ERS聲明：COPD患者的營養(yǎng)評估和治療

ERS聲明：COPD患者的營養(yǎng)評估和治療.485..綜述.仇態(tài)趙云峰預(yù)中圖法分類號：R563文獻標(biāo)識碼：A近年來越來越多的人關(guān)注慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydiseases，COPD)患者的營養(yǎng)和代謝狀況，為此，歐洲呼吸協(xié)會(ERS)成立了一個多學(xué)科工作組，莖蘋分析了相關(guān)文獻o工作組由12名專家組成，包括參與治療與管理COPD患者的呼吸科臨床醫(yī)師、營養(yǎng)師、流行病學(xué)家、衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)家及歐洲臨床營養(yǎng)和新陳代謝學(xué)會(ESPEN)CINAHL出版的該領(lǐng)域相關(guān)文章進行分析o本文主要討論飲食習(xí)慣、營養(yǎng)狀況、營養(yǎng)干預(yù)措施對COPD發(fā)生、發(fā)展和結(jié)果造成的影響，旨在增強COPD患者飲食與營養(yǎng)均衡的意識，協(xié)助臨床醫(yī)生對COPD患者提供高質(zhì)量的營養(yǎng)評估和護理oCOPD以持續(xù)性氣流受限為特征，嚴(yán)重的COPD急性加重會導(dǎo)致患者死亡風(fēng)險明顯升高[1]o研究發(fā)現(xiàn)體重和體內(nèi)營養(yǎng)成分可以區(qū)分COPD的表型[2-3]，體重下降最初認(rèn)為是COPD進展不可避免的結(jié)果，但是最近有令人信服的證據(jù)顯示：體重下降不僅是晚期COPD患者機體適應(yīng)機制，也是影響生存的獨立危險因素[4]o因此，在晚期COPD患者的醫(yī)療中主張保持體重o證據(jù)顯示，為加強營養(yǎng)，運動訓(xùn)練是必不可少的，不僅局限于疾病晚期，疾病早期階段也是如此o另外骨質(zhì)疏松、肥胖癥和不規(guī)律飲食在COPD的發(fā)生風(fēng)險和疾病進展中也起到關(guān)鍵作用o為了制定有效的預(yù)防和干預(yù)方案，需要將患者分出特定的代謝表型o根據(jù)體重和人體組成成分可以清晰地定義和分類表型，并可預(yù)測結(jié)果以及對治療的反應(yīng)，見表1o不同的條件反映了基因、生活方式和疾病引起的肌肉、骨際、脂肪組織之間復(fù)雜的相互作用o針對不同代謝表型在COPD發(fā)展過程中共存，工作組成員建立了以體重變化和人體組成成分為基礎(chǔ)的前瞻性營養(yǎng)風(fēng)險評估體系，這種營養(yǎng)風(fēng)險分層將應(yīng)用于臨床實驗設(shè)計和個體化的營養(yǎng)管理中o在這個風(fēng)險評估中，使用了WHO最新研究的最低死亡率分類的身體質(zhì)量指數(shù)(bodymassindex，BMI)[5-6]，在至少6個月中體重減輕>5%是有臨床意義的o為了區(qū)別低體重和正常非脂肪組織DOIcmajissn2.2015.04.022基金項目：上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系重點?？平ㄔO(shè)基金(PWZz2013-17)上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)學(xué)科帶頭人培養(yǎng)計劃(PWRd2012-07)作者單位：200135上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院呼吸內(nèi)科(FFM，F(xiàn)FM=肌肉質(zhì)量+骨礦物質(zhì)密度BMD)，需要評估人體組成成分o人體組成成分的相關(guān)檢測在臨床實踐和調(diào)研中的替代標(biāo)記見表2o通過年齡、性別分組，非脂肪指數(shù)(FFMI，F(xiàn)FMI=FFM/身高2)以男性FFMI<17kg.m-2和女性FFMI<15kg.m-2作為臨床上正常情況下體重不足Do(skeletalmuscleindex，SMI)[SMI=肌肉附屬物的質(zhì)量(用雙能量X線骨密度儀評估DEXA)/身高2]降低o中度到重度COPD患者BMI<25kg.m-2的死亡發(fā)生風(fēng)險比超重甚至是肥胖COPD患者增加[8]o這種升高的BMI預(yù)后優(yōu)勢也稱為“肥胖矛盾”，可能與脂肪組織直接影響肺結(jié)構(gòu)有關(guān)o然而，也可能是其它原因引起的，比如某些未知的疾病既能降低死亡率又能保存脂肪量和/或FFMo研究顯示，BMI和脂肪質(zhì)量是預(yù)測COPD患者死亡的獨立影