實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)第三章感染性疾病的檢查

第三章感染性疾病的檢查

感染(infection)是病原體(pathogen)和人體在一定條件下相互作用的病理過程，

感染的病原體包括各種細(xì)菌、病毒、寄生蟲、真菌、支原體、衣原體、螺旋體等。病原體的

來源可分為外源性和內(nèi)源性感染兩種類型。外源性感染是由于外界的病原體侵入人體，如志

賀菌、結(jié)核分枝桿菌、人免疫缺陷病毒(HIV)等引起的感染。內(nèi)源性感染是人體內(nèi)經(jīng)常寄

生的微生物，如大腸埃希菌、腸球菌、某些真菌等在一定條件下引起的感染。感染后是否引

起感染性疾病(infectiondiseases)與病原體的數(shù)量、毒力和人體的抵抗力有關(guān)，并決定

感染的發(fā)生、發(fā)展和結(jié)局。病原體感染后機(jī)體可以出現(xiàn)不感染、隱性感染(covert

infection)、顯性感染(overtinfection)、持續(xù)性感染(persistentinfection)或病原

體攜帶狀態(tài)(carrierstate)幾種類型。感染性疾病是由于感染的病原體毒力強(qiáng)、數(shù)量多，

超過了機(jī)體的抵御能力，定植在機(jī)體一定部位增殖、擴(kuò)散或蔓延、釋放毒素，引起機(jī)體免疫

病理反應(yīng)，導(dǎo)致組織、器官等損傷，生理功能紊亂，并出現(xiàn)一系列的臨床癥狀和體征。感染

性疾病的檢查主要包括病原體的檢查、感染的血清學(xué)試驗(yàn)等，并由此確定感染性疾病的發(fā)生

和性質(zhì)；通過病原體的藥物敏感試驗(yàn)、耐藥株監(jiān)測(cè)和醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)報(bào)告，為臨床感染性疾

病的最佳治療藥物選擇，采取最有效的預(yù)防措施，防止感染的傳播或流行提供及時(shí)、有效的

實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。

隨著現(xiàn)代社會(huì)與臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，目前感染性疾病的流行病學(xué)特點(diǎn)發(fā)生了明顯變化，主

要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①由強(qiáng)毒性病原體引起感染的疾病，如鼠疫、白喉、傷寒、天花、

小兒麻痹逐漸減少或絕跡，而條件致病的病原體引起的感染、醫(yī)院感染逐漸增多。②由新的

病原體、原有的病原體變異引起的新感染性疾病，如艾滋病(AIDS)、瘋牛病、0157出血

性腸炎、嚴(yán)重急性呼吸綜合征(severeacuterespiratorysyndrome,SARS)等陸續(xù)出現(xiàn)。③以

前的感染性疾病，如淋病、梅毒、結(jié)核病等又重新流行。④多重耐藥株，如耐萬古霉素的腸

球菌(VRE)、耐苯理西林的葡萄球菌(MRS)、耐異煙明的結(jié)核桿菌等，導(dǎo)致抗感染治療

無效或低效。因此，臨床感染性疾病的檢查應(yīng)密切結(jié)合上述新的變化趨勢(shì)進(jìn)行。

第一節(jié)感染的病原體檢查

引起人類致病的病原體約有500種以上，細(xì)菌感染所致的感染性疾病占首位；病毒性感

染在人群中的發(fā)生率最高，但不一定致??；真菌感染的發(fā)病率近年來顯著上升；寄生蟲，如

隱他子蟲、卡氏肺抱子蟲、滴蟲等感染開始受到普遍關(guān)注。病原體的檢查是臨床確診感染性

疾病的主要手段，根據(jù)需要鑒定到一定水平即可。例如，作為臨床病原學(xué)診斷，細(xì)菌感染只

需鑒定到種，必要時(shí)才進(jìn)一步鑒定；若進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，細(xì)菌鑒定應(yīng)達(dá)到血清型或基因型。

臨床病原體檢查必須通過采集標(biāo)本，經(jīng)過各種試驗(yàn)后才能明確診斷。標(biāo)本采集質(zhì)量的好壞直

接影響診斷結(jié)果，早期采集、無菌采集、適當(dāng)與適量采集是確保查明病原體的前提。臨床病

原體檢查的方法有多種，包括涂片檢查、分離培養(yǎng)、血清學(xué)鑒定和分子生物學(xué)診斷(molecular

biologicaldiagnosis)等，可根據(jù)臨床需要和標(biāo)本類型進(jìn)行選擇。臨床標(biāo)本分離培養(yǎng)的陽性結(jié)

果最具確診意義，但陰性結(jié)果并不能完全除外病原體感染的可能。病原體抗原成分檢測(cè)可早

期、快速診斷感染性疾病，陽性結(jié)果表明感染病原體的存在。分子生物學(xué)診斷為病原體感染

的早期、快速、敏感、特異診斷成為可能，但應(yīng)排除假陽性或假陰性結(jié)果。

一、臨床病原體檢查的常用方法

㈠細(xì)菌感染的檢查

1、涂片檢查

臨床標(biāo)本或分離培養(yǎng)物涂片直接或染色后光學(xué)顯微鏡觀察，可為進(jìn)一步做生化反應(yīng)、血

清學(xué)鑒定等提供參考依據(jù)。通過顯微鏡觀察有無病原體及其大致數(shù)量，病原體形態(tài)、染色特

征等，可以迅速作出初步診斷，如痰中的抗酸桿菌和腦存液中的腦膜炎奈瑟菌等。

⑴不染色標(biāo)本的檢查

不染色標(biāo)本一般用于觀察細(xì)菌動(dòng)力及運(yùn)動(dòng)情況，因?yàn)椴蝗旧珮?biāo)本直接在普通光學(xué)顯微鏡

下，不能清楚看到細(xì)菌的形態(tài)與結(jié)構(gòu)特征。細(xì)菌未染色時(shí)呈無色透明，在顯微鏡下主要靠細(xì)

菌的折光率與周圍環(huán)境不同進(jìn)行觀察。有鞭毛的細(xì)菌在鏡下呈活潑有方向的運(yùn)動(dòng)，無鞭毛的

細(xì)菌則呈不規(guī)則布朗運(yùn)動(dòng)。常用的方法有壓滴法、懸滴法和毛細(xì)管法。例如，在高倍暗視野

顯微鏡下懸滴米沿樣糞便，觀察到來回穿梭似流星樣運(yùn)動(dòng)的細(xì)菌；另制備一標(biāo)本加入01群

霍亂弧菌診斷血清，若來回穿梭似流星樣運(yùn)動(dòng)的細(xì)菌停止運(yùn)動(dòng)，為制動(dòng)試驗(yàn)陽性，可報(bào)告疑

為01群霍亂弧菌。

⑵染色標(biāo)本的檢查

細(xì)菌標(biāo)本經(jīng)染色后，與周圍環(huán)境在顏色上形成鮮明的對(duì)比，可在普通光學(xué)顯微鏡下清楚

看到細(xì)菌的形態(tài)和某些結(jié)構(gòu)。常用的細(xì)菌染色法有：①單染色法只用一種染料將細(xì)菌和周

圍物體染成同一種顏色，稱為單染色法。如呂氏美藍(lán)或稀釋石炭酸復(fù)紅染色法。細(xì)菌經(jīng)單染

色法處理后，可觀察其形態(tài)與排列、大小及簡(jiǎn)單的結(jié)構(gòu)，但不能顯示細(xì)菌染色特性。②復(fù)染

色法用兩種或兩種以上的不同染料進(jìn)行染色，可將不同細(xì)菌或同一細(xì)菌的不同結(jié)構(gòu)染成不

同的顏色。本法既可觀察細(xì)菌的形態(tài)結(jié)構(gòu)，還可根據(jù)染色反應(yīng)及著色深淺鑒別細(xì)菌的種類，

故又稱鑒別染色法。常用的有革蘭染色法(Gramstain)和抗酸染色法(acid-faststain)。

通過革蘭染色，可將細(xì)菌分為革蘭陽性(C)和革蘭陰性(G)兩大類，有助于縮小范圍、

初步鑒定細(xì)菌。例如，在腦脊液涂片中發(fā)現(xiàn)G的腎形、凹面相對(duì)的雙球菌，且在吞噬細(xì)胞內(nèi)

或外，則可報(bào)告“腦脊液直接涂片找到革蘭陰性雙球菌，形似腦膜炎奈瑟菌”；若發(fā)現(xiàn)有革

蘭陽性雙球菌，呈矛尖狀、寬端相對(duì)尖端向外，且菌體周圍有莢膜，則可報(bào)告“腦脊液直接

涂片找到革蘭陽性雙球菌，形似肺炎鏈球菌”。

2、分離培養(yǎng)與鑒定

采集臨床標(biāo)本在選擇性或非選擇性培養(yǎng)基分離培養(yǎng)，觀察細(xì)菌的菌落形態(tài)、生化反應(yīng)、

毒素產(chǎn)生等，并用已知特異性抗體的免疫血清鑒定臨床標(biāo)本中或分離培養(yǎng)物中未知的細(xì)菌，

確定致病菌的屬、種和血清型(血清學(xué)鑒定)等。

⑴分離培養(yǎng)：①增菌培養(yǎng)：由于標(biāo)本中的細(xì)菌較少，用人工的方法提供生長(zhǎng)繁殖所需的

營(yíng)養(yǎng)和最適條件，如溫度、濕度利氣體環(huán)境，使其迅速生長(zhǎng)繁殖，使菌量增多，供進(jìn)一步作

純培養(yǎng)或分離致病菌。大部分細(xì)菌在24~48h內(nèi)培養(yǎng)生長(zhǎng)良好。②分離培養(yǎng)：對(duì)于混有多種

細(xì)菌的臨床標(biāo)本或其他培養(yǎng)物，經(jīng)過劃線接種到合適的選擇性或非選擇性固體培養(yǎng)基表面，

因劃線的分散作用，使許多原先混雜的細(xì)菌在固體培養(yǎng)基表面分離，一般經(jīng)過18~24h培養(yǎng)

