門診文書管理制度

門診文書管理制度第一章總則第一條目的和依據(jù)本制度的目的是為了規(guī)范醫(yī)院門診文書管理，確保門診文書的準確、完整、規(guī)范和安全，保障醫(yī)療質(zhì)量和病患權(quán)益。本制度依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)療法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》等相關(guān)法律法規(guī)。第二條適用范圍本制度適用于醫(yī)院門診部全部相關(guān)文書的管理工作。第三條定義門診文書：指醫(yī)務人員在診療過程中記錄、填寫的各種病歷、檢查報告、處方等相關(guān)文書。文書管理人員：指被醫(yī)院授權(quán)，負責門診文書管理的專職人員或部門。第二章文書操作第四條書寫要求文書應使用規(guī)范的診療術(shù)語，準確明確地記錄診療過程和結(jié)果。文書應使用黑色或藍色墨水筆書寫，不得使用鋼筆、鉛筆、簽字筆等。文書應使用規(guī)范的格式，包含病患信息、診斷、治療方案、醫(yī)囑等內(nèi)容，并按規(guī)定填寫相應的時間、簽名和職稱。文書應規(guī)范書寫，嚴禁使用涂改液、修正帶和割下貼紙進行涂改。第五條記錄要求文書記錄應完整、準確，包含患者基本信息、主訴、病史、體格檢查、輔佑襄助檢查、診斷、治療方案、醫(yī)囑等。文書記錄應簡明扼要，避開使用難以理解和模糊的詞語，確保文義清楚。第六條保管要求門診文書應依照法律法規(guī)的要求保管肯定的時間，包含病歷、檢查報告、處方等。門診文書應妥當保管，嚴防丟失、損壞和竄改，采取有效措施確保文書的安全性和完整性。第七條歸檔要求門診文書的歸檔應依照規(guī)定的分類進行歸檔，確保文書的有序管理和檢索。歸檔文書應依照規(guī)定的時間、地方和方式進行歸檔，確保歸檔的準確性和及時性。第八條文書審核文書管理人員應對門診文書進行定期和不定期的審核，確保文書的質(zhì)量和規(guī)范。文書審核應包含對書寫、記錄、保管、歸檔等方面的審核內(nèi)容。第三章文書管理第九條責任分工醫(yī)院應設立特地的文書管理人員或部門，負責門診文書的管理和監(jiān)督。文書管理人員應履行相關(guān)職責，對門診文書的操作、記錄、保管和審核等進行監(jiān)督和引導。第十條培訓要求醫(yī)院應對門診醫(yī)務人員進行規(guī)范化的培訓，包含文書操作規(guī)范、診療術(shù)語使用、文書管理要求等內(nèi)容。醫(yī)務人員應定期參加相關(guān)培訓，提高對門診文書管理的認得和操作本領。第十一條報告和通知文書管理人員應定期向醫(yī)院相關(guān)負責人報告門診文書管理工作的情況，包含文書操作、審核、保管和歸檔等方面的內(nèi)容。文書管理人員應及時向醫(yī)務人員發(fā)布文書操作規(guī)范、管理要求等通知，確保醫(yī)務人員了解和遵守相關(guān)制度。第十二條監(jiān)督檢查醫(yī)院應定期進行對門診文書管理工作的監(jiān)督和檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，確保門診文書管理制度的有效實施。監(jiān)督檢查結(jié)果應及時向醫(yī)務人員反饋，鼓舞優(yōu)秀，矯正不足。第四章法律責任第十三條違規(guī)處理對于違反門診文書管理制度的醫(yī)務人員，醫(yī)院將依照有關(guān)規(guī)定予以相應的紀律處分，并承當相應的法律責任。對于嚴重違反門診文書管理制度的醫(yī)務人員，醫(yī)院有權(quán)依法解除勞動合同或停止聘用關(guān)系。第十四條接濟措施病患有權(quán)對門診文書提出異議或投訴，醫(yī)院應及時處理并予以回復。對于醫(yī)院因門診文書管理不規(guī)范造成的損失，醫(yī)院應依法承當賠償責任。第五章附則第十五條本制度的修訂和解釋本制度的修訂和解釋權(quán)歸醫(yī)院相關(guān)負責人或委托的文書管理人員或部門。對本制度的修訂和解釋應經(jīng)核準，并及時向醫(yī)務人員發(fā)布。第十六條生效日期本制度自公布之日起生效，廢止