成人機(jī)械通氣患者俯臥位通氣護(hù)理

2023年護(hù)理團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)解讀成人機(jī)械通氣患者俯臥位通氣護(hù)理某某某醫(yī)院待用名參考文獻(xiàn)護(hù)理質(zhì)量管理（NursingQualityManagement）1.成守珍，成人重癥患者俯臥位機(jī)械通氣護(hù)理專家共識(shí)［J］中華護(hù)理雜志2020年11月第5卷2.陳秋婷,鐘美容，黎景徽等.俯臥位通氣患者眼部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)管理的研究進(jìn)展［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志,2022,37(23):2124-2127.001:10.16821/ki.hsjx,2022.23.0033.彭操，陳秀文,任華等.俯臥位通氣患者壓力性損傷預(yù)防的最佳證據(jù)總結(jié)［J］.中華護(hù)理教育,2021,18(10):935-9414.劉玲，急性呼吸窘迫綜合征患者俯臥位通氣治療規(guī)范化流程中華內(nèi)科雜志2020年10月第59卷第10期567實(shí)施要點(diǎn)評(píng)估俯臥位期間護(hù)理8并發(fā)癥預(yù)防123規(guī)范性引用文件范圍術(shù)語(yǔ)和定義縮略語(yǔ)4基本要求范圍1.規(guī)定了成人機(jī)械通氣患者俯臥位的基本要求、評(píng)估、實(shí)施要點(diǎn)、俯臥位期間護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防措施。2.適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的注冊(cè)護(hù)士。

引用文件1.下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。2.WS/T311醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范。

術(shù)語(yǔ)和定義-俯臥位俯臥位：一種俯臥于床上的體位姿勢(shì)俯臥位通氣(pronepositionventilation,PPV)作為一種特殊的通氣方式，是肺復(fù)張技術(shù)之一。俯臥位通氣是一種重要的肺保護(hù)通氣策略，它通過(guò)俯臥體位改變膈肌的運(yùn)動(dòng)方式和位置，從而促進(jìn)氣體交換，改善氧合，是目前臨床上治療頑固性低氧血癥最常用的方法俯臥位通氣可降低急性呼吸窘迫綜合征患者近40%的死亡率術(shù)語(yǔ)和定義-機(jī)械通氣機(jī)械通氣：自然通氣和（或）氧合功能出現(xiàn)障礙時(shí)，運(yùn)用器械（主要是呼吸機(jī)）恢復(fù)有效通氣并改善氧合的方法縮略語(yǔ)ECMO體外膜氧合BPS行為疼痛量表SAS鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分CRRT持續(xù)腎替代治療CPOT重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察量表RASS鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分基本要求基本

要求123每次實(shí)施俯臥位操作時(shí)，均應(yīng)有醫(yī)生在場(chǎng)應(yīng)遵醫(yī)囑對(duì)機(jī)械通氣患者實(shí)施俯臥位技術(shù)應(yīng)備好急救設(shè)備和急救藥品4護(hù)理有呼吸道傳染性疾病的患者時(shí)，隔離要求和操作者的自我防護(hù)應(yīng)符合WS/T311的規(guī)定評(píng)估應(yīng)評(píng)估患者的生命體征、血氧飽和度等。應(yīng)評(píng)估機(jī)械通氣模式、潮氣量、氣道壓力、報(bào)警限設(shè)置等參數(shù)。應(yīng)使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估壓力性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，高風(fēng)險(xiǎn)部位應(yīng)使用減壓工具或器械進(jìn)行保護(hù)。