后形成由一個(gè)細(xì)菌繁殖而來的細(xì)菌集團(tuán)一菌落(colony),供細(xì)菌計(jì)數(shù)和純培養(yǎng)用。挑選單

個(gè)菌落，轉(zhuǎn)種至另一培養(yǎng)基中，生長(zhǎng)出來的細(xì)菌均為純種，稱為純培養(yǎng)(pureculture)。分

離純培養(yǎng)是從臨床標(biāo)本中檢查鑒定細(xì)菌非常重要的第一步，只有先從含有多種雜菌的標(biāo)本中

分離出目的菌純培養(yǎng)，才能進(jìn)一步對(duì)目的菌予以鑒定和研究。

⑵鑒定：根據(jù)純培養(yǎng)細(xì)菌的染色形態(tài)、培養(yǎng)生長(zhǎng)特性、生化反應(yīng)和血清學(xué)試驗(yàn)結(jié)果，對(duì)

分離培養(yǎng)的細(xì)菌作出鑒定。目前，大多數(shù)臨床細(xì)菌實(shí)驗(yàn)室多借助自動(dòng)化細(xì)菌鑒定與藥敏試驗(yàn)

系統(tǒng)，可簡(jiǎn)便、快速、準(zhǔn)確地鑒定各種分離培養(yǎng)的細(xì)菌，并同時(shí)完成抗菌藥物的敏感性試驗(yàn)。

3、分子生物學(xué)診斷

PCR技術(shù)直接擴(kuò)增病原體基因的保守序列，配合DNA探針雜交、DNA序列分析、基

因芯片(genechip)技術(shù)等，檢測(cè)臨床標(biāo)本中或分離培養(yǎng)物中細(xì)菌的核酸，可以對(duì)感染的細(xì)

菌作出明確的診斷、分類、基因分型和直接檢測(cè)耐藥基因等，菌落原位雜交也常用于快速篩

選陽性克隆。特別是分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)操作的自動(dòng)化分析儀，如自動(dòng)化DNA提取儀，定

量PCR儀，DNA序列分析儀，脈沖凝膠電泳儀等，使得病原體的分子生物學(xué)診斷有可能在

臨床常規(guī)應(yīng)用。

⑴細(xì)菌的快速鑒定:幾乎所有致病菌的基因都可直接從標(biāo)本中進(jìn)行擴(kuò)增后檢測(cè)而不受非

致病菌的影響，尤其是對(duì)分離培養(yǎng)比較困難的細(xì)菌（如結(jié)核分枝桿菌）更具特殊意義。目前

已用于結(jié)核分枝桿菌、沙門菌、志賀菌、空腸彎曲菌、致病性大腸埃希菌等致病菌的快速鑒

定。鑒定各種需氧菌和厭氧菌至種的水平，如鑒別金黃色葡萄球菌、中間葡萄球菌及家畜葡

萄球菌，鑒別銅綠假單胞菌、惡臭假單胞菌及熒光假單胞菌，鑒別艱難梭菌、雙酶梭菌及索

氏梭菌。

⑵細(xì)菌的分類鑒定：通過對(duì)兩菌株DNA雜交百分率判斷其同源性，若＞70%為高度同

源性，基因組差別很??；如果兩菌株DNA雜交百分率＜25%為非同源性，兩者不相關(guān)。

⑶細(xì)菌毒素的檢測(cè)：細(xì)菌的特異性毒素基因序列決定所產(chǎn)生毒素的種類，可用PCR擴(kuò)

增特異的毒素基因片段或直接用其特異性毒素基因探針檢測(cè)致病菌的毒素基因，如霍亂腸毒

素、金黃色葡萄球菌腸毒素、艱難梭菌毒素等。

⑷細(xì)菌耐藥性檢測(cè)：通過擴(kuò)增細(xì)菌的耐藥基因或直接用耐藥基因的探針檢測(cè)標(biāo)本中或純

培養(yǎng)細(xì)菌有無耐藥基因，可以及早了解細(xì)菌對(duì)某些抗菌藥物的耐藥性或進(jìn)行耐藥性研究，如

耐甲氧苯青霉素葡萄球菌的mecA基因、耐出內(nèi)酰胺抗生素的TEM型p-內(nèi)酰胺酶基因。

⑸流行病學(xué)調(diào)查：通過分析流行菌株基因的同源性，可作為流行病學(xué)或醫(yī)院感染流行菌

株調(diào)查的依據(jù)。

㈡病毒感染檢查

1、病毒的形態(tài)觀察：光學(xué)顯微鏡下只能觀察到大型病毒（如痘病病毒）和病毒感染后

人體細(xì)胞胞質(zhì)或胞核內(nèi)出現(xiàn)的包涵體，根據(jù)包涵體的特點(diǎn)，如巨細(xì)胞病毒感染后可在上皮細(xì)

胞的核內(nèi)周圍繞有一輪暈似“貓頭鷹眼”樣的嗜酸性包涵體；電子顯微鏡可直接觀察到臨床

標(biāo)本或培養(yǎng)物中有特征性的病毒顆粒，如輪狀病毒、皰疹病毒、冠狀病毒等。

2、病毒培養(yǎng)：由于病毒（virus）是專性細(xì)胞寄生，需要在活細(xì)胞或動(dòng)物體內(nèi)才能分離

培養(yǎng)，一般通過活組織培養(yǎng)、雞胚接種和動(dòng)物接種，最敏感而特異的方法為雞胚接種。根據(jù)

培養(yǎng)過程或動(dòng)物接種后的變化特征、流行病學(xué)資料和標(biāo)本來源可進(jìn)行初步鑒定，有助于確定

病毒的種類，但常需結(jié)合血清學(xué)試驗(yàn)鑒定。病毒的分離培養(yǎng)與鑒定比細(xì)菌更為復(fù)雜，一般實(shí)

驗(yàn)室較少開展。

3、病毒抗原檢測(cè)：用免疫熒光或免疫酶等技術(shù)檢測(cè)標(biāo)本中的特異性病毒抗原，如血清

中的乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）等。

4、分子生物學(xué)診斷

⑴病毒感染的診斷及療效觀察：檢測(cè)病毒核酸的序列或特異基因可確定存在病毒核酸，

但是否為有感染性的病毒顆粒則有待進(jìn)一步確認(rèn)。應(yīng)用PCR和分子雜交技術(shù)可以直接擴(kuò)增

和分析DNA病毒的特異性片段；RNA病毒則應(yīng)用逆轉(zhuǎn)錄-聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（RT-PCR）技術(shù)，

先逆轉(zhuǎn)錄為cDNA再行PCR擴(kuò)增后檢測(cè)；定量PCR可對(duì)標(biāo)本中的病毒進(jìn)行量化分析，對(duì)病

毒感染的診斷和治療觀察有重要意義。例如，患者血清中檢測(cè)到乙型肝炎病毒DNA

(HBV-DNA)是診斷HBV感染最重要的依據(jù)。HBV感染后在檢測(cè)到HBV表面抗原(HBsAg)

的前2~4周即可查出HBV-DNA,故可診斷HBsAg陰性的HBV感染；通過定量PCR測(cè)定

血清中HBV的載量(最低檢出量可達(dá)20拷貝/ml),可以觀察抗病毒療效；急性乙型肝炎時(shí)，

HBV-DNA先陽性，治愈后消失；慢性乙型肝炎時(shí)，HBV-DNA常持續(xù)存在，病毒載量或高

或低。

⑵病毒的基因分型：不同病毒的DNA或RNA均有其特異的序列，同一種病毒的核甘

酸組成具有一定的同源性，由此可以對(duì)病毒進(jìn)行基因分型。例如：戊型肝炎病毒(HEV)

為一種RNA病毒，在全世界發(fā)現(xiàn)的病毒株有7個(gè)主要基因型，各型之間的核甘酸同源性為

74%~76%o

⑶流行病學(xué)調(diào)查：檢測(cè)感染病毒的基因型在不同國(guó)家或地區(qū)的分布特點(diǎn)，有助于分析流

行毒株的變化特征。例如，不同地區(qū)的HEV基因變異較大，但同一地區(qū)的HEV基因序列

則相對(duì)保守，這對(duì)HEV的診斷、研制疫苗、預(yù)防感染、臨床治療有重要價(jià)值。

㈢其他病原體感染的檢查

1、真菌感染的檢查

真菌(fungus)為真核細(xì)胞微生物，按形態(tài)可分為單細(xì)胞和多細(xì)胞兩大類。單細(xì)胞真菌

對(duì)人體有致病性的主要有新生隱球菌和白念珠菌。多細(xì)胞真菌有菌絲(hypha)和抱手(spore),

菌絲伸長(zhǎng)分支并交織成團(tuán)，又稱霉菌。淺部真菌，如皮膚癬菌感染，直接涂片顯微鏡檢查可

見菌絲及抱子，可簡(jiǎn)便、快捷地作出初步診斷。真菌的培養(yǎng)要求低、在普通培養(yǎng)基(如沙氏

培養(yǎng)基)上能生長(zhǎng)，但真菌繁殖一代時(shí)間較長(zhǎng)，分離培養(yǎng)至少需要4周。根據(jù)真菌培養(yǎng)的菌

