戒煙門診初、隨 診調(diào)查問(wèn)卷

PAGE1PAGE2第一部分個(gè)人資料□A1)性別1)男2)女□A3)婚姻狀況1)在婚或同居2)離婚或分居3)喪偶4)未婚5)不知道/不愿意回答□A4)教育程度1)沒上過(guò)學(xué)2)小學(xué)3)初中4)高中/中專5)大專6)大學(xué)本科或以上□□A5)職業(yè)4)國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人11)離退休人員1)<1000元4)5000元~1000元~7000元~3000元~9000元~1)非常好2)好3)一般4)差5)很差最差→→→→→→→→→最好健康狀況01020304050607080901001)非常緊張2)有些緊張3)不緊張1)情緒十分低落2)有些情緒低落3)沒有感到情緒低落PAGE3第二部分吸煙有關(guān)問(wèn)題1)是，每天都吸一支或以上2)不是，在最近六個(gè)月內(nèi)已戒煙3)不是，已戒煙超過(guò)六個(gè)月□□B2)你從幾歲開始每天吸煙(即每天吸一支或以上)？B3)你每天吸煙一支或以上多久了(多少年或多少個(gè)月)？ 年(或個(gè)月)1)每天吸支煙2)偶爾吸，不是每天吸，每星期吸支煙3)沒有吸過(guò)1)每天吸支煙2)偶爾吸，不是每天吸，每星期吸支煙3)沒有吸過(guò)有人有人1)無(wú)配偶2)他/她從不吸煙3)他/她以前吸煙，但已戒煙，請(qǐng)?zhí)钌弦呀涠嗑茫阂呀錈熌昊蛟?)是，他/她每日吸煙少于1支5)是，他/她每日吸煙1-5支6)是，他/她每日吸煙6-10支7)是，他/她每日吸煙10-15支8)是，他/她每日吸煙16-25支9)是，他/她每日吸煙超過(guò)25支PAGE42)是(請(qǐng)回答方格內(nèi)問(wèn)題B10)12)是(請(qǐng)回答方格內(nèi)問(wèn)題B10)B10)吸煙者與你的關(guān)系每日吸煙數(shù)量(支數(shù))每日吸煙數(shù)量(支數(shù)) 支 支□1)在家時(shí)□2)工作時(shí)□3)休閑時(shí)□4)沉悶或消磨時(shí)間時(shí)□5)希望集中精力時(shí)□6)感到緊張時(shí)□7)子女不在身邊時(shí)□8)和其他吸煙的人一起時(shí)□9)飯后□10)飲酒時(shí)□11)其他，請(qǐng)說(shuō)明B12a)你起床后多久吸第一支煙？B12b)在不準(zhǔn)吸煙的區(qū)域內(nèi)(例如商場(chǎng)的非吸煙區(qū)、公交車或電梯內(nèi))，你會(huì)覺得很難忍住1)會(huì)2)不會(huì)醫(yī)生填寫:a)3,2,1,0b)1,0B12f)你每天吸多少支煙？支4)10支或以下B12c)你覺得哪一支煙最難放棄？1)早上第一支2)其他B12d)在起床后的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)你吸煙次數(shù)會(huì)比在其他時(shí)間內(nèi)1)會(huì)2)不會(huì)B12e)當(dāng)你因?yàn)樯⌒枰蟛糠謺r(shí)間臥床時(shí)，你會(huì)吸煙嗎？1)會(huì)2)不會(huì)PAGE61)有2)沒有 1)沒試過(guò)(跳至B18)2)1次5)超過(guò)10次(請(qǐng)回答方格內(nèi)問(wèn)題)1)最近30天內(nèi)4)超過(guò)1年前1)少于1天或完全不能維持個(gè)月，少于6個(gè)月上□1)向醫(yī)護(hù)人員求助□2)用自助戒煙資料□3)使用藥物□4)無(wú)特別方法□5)其他，請(qǐng)說(shuō)明1)不想(跳至B20)2)想(請(qǐng)回答方格內(nèi)的問(wèn)題)1)我已經(jīng)開始戒煙3)我會(huì)在7天內(nèi)開始戒煙5)我會(huì)在6個(gè)月內(nèi)開始戒