應(yīng)評(píng)估患者的管路種類及固定情況，宜夾閉尿管、胃管等非緊急管路。應(yīng)使用RASS或SAS表評(píng)估患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，維持RASS評(píng)分-3—-4分或SAS評(píng)分2分。應(yīng)使用CPOT或BPS評(píng)估患者的鎮(zhèn)痛狀態(tài)，維持CPOT評(píng)分0分或BPS評(píng)分3分。應(yīng)保持氣道通暢，雙重固定氣管插管，維持氣囊壓力25?30cmH2O。應(yīng)充分清理口鼻腔、氣道分泌物，呼吸機(jī)純氧通氣2min。操作前-物品準(zhǔn)備操作前-患者準(zhǔn)備操作前-患者準(zhǔn)備實(shí)施應(yīng)由至少5名操作者執(zhí)行，人員分工及職責(zé)參見(jiàn)附錄A，操作流程參見(jiàn)附錄B。若患者正在接受CRRT、ECMO等治療，宜增加操作者1?2名。宜選擇最重要管路的對(duì)側(cè)作為翻身方向。應(yīng)去除患者前胸位置的電極片，宜保留有創(chuàng)血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)。翻身過(guò)程中，應(yīng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心率及血壓。翻身過(guò)程中，應(yīng)由1號(hào)位操作者發(fā)號(hào)施令，指揮整個(gè)翻身過(guò)程。將患者置于平臥位，左右雙側(cè)同時(shí)夾心式卷曲翻身單并固定患者。將患者向翻身方向?qū)?cè)平移至床沿；由平臥位調(diào)整為90°側(cè)臥位；由90°側(cè)臥位調(diào)整為俯臥位。在背部對(duì)應(yīng)位置貼電極片進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。應(yīng)確定人工氣道固定通暢，并保持有效通氣。應(yīng)開(kāi)放所夾閉的管道，保持全身管道的通暢及固定。體位擺放參見(jiàn)附錄C。實(shí)施-操作準(zhǔn)備前實(shí)施實(shí)施-流程圖實(shí)施-流程圖實(shí)施-流程圖俯臥位期間的護(hù)理應(yīng)保持頭偏向一側(cè)，充分暴露人工氣道，密切觀察人工氣道通暢情況。應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，每1h觀察并記錄患者意識(shí)、瞳孔、呼吸機(jī)參數(shù)。應(yīng)使用RASS或SAS評(píng)分量表監(jiān)測(cè)患者的鎮(zhèn)靜深度，維持RASS評(píng)分為-3?-4分或SAS評(píng)分為2分。應(yīng)使用CPOT或BPS評(píng)分量表監(jiān)測(cè)患者的鎮(zhèn)痛深度，維持COPT評(píng)分為0分或BPS評(píng)分為3分。宜調(diào)整患者體位為頭高腳低斜坡臥位，床頭抬高10°?30°。應(yīng)避免眼球受壓，眼瞼應(yīng)保持閉合。血?dú)獾谋O(jiān)測(cè)：判斷通氣的效果加強(qiáng)體位引流排痰：可用排痰儀并發(fā)癥的預(yù)防非計(jì)劃拔管A反流誤吸B壓力性損傷C血流動(dòng)力學(xué)紊亂D非計(jì)劃拔管患者方面醫(yī)務(wù)人員方面全程做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的評(píng)估必要時(shí)約束翻身前：檢查管路刻度，預(yù)留長(zhǎng)度翻身時(shí)：訓(xùn)練有素，動(dòng)作一致翻身后：妥善固定，按時(shí)巡視誤吸反流預(yù)防操作前操作后宜幽門后喂養(yǎng)暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)回抽并棄去胃內(nèi)容物腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)持續(xù)緩慢輸注，避免間斷輸入監(jiān)測(cè)胃殘余量避免腹部受壓壓力性損傷的預(yù)防俯臥位通氣發(fā)生壓力性損傷的概率是未實(shí)施俯臥位通氣患者的1.36倍。