落形態(tài)、菌絲和抱子、染色特點(diǎn)、生化反應(yīng)可以進(jìn)行鑒定。真菌的抗原檢測(cè)可檢查血清和腦

脊液中隱球菌、念珠菌及假膜組織胞漿菌感染。分子生物學(xué)診斷在真菌感染的檢查中應(yīng)用較

少，PCR與基因探針技術(shù)聯(lián)合用于卡氏肺泡子菌感染的診斷有一定意義。

2、寄生蟲感染的檢查

檢查出寄生蟲病原體是確診寄生蟲感染性疾病的最直接依據(jù)。根據(jù)不同種類的寄生蟲感

染人體后的不同發(fā)育階段和寄生部位，采集相應(yīng)的標(biāo)本，如血液、糞便、陰道分泌物、骨髓

等，涂片檢查蟲卵、蟲體、包囊等是目前最可靠的確診方法。例如，血涂片檢查瘧原蟲，糞

便涂片檢查各種蠕蟲卵、腸道原蟲的滋養(yǎng)體和胞囊，陰道分泌物涂片檢查陰道毛滴蟲滋養(yǎng)體。

部分較大的蟲體，如蛔蟲、絳蟲節(jié)片等肉眼可以識(shí)別。分離培養(yǎng)極少用，在阿米巴或弓形體

感染時(shí)有一定意義。

3、螺旋體感染的檢查

螺旋體(spirochete)是類細(xì)長(zhǎng)、柔軟、彎曲呈螺旋狀、運(yùn)動(dòng)活潑的原核細(xì)胞型微生

物。臨床標(biāo)本涂片在暗視野顯微鏡下觀察到螺旋體的特殊形態(tài)和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)。例如，懷疑為梅

毒患者的生殖器分泌物涂片，若喑視野顯微鏡下觀察到有胞體細(xì)長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)活潑、由8?14

個(gè)密螺旋組成的螺旋體時(shí)，有助于梅毒的診斷。除鉤端螺旋體外，其他螺旋不易分離培養(yǎng)，

使鑒定較為困難。分子生物學(xué)診斷螺旋體感染有一定意義，用PCR擴(kuò)增可檢出10條以上的

鉤端螺旋體。

4、支原體感染的檢查

支原體(mycoplasma)是一類缺乏細(xì)胞壁、高度多形性的最小原核細(xì)胞型微生物。革

蘭染色時(shí)支原體不易著色，直接涂片檢查無臨床診斷意義，一般以分離培養(yǎng)進(jìn)行鑒定。肺炎

支原體和解胭胭原體分離培養(yǎng)需10d以上才能長(zhǎng)出菌落，有時(shí)需20d或更長(zhǎng)，不適合臨床快

速診斷。PCR結(jié)合核酸雜交試驗(yàn)與序列分析，可以敏感、快速診斷各類支原體感染。

5、衣原體感染的檢查

衣原體(chlamydia)是一類專性細(xì)胞內(nèi)寄生的原核細(xì)胞型微生物，主要包括沙眼衣原

體、鸚鵡熱衣原體、肺炎衣原體。涂片檢查可在被感染細(xì)胞的細(xì)胞質(zhì)內(nèi)查到包涵體，具有一

定的診斷價(jià)值。免疫熒光染色檢查被感染細(xì)胞內(nèi)的衣原體抗原，可以快速診斷衣原體感染和

分型。

6、立克次體感染的檢查

立克次體(rickettsia)是一類微小的桿狀或球桿狀的、除極少數(shù)外僅在宿主細(xì)胞內(nèi)繁殖

的微生物。免疫熒光染色可檢查被感染組織標(biāo)本中的立克次體抗原，PCR擴(kuò)增產(chǎn)物分析可

以敏感、早期診斷立克次體感染。

(劉運(yùn)德)

二、常見感染性疾病的病原體檢查

感染性疾病是臨床的常見病，重癥感染有較高的病死率。正確的標(biāo)本采集、分離培養(yǎng)與

鑒定，及時(shí)、快速、準(zhǔn)確地檢出病原體，對(duì)感染的早期診斷和治療等有重要的臨床意義。

㈠血液與循環(huán)系統(tǒng)感染的檢查

1、適應(yīng)癥

原發(fā)性血液及循環(huán)系統(tǒng)病原體感染較少，臨床上多繼發(fā)于其他疾病而致菌血癥或膿毒血

癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包炎、化膿性骨髓炎等。當(dāng)遇患者有下列臨床表現(xiàn)、疾病或做有關(guān)

治療時(shí)應(yīng)考慮作血液或骨髓液的病原體檢查。

⑴血液與循環(huán)系統(tǒng)感染的癥狀：不明原因的發(fā)熱、皮疹、肝脾腫大、關(guān)節(jié)痛、神志昏迷、

休克等。

⑵血液與循環(huán)系統(tǒng)感染性疾?。杭?xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性骨髓炎等。

⑶易導(dǎo)致血液與循環(huán)系統(tǒng)感染的疾?。杭甭园籽?、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞減少癥

或缺乏癥、淋巴瘤、骨髓瘤等血液系統(tǒng)病，化膿性疾病、粘膜損傷性疾病、肝臟疾病繼發(fā)感

染、糖尿病繼發(fā)感染、艾滋病、呼吸道感染及呼吸衰竭等。

⑷長(zhǎng)期輸液或?qū)Ч芙槿胫委煹募膊　⒀和肝?、骨髓移植等?/p>

2、標(biāo)本采集

⑴在病人使用抗菌藥物之前，發(fā)熱初期或高峰時(shí)或發(fā)熱前半小時(shí)采血。對(duì)已經(jīng)使用抗菌

藥物治療而又不能停藥的患者，為了分離出病原菌應(yīng)該重復(fù)采血數(shù)次。

⑵病人在24小時(shí)內(nèi)，應(yīng)從不同部位采血3次。急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病人，每次采血間

隔l~2h以匕亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病人，每次間隔215min。

⑶采血部位為肘靜脈。疑為細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)，可從肘動(dòng)脈或股動(dòng)脈采血。

⑷采血部位的局部皮膚應(yīng)嚴(yán)格消毒，避免皮膚正常菌群污染。

⑸血液注入培養(yǎng)瓶之前，應(yīng)注意消毒培養(yǎng)瓶蓋。

⑹將血液注入培養(yǎng)瓶后應(yīng)輕輕搖動(dòng)，使其與液體培養(yǎng)基混合，避免出現(xiàn)血凝塊。

⑺成人每次采血為8~10mL嬰幼兒為1~3mL

⑻血液培養(yǎng)基的選擇：①實(shí)驗(yàn)室自制的血培養(yǎng)基。②商品化培養(yǎng)基有需氧菌、厭氧菌、

真菌和兒童血培養(yǎng)瓶，還有雙相培養(yǎng)瓶（培養(yǎng)瓶?jī)?nèi)含有液體和固體兩種培養(yǎng)基）等血培養(yǎng)系

統(tǒng)。為提高培養(yǎng)陽性率最好同時(shí)作需氧菌和厭氧菌雙瓶血培養(yǎng)。③懷疑L型細(xì)菌感染時(shí)，

選用高滲佩培養(yǎng)基。

⑼采血后應(yīng)盡快送檢，否則暫放室溫。

3、常見感染病原體的檢查

⑴增菌培養(yǎng)：①自動(dòng)化血培養(yǎng)系統(tǒng)：以Bactec9000培養(yǎng)系統(tǒng)為例，每間隔10分鐘自動(dòng)

檢測(cè)1次血培養(yǎng)瓶，有細(xì)菌生長(zhǎng)則自動(dòng)報(bào)告陽性。血瓶培養(yǎng)5~7d時(shí);若無細(xì)菌生長(zhǎng)，則自

動(dòng)報(bào)告陰性。對(duì)特殊細(xì)菌或真菌可延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間。自動(dòng)化血培養(yǎng)系統(tǒng)具有快速檢出和提高血

培養(yǎng)陽性率等優(yōu)點(diǎn)，檢出時(shí)間的快慢取決于血瓶中細(xì)菌的種類和細(xì)菌的數(shù)量，最快陽性檢出

時(shí)間為1.5h,48小時(shí)陽性檢出率為80%~90%。②目測(cè)法：每日用肉眼觀察培養(yǎng)瓶有無細(xì)菌

生長(zhǎng)跡象，并定期轉(zhuǎn)種培養(yǎng)基。

若血培養(yǎng)基中有菌生長(zhǎng)，則進(jìn)一步作分離培養(yǎng)、鑒定或抗菌藥物敏感試驗(yàn)。

⑵分離培養(yǎng)與鑒定

①需氧菌/兼性厭氧菌：需氧菌血培養(yǎng)瓶有細(xì)菌生長(zhǎng)時(shí)，以無菌方法用注射器抽取培養(yǎng)

液。培養(yǎng)液直接涂片、革蘭染色鏡檢，根據(jù)菌體的染色和形態(tài)特點(diǎn)，可以初步報(bào)告結(jié)果。將

培養(yǎng)液轉(zhuǎn)種血平板和選擇培養(yǎng)基上，空氣中35℃培養(yǎng)。用常規(guī)方法或自動(dòng)化細(xì)菌鑒定系統(tǒng)

鑒定細(xì)菌，必要時(shí)用血清學(xué)試驗(yàn)鑒定細(xì)菌。

②厭氧菌：厭氧菌培養(yǎng)瓶有細(xì)菌生長(zhǎng)時(shí)，轉(zhuǎn)種培養(yǎng)液在厭氧菌培養(yǎng)基上，在無氧環(huán)境中

35C培養(yǎng)48?72h。同時(shí)也將培養(yǎng)液轉(zhuǎn)種在血平板上，置空氣中35℃培養(yǎng)。根據(jù)菌落生長(zhǎng)特

點(diǎn)、革蘭染色、菌體形態(tài)、耐氧試驗(yàn)和生化反應(yīng)鑒定厭氧菌。臨床常見厭氧菌有類桿菌群細(xì)

