2024冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理專家共識(shí)（完整版）

2024冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理專家共識(shí)(完整版)病合并比例高達(dá)45.0%,慢性穩(wěn)定性冠心病患者中糖尿病合并比例為26.8%。對(duì)于行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)的患者，高血糖是全因死亡和心原性死亡的獨(dú)立危度拉糖肽)和鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(sodium-glucose凈)被證實(shí)對(duì)2型糖尿病患者有明確的心血管獲益，能進(jìn)一步降低心血管目前GLP-1RA和SGLT2i在我國動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病1冠心病患者中2型糖尿病的篩查和診斷(1)應(yīng)對(duì)所有冠心病患者進(jìn)行2型糖尿病篩查和評(píng)估。(2)糖尿病篩查指標(biāo)建議選空腹血糖和糖化血紅蛋白(glycated無論是否有糖尿病典型癥狀(煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降),都應(yīng)該對(duì)所有冠心病患者(包括ACS患者入院時(shí)、門診就診時(shí)、PCI圍術(shù)期)進(jìn)行糖尿病篩查，明確血糖水平和2型糖尿病病史。冠心病患者中2型糖尿病的發(fā)生率顯著高于一般人群，若不重視對(duì)2型糖尿病的篩查，很大一部分患者將被漏診。而在ACS患者中，無論是否存在2型靜脈血漿葡萄糖(mmol/L)空腹正常血糖空腹血糖受損≥6.1且<7.0糖耐量減低≥7.8且<11.1糖尿病目前我國糖尿病的診斷采用1999年WHO標(biāo)準(zhǔn)，以靜脈血漿葡萄糖為依據(jù)，毛細(xì)血管血糖值僅作為參考。糖代謝狀態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)見表1。根據(jù)中國2型糖尿病防治指南(2020年版),糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：典型糖尿病癥狀(煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降)合并隨機(jī)血糖2冠心病合并2型糖尿病患者的心血管綜合風(fēng)險(xiǎn)管理根據(jù)我國的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，體重指數(shù)(bodymassindex,BMI)24.0~27.9kg/m2為超重，≥28.0kg/m2為肥胖。腹型肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：腰圍男性≥90cm,女性≥85cm。所有伴超重或肥胖的患者均應(yīng)考慮減重并長(zhǎng)期堅(jiān)持，將BMI維持在20.0~<24.0kg/m2,體總熱量攝入應(yīng)控制在25~30kcal/kg體重。營(yíng)養(yǎng)應(yīng)均衡，蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物攝入量分別占總熱量的15%~20%、<30%、45%~60%。保證豐富的維生素、礦物質(zhì)和膳食纖維攝入，推薦膳食纖維攝入量為25~30g/d或10~14g/1000kcal。鈉鹽攝入量不高于6g/d,高血壓、監(jiān)測(cè)血糖，以預(yù)防低血糖；(3)2型糖尿病合并肥胖患者，運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)注意(1)對(duì)于合并2型糖尿病的CCS患者，合理的HbA1c控制目標(biāo)為<7%,可根據(jù)患者的病程進(jìn)展和病情變化及時(shí)調(diào)整HbA1c控制目標(biāo)。(2)對(duì)于合并2型糖尿病的ACS或PCI圍術(shù)期患者，血糖管理目對(duì)于冠心病合并2型糖尿病患者，血糖管理的總體目標(biāo)是降低血糖并實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)，降低心血管事件和相關(guān)并發(fā)癥以及死亡風(fēng)險(xiǎn)。HbA1c是反映血糖控制情況最主要的指標(biāo)，建議大多數(shù)冠心病合并2型糖尿病患者HbA1c的控制目標(biāo)為<7%,但應(yīng)遵循個(gè)體化原則。在無低血糖風(fēng)險(xiǎn)或其他不良反應(yīng)的情況下，年齡較輕、病程較短、預(yù)期壽命較長(zhǎng)的2型糖尿病患者可采取更嚴(yán)格的HbA1c控制目標(biāo)(如<6.5%)。年齡較大、病程較長(zhǎng)、有嚴(yán)重低血糖史、預(yù)期壽命較短的患者可采取相對(duì)寬松的HbA1c控制目標(biāo)(可放寬至<8.5%)。在治療過程中，還需根據(jù)患者的病程進(jìn)展和病情變化及時(shí)調(diào)整HbA1c控制目標(biāo)，以維持風(fēng)險(xiǎn)與獲益的平衡。對(duì)于合并2型糖尿病的ACS或PCI圍術(shù)期患者，嚴(yán)格控制血糖策略血糖控制在7.8~10.0mmol/L。2.3降糖藥物對(duì)2型糖尿病患者心血管結(jié)局的影響(3)心血管安全性良好但心血管獲益不明確的降糖藥物：二肽基肽(阿卡波糖)以及其他GLP-1RA(利司那肽、艾塞那肽)。