陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿

陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿第六章溶血性貧血

第六篇血液系統(tǒng)疾病第六節(jié)陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（，）病例患者男性，36歲，因乏力、尿色加深3個(gè)月，加重5天入院。3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力、尿色加深，呈葡萄酒樣，后自行緩解。5天前“感冒”后，于當(dāng)?shù)卦\所靜點(diǎn)抗生素后（具體不詳），出現(xiàn)尿色加深，呈醬油色，為求明確診治入我院。查體：輕度貧血貌。全身皮膚鞏膜輕度黃染。無(wú)出血點(diǎn)，全身淺表未觸及腫大淋巴結(jié)。肝脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：2.43×10995，98×10910%。該患最可能的診斷是什么？應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查？如何治療？概述是一種后天獲得性造血干細(xì)胞基因突變所致的紅細(xì)胞膜缺陷性溶血病。臨床主要表現(xiàn)為及睡眠有關(guān)、間歇發(fā)作的慢性血管內(nèi)溶血和血紅蛋白尿。發(fā)病高峰年齡20－40歲，男性多于女性。病因及發(fā)病機(jī)制

5955C859:反應(yīng)性溶血膜抑制因子55:衰變加速因子：乙酰膽堿酯酶C8：C8結(jié)合蛋白：血型糖蛋白A……等等二十幾種錨鏈蛋白糖化磷脂酰肌醇錨（）正常紅細(xì)胞

5955…C3C5C9紅細(xì)胞破壞溶解病因及發(fā)病機(jī)制紅細(xì)胞（錨缺乏）一、血紅蛋白尿典型表現(xiàn)是睡眠后出現(xiàn)血紅蛋白尿(葡萄酒樣或醬油色尿)。此外，感染、月經(jīng)、輸血、手術(shù)、情緒波動(dòng)、飲酒、疲勞或服用鐵劑、維生素C、阿司匹林等都可誘發(fā)血紅蛋白尿。二、血細(xì)胞減少的表現(xiàn)1.可有不同程度貧血2.感染和出血三、血栓形成患者有血栓形成傾向，常發(fā)生于肝靜脈，其次為腸系膜、腦靜脈及下肢深靜脈等。臨床表現(xiàn)一、篩查實(shí)驗(yàn)1.紅系破壞增加的檢查血常規(guī)：幾乎所有患者均有貧血，通常為大細(xì)胞或正細(xì)胞性貧血，尿中丟失鐵過(guò)多可呈小細(xì)胞低色素貧血。約半數(shù)患者全血細(xì)胞減少。溶血共同表現(xiàn)：非結(jié)合膽紅素↑，乳酸脫氫酶↑，尿膽原輕度增加。血管內(nèi)溶血表現(xiàn)：游離血紅蛋白↑，結(jié)合珠蛋白↓，多數(shù)患者尿試驗(yàn)陽(yáng)性。2.紅系代償性增生的檢查網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，但不如其他明顯。骨髓涂片：骨髓增生活躍或明顯活躍，尤以紅系明顯，有時(shí)可呈增生低下骨髓象。長(zhǎng)期尿鐵丟失過(guò)多，鐵染色示骨髓內(nèi)、外鐵減少。實(shí)驗(yàn)室檢查二、診斷性試驗(yàn)針對(duì)血細(xì)胞膜上錨連膜蛋白缺乏及紅細(xì)胞的補(bǔ)體敏感性1.流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)59、55表達(dá)下降2.特異性血清學(xué)試驗(yàn)：酸化血清溶血試驗(yàn)（試驗(yàn)）蛇毒因子溶血試驗(yàn)蔗糖溶血試驗(yàn)3.流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)：實(shí)驗(yàn)室檢查一、診斷臨床表現(xiàn)符合血管內(nèi)溶血實(shí)驗(yàn)室根據(jù)有任兩項(xiàng)陽(yáng)性診斷和鑒別診斷流式細(xì)胞檢測(cè)粒細(xì)胞、紅細(xì)胞59和55?；蚣t細(xì)胞55或59表達(dá)下降＞10％或酸溶血試驗(yàn)蛇毒因子溶血試驗(yàn)蔗糖溶血試驗(yàn)?zāi)蚝F血黃素試驗(yàn)二、鑒別診斷1.再障2.缺鐵性貧血3.營(yíng)養(yǎng)性巨幼細(xì)胞貧血4.骨髓增生異常綜合征5.自身免疫性溶血性貧血診斷和鑒別診斷無(wú)特異治療，應(yīng)避免感染等因素誘發(fā)溶血發(fā)作。一、支持對(duì)癥治療1.輸血必要時(shí)輸注紅細(xì)胞，宜采用去白紅細(xì)胞。2.雄激素刺激紅細(xì)胞生成。3.鐵劑如有缺鐵，小劑量鐵劑治療。二、控制溶血發(fā)作1.糖皮質(zhì)激素2.碳酸氫鈉3.抗氧化藥物4.抗補(bǔ)體單克隆抗體治療三、血栓形成的防治對(duì)于發(fā)生血栓者應(yīng)給予抗凝治療。四、異基因造血干細(xì)胞移植是目前唯一可能治愈本病的方法，權(quán)衡利弊，慎重選擇。治療中位生存期10～15年，部分患者出現(xiàn)不同程度的自發(fā)緩解。主要死亡原因是感染、血栓形成及出血。除可轉(zhuǎn)變?yōu)橥?，少?shù)轉(zhuǎn)化為急性白血病、骨髓增生異常綜合征。預(yù)防病例分析問(wèn)題1：該患者最可能的診斷？還需要提檢哪些輔助檢查？（1）該患者最可能的診斷：溶血性貧血。（2）應(yīng)提檢如下輔助檢查：①提示紅細(xì)胞破壞過(guò)多的檢查，包括血清膽紅素、紅細(xì)胞形態(tài)、血漿游離血紅蛋白、結(jié)合珠蛋白、尿常規(guī)、尿含鐵血黃素；②提示紅細(xì)胞代償增生的檢查，包括網(wǎng)織紅細(xì)胞、骨髓象；③提示溶血類(lèi)型的特殊檢查，包括試驗(yàn)、流式檢測(cè)血細(xì)胞55和59抗原表達(dá)。病例分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：總膽紅素33.7，非結(jié)合膽紅素29.8。實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，乳酸脫氫酶1800，血漿游離血紅蛋白升高，結(jié)合珠蛋白下降，實(shí)驗(yàn)陰性，尿隱血陽(yáng)性，尿含鐵血黃素陽(yáng)性。骨髓象：增生性貧血，外鐵，內(nèi)鐵62%。流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)55，59：粒細(xì)胞表面55（-）=50.07%，59（-）=49.58%。紅細(xì)胞表面55（-）=40.20%，59（-）=41.06%。病例分析問(wèn)題2：該患者的臨床診斷？需要同哪些疾病相鑒別？如何治療？（1）臨床診斷：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（2）鑒別診斷：需要及、