菌如脆弱類桿菌、艾格斯類桿菌等。

③真菌：培養(yǎng)瓶有真菌生長(zhǎng)時(shí)，直接用培養(yǎng)液涂片鏡檢，高倍鏡下見到圓形、橢圓形

芽生抱子或假菌絲體，可初步報(bào)告有酵母樣真菌生長(zhǎng)。同時(shí)轉(zhuǎn)種于沙氏培養(yǎng)基培養(yǎng)，白念珠

菌生長(zhǎng)比較快，在培養(yǎng)基上有乳白色或奶油色菌落生長(zhǎng)，根據(jù)鏡下形態(tài)，芽管形成試驗(yàn)和生

化試驗(yàn)鑒定。常見菌為白念珠菌。

4、其它感染病原體的檢查

⑴瘧原蟲(Plasmodium)：用末稍血制薄血片或厚血片，進(jìn)行瑞氏染色鏡檢，在紅細(xì)胞

內(nèi)可找到環(huán)狀體、滋養(yǎng)體或排列不規(guī)則的裂殖體。

⑵杜氏利什曼原蟲(Leishmaniadonovani)：肝、脾、骨髓穿刺液涂片、血涂片瑞氏染

色鏡檢，可見到在巨噬細(xì)胞內(nèi)或散在分布的圓形或卵圓形的無鞭毛蟲體(又稱LD小體)。

⑶微絲蜘(Microfilaria)：一般在夜間采血，可采用試管濃集法或制厚血片姬姆薩染色

鏡檢。新鮮血涂片中可見到似蚯蚓樣活動(dòng)的微絲蠅，馬來微絲蜘有尾核，斑氏微絲坳無尾核。

⑷回歸熱螺旋體(Borreliarecurrentis)：制薄血片或厚血片，姬姆薩或瑞氏染色鏡檢，

紅細(xì)胞空隙間見到疏螺旋體，或用1滴新鮮外周血在暗視野顯微鏡下見到活動(dòng)的螺旋體。

5、臨床意義

⑴菌血癥與膿毒血癥

健康人血液與骨髓液中無細(xì)菌、病毒、寄生蟲等病原體，當(dāng)少量細(xì)菌侵入血液后，若為

一過性或持續(xù)存在、不繁殖或繁殖很少，不引起或僅引起輕微的炎癥反應(yīng)，稱為菌血癥

(bacteremia)；此外,還可出現(xiàn)病毒血癥(virumia)、真菌血癥(fungemia)等。如果病原

菌及其毒素侵入血流引起全身性炎癥反應(yīng)并出現(xiàn)臨床癥候群，如高熱、寒戰(zhàn)、呼吸急促、神

志異常等，嚴(yán)重者引起休克、DIC和多臟器功能衰竭等，稱為膿毒血癥(sepsis)或敗血癥

(septicemia)o血液與循環(huán)系統(tǒng)的感染嚴(yán)重危及病人的生命。重癥感染病人、外科手術(shù)和免

疫功能低下病人容易發(fā)生菌血癥或膿毒血癥。美國(guó)每年大約有30萬~50萬菌血癥病人，病

死率為20%~30%。我國(guó)不同地區(qū)和不同醫(yī)院的發(fā)生率不同，原發(fā)性菌血癥一般在15%左右。

菌血癥或膿毒血癥主要由需氧菌或兼性厭氧菌感染引起，如果是由產(chǎn)超廣譜快內(nèi)酰胺

酶（ESBLs）的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、及耐

萬古霉素的腸球菌（VRE）、產(chǎn)金屬酶的銅綠假單胞菌等難以治療的細(xì)菌引起的感染，病死

率較高。厭氧菌可以引起單獨(dú)感染或與需氧菌同時(shí)感染。真菌血癥常發(fā)生于二重感染。

⑵常見菌血癥與膿毒血癥

①常見的病原體（見表3-1-1）

表3-1-1常見菌血癥與膿毒血癥的病原體

種類病原體

革蘭陽性細(xì)菌金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、其他凝固酶陰性葡萄球菌、肺炎鏈

球菌、甲型溶血性鏈球菌、糞腸球菌、屎腸球菌、結(jié)核分支桿菌

革蘭陰性細(xì)菌大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、傷寒沙門菌、銅綠假單胞

菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、腦膜炎奈瑟菌、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌

厭氧菌類桿菌群細(xì)菌如脆弱類桿菌、艾格斯類桿菌，產(chǎn)氣莢膜梭菌

真菌白念珠菌、新生隱球菌

②革蘭陽性球菌血癥

MRSA及凝固酶陰性葡萄球菌:引起菌血癥和膿毒血癥較多,約占菌血癥的10%~15%;

常因原發(fā)病灶（如膿腫、癰等）繼發(fā)感染或呼吸道感染所致。

腸球菌：常因泌尿系感染、消化道和腹腔感染等繼發(fā)，約占菌血癥的10%左右。這兩

類細(xì)菌感染的患者發(fā)病急重，可并發(fā)心內(nèi)膜炎，而且易對(duì)多種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥。

③革蘭陰性桿菌血癥：常見大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌等，

多為免疫功能低下患者的繼發(fā)感染所致。

④醫(yī)院感染所致菌血癥：主要見于重癥監(jiān)護(hù)病房的各類重癥患者，惡性腫瘤放化療、器

官移植等免疫抑制劑藥物使用者，各類插管、氣管切開、血液透析等治療患者，患者常為耐

藥菌嚴(yán)重感染、多重感染，而且易繼發(fā)真菌感染，約占菌血癥的30%~60%。

⑶寄生蟲感染

①瘧原蟲為瘧疾的病原體，我國(guó)多見間日瘧和惡性瘧，表現(xiàn)周期性的寒戰(zhàn)發(fā)熱、出汗退

熱緩解，日久可出現(xiàn)肝脾腫大。

②絲蟲病急性期為淋巴管、淋巴結(jié)炎等，慢性期臨床表現(xiàn)為象皮腫、乳糜尿、睪丸鞘膜

積液等。

③螺旋體感染：回歸熱螺旋體引起急性傳染病回歸熱?；貧w熱螺旋體在血中大量出現(xiàn)時(shí)

病人發(fā)高燒、頭痛、肝脾腫大。數(shù)天退熱后，血中螺旋體消失，可如此反復(fù)發(fā)作多次。

④杜氏利什曼原蟲是黑熱病的病原體，導(dǎo)致肝、脾、淋巴腫大，出現(xiàn)貧血、蛋白尿、血

尿等。

㈡泌尿生殖系統(tǒng)感染的檢查

1、適應(yīng)癥

⑴泌尿生殖系統(tǒng)感染的癥狀：發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、血尿、膿尿、腰痛、

尿道或陰道分泌物增多、陰道分泌物異常、會(huì)陰部疼痛、陰囊或陰道疼痛、下腹疼痛等。

⑵泌尿生殖系統(tǒng)感染性疾?。杭毙阅虻姥住螂籽?、輸尿管炎、腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎

膿腫、腎結(jié)石或膀胱結(jié)石、前庭大腺膿腫、外陰或陰道念珠菌病、細(xì)菌性陰道病、急性子宮

炎、急性盆腔炎、羊膜腔感染、前列腺炎、前列腺增生等。

2、標(biāo)本采集

⑴尿液標(biāo)本

在應(yīng)用抗菌藥物之前或停藥1~2天后采集標(biāo)本，最好采集清晨第一次尿液或者采集在膀

胱內(nèi)貯留6~8h的尿液。

①中段尿液采集法：女性采樣前應(yīng)先用肥皂水或0.1%高缽酸鉀水溶液沖洗外陰部及尿

道口；男性需翻轉(zhuǎn)包皮沖洗，用0.1%新潔爾滅消毒尿道口，滅菌紗布拭干，用無菌廣口瓶

收集中段尿5ml?10ml。

②導(dǎo)尿采集法：采集導(dǎo)尿管的尿5~10ml于無菌容器中。該方法可以減少污染，但多

次重復(fù)導(dǎo)尿可造成逆行感染。采集留置導(dǎo)尿管的尿液時(shí)應(yīng)先消毒尿管接口周圍，然后解開接

口，棄去尿管部分的尿液，收集膀胱內(nèi)尿液5ml?10ml。

③膀胱穿刺法：用于厭氧菌培養(yǎng)或留取尿標(biāo)本困難的病人，可經(jīng)恥骨聯(lián)合上穿刺膀胱

采集尿液。

④尿標(biāo)本采集后應(yīng)立即送檢，否則，4℃冰箱暫時(shí)保存。若疑為淋病奈瑟菌感染，應(yīng)立

即接種，不能放冰箱保存。

⑵生殖道標(biāo)本

①子宮內(nèi)分泌物:用防污染的無菌采樣器采集標(biāo)本，避免陰道和宮頸口的正常菌群污染。

②女性盆腔膿腫：以無菌的方法用無菌注射器從子宮直腸凹陷處抽取膿液。

③前列腺液：急性前列腺炎忌作按摩，以防細(xì)菌擴(kuò)散。慢性前列腺炎時(shí)可按摩前列腺收

集標(biāo)本或用前列腺活檢組織做病原菌培養(yǎng)，標(biāo)本采集前一定要注意清潔尿道口，避免正常菌

群污染。

2、常見病原體的檢查

⑴直接涂片檢查

①細(xì)菌：用未離心的新鮮尿液，充分混勻后直接涂片，革蘭染色后油鏡檢查，平均每個(gè)

視野細(xì)菌計(jì)數(shù)》1個(gè)為涂片陽性，相當(dāng)于尿培養(yǎng)細(xì)菌計(jì)數(shù)》lOtFU/ml,敏感度可達(dá)90%以

匕但此方法實(shí)際應(yīng)用不多。

②真菌：直接用高倍鏡檢查尿液或陰道分泌物，見到圓形或橢圓形抱子、出芽抱子及假

菌絲體為陽性。

③結(jié)核分枝桿菌(M.tuberculosis)：取高壓滅菌后的晨尿離心沉淀物厚涂片，抗酸染色鏡

檢。見到菌體呈紅色、略帶彎曲，有時(shí)呈分枝狀的桿菌，可報(bào)告見到抗酸桿菌。此外，還可

以用子宮內(nèi)膜刮出物、宮頸組織，前列腺液等直接涂片檢查結(jié)核分枝桿菌。

⑵分離培養(yǎng)與鑒定

①尿液定量細(xì)菌培養(yǎng)：為了確診泌尿道感染(urinarytractinfection,UTI),需做尿液定

量細(xì)菌培養(yǎng)(結(jié)核分枝桿菌例外)。用"11定量接種環(huán)或加樣器取尿液接種在血平板和麥康

凱平板上,空氣中35℃培養(yǎng)24h~48h,若有細(xì)菌生長(zhǎng)，計(jì)算1ml尿液中菌落數(shù)(colonyformation

units,CFU)并鑒定細(xì)菌。如果48h不生長(zhǎng)細(xì)菌，則報(bào)告無細(xì)菌生長(zhǎng)。

②生殖道標(biāo)本和前列腺液細(xì)菌培養(yǎng)：將標(biāo)本接種在血平板和麥康凱平板上，空氣中35℃

培養(yǎng)24~48h,有細(xì)菌生長(zhǎng)，采用常規(guī)方法或自動(dòng)化細(xì)菌鑒定系統(tǒng)等方法鑒定。懷疑宮腔膿

腫有厭氧菌感染時(shí)應(yīng)做厭氧菌分離培養(yǎng)和鑒定。

③結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)：尿液離心沉淀物經(jīng)處理后，接種于改良羅氏培養(yǎng)基或結(jié)核菌自動(dòng)