(4)未進(jìn)行心血管安全性評(píng)估的降糖藥物：其他胰島素和其他磺脲格魯肽和度拉糖肽)以及SGLT2i(恩格列凈、達(dá)格列凈和卡格列凈)能GLP-1RA可結(jié)合GLP-1受體激活腺苷酸環(huán)化應(yīng)激、減少體內(nèi)巨噬細(xì)胞和泡沫細(xì)胞、改善內(nèi)皮功能、抗炎、抗血小板、示，中位隨訪3.8年期間，與安慰劑相比，利拉魯肽可顯著降低主要不良和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)，降幅分別為13%和22%;而且，LEADER研究亞組物治療、二甲雙胍治療、心功能狀態(tài)及低血糖發(fā)生情況等。SUSTAIN-6研究顯示，中位隨訪2.1年期間，與安慰劑相比，司美格魯肽可顯著降低主要不良心血管事件(首次發(fā)生心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性腦卒中)和非致死性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，降幅分別為26%和39%;而且，SUSTAIN-6研究亞組分析和事后分析顯示，司美格魯肽的心血管獲益獨(dú)功能、胰島素應(yīng)用等。REWIND研究中近70%的受試者為2型糖尿病合并ASCVD高危因素患者，其結(jié)果顯示，中位隨訪5.4年期間，與安慰劑死、非致死性腦卒中或心血管死亡(包括未知原因)風(fēng)險(xiǎn)，降幅為12%。凈的EMPA-REGOUTCOME研究和涉及卡格列凈的CANVAS研究研究、多項(xiàng)觀察性研究和Meta分析均顯示，二甲雙胍治療與2型糖尿病2型糖尿病伴ASCVD患者中應(yīng)用的心血管結(jié)局效應(yīng)，結(jié)果顯示，在4年發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但將全因死亡、非致死性心肌梗死或腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低了16%。艾塞那肽)的相關(guān)研究表明，這些藥糖苷酶抑制劑(阿卡波糖)以及其他GLP-1RA(利司那肽、艾塞那肽)的相關(guān)研究表明，這些藥物雖然具有2.4不同類型冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理(1)ACS患者住院期間應(yīng)檢測(cè)HbA1c,并密切監(jiān)測(cè)血糖。證，入院后可考慮繼續(xù)應(yīng)用既往使用的口服降糖藥物或GLP-1RA,其他(3)對(duì)于CCS合并2型糖尿病患者，不論其HbA1c是否達(dá)標(biāo)，若無禁忌證，應(yīng)啟動(dòng)具有明確心血管獲益的GLP-1RA(利拉魯肽、司美格魯肽和度拉糖肽)和(或)SGLT2i(恩格列凈、達(dá)格列凈和卡格列凈)治療。合并心力衰竭的患者應(yīng)優(yōu)先考慮SGLT2i,應(yīng)優(yōu)先考慮GLP-1RA。(5)對(duì)于有特殊情況(如妊娠)或診斷、治療和管理存在困難的冠心病合并2型糖尿病患者，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診。狀況比較穩(wěn)定、進(jìn)食規(guī)律且無使用藥物的禁忌其入院前已經(jīng)使用的口服降糖藥物或GLP-1RA,其他情況建議以皮下注待患者血液動(dòng)力學(xué)和病情穩(wěn)定后，如已確診合并2型糖尿病且無藥物禁忌證，應(yīng)接受生活方式干預(yù)以及具有明確心血管獲益的GLP-1RA(利拉魯肽、司美格魯肽和度拉糖肽)和(或)SGLT2i(恩格列凈、達(dá)格列凈和卡格列凈)治療，依據(jù)血糖水平聯(lián)用其他降糖藥物，定期監(jiān)測(cè)血糖，病情穩(wěn)定后2周再次評(píng)估血糖和HbA1c,以明確是否存在2型糖尿病。ACS患者血糖管理流程見圖1。數(shù)在床認(rèn)面模尿離級(jí)的GLP-1RA(利技意膚、可美熱魯肽和度檢糖林)或SGLT《思感列凈。法格列個(gè)和卡格列個(gè)),如患者之前正在屋用DPP-4,ACS患者血接管理流程建議CCS合并2型糖尿病患者，不論其HbA1c是否達(dá)標(biāo)，若無禁和度拉糖肽)和(或)SGLT2i(恩格列凈、達(dá)格列凈和卡格列凈)治療。額外控制血糖，在充分評(píng)估藥物特異性和患者因素(包括血糖、合并癥、體重、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、肝腎功能等)后，可個(gè)體化選擇聯(lián)用其他降糖藥物。對(duì)不同患者的降糖治療建議如下：(1)對(duì)于合并心力衰竭的患者，應(yīng)RA。(2)對(duì)于合并慢性腎臟病(定義為腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常>3個(gè)月)的和卡格列凈)或GLP-1RA(如利拉魯肽、司美格魯肽和度拉糖肽)。(3)不同的GLP-1RA減重效果不同。研究顯示，1.0mg司美格魯肽(1次/周)治療40周，患者體重降幅高達(dá)6.5kg;利拉魯肽1.8mg(1次/d)治療26周，患者平均體重較基線下降3.5kg;度拉糖肽1.5mg(1次/周)單藥治療26周，患者平均體重較基線下降1.5kg。2024年美國糖擇順序?yàn)樗久栏耵旊?gt;利拉魯肽>度拉糖肽>艾塞那肽>利司那肽。ASCVD作心力意菌作CxD合并超重或肥冊(cè)ASCVD動(dòng)脈需樣硬化性心血管疾病CXD,慢世腎能病GLP-1RA、預(yù)高橙素樣胱-1受體差動(dòng)劑：5GLT2鈉一葡萄柵共轉(zhuǎn)遲蛋白SGLT21思格列凈。達(dá)格列凈和書穗列凈1*,有心、青獲益證據(jù)的SGLT2i(如思格列凈、達(dá)格列凈和卡格列凈)和GP-1RA(如利拉魯塊。詞美格魯放和度控糖稱1,具有明確減重效應(yīng)約GLP-1RA(如同美格魯獨(dú)，利拉魯秋和度的格狀L■2CCs患者血糖管理流程素。如術(shù)前血糖控制不良(如空腹血糖>7.8mmol/L),