響因素o體重不足的COPD患者患病率增加與疾病嚴(yán)重程度[11]是明顯相關(guān)的o輕度、中度COPD患者脂肪量可能重新分配在皮下、內(nèi)臟脂肪組織，從而增加了心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險o表1代謝表型代謝表型界定臨床風(fēng)險肥胖BMI30~35增加心血管病風(fēng)險病態(tài)肥胖BMI>35增加心血管病風(fēng)險，體能下降BMI30~35SMI<2標(biāo)增加心血管病風(fēng)險，體肥胖癥女對照組能下降肌少癥SMI<2標(biāo)準(zhǔn)差以下，年輕男女對照組增加死亡風(fēng)險，體能下降6個月內(nèi)體重下降>增加死亡風(fēng)險，體能下惡病質(zhì)惡病質(zhì)前期5%和FFMI<17(男性)<15(女性)6個月內(nèi)體重下降>5%降增加死亡風(fēng)險注：BMI：身體質(zhì)量指數(shù)(體重/身高2)SMI骨際肌指數(shù)(肌肉附屬物的質(zhì)量/身高2)M(男性)F(女性)，F(xiàn)FMI非脂肪指數(shù)(非脂肪質(zhì)量/身高2)表2人體組成成分的相關(guān)檢測在臨床實踐和調(diào)研中的替代標(biāo)記項目變量臨床實踐非脂肪量/脂肪量細胞內(nèi)質(zhì)量肌肉量腹部脂肪/腹部內(nèi)臟脂肪骨量和骨密度體征氛稀釋氛稀釋聯(lián)合澳化物稀釋(即肌酸稀釋)(即PAI-1)DEXA等力收縮股四頭肌肌力，(重復(fù))磁登樓梯功率測體測量學(xué)(四個皮膚皺裙)多頻BIA生物標(biāo)志(肌酸高指數(shù))，人體測量學(xué)(上臂肌圍)(即矢狀徑和/或腰/臀圍)DEXAHRCT一次抗阻訓(xùn)練的最功率測試注:DEXA:雙能量X線骨密度儀；BIA:生物電阻抗；CT:計算機斷HRCT:高分辨率計算機斷層掃描肌肉的量取決于肌肉蛋白合成和分解的平衡。蛋白質(zhì)的合成取決于血液中的氨基酸。低FFM的COPD患者相比同年齡組正常FFM的COPD患者的血漿支鏈氨基酸(BCAAs)水平低。眾所周知BCAAs，尤其是亮氨酸，能夠刺激肌蛋白合成。含有支鏈氨基酸的大豆蛋白的補充改變了COPD患者的內(nèi)臟器官代謝甚至肌神經(jīng)的營養(yǎng)。骨質(zhì)疏松癥是一種以低骨量和網(wǎng)狀微結(jié)構(gòu)退化增加骨際脆性為特征的骨際疾病，因此骨質(zhì)疏松的患者容易發(fā)生骨折。COPD患者脊椎和肋骨骨折可能導(dǎo)致駝背，從而降低胸腔氣流流動性，肺功能進一步下降。COPD和骨質(zhì)疏松癥經(jīng)常同時發(fā)生。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示COPD患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松發(fā)生率從5%到60%，取決于所使用的診斷方法、病例數(shù)量和疾病的嚴(yán)重程度[9]。兩種疾病相關(guān)聯(lián)的原因之一是共同的危險因素，如老齡化、吸煙、體重過輕、肌肉減少以及功能用糖皮質(zhì)激素和維生素D缺乏進一步增加了骨際和肌肉的丟失[9-10]。在不同人群中低水平25-OHD和BMD之間的聯(lián)系是有意義的，包括COPD患者[10]。低水平25-OHD也與肌肉無力和增加跌倒風(fēng)險相關(guān)，所以除了改變生活方式(增加體力活動、多曬太陽、戒煙和有限的飲用酒類)之外，攝入足夠的維生素D和鈣也是預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)。重度COPD患者呼吸衰竭是最常見的死因，肌少癥和惡病質(zhì)是重要的危險因素。而輕度到中度的COPD患者主要的死因是缺血性心血管疾病，肥胖是一個重要的誘因。越來越多的研究表明，COPD患者相對多的脂肪組織或絕對的肥胖會加重全身炎癥[11]。腹部內(nèi)臟脂肪與心血管疾病發(fā)生風(fēng)險高于皮下脂肪，這可能與更明顯的炎癥反應(yīng)有關(guān)。在不考慮疾病嚴(yán)重程度的情況下，與正常體重的COPD患者相比，肥胖的COPD患者呼吸困難程度更嚴(yán)重[12]。與非肥胖型患者相比，肥胖的患者呼吸困難分級更低，6分鐘步行實驗(6MWD)行走距離減少并且疲勞程度增加[13]。肥胖的COPD患者適度減少重量可以通過改善身體脂肪分布降低心血管疾病的風(fēng)險[14]。飲食干預(yù)和有氧運動的結(jié)合可能實現(xiàn)這一目標(biāo)，良好的有氧運動訓(xùn)練可以改善胰島素敏感性，使骨際肌線粒體再生，也可使內(nèi)臟脂肪質(zhì)量減少[15]。