食管手術(shù)麻醉

食管手術(shù)麻醉解剖學(xué)成人食管全長25~30厘米正常食管的三個生理性狹窄第一個：咽和食管的連接處第二個：主動脈和支氣管的交界處第三個：穿過膈肌的食管裂孔處第2頁,共39頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共39頁，2024年2月25日，星期天臨床分段食管分為頸、胸、腹三部頸段：食管入口—胸骨柄上沿的胸廓入口上段：胸廓上口—氣管分叉水平胸段：中段：氣管分叉—肺下靜脈平面下段：肺下靜脈平面以下腹段：膈肌水平以下第4頁,共39頁，2024年2月25日，星期天非腫瘤性病變1.先天性畸形2.食管失弛緩癥3.食管囊腫4.食管潰瘍和憩室5.腐蝕性食管灼傷第5頁,共39頁，2024年2月25日，星期天腫瘤性病變良性腫瘤較少見以平滑肌瘤最常見，約占食管良性腫瘤的70%惡性腫瘤食管癌-占極大多數(shù)食管肉瘤、食管惡性黑色素瘤、惡性淋巴瘤-極罕見第6頁,共39頁，2024年2月25日，星期天

食管手術(shù)種類食管癌----常見食管平滑肌瘤食管裂疝食管良性狹窄胸內(nèi)食管破裂及穿孔食管呼吸道瘺第7頁,共39頁，2024年2月25日，星期天食管癌流行病學(xué)世界腫瘤相關(guān)死亡的第六位我國常見的惡性腫瘤之一，占各部位癌癥死亡的第二位，僅次于胃癌食管癌死亡率以男性為高，男女之比約為1.6：1發(fā)病年齡以50-69歲多見，約占60%第8頁,共39頁，2024年2月25日，星期天食管癌發(fā)生率：中段（50%）>下段（30%）>上段（20%）切除率：下段最高第9頁,共39頁，2024年2月25日，星期天食管癌臨床表現(xiàn)典型癥狀為進行性吞咽困難早期癥狀：吞咽時哽噎感、疼痛感、悶脹感、異物感中期癥狀：（1）進行性吞咽困難（2）嘔吐（3）下咽食物時胸骨后鈍痛（4）體重減輕晚期癥狀：多屬腫瘤的并發(fā)癥及壓迫癥狀第10頁,共39頁，2024年2月25日，星期天食管癌臨床表現(xiàn)外侵癥狀：

1.侵犯食管外組織－持續(xù)胸背痛

2.侵犯喉返神經(jīng)－聲音嘶啞

3.壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)－Horner綜合征

4.侵入主動脈－大嘔血

5.侵入氣管－食管氣管瘺第11頁,共39頁，2024年2月25日，星期天治療早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療手術(shù)療法－首選

應(yīng)根據(jù)病變大小、部位、病理分型及全身情況選擇手術(shù)第12頁,共39頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)療法

openesophagectomy經(jīng)裂孔食管切除術(shù)（Transhiatalesophagectomy，THE)經(jīng)胸食管切除術(shù)（transthoracicesophagectomy，TTE)–Ivor-Lewis術(shù)式‘three-incisions-type’esophagectomy

Minimallyinvasiveesophagectomy(MIE)thoracoscopylaparoscopyRobotictechnology

第13頁,共39頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)療法療效：手術(shù)切除率：58-92%5年生存率：18.1-40.8%

總死亡率：8.8%第14頁,共39頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后并發(fā)癥術(shù)前疾病導(dǎo)致的并發(fā)癥反流誤吸肺部感染術(shù)前肺功能降低營養(yǎng)不良肌力恢復(fù)緩慢麻醉相關(guān)并發(fā)癥誘導(dǎo)與拔管后的誤吸鎮(zhèn)痛不完善分泌物排出肺不張、肺炎手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥吻合口瘺吻合口狹窄第15頁,共39頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前評估

