。正常的竇性心律的頻率為60～100次/分。心電圖示竇性P波在Ⅱ、aVF導聯(lián)直立，aVR導聯(lián)倒置，P-R間期0.12～0.20秒。第三篇-第三章心律失常正常竇性心電圖第三篇-第三章心律失常a、竇性心動過速

定義：竇性心律的心率超過100次/分。常見于健康人吸煙，一般無需治療，僅對原發(fā)病做相應治療即可。必要時可應用β-受體阻滯劑減慢心率，如心得安、氨酰心安、美多心安。

第三篇-第三章心律失常竇性心動過速竇性心律的頻率超過100次/分稱竇速?？梢娪谏頎顩r和病理狀況下。也可由藥物引起心電圖上P波在Ⅱ?qū)?lián)直立，aVR導聯(lián)倒置，頻率>100次/分,多為100～180次/分一般針對原發(fā)病及誘因治療第三篇-第三章心律失常特征：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)，頻率為101～160次/分竇性心動過速（sinustachycardia）第三篇-第三章心律失常b、竇性心動過緩定義：竇性心律的心率低于60次/分。常見于健康的青年人、運動員、睡眠狀態(tài)。易見于顱內(nèi)高壓、甲狀腺功能低下、阻塞性黃疸、服用洋地黃及抗心律失常藥物，如β-受體阻滯劑、胺碘酮、鈣拮抗劑等。器質(zhì)性心臟病常見于冠心病、心肌炎、心肌病。無癥狀的通常無需治療。出現(xiàn)癥狀可用阿托品、麻黃堿或異丙基腎上腺素等藥物。第三篇-第三章心律失常特征：竇性P波頻率<60次/分.常伴有竇性心律不齊竇性心動過緩（sinusbradycardia）第三篇-第三章心律失常c、竇性停搏

定義：竇房結(jié)不能產(chǎn)生沖動，由低位起搏點逸博取代發(fā)生沖動控制心室。心電圖上可見很長時間內(nèi)無P波，其后?？梢姰愇还?jié)律點逸博。一般屬于病理性，各種病因引起的竇房結(jié)功能低下。非病理性的可見于迷走神經(jīng)張力過高或頸動脈竇過敏癥。治療可參見竇性心動過緩。第三篇-第三章心律失常d、病態(tài)竇房結(jié)綜合征定義：由于竇房結(jié)或其周圍組織的器質(zhì)性病變導致功能障礙，從而產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。一般常見于冠心病、心肌病、心肌炎、風濕性心瓣膜病、先天性心臟病。無癥狀者應密切觀察，有癥狀者應選擇起搏治療。第三篇-第三章心律失常二、過早搏動

定義：由于竇房結(jié)以外的異位起搏點過早發(fā)出沖動控制心臟收縮，又稱期前收縮或早搏。根據(jù)異位起搏點的部位不同，可分為房性、房室交界性、室性，房性和室性較常見。第三篇-第三章心律失常臨床表現(xiàn)

偶發(fā)的早搏一般無特殊癥狀，部分病人可有漏跳的感覺。當早搏頻發(fā)或連續(xù)出現(xiàn)時可出現(xiàn)心悸、乏力、心絞痛、胸悶、氣促等。聽診呈心律不齊，早搏的第一心音常增強，而第二心音相對減弱甚至消失。第三篇-第三章心律失常特征：1.于Ⅱ?qū)?lián)可見一提前出現(xiàn)的P'波,P'-R間期>0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代償間歇不完全房性早搏第三篇-第三章心律失常特征：1.提前出現(xiàn)的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R間期<0.12秒2.其后代償間歇不完全房室交界性早搏第三篇-第三章心律失常室性早搏特征：1.提前出現(xiàn)的增寬變形的QRS波群,其前無提前的P波2.呈二聯(lián)律第三篇-第三章心律失常期前收縮的治療房性期前收縮：常無需治療。去除誘發(fā)因素，可應用鎮(zhèn)靜藥物，有癥狀者用β阻斷劑和鈣通道阻滯劑交界性期前收縮：同房性期前收縮第三篇-第三章心律失常室性期前收縮的處理（1）無器質(zhì)性心臟病室性期前收縮的治療