壓力性損傷發(fā)生俯臥位通氣患者中發(fā)生率高達(dá)56.9%經(jīng)鼻插管機(jī)械通氣易發(fā)于鼻尖、鼻孔、鼻翼、鼻唇溝經(jīng)口插管機(jī)械通氣易發(fā)于嘴唇、舌口腔黏膜壓力性損傷的預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估A皮膚和組織評(píng)估B體位變換C皮膚保護(hù)D醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷的預(yù)防E監(jiān)管和培訓(xùn)F壓力性損傷的預(yù)防-操作前01020304總體評(píng)估根據(jù)患者病情、俯臥時(shí)長(zhǎng)個(gè)性化預(yù)防所有骨突進(jìn)行預(yù)防首選泡沫敷料關(guān)注器械性壓力損傷避免器械皮膚和組織的直接壓迫避免皮膚過(guò)渡濕潤(rùn)及時(shí)清潔，保持濕潤(rùn)壓力性損傷的預(yù)防-操作后避免過(guò)渡潮濕頭下放置具有吸附功能的保護(hù)墊以減少口腔或鼻腔分泌液對(duì)皮膚的刺激2小時(shí)評(píng)估受壓部位保護(hù)措施是否落實(shí)減輕頭部、顏面水腫俯臥位呈頭高腳底位，保持床頭抬高30°墊頭圈墊或面部墊減壓避免受壓2小時(shí)更換體位應(yīng)懸空鼻尖、腹部、女性胸部、男性生殖器監(jiān)管：將俯臥位通氣患者壓力性損傷的預(yù)防作為質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，制定個(gè)性化護(hù)理方案血流動(dòng)力學(xué)紊亂并發(fā)癥預(yù)防應(yīng)持續(xù)心電、血氧飽和度和動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。應(yīng)及時(shí)調(diào)整血管活性藥物劑量。應(yīng)避免在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行俯臥位翻身。俯臥位通氣期間，患者出現(xiàn)惡性心律失常、嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、心搏驟停及氣管導(dǎo)管異位等情況時(shí)，應(yīng)立即終止俯臥位通氣。3214眼部并發(fā)癥的預(yù)防俯臥位通氣造成的眼部并發(fā)癥可高23%?60%，其相關(guān)眼部并發(fā)癥帶來(lái)的不可逆轉(zhuǎn)的視力缺陷甚至失明，嚴(yán)重影響患者康復(fù)后的生活質(zhì)量。常見(jiàn)眼部并發(fā)癥：暴露性角膜炎、細(xì)菌性角膜炎、結(jié)膜水腫、眼外傷、急性角閉合眼部并發(fā)癥的預(yù)防清洗眼瞼及眼球表面、保持角膜濕潤(rùn)、維持眼瞼閉合狀態(tài)、觀察眼壓的變化常規(guī)干預(yù)眼部評(píng)估眼部護(hù)理眼部評(píng)估、眼部清潔、眼部護(hù)理和護(hù)理記錄4部分內(nèi)容眼表分泌物情況、眼瞼閉合程度、角膜混濁的程度及結(jié)膜充血和水腫情況針對(duì)性干預(yù)：暴露性角膜炎、細(xì)菌性角膜炎、結(jié)膜水腫、急性角閉合眼部并發(fā)癥的預(yù)防-暴露性角膜炎原因預(yù)防由于俯臥體位、無(wú)眨眼反射,導(dǎo)致暴露性角膜炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加有獨(dú)立的敷料覆蓋、滴眼劑潤(rùn)滑、眼膏涂抹或3種相結(jié)合的方式眼部并發(fā)癥的預(yù)防-細(xì)菌性角膜炎原因預(yù)防俯臥位通氣吸痰護(hù)理不當(dāng)可導(dǎo)致細(xì)菌性角膜炎的發(fā)生，吸痰播散到眼表的氣溶膠以及吸痰裝置觸碰眼表，都可導(dǎo)致細(xì)菌性角膜炎的發(fā)生用密閉式吸痰管進(jìn)行吸痰，眼表涂藥時(shí)使用單獨(dú)的滴涂器,避免滴涂劑直接與眼表接觸眼部并發(fā)癥的預(yù)防-結(jié)膜水腫原因預(yù)防機(jī)械通氣影響眼眶靜脈回流，且氣管插管固定帶會(huì)加劇組織液滲漏進(jìn)入眼周組