化培養(yǎng)系統(tǒng)的培養(yǎng)基、MGIT培養(yǎng)管中分別培養(yǎng)。改良羅氏培養(yǎng)基上需培養(yǎng)6~8周，生長(zhǎng)的

菌落呈凸起、奶酪色、不透明、粗燥型，菌體抗酸染色陽性。自動(dòng)化培養(yǎng)系統(tǒng)能快速檢測(cè)結(jié)

核菌生長(zhǎng)。對(duì)培養(yǎng)出的抗酸桿菌可采用常規(guī)法或基因檢測(cè)等方法鑒定。

4、臨床意義

⑴細(xì)菌感染:尿液定量細(xì)菌計(jì)數(shù)是作為泌尿道感染診斷的依據(jù)，當(dāng)清潔中段尿或?qū)?非

留置導(dǎo)尿)革蘭陰性桿菌計(jì)數(shù)Nl()5cFU/ml、革蘭陽性球菌NlO'CFU/ml、恥骨聯(lián)合上膀胱

穿刺留取尿液培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)2l()3CFU/ml時(shí)，有對(duì)泌尿系感染有診斷意義。由于抗菌藥物治療

或用快速利尿劑等因素影響，細(xì)菌計(jì)數(shù)可能在103~i()4cFu/ml之間。根據(jù)細(xì)菌計(jì)數(shù)并結(jié)合病

人臨床癥狀進(jìn)行診斷和治療用藥。細(xì)菌感染引起的臨床常見病包括急慢性尿道炎、膀胱炎、

輸尿管炎、腎盂腎炎、前列腺炎、睪丸炎等，重者可引起盆腔膿腫、腎膿腫。在感染的細(xì)菌

中大腸埃希菌為最常見菌，其中產(chǎn)ESBLs菌株增加；腸球菌的感染僅次于大腸埃希菌，糞

腸球菌和屎腸球菌的總感染率占腸球菌的90%以上。屎腸球菌較糞腸球菌耐藥率高。高耐

氨基糖4類抗生素腸球菌有增加趨勢(shì)，糞腸球菌對(duì)慶大霉素高水平耐藥率為40.2%~56%左

右，屎腸球菌為48.5%~67.50%左右。耐萬古霉素腸球菌在我國(guó)的耐藥率為2.2%?3.8%。

結(jié)核分枝桿菌可引起腎結(jié)核及女性盆腔結(jié)核，男性附睪、精囊和前列腺結(jié)核等。

⑵真菌感染：由于臨床對(duì)重癥感染病人的治療中大量、長(zhǎng)時(shí)間使用廣譜抗菌藥物，導(dǎo)致

真菌二重感染，真菌性尿道炎有所增多。此外，念珠菌被視為性病的病原體，常引起外陰、

陰道念珠菌病，臨床表現(xiàn)為外陰瘙癢、陰道內(nèi)疼痛、陰道分泌物增多、呈豆腐渣樣。常見感

染的真菌為白念珠菌。

⑶泌尿生殖系統(tǒng)感染的常見病原體（見表3-1-2）

此部分主要涉及細(xì)菌和真菌感染，其它病原體感染的檢查見第四節(jié)：性傳播疾病的實(shí)驗(yàn)

診斷。

表3-1-2泌尿生殖系統(tǒng)感染的常見病原體

種類常見病原體

革蘭陰性細(xì)菌大腸埃希菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌、陰溝腸桿菌、沙雷

菌、不動(dòng)桿菌等

革蘭陽性細(xì)菌糞腸球菌、屎腸球菌、甲型溶血性鏈球菌、表皮葡萄球菌、結(jié)核分支桿

菌等

厭氧菌類桿菌屬細(xì)菌

真菌白念珠菌、熱帶念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌

㈢呼吸系統(tǒng)感染的檢查

1、適應(yīng)癥

⑴呼吸系統(tǒng)感染的癥狀：發(fā)熱、咳嗽、痰多（如泡沫血痰、鐵銹色痰、膿痰）、咯血、

呼吸困難等。

⑵呼吸系統(tǒng)感染性疾?。罕歉]炎、咽炎、扁桃體炎、支氣管炎、肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、

猩紅熱、百日咳、白喉等。

2、標(biāo)本采集

呼吸道標(biāo)本應(yīng)該在抗菌藥物應(yīng)用之前采集，采集過程中盡量避免口腔正常菌群的污染。

標(biāo)本采集后立即送檢，避免少量污染細(xì)菌過度生長(zhǎng)。若不能及時(shí)送檢的標(biāo)本暫放4℃冰箱，

若分離培養(yǎng)肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌，不能放4c冰箱。

⑴咽拭子采集法：用棉拭子采集病人咽后壁或懸雍垂的后側(cè)，反復(fù)涂抹數(shù)次；采集白喉

標(biāo)本時(shí)要擦拭咽、鼻粘膜、偽膜部分和深層組織的分泌物，并立即送檢。

⑵鼻咽拭子采集法：鼻咽拭子是一端彎曲的金屬棉拭子（有商品），經(jīng)鼻腔進(jìn)入鼻咽部

采集標(biāo)本，置于運(yùn)送培養(yǎng)基送檢。

⑶鼻咽管采集法：用細(xì)鼻飼管從鼻腔進(jìn)入到鼻咽部，用負(fù)壓吸引器吸取鼻咽部分泌物并

放入無菌容器內(nèi)送檢。用于病毒培養(yǎng)的標(biāo)本，最好在床邊接種，否則放冰壺內(nèi)立即送檢。

⑷痰液標(biāo)本采集法

①咳痰：病人晨起用清水漱口數(shù)次，以便將口腔內(nèi)正常菌群漱出。指導(dǎo)病人用力咳出呼

吸道深部的痰液，置無菌容器中送檢。痰量少者可采用加溫45℃左右的10%氯化鈉溶液霧

化吸入，使痰液容易排出。

②吸痰管吸痰：對(duì)嚴(yán)重感染而又無力咳痰或昏迷病人可采用吸痰管吸痰。

③用防污染纖維支氣管鏡刷直接取得痰液或采集肺泡灌洗液，放置無菌容器中。

④氣管穿刺法：懷疑厭氧菌引起的肺部感染，可通過氣管穿刺取得痰液。

3、常見病原體的檢查

⑴直接涂片檢查

①痰液細(xì)胞檢查：挑取膿性痰液加蓋玻片，在低倍鏡下計(jì)數(shù)白細(xì)胞和鱗狀上皮細(xì)胞的數(shù)

量，每個(gè)視野多形核白細(xì)胞》25個(gè)，鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)，表明是下呼吸道的感染標(biāo)本，

適合做細(xì)菌培養(yǎng)。軍團(tuán)菌和結(jié)核菌培養(yǎng)不受此影響。

②肺炎鏈球菌(Streptococcuspneumonia)：痰液直接涂片、革蘭染色鏡檢，見到革蘭

陽性雙球菌，呈矛頭狀排列，有的帶有莢膜，結(jié)合臨床可初步診斷。

③結(jié)核分枝桿菌：高壓滅菌后挑取痰液在潔凈無劃痕玻片上均勻涂片、厚度適宜，進(jìn)行

抗酸染色，油鏡檢查見到抗酸染色陽性及形態(tài)特點(diǎn)似結(jié)核菌時(shí)，報(bào)告“找到抗酸桿菌”。

④白喉棒狀桿菌(Corynebacteriumdiphtheriae)：將分泌物涂片，采用Neisser或Albert

法染色，鏡下見到革蘭陽性桿菌，排列不規(guī)則，呈V、Y及柵欄狀排列，有明顯異染顆粒，

可報(bào)告見到革義陽性棒狀桿菌。

⑵分離培養(yǎng)與鑒定

①定量細(xì)菌培養(yǎng)：對(duì)痰標(biāo)本或肺泡灌洗液進(jìn)行定量細(xì)菌培養(yǎng)，計(jì)算每毫升中不同種類的

細(xì)菌數(shù)(CFU/ml),并鑒定細(xì)菌。

②肺炎鏈球菌：肺炎鏈球菌在血平板上菌落為扁平、表面光滑、周圍有草綠色溶血環(huán)，

有的菌落中央塌陷，呈臍窩狀。該菌膽汁溶菌試驗(yàn)陽性、發(fā)酵菊糖、Optochin敏感試驗(yàn)陽性，

小白鼠毒力試驗(yàn)陽性等。

③流感嗜血桿菌(Heamophilusinfluenzae)：將標(biāo)本接種在巧克力選擇瓊脂平板上，放

置含5%~10%CO2環(huán)境培養(yǎng)。細(xì)菌與金黃色葡萄球菌一起培養(yǎng)時(shí)有“衛(wèi)星現(xiàn)象"(satellite

phenomenon),菌體為多形性革蘭陰性小桿菌。根據(jù)生長(zhǎng)需要X、V因子、生化反應(yīng)鑒定細(xì)