一般無需治療。癥狀明顯者以消除癥狀為主，包括戒除吸煙、酒、咖啡、濃茶等刺激，改善缺氧，糾正電解質(zhì)紊亂因素，治療以β受體阻滯劑為主第三篇-第三章心律失常室性期前收縮的處理（2）需要緊急處理的室性期前收縮：急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭24小時內(nèi)1.頻發(fā)室性期前收縮（每分鐘超過5次）2.多源室性期前收縮3.成對或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮4.室性期前收縮落在前一個心搏的T波上（RonT）第三篇-第三章心律失常室性期前收縮的處理（3）慢性器質(zhì)性心臟病治療基礎(chǔ)疾病β-受體阻滯劑乙胺碘呋酮急性心肌缺血改善缺血狀況首選利多卡因無效則改用β-受體阻滯劑或其它抗心律失常藥物第三篇-第三章心律失常陣發(fā)性心動過速定義：一種陣發(fā)性快速而規(guī)律的異位心律，是由三個或三個以上連續(xù)發(fā)生的過早搏動形成，根據(jù)異位起搏點的部位，可分為房性、房室交界區(qū)性和室性陣發(fā)性心動過速。由于房性與房室交界區(qū)性陣發(fā)性心動過速在臨床上很難區(qū)別，故統(tǒng)稱為陣發(fā)性室上性心動過速。第三篇-第三章心律失常臨床表現(xiàn)

突然發(fā)作、突然終止，大多心律絕對均齊，心室率可達150~250次/分，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時甚至數(shù)日，發(fā)作時病人可感心悸、頭暈、胸悶、心絞痛，甚至發(fā)生心功能不全、休克。第三篇-第三章心律失常陣發(fā)性室上性心動過速特征：1.P’波不能明視2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率150～250次/分第三篇-第三章心律失常陣發(fā)性心動過速的治療1.興奮迷走神經(jīng)的手法（壓迫眼球、誘導惡心、按摩頸動脈竇、將面部侵于冰水內(nèi)）2.藥物：ATP、心律平、異搏定、洋地黃3.超速抑制4.電復律5.藥物預防發(fā)作6.導管射頻消融（RFCA）第三篇-第三章心律失常撲動與顫動

定義：當自發(fā)性異位搏動的頻率超過陣發(fā)性心動過速的范圍時，形成撲動或顫動。根據(jù)異位搏動起源的部位不同，可分為心房撲動與顫動;心室撲動與顫動。心房顫動僅次于過早搏動的常見心律失常，遠比心房撲動多見。心室撲動與顫動是極危重的心律失常。第三篇-第三章心律失常心房撲動（atrialflutter）特征：1.P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).頻率為250～350次/分2.QRS波群與F波的比例為2:1～4:1，心室律不整齊第三篇-第三章心律失常心房纖顫（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350～600次/分，心室率通?？稍?00～160次/分2.R-R間期絕對不等第三篇-第三章心律失常心室撲動心電圖呈勻齊的、連續(xù)大幅度的正旋波圖形，頻率150~300次/分，難以區(qū)分QRS-T波群第三篇-第三章心律失常心室顫動心電圖形態(tài)、頻率及振幅均完全不規(guī)則，頻率在150~500次/分，QRS-T波群完全消失。第三篇-第三章心律失常治療心房撲動治療原發(fā)??；同步直流電復律;藥物（普羅帕酮、胺碘酮）心房顫動治療原發(fā)?。煌街绷麟姀吐?藥物（洋地黃、維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮）；射頻消融術(shù)心室撲動與顫動應爭分奪秒進行搶救，盡快恢復有效心臟收縮，包括胸外按壓、人工呼吸、靜脈注射利多卡因、顫復律第三篇-第三章心律失常五、房室傳導阻滯

定義：沖動從心房傳入心室過程中受到不同程度的阻滯，阻滯部位可在心房、房室交界區(qū)、房室束、束之等。發(fā)生在心房與心室之間的阻滯稱房室傳導阻滯。

第三篇-第三章心律失常分類第一度房室傳導阻滯第二度房室傳導阻滯第三度房室傳導阻滯1和2又稱為不完全性房室傳導阻滯，3為完全性傳導阻滯第三篇-第三章心律失常特征:P-R間期>0.20秒，無QRS波群脫落第一度房室傳導阻滯第三篇-第三章心律失常Ⅱ°Ⅰ型房室傳導阻滯特征:P-R間期逐漸延長，直至脫落一個QRS波群后，P-R間期縮短，繼之又延長，周而復始第三篇-第三章心律失常Ⅱ°Ⅱ型房室傳導阻滯特征:P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常第三篇-第三章心律失常特征：1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無固定時間關(guān)系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期<R-R間期)4.QRS波群正常(提示心室起搏點在房室交界區(qū))Ⅲ°房室傳導阻滯（交界性心律）第三篇-第三章心律失常治療病因治療藥物治療1.阿托品2.異丙腎3.氨茶堿4.糖皮質(zhì)激素起搏器第三篇-第三章心律失常六、預計綜合征定義：心房沖動提前激動心室的一部分或全部，或心室沖動提前激動心房的一部分或全部。第三篇-第三章心律失常預激綜合征示意圖第三篇-第三章心律失常心電圖特點竇性搏動的P-R間期<0.12秒；QRS波