一般情況評估吸煙年齡>60肥胖手術(shù)廣泛而手術(shù)時間在3小時以上危險因素第16頁,共39頁，2024年2月25日，星期天術(shù)前評估反流誤吸臨床癥狀：燒心感、胸骨后疼痛或不適氣道保護肺功能慢性誤吸吸煙史營養(yǎng)狀況攝入減少惡性疾患的消耗第17頁,共39頁，2024年2月25日，星期天圍術(shù)期管理standardizedperioperativeclinicalcarepathwaysLowDE,etal.Esophagectomy-it’snotjustaboutmortalityanymore:standardizedperioperativeclinicalpathwaysimproveoutcomesinpatientswithesophagealcancer.JGastrointestSurg2007;11(11):1395–402340例不同食管癌分期的患者（63%ASAIII-IV）多種手術(shù)方式（包括早期患者的放療、化療）中等的并發(fā)癥發(fā)生率（45%）和低死亡率（0.3%）第18頁,共39頁，2024年2月25日，星期天圍術(shù)期管理CardiovascularmorbidityPulmonarymorbidityPainmanagementFluidmanagement第19頁,共39頁，2024年2月25日，星期天Cardiovascularmorbidity心律失常發(fā)生率高達(dá)20%~60%，房顫室上性心動過速促進發(fā)生的因素原有心臟疾病手術(shù)創(chuàng)傷疼痛導(dǎo)致的交感神經(jīng)刺激麻醉藥和心血管活性藥作用代謝失衡第20頁,共39頁，2024年2月25日，星期天Cardiovascularmorbidity心律失常治療糾正可逆性生理失衡Ca-通道阻滯劑（維拉帕米）B-受體阻滯劑（艾司洛爾）—首選用藥硬膜外鎮(zhèn)痛第21頁,共39頁，2024年2月25日，星期天Cardiovascularmorbidity心肌梗死發(fā)生率：1%~2%預(yù)防：perioperativebeta-blockertherapy第22頁,共39頁，2024年2月25日，星期天Pulmonarymorbidity術(shù)后死亡的最常見原因影響因素年齡體格狀況肺功能手術(shù)時間和單肺通氣心肺功能的穩(wěn)定性低氧低血壓輸血、輸液吻合口瘺返流誤吸第23頁,共39頁，2024年2月25日，星期天呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的防治策略通氣策略返流誤吸的預(yù)防拔管時機其他鎮(zhèn)痛液體治療第24頁,共39頁，2024年2月25日，星期天通氣策略單肺通氣（onelungventilation,OLV）利于手術(shù)暴露，減少肺損傷急性肺損傷吸入高濃度氧肺不張后的再灌注損傷第25頁,共39頁，2024年2月25日，星期天通氣策略Lung-protectiveventilationstrategies

潮氣量：5~6mL/kg最優(yōu)化的PEEP平臺壓<25cmH2O吸氣峰壓<35cmH2O

第26頁,共39頁，2024年2月25日，星期天通氣策略Lung-protectiveventilationstrategies降低炎癥反應(yīng)水平改善肺功能早期拔管—機械通氣時間↓MicheletP,etal.Protectiveventilationinfluencessystemicinflammationafteresophagectomy:arandomizedcontrolledstudy.Anesthesiology2006;105:911–919第27頁,共39頁，2024年2月25日，星期天返流誤吸所有食管疾病都存在的危險不同程度梗阻術(shù)中更換氣管導(dǎo)管預(yù)防快速序貫誘導(dǎo)良好的肺隔離技術(shù)胃管、口咽部的吸引第28頁,共39頁，2024年2月25日，星期天拔管時機早期拔管減少氣壓傷減少醫(yī)源性肺炎減少ICU滯留時間減少花費不是減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的獨立因素早期拔管較高的院內(nèi)死亡率（9.8%/1.9%,無統(tǒng)計學(xué)差異）第29頁,共39頁，2024年2月25日，星期天Thoracicepiduralanalgesia(TEA)

更好的鎮(zhèn)痛效果RudinA,etal.JCardiothoracVascAnesth2005;19(3):350–7有效的咳嗽早期的運動減少chronicpostthoracotomypainsyndrome

第30頁,共39頁，2024年2月25日，星期天Thoracicepiduralanalgesia(TEA)利于早期拔管---關(guān)鍵因素CenseHA,etal.JAmCollSurg2006;202(3):395–400降低肺不張發(fā)生減少肺部感染降低再插管發(fā)生第31頁,共39頁，2024年2月25日，星期天Thoracicepiduralanalgesia(TEA)降低吻合口瘺發(fā)生MicheletP,etal.Chest2005;128(5):3461–6改善微循環(huán)LazarG,etal.Surgery2003;134(5):799–805MicheletP,etal.ActaAnaesthesiolScand2007;51(5):587–94利于理療，治療低氧第32頁,共39頁，2024年2月25日，星期天鎮(zhèn)痛治療椎旁阻滯副作用少減少肺部并發(fā)癥DaviesRG,etal.BrJAnaesth2006;96(4):418–26用于硬膜外阻滯禁忌患者第33頁,共39頁，2024年2月25日，星期天液體管理低血容量內(nèi)臟組織灌注壓降低氧輸送障礙過多的容量輸注胃腸道功能恢復(fù)延遲創(chuàng)傷愈合受損影響心肺功能

第34頁,共39頁，2024年2月25日，星期天液體管理optimumperioperativefluidadministration

？肺動脈導(dǎo)管—不用于常規(guī)手術(shù)食管Doppler監(jiān)測SV、CO—不切實際混合靜脈血氧飽和度（Sv02）>70%反映組織灌注HenrikK.Goal-directedperioperativefluidmanagementWhy,When,andHow?Anesthesiology2009;110:453-5第35頁,共39頁，2024年2月25日，星期天液體管理goal-directedtherapy減少術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生利于胃腸道功能早期恢復(fù)縮短住院時間Bundgaard-NielsenM,etal.Monitoringofperi-operativefluidadministrationbyindividualizedgoal-directedtherapy.ActaAnaesthesiolScand2007;51(3):331–40AMedlineSearch(1966-2006.10)9studies—7studies(n=725)第36頁,共39頁，2024年2月25日，星期天Minimallyinvasiveversusopenesophagectomy

降低死亡率減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥減少失血恢復(fù)迅速GemmillEH,etal.Systematicreviewofminimallyinvasiveresectionforgastro-oesophagealcancer.BrJSurg