菌。

④軍團(tuán)菌（Legionella）：標(biāo)本接種在活性炭酵母浸膏培養(yǎng)基上（BCYE）培養(yǎng)，只能在

BCYE培養(yǎng)基上生長(zhǎng)的革蘭陰性桿菌（不易著色），結(jié)合生化反應(yīng)和血清學(xué)分型鑒定細(xì)菌。

⑤結(jié)核分枝桿菌：痰液或支氣管肺泡灌洗液經(jīng)處理雜菌后接種培養(yǎng)。（與尿結(jié)核菌培養(yǎng)

方法相同）。

⑥肺炎支原體（Mycoplasmapneumonia）：肺炎支原體對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求比較高，培養(yǎng)基中需

加入小牛血清和新鮮酵母液等。將采集的咽拭子標(biāo)本、支氣管分泌物、鼻咽洗液、痰等標(biāo)本

接種于液體和固體選擇培養(yǎng)基中培養(yǎng)1?2周，結(jié)合菌落生長(zhǎng)特性和生化反應(yīng)鑒定。因肺炎

支原體培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)而且陽性率很低，臨床常采用血清學(xué)或分子生物學(xué)方法檢測(cè)。

⑦肺炎衣原體和呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等不同病毒需選擇不同的敏感細(xì)胞

株進(jìn)行培養(yǎng)。

4、臨床意義

⑴病毒感染：流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒和冠狀病毒等

為呼吸道感染的常見病毒，免疫功能低下者如嬰幼兒、老年人、癌癥患者、器官移植病人等

易發(fā)生感染。用起嚴(yán)重急性呼吸綜合征（SARS）的新型冠狀病毒在2003年的流行中，中青

年感染者居多。不同種類病毒引起的臨床表現(xiàn)和造成的嚴(yán)重程度不同，如較重者患有急性和

慢性支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎和急性肺炎。甲型流感病毒易發(fā)生變異，新變異株除散發(fā)流感

外，還引起爆發(fā)流行。近年，巨細(xì)胞病毒（CMV）引起的肺炎有增加趨勢(shì)。病毒性肺炎嚴(yán)

重者發(fā)生死亡。

⑵細(xì)菌感染：下呼吸道細(xì)菌感染是導(dǎo)致病人死亡的一個(gè)主要原因。臨床常見感染有急性

和慢性氣管炎、支氣管炎、肺炎、肺膿腫、胸腔膿腫、肺結(jié)核病等。常見感染細(xì)菌有肺炎鏈

球菌、金黃色葡萄球菌、卡他布蘭漢菌、銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯

菌、沙雷菌、不動(dòng)桿菌、流感嗜血桿菌等。肺膿腫常常伴有厭氧菌感染，偶見奴卡菌或放線

菌感染。嗜肺軍團(tuán)菌肺炎及其小型爆發(fā)，國(guó)內(nèi)有不少報(bào)道。近年，結(jié)核病有回升趨勢(shì)，而且

結(jié)核分枝桿菌多重耐藥菌株也不斷增加，全球每天約有8000人死于結(jié)核病，世界衛(wèi)生組織

已將結(jié)核病作為重點(diǎn)控制的傳染病之-?此外，非結(jié)核分枝桿菌感染有增多趨勢(shì)。白喉棒狀

桿菌引起傳染病白喉（diphtheria）,細(xì)菌在咽部粘膜上繁殖，形成白色偽膜，繼而發(fā)生在喉

部或氣管內(nèi)，容易造成窒息死亡。目前，該病幾乎絕跡。

由于病人自然咳出的痰容易被口腔正常菌群污染，痰培養(yǎng)生長(zhǎng)的細(xì)菌，有時(shí)難以評(píng)價(jià)是

否有臨床意義，通過對(duì)痰質(zhì)量的評(píng)定和定量細(xì)菌培養(yǎng)，尚有一定的參考價(jià)值。當(dāng)痰細(xì)菌計(jì)數(shù)

>106CFU/ml或經(jīng)纖維支氣管鏡、人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物細(xì)菌計(jì)數(shù)》

105CFU/ml、支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌計(jì)數(shù)eiOkFU/ml和防污染支氣管肺泡灌洗液(PBAL)

細(xì)菌計(jì)數(shù)》lO^cFU/ml時(shí)，具有臨床診斷意義。

⑶真菌感染：免疫功能低下者如白血病病人和其他長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌素治療的重癥病人，容

易引起真菌性肺炎。病原真菌常以白念珠菌為主，其他可見曲霉菌、毛霉菌、組織胞漿菌等。

AIDS患者易發(fā)生卡氏肺抱子菌(pneumocystiscarinii)感染。

⑷支原體感染：肺炎支原體是人類原發(fā)性非典型肺炎(primaryatypicalpneumoniae,PAP)

的主要病原體之一，肺炎支原體主要經(jīng)飛沫傳播，可導(dǎo)致疾病的流行，兒童及青少年多見發(fā)

病。

⑸衣原體感染：肺炎衣原體(Chlamydiapneumonia)在人之間通過飛沫傳播，引起支氣管

炎、肺炎等，兒童和青少年容易感染，感染率為10%左右。我國(guó)成人肺炎衣原體抗體陽性

率高達(dá)50%左右。鸚鵡熱衣原體肺炎是由于人接觸鳥類而感染。新生兒沙眼衣原體肺炎多

因其在分娩過程中感染所致。

㈣消化系統(tǒng)感染的檢查

1、適應(yīng)癥

⑴消化系統(tǒng)感染的癥狀：急慢性腹瀉、粘液便或膿血便，無痛性水樣便或米潛水樣便，

長(zhǎng)期抗生素治療后排稀糊狀便、排便次數(shù)多，嬰幼兒腹瀉伴高熱驚厥等

⑵消化系統(tǒng)感染性疾病：細(xì)菌性痢疾、細(xì)菌性食物中毒、消化道潰瘍、胃腸炎、感染性

腹瀉等。

2、標(biāo)本采集

標(biāo)本采集最好在使用抗菌素之前，采集后及時(shí)送檢。

⑴胃粘膜組織采集：用胃鏡采集胃竇、胃體等多部位的胃粘膜病變組織后立即放入20%

葡萄糖溶液中送檢。

⑵糞便標(biāo)本采集：采集發(fā)病早期帶有膿血和粘液部分的糞便，稀水樣糞便應(yīng)選擇含有絮

狀物的部分，盛于無菌小瓶中及時(shí)送檢。對(duì)難以自然留取糞便者，可選用直腸采便器，用甘

油鹽水或生理鹽水先濕潤(rùn)插入端，然后插入肛門4~5cm處，輕輕旋轉(zhuǎn)采便器采集標(biāo)本，取

出后放入無菌容器中，若不能及時(shí)送檢，應(yīng)將標(biāo)本放在卡-布(Cary-Blair)運(yùn)送培養(yǎng)基中送

檢。

⑶食物中毒標(biāo)本采集：可疑食物、患者嘔吐物、胃液等，盛于無菌小瓶中及時(shí)送檢

3、常見病原體的檢查

⑴直接涂片檢查

①糞便菌群觀察：取糞便直接涂片、革蘭染色。油鏡下見到革蘭陰性桿菌、革蘭陽性

球菌、革受陽性桿菌或酵母菌等不同菌群的數(shù)量，可初步觀察球菌與桿菌的比例(球桿菌比)