由于營養(yǎng)不良[16]、體力活動不足[17]、低氧、炎癥[18]、全身糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用[19]，使COPD患者體重下降，肌肉和骨際組織的損失可能引起或加速COPD患者嚴(yán)重急性發(fā)作。實驗數(shù)據(jù)表明COPD患者營養(yǎng)補充可以促進體重增加，特別是對于營養(yǎng)不良的患者[20]。通過營養(yǎng)補充COPD患者在人體測量指標(biāo)(FFM，臂圍和朧三頭肌皮膚裙皺)、6MWD、呼吸肌力量(最大吸氣和呼氣壓力)和整體健康相關(guān)的生活質(zhì)量均有明顯改善。有證據(jù)表明，一些特定的營養(yǎng)素(如肌酸、多不飽和脂肪酸和硝酸鹽)可以提高機體性能[21]。在COPD的治療中提高機體性能是一個關(guān)鍵的目標(biāo)，工作組成員通過回顧分析，發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)干預(yù)療法對COPD患者運動性能有一定影響[22]，其中涉及各種干預(yù)措施，包括補充碳水化合物和提供富含脂肪的食物[23]、必需氨基酸[24]、乳清蛋白(富含BCAAs)[25]、肌酸[26-28]和多不飽和脂肪酸(PPARs天然配體)[29]。早期的研究干預(yù)并沒有獲益的表現(xiàn)，但后續(xù)研究在選定的患者中補充富含碳水化合物和多不飽和脂肪酸或運動訓(xùn)練得出了功能有所增強的結(jié)果[30-31]。小樣本研究表明乳清蛋白和肉堿對COPD患者存在潛在的好處，但需要大樣本統(tǒng)計數(shù)據(jù)支持。關(guān)[32-33]，與正常營養(yǎng)狀況的COPD患者相比他們有更高的再住院幾率[34-35]，同時相應(yīng)增加了醫(yī)療費用。一個完整的研究是歷時24個月的跨學(xué)科社區(qū)慢性阻塞性肺病管理項目試驗的分析，分析指出，通過對營養(yǎng)不良COPD患者進行營養(yǎng)干預(yù)確實可以減少住院費用[36]。有報道表明COPD患者維生素D缺乏，以及具有抗氧化能力的維生素(維生素A、C和E)攝入不足。對于COPD患者，關(guān)于25-OHD的水平是否與肺功能下降，急性加重和肌肉功能相關(guān)有互相矛盾的證據(jù)存在[37-40]。COPD患者維生素D缺乏是因為煙霧誘發(fā)皮膚老化、減少戶外活動和低質(zhì)量的飲食攝入量。缺乏維生素D(25-OHD水平<20ng*ml一1)在COPD中是普遍存在的,而且能增加疾病的嚴(yán)重程度,同時也會導(dǎo)致COPD的發(fā)病率上升o800IU的紫外線照射相當(dāng)于1克的鈣,對于COPD患者而言基本上是足夠的o新鮮水果和蔬菜攝入不足可能會導(dǎo)致缺乏具有抗氧化能力的維生素o相反,長期補充維生素E可以減少COPD的發(fā)生風(fēng)險[41]o眾所周知,吸煙可以引起COPD的氣道炎癥,造成明顯的氧化應(yīng)激,對慢性阻塞性肺病有負(fù)面影響o流行病學(xué)研究表明,合理的謹(jǐn)慎飲食與更好的肺功能、減少肺功能下降和降低慢性阻塞性肺病的風(fēng)險有關(guān)[42-44]o大量的膳食纖維攝入可以降低COPD的發(fā)生風(fēng)險、改善肺功能、減少呼吸道癥狀[45]o有3個研究報告表明過于頻繁或過多的進食熏肉可增加COPD的患病風(fēng)險[42,46-47]o有研究揭示了煙熏制品的攝入與COPD再入院的風(fēng)險增加是相關(guān)的[48]o總體來看,均衡飲食、足夠的新鮮水果和蔬菜的攝入有利于COPD患者,不僅對肺有潛在好處,也證明對代謝疾病和心血管疾病有好處o營養(yǎng)補充的療效可以通過相關(guān)的干預(yù)措施實現(xiàn),包括強化戒煙、糾正低血氧癥及高碳酸血癥、長期氧療、長效支氣管擴張劑的使用、雄激素糾正性腺機能減退或促進肌肉合成代謝o研究顯示,營養(yǎng)補充和運動訓(xùn)練相結(jié)合的康復(fù)計劃可改善臨床預(yù)后,甚至對營養(yǎng)不良的晚期COPD患者有生存獲益[49]o到目前為止,只有一個安慰劑對照、隨機臨床試驗證明COPD住院患者營養(yǎng)補充維持能量平衡和增加蛋白質(zhì)攝入的可行性和有效性[36]o總之,營養(yǎng)狀況是影響慢性阻塞性肺病預(yù)后的一個重要因素,營養(yǎng)風(fēng)險可以通過測量體重和體內(nèi)營養(yǎng)成分進行縱向評估,營養(yǎng)不良COPD患者的營養(yǎng)干預(yù)對COPD患者可能是有效的,如果聯(lián)合鍛煉計劃可能更有效o均衡的飲食、足夠的新鮮水果和蔬菜的攝入有利于COPD患者,不僅對肺有潛在的益處,也證明了對代謝疾病和心血管疾病的風(fēng)險有好參考文獻2013,187(4)：347-365.