并報(bào)告結(jié)果。

②水樣便直接鏡檢：用壓滴法或懸滴法觀察細(xì)菌的動(dòng)力，在暗視野顯微鏡或光學(xué)顯微

鏡下見到來回穿梭似流星樣運(yùn)動(dòng)的細(xì)菌，并用霍亂弧菌抗血清做制動(dòng)試驗(yàn)，若為陽性，報(bào)告

可疑為霍亂弧菌。

③幽門螺桿菌(Helicobacterpylori,HP)檢查：采集的胃粘膜組織經(jīng)研磨后，直接涂片、

革蘭染色，在油鏡下見到革蘭陰性彎曲桿菌，呈S形或海鷗展翅樣排列。

④糞便直接涂片法檢查蟲卵或滋養(yǎng)體：為提高陽性率可采用改良加藤法檢查腸道蠕蟲

卵；用碘液直接涂片法檢查原蟲包囊；透明膠紙肛周拭擦法檢查燒蟲卵。阿米巴痢疾的糞便

呈醬紅色，鏡檢觀察大滋養(yǎng)體時(shí)，糞便必須新鮮才能見到活動(dòng)的滋養(yǎng)體。糞便中的靈芝抱子

與蟲卵極為相似，應(yīng)注意區(qū)別。

⑵胭酶試驗(yàn)(ureasetest)：將采集的胃粘膜組織塊放入含有20%尿素培養(yǎng)液內(nèi)，觀察

數(shù)分鐘，培養(yǎng)液很快由黃色變?yōu)榧t色，提示幽門螺桿菌中的胭酶分解尿素為陽性，培養(yǎng)液不

變色為陰性。

⑶分離培養(yǎng)與鑒定

①幽門螺桿菌：將研磨后的胃粘膜組織標(biāo)本，接種在幽門螺桿菌選擇培養(yǎng)基上，在

微需氧環(huán)境中培養(yǎng)48~72h,根據(jù)細(xì)菌的典型特點(diǎn)及生化反應(yīng)鑒定。

②致瀉性大腸埃希菌：將糞便或嘔吐物接種在腸道菌選擇培養(yǎng)上培養(yǎng)。細(xì)菌初步鑒定

為大腸埃希菌后，分別與5種不同型的診斷血清做凝集試驗(yàn)以確定血清型，包括腸毒素型大

腸埃希菌(enterotoxigenicE.coli,ETEC)腸致病性大腸埃希菌(enteropathogenicE.coli,

EPEC)、腸侵襲型大腸埃希菌(enteroinvasiveE.coli,EIEC)腸出血型大腸埃希菌

(enterohemorrhagicE.coli,EHEC)、腸凝聚型大腸埃希菌(enteroaggregativeE.coli,

EAggEC),EHEC中常見的血清型為O157:H7

③沙門菌(Salmonella)：取糞便或肛拭標(biāo)本、嘔吐物等接種在SS等選擇培養(yǎng)基上

培養(yǎng)。挑選可疑菌落做生化試驗(yàn)，當(dāng)生化反應(yīng)符合沙門菌的特性時(shí)，用沙門菌的抗血清做鑒

定和分型。

④志賀菌(Shigella)：挑取糞便中膿血、粘液部分接種在SS等選擇培養(yǎng)基上培養(yǎng)，挑

選可疑菌落做生化試驗(yàn)，當(dāng)生化反應(yīng)符合志賀菌的特性時(shí),用志賀菌的抗血清做鑒定和分型。

⑤霍亂弧菌(vibriocholera)：取水樣糞便或嘔吐物接種于選擇培養(yǎng)基中增菌及直接培

養(yǎng)。用生長(zhǎng)的可疑菌落涂片鏡檢并與?。1群多價(jià)血清及0139型血清作凝集試驗(yàn)，確定血清

群。同時(shí)做生化試驗(yàn)鑒定。

⑥空腸彎曲菌（Campylobacterjejuni）：糞便或肛拭子標(biāo)本直接接種在選擇培養(yǎng)基上，

42℃微需氧培養(yǎng)。根據(jù)菌體特點(diǎn)及生化反應(yīng)鑒定細(xì)菌。

4、臨床意義

⑴腸道菌群失調(diào)癥（intestinaldysbacteriosis）：健康成年人糞便中有較多的常駐細(xì)菌（又

稱正常菌群），主要包括大腸埃希菌、腸球菌、厭氧菌等，約占80%左右，另有少數(shù)產(chǎn)氣桿

菌、變形桿菌、綠膿桿菌等多為過路菌，一般不超過10%。嬰兒糞便中主要為雙歧桿菌等。

正常糞便中革蘭染色陽性球菌和革蘭陰性桿菌的比例（簡(jiǎn)稱球桿菌比）約為1:10。常駐細(xì)菌

的相對(duì)穩(wěn)定對(duì)維持腸道的生理環(huán)境有重要的意義。一些慢性消耗性疾病、惡性腫瘤，尤其是

應(yīng)用長(zhǎng)期使用各種抗生素和免疫抑制劑的病人，正常菌群減少或消失，葡萄球菌等明顯增多

球桿菌比值增大，常發(fā)生其他致病菌（如艱難梭菌等）或真菌感染（常見假絲酵母菌），可

導(dǎo)致偽膜性腸炎等，臨床稱為腸道菌群失調(diào)癥，近年來發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)。對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用

抗菌素治療的病人應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腸道菌群的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)菌群失調(diào)癥和調(diào)整治療方案。

⑵細(xì)菌感染

①幽門螺桿菌（HP）感染：主要引起的慢性活動(dòng)性胃炎、萎縮性胃炎、胃及十二指腸

消化性潰瘍等，某種基因型（cagA基因陽性菌株）可能與胃癌的發(fā)生有關(guān)。

②志賀菌感染：引起急性和慢性痢疾，我國(guó)以福氏志賀菌感染多見，病人有腹痛、發(fā)熱、

膿血便。兒童中毒性痢疾較多見，搶救不及時(shí)易造成病人死亡。多數(shù)痢疾為散發(fā)，也可以通

過人與人之間傳播，或偶因飲用污染水源或食物引起暴發(fā)流行。

③沙門菌感染：引起胃腸炎，病人臨床表現(xiàn)為腹瀉，伴有惡心和嘔吐。鼠傷寒沙門菌常

引起嬰幼兒腹瀉，也可因醫(yī)源性感染造成小型暴發(fā)。

④O1群和0139型霍亂弧菌感染：是引起烈性腸道傳染病霍亂的病原菌。O1群霍亂

弧菌引起全世界霍亂多次大流行，造成許多人死亡，0139型霍亂弧菌是近年新發(fā)現(xiàn)的血清

型。

⑤致瀉性大腸埃希菌中腸致病型大腸埃希菌（EPEC）常引起嬰幼兒腹瀉。腸出血型大

腸埃希菌（EHEC）可發(fā)生暴發(fā)流行，有癥狀者出現(xiàn)腹瀉和血便，無明顯發(fā)熱或低熱，其中

O157:H7血清型能并發(fā)溶血性尿毒癥（HUS）,發(fā)生溶血性貧血、血小板減少和急性腎功能

衰竭，導(dǎo)致病人死亡。產(chǎn)腸毒素型大腸埃希菌（ETEC）引起旅游者腹瀉.腸侵襲型大腸埃

希菌（EIEC）引起的腹瀉，有膿血、粘液便、病人有發(fā)熱和腹痛等癥狀。腸聚集型大腸埃

希菌（EAggEC）在兒童腸道感染中多見。

⑥空腸彎曲菌感染：主要引起成人和兒童急性腸炎，國(guó)外報(bào)道較多。

⑦產(chǎn)腸毒素脆弱類桿菌感染：近年來國(guó)外報(bào)道能引起成人和兒童腹瀉。

⑵真菌感染：常見抗生素相關(guān)性真菌腹瀉，以假絲酵母菌感染為主。

⑶寄生蟲感染：腸道寄生蟲感染不同地區(qū)人群差異較大?；紫x（Ascaris）感染率為

0.98%~43.4%,可引起腸蛔蟲病，嚴(yán)重者導(dǎo)致兒童營(yíng)養(yǎng)不良及發(fā)育障礙。鉤蟲（Hookworm）

感染率為3.6%~5.90%,能引起消化不良、腹瀉，重者出現(xiàn)貧血及腸出血。燒蟲（Pinworm）

感染率為10.2%左右，病人主要表現(xiàn)為肛門及會(huì)陰部皮膚瘙癢，引起失眠、消化功能紊亂。

溶組織內(nèi)阿米巴（Entamoebahistolytica）引起阿米巴痢疾，果醬樣粘液血便；藍(lán)氏賈第鞭毛蟲

感染率為11.34%左右，以脂瀉為特征；結(jié)腸小袋纖毛蟲、貝氏等抱子球蟲、隱抱子蟲等可

引起腹瀉。

㈤外科與創(chuàng)傷感染的檢查

1、適應(yīng)癥

⑴軟組織的急性化膿性炎癥：痔、癰、蜂窩組織炎、丹毒等。

⑵化膿性疾?。杭诇涎住⒛撔灾割^炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、氣性壞疽、細(xì)菌性結(jié)膜炎、化膿

性中耳炎、急性乳房炎、急慢性膽囊炎、急性梗阻性膽管炎、化膿性胸膜炎、結(jié)核性胸膜炎、

原發(fā)性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎、腹腔膿腫、直腸或肛管周圍膿腫、腎膿腫、肝膿腫、化膿性

闌尾炎等。

⑶創(chuàng)傷感染：術(shù)后切口感染、導(dǎo)管感染、臍帶殘端感染等。

2、標(biāo)本采集

采樣前在病灶局部應(yīng)禁用抗菌藥物或消毒劑,有傳染性的標(biāo)本應(yīng)在完全隔離的條件下采

集。

⑴手術(shù)切口、各種竇道或創(chuàng)傷化膿性感染標(biāo)本的采集：采集時(shí)先用無菌生理鹽水擦洗感

染灶，清除表面滲出物，深部膿液最好用無菌注射器抽取，標(biāo)本量很少或特殊部位用無菌棉

拭子采集，標(biāo)本分別放無菌容器及運(yùn)送培養(yǎng)基內(nèi)送檢。

⑵閉合性膿腫標(biāo)本采集：嚴(yán)格消毒皮膚后，用無菌注射器抽取膿液。①將一部分膿液直

接注入需氧菌和厭氧菌培養(yǎng)瓶中（或庖肉培養(yǎng)基）增菌培養(yǎng)。②將另一部分膿液充滿無菌小

瓶?jī)?nèi)送檢，用于直接細(xì)菌涂片和直接細(xì)菌培養(yǎng)。也可以立即排盡注射器內(nèi)空氣，針尖插入無

菌的橡膠塞內(nèi)避氧并立即送檢，做厭氧菌培養(yǎng)。

⑶放線菌感染標(biāo)本的采集：膿液中的“硫磺樣顆粒”放無菌容器內(nèi)送檢（避免接觸空氣）。

⑷胸水、腹水的采集：無菌采集1ml以匕置于含肝素的無菌試管內(nèi)，常溫下15min

內(nèi)送檢。需做厭氧菌培養(yǎng)的標(biāo)本直接注入?yún)捬蹙囵B(yǎng)瓶中（或庖肉培養(yǎng)基）增菌培養(yǎng)。

3、常見感染的病原體檢查

⑴肉眼觀察：觀察標(biāo)本的顏色、粘稠度和氣味等，可初步推測(cè)感染的細(xì)菌。手術(shù)后切口

或創(chuàng)傷的膿液為藍(lán)綠色，可能是銅綠假單胞菌感染。從竇道內(nèi)吸出的膿液有黃色的“硫磺顆

粒”，為放線菌感染。膿液或分泌物有惡臭，疑為厭氧菌感染。局部組織產(chǎn)生大量氣體，組

織腫脹和壞死，皮下有捻發(fā)音，是產(chǎn)氣莢膜梭菌感染。干酪樣的膿液可能為結(jié)核菌感染。

⑵涂片檢查

①膿液標(biāo)本：直接在潔凈的玻片上涂片，革蘭染色鏡檢，見到菌體為革蘭陽性球菌呈葡

萄狀排列疑為葡萄球菌，呈鏈狀排列可能為鏈球菌；革蘭陽性粗短大桿菌，兩端鈍圓，可能

是產(chǎn)氣莢膜梭菌；若為革蘭陽性、抗酸染色陰性的不規(guī)則的分枝狀菌絲體，放線菌可能性大；

抗酸染色菌體部分呈陽性疑為奴卡菌感染；革蘭陰性桿菌呈兩端鈍圓、多形性、著色不均勻、

有空泡可能是脆弱類桿菌感染。

②胸水、腹水標(biāo)本：3000轉(zhuǎn)/分離心lOmin后取沉淀物涂片，經(jīng)革蘭染色或抗酸染色鏡

檢?？赡馨l(fā)現(xiàn)單一細(xì)菌或混合菌群，可直接報(bào)告。

⑶分離培養(yǎng)與鑒定

①一般細(xì)菌培養(yǎng)：標(biāo)本接種在血瓊脂平板、及腸道弱選擇培養(yǎng)基及皰肉湯上培養(yǎng)。根據(jù)

細(xì)菌染色、形態(tài)和生化特性及血清學(xué)等方法鑒定細(xì)菌。

②厭氧菌培養(yǎng)：標(biāo)本直接接種或轉(zhuǎn)種增菌生長(zhǎng)的菌液于強(qiáng)化血平板和選擇培養(yǎng)基上，在

厭氧環(huán)境（厭氧箱或厭氧罐）中培養(yǎng)。根據(jù)菌落生長(zhǎng)特點(diǎn)、耐氧試驗(yàn)、細(xì)菌染色、形態(tài)和生

化特性等鑒定厭氧菌。

③奴卡菌培養(yǎng)：奴卡菌在血平板上生長(zhǎng)較慢，48~72h菌落表面粗糙、顆粒狀，深入培

養(yǎng)基內(nèi)生長(zhǎng)，難于刮取，不同菌株產(chǎn)生不同的色素，巴西奴卡菌菌落表面有白色菌絲生長(zhǎng)，

根據(jù)菌落生長(zhǎng)特點(diǎn)、菌體染色及形態(tài)和生化反應(yīng)鑒定細(xì)菌。

④放線菌培養(yǎng)：用含有“硫磺顆?！钡哪撘涸趨捬醐h(huán)境中培養(yǎng)。

4、臨床意義

⑴需氧菌感染:需氧菌或兼性厭氧菌引起傷n感染，淺表或深部外科切口感染以及腹腔、

盆腔、胸腔、膽道、骨和關(guān)節(jié)等部位化膿性感染。常見感染的革蘭陰性菌有大腸埃希菌、陰

溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、變形桿菌、不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、銅綠假單胞菌。革蘭陽

性球菌有表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌等。銅綠假單胞菌常引起腿部

外傷、燒傷和褥瘡的感染，金黃色葡萄球菌常引起疳、癰、膿腫、化膿性關(guān)節(jié)炎等，2002

年6月美國(guó)首例報(bào)道從一位患有糖尿病、慢性腎衰的透析病人插管部位分離出一株耐萬古霉

素金黃色葡萄球菌（VRSA）。乙型溶血性鏈球菌引起丹毒、急性蜂窩組織炎、化膿性關(guān)節(jié)

炎及創(chuàng)傷感染。表皮葡萄球菌為條件致病菌，可引起外科傷口感染。

⑵厭氧菌感染：厭氧菌常引起深部組織感染，有腹腔、膽道、胸腔、肺部、顱內(nèi)、肛周、

陰囊等各個(gè)部位感染；常見感染厭氧菌有產(chǎn)氣莢膜梭菌、類桿菌群、普雷沃特菌、葉琳單胞

菌和消化鏈球菌等。創(chuàng)傷深部多見產(chǎn)氣莢膜梭菌感染。曾從一名糖尿病男性患者的陰囊膿腫

物中曾分離出一株芽胞梭菌。

⑶放線菌感染：厭氧放線菌從口腔破損的粘膜侵入局部引起面部、頸部感染，使其局部

形成膿腫、多發(fā)性竇道，排出的膿液中有肉眼可見的帶有白色、黃色或棕色的硫磺顆粒。衣

氏放線菌（A.israelii）為最常見感染菌。放線菌也可侵入腸粘膜引起腹部放線菌病。

⑷奴卡菌感染：為需氧放線菌，引起急性或慢性奴卡菌病，多為外源性感染。免疫功能

低下者如老年人、糖尿病病人、AIDS和器官移植者為易感人群，有作者報(bào)道540例心肺移

植受者中有10例感染奴卡菌，經(jīng)治療無一例死亡。奴卡菌，常見感染菌為巴西奴卡菌，也

可因外傷侵入皮下組織，形成膿腫和多發(fā)性疹管，好發(fā)于足部和腿部，重癥感染者發(fā)生播散

性轉(zhuǎn)移感染，引起腦膿腫，出現(xiàn)高熱，甚至昏迷，如果病因明確、采取積極治療常夠挽救病

人生命。

因中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的檢查

1、適應(yīng)癥

出現(xiàn)劇烈頭痛伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、反射異常、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的

癥狀疑為腦炎和腦膜炎。

2、標(biāo)本采集

在嚴(yán)格無菌操作下采集腦脊液2~3ml,但為了直接做需氧菌和厭氧菌的增菌培養(yǎng)，標(biāo)本

采集量應(yīng)適當(dāng)增加。疑為腦膜炎奈瑟菌感染時(shí)，標(biāo)本注意保溫并立即送檢，絕對(duì)不能放置冰

箱保存。

3、常見感染的病原體檢查

⑴直接涂片檢查

①革蘭染色：腦脊液經(jīng)3000rpm離心15min,取沉淀物涂片、革蘭染色鏡檢，見到革蘭

陰性雙球菌，菌體呈腎形成雙排列，初步推測(cè)是腦膜炎奈瑟菌（圖3-1-1）；其他細(xì)菌根據(jù)染

色、形態(tài)特點(diǎn)等初步報(bào)告結(jié)果。

②抗酸染色：結(jié)核分枝桿菌或其他分枝桿菌抗酸染色呈陽性、奴R菌為抗酸染色部分陽

性。

③墨汁負(fù)染色：取腦脊液離心沉淀物于潔凈玻片上，加入適量?jī)?yōu)質(zhì)墨汁與之混合，覆蓋

玻片，用高倍鏡觀察，在黑背景下見到圓形或卵圓形菌體，直徑為5~20nm大小，有的有芽

生抱子，細(xì)胞外有一層較厚的莢膜，折光性強(qiáng)，細(xì)胞內(nèi)有一個(gè)較大的反光脂質(zhì)顆粒，或若干

小顆粒，可以初步報(bào)告見到新生隱球菌（圖3-1-2）。

④瑞氏或姬姆薩染色：2ml腦脊液，2000rpm離心5min,取沉淀物涂片直接顯微鏡檢查，

或者瑞氏或姬姆薩染色后顯微鏡檢查，觀察腦脊液中有無寄生蟲或蟲卵。

⑵分離培養(yǎng)與鑒定

①腦膜炎奈瑟菌和一般細(xì)菌:用離心沉淀腦存液或增菌生長(zhǎng)的培養(yǎng)液接種在巧克力瓊脂

或血平板上培養(yǎng)。若培養(yǎng)時(shí)間長(zhǎng)、腦膜炎奈瑟菌有自溶現(xiàn)象。根據(jù)菌落特點(diǎn)、菌體形態(tài)、生

化試驗(yàn)和血清學(xué)分型鑒定細(xì)菌。

②結(jié)核分枝桿菌：取腦脊液或其沉淀物接種于結(jié)核菌選擇培養(yǎng)基中培養(yǎng)?(方法見尿液

結(jié)核菌培養(yǎng))。

③厭氧菌：取腦脊液或其沉淀物接種在強(qiáng)化血平板和選擇培養(yǎng)基上厭氧培養(yǎng)。(方法見

血液厭氧菌培養(yǎng))。

④新生隱球菌(Cryptococcusneoformans)：取腦脊液離心沉淀物接種于沙氏培養(yǎng)基或血

瓊脂平板上培養(yǎng)。在血平板上可見乳白色酵母樣菌落。酥前試驗(yàn)陽性。根據(jù)菌體形態(tài)和糖同

化試驗(yàn)等鑒定或用免疫熒光法直接檢測(cè)。

⑶乳膠凝集試驗(yàn)：能直接、快速檢測(cè)腦音液中致病菌可溶性抗原，目前有檢測(cè)新生隱球

菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌等商品試劑盒。

4、臨床意義

⑴細(xì)菌感染：①球菌感染性腦膜炎：腦膜炎奈瑟菌是引起嬰幼兒和青少年急性化膿性腦

膜炎的常見細(xì)菌，該菌通過飛沫傳播而導(dǎo)致流行性腦膜炎爆發(fā)流行。肺炎鏈球菌性腦膜炎多

見于兒童和老年人，B群鏈球菌引起的新生兒腦膜炎多是由于新生兒經(jīng)產(chǎn)道分娩時(shí)感染；A

群鏈球菌性腦膜炎常與中耳炎和鼻竇炎感染相關(guān)；引起腦膜炎的球菌還有葡萄球菌、腸球菌、

卡他布蘭漢菌。厭氧消化鏈球菌可與需氧菌一起引起腦膿腫。②桿菌感染性腦膜炎：b型流

感嗜血桿菌、大腸埃希菌、克雷伯菌、假單胞菌、腦膜敗血黃桿菌常引起免疫功能低下的新

生兒、嬰幼兒、老年人急性腦膜炎。類桿菌群、普雷沃特菌和嚇琳單胞菌等厭氧菌引起腦膿

腫。結(jié)核分枝桿菌、奴卡菌和產(chǎn)單核李斯特菌可引起慢性腦膜炎，結(jié)核性腦膜炎近年來有回

升趨勢(shì)。

⑵真菌感染：新生隱球菌、白念珠菌感染引起慢性或亞急性腦膜炎。免疫功能低下者如

腎移植、淋巴瘤患者等容易感染，艾滋病患者中感染率高，若治療不當(dāng)有很高的病死率。

⑶病毒感染：①流行性乙型腦炎病毒(epidemictypeBencephalitisvirus)感染弓I起流行

性乙型腦炎，人群對(duì)此病毒普遍易感，而且多數(shù)人感染后無癥狀而呈隱性感染，少數(shù)患者病

情較重、死亡率較高，可留后遺癥。②除脊髓灰質(zhì)炎