[J].AmJRespirCritCareMed,2013,187(7)：728-735.3!BurgelPR,PaillasseurJL,PeeneB,etal.Twodistinctchronicwithhighriskofmortality[J].PLoSOne,2012,7(12)：e51048.4!FilleyGF,BeckwittHJ,ReevesJT,etal.Chronicobstructive[J].AmJMed,1968,44(1)：26-38.5!BerringtondeGonzalezA,HartgeP,CerhanJR,etal.Body-massindexandmortalityamong1.46millionwhiteadults[J].NEnglJdWhitlockG,LewingtonS,SherlikerP,etal.Body-massindexandprospectivestudiesJLancet3-1096.7!VestboJ,PrescottE,AlmdalT,etal.Bodymass,fat-freebodyCopenhagenCityHeartStudy[J].AmJRespirCritCareMed,2006,173(1)：79-83.8!LainscakM,vonHaehlingS,DoehnerW,etal.Bodymassindexchronicobstructivepulmonarydisease[J].CachexiaSarcopeniaMuscle,2011,2(2)：81-86.10Graat-VerboomL,SmeenkFW,vandenBorneBE,etal.Riskobstructivepulmonarydisease：acasecontrolstudy[J].Bone,(6)：1234-1239.OraJLavenezianaPWadellK,etal.EffectofobesityonrespiratorymechanicsduringrestandexerciseinCOPD[J].ApplPhysiol(1985),2011,111(1)：10-19.12!BautistaJ,EhsanM,NormandinE,etal.Physiologicresponsesduringthesixminutewalktestinobeseandnon-obeseCOPDpatients[J].RespirMed,2011,105(8)：1189-1194.13!ChastonTB,DixonJB.Factorsassociatedwithpercentchangeinvisceralversussubcutaneousabdominalfatduringweightloss：findingsfromasystematicreview[J].IntJObes(Lond),2008,32(4)：619-628.14!vandenBorstB,GoskerHR,ScholsAM.Centralfatandperipherale[J].AmJRespirCritCareMed,2013,187(1)：8-13.onnutritionalandmetabolicprofileofpatientswithCOPD[J].EurRespir4-2269.oracSoc(6)：559-564.exacerbationsofchronicobstructivepulmonarydisease[J].AmJRespirCritCareMed,2000,162(4Pt1)：1239-1245.lobstructivepulmonarydisease[J].AmJRespirCritCareMed,1997,156(3Pt1)：794-799.19!FerreiraIM,BrooksD,WhiteJ,etal.Nutritionalsupplementationforstablechronicobstructivepulmonarydisease[J].CochraneetaanalysisJMedSciSportsExerc203.hance22!SteinerMC,BartonRL,SinghSJ,etal.Nutritionalenhancementofexerciseperformanceinchronicobstructivepulmonarydisease:arandomisedcontrolledtrial[J].Thorax,2003,58(9):745-751.23!BaldiS,AquilaniR,PinnaGD,etal.Fat-freemasschangeafternutritionalrehabilitationinweightlosingCOPD:roleofinsulin,C-reactiveproteinandtissuehypoxia[J].IntJChronObstructPulmonDis,2010,18:529-539.24!SugawaraK,TakahashiH,KashiwaguraT,etal.Effectofanti-inpatientswithCOPD[J].RespirMed,2012,106(11):1526-1534.25!DeaconSJ,VincentEE,GreenhaffPL,etal.Randomizedcontrolledtrialofdietarycreatineasanadjuncttherapytophysicaltraininginchronicobstructivepulmonarydisease[J].AmJRespirCritCareMed,2008,178(3):233-239.26!FuldJP,KilduffLP,NederJA,etal.Creatinesupplementationduringpulmonaryrehabilitationinchronicobstructivepulmonarydisease[J].Thorax,2005,60(7):531-537.27!FaagerG,SoderlundK,SkoldCM,etal.CreatinesupplementationandphysicaltraininginpatientswithCOPD:adoubleblind,placebo-controlledstudy[J].IntJChronObstructPulmonDis,2006,1(4):445-453.28!BroekhuizenR,WoutersEF,CreutzbergEC,etal.Polyunsaturatedfattyacidsimproveexercisecapacityinchronicobstructivepulmonarydisease[J].Thorax,2005,60(5):376-382.29!SteinerMC,BartonRL,SinghSJ,etal.Nutritionalenhancementofexerciseperformanceinchronicobstructivepulmonarydisease:arandomisedcontrolledtrial[J].Thorax,2003,58(9):745-751.30!BroekhuizenR,WoutersEF,CreutzbergEC,etal.Polyunsaturatedfattyacidsimproveexercisecapacityinchronicobstructivepulmonarydisease[J].Thorax,2005,60(5):376-382.31!GironR,MatesanzC,Garcia-RioF,etal.NutritionalstateduringCOPDexacerbation:clinicalandprognosticimplications[J].AnnNutrMetab,2009,54(1):52-58.32!GuptaB,KantS,MishraR,etal.Nutritionalstatusofchronicuctivepulmonarydiseasepatientsadmittedinhospitalwithacuteexacerbation[J].ClinMedRes,2010,2(2):68-74.33!PouwEM,TenVeldeGP,CroonenBH,etal.Earlynon-electivereadmissionforchronicobstructivepulmonarydiseaseisassociatedwithweightloss[J].ClinNutr,2000,19(2):95-99.34!HallinR,Koivisto-HurstiUK,LindbergE,etal.Nutritionalstatus,dietaryenergyintakeandtheriskofexacerbationsinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease(COPD)[J].RespirMed,2006,100(3):561-567.35!OdencrantsS,EhnforsM,EhrenbergA.Nutritionalstatusandpatientcharacteristicsforhospitalisedolderpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease[J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