煙7)未決定何時(shí)戒煙2)我會(huì)今天開始戒煙4)我會(huì)在30天內(nèi)開始戒煙6)我會(huì)在6個(gè)月后開始戒煙4PAGE7最小→→→→→→→→→最大0102030405060708090100重要性最小→→→→→→→→→最大0102030405060708090100困難程度最小→→→→→→→→→最大0102030405060708090100信心程度1)身邊有其他吸煙者時(shí)3)與人爭(zhēng)執(zhí)時(shí)5)喝酒或喝咖啡時(shí)2)當(dāng)感到有壓力(工作、人際關(guān)系、財(cái)務(wù)等)時(shí)4)感覺悲傷或挫折時(shí)6)煙癮發(fā)作時(shí)B24)在你戒煙過(guò)程中，你覺得誰(shuí)會(huì)給你支持？(可多選，“1”＝是，“0”＝否)□1)配偶□6)朋友□10)沒有□2)父母□7)同事□3)子女□8)醫(yī)護(hù)人員□4)兄弟姊妹□5)其他親戚□9)其他，請(qǐng)說(shuō)明第三部分既往使用的戒煙產(chǎn)品□C1)你是否使用過(guò)戒煙產(chǎn)品(例如：戒煙貼/戒煙糖)來(lái)幫助你戒煙？1)沒有(跳至C1)沒有(跳至C3)□1)尼古丁口香糖□2)尼古丁貼片□4)尼古丁含片□5)鹽酸安非他酮□3)尼古丁鼻噴霧劑□6)中草藥/中醫(yī)針灸PAGE81)人民幣(元)2)他人送的，自己不花錢買煙C4)如果有方法使你停止吸煙，你最多愿意花多少錢來(lái)用這方法？人民幣(元)第四部分其他資料□1)本院的醫(yī)護(hù)人員□2)其他醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員□5)親友、同事1)沒有2)有(請(qǐng)回答方格內(nèi)的問(wèn)題)□1)有醫(yī)生建議過(guò)□2)有護(hù)士建議過(guò)□3)其他醫(yī)護(hù)人員建議過(guò)□4)沒有人建議1)有，請(qǐng)注明患病的時(shí)間長(zhǎng)短：D5a)患有已年或個(gè)月D5b)患有已年或個(gè)月D5c)患有已年或個(gè)月2)沒有PAGE91)有2)沒有3)不肯定/不知道4)男性，不適用1)不喝2)喝(請(qǐng)回答方格內(nèi)的問(wèn)題)1)我每天都喝(最少一杯)2)我每星期有4-6天喝酒3)我每星期有1-3天喝酒4)我每個(gè)月有1-3天喝酒5)我每個(gè)月喝酒少于一次1)是2)不是1)有2)沒有PAGE10(一月隨訪)PAGE11第一部分個(gè)人資料及吸煙習(xí)慣1)非常好2)好3)一般4)差5)很差1)沒有，上次輔導(dǎo)后一個(gè)月內(nèi)，我的吸煙習(xí)慣沒有任何改變”＝是，“0”＝否)：□1)完全沒有吸過(guò)任何卷煙□2)已經(jīng)減少吸煙的數(shù)量□3)跟朋友談過(guò)吸煙的害處□4)跟配偶談過(guò)吸煙的害處□5)跟家人談過(guò)吸煙的害處□6)不再和吸煙的朋友交往□7)不容許其他人在我身旁吸煙□8)其他，請(qǐng)注明第二部分戒煙進(jìn)度1)沒有困難2)少許困難3)困難4)非常困難1)沒有(跳至B6)2)有↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓1)有2)沒有(跳至B3)B2c)最長(zhǎng)那次停止吸煙有多長(zhǎng)時(shí)間？□□天1)有(跳至B2f)2)沒有1)有，試過(guò)次2)沒有□B2f)最近7天內(nèi)你吸過(guò)煙嗎(吸一支或以上)？1)有2)沒有，你在什么時(shí)候吸的最后一支煙？天前(跳至B4)PAGE121)我現(xiàn)在已經(jīng)不再吸煙3)我會(huì)在未來(lái)6個(gè)月內(nèi)開始戒煙5)還沒有決定2)我會(huì)在未來(lái)30天內(nèi)開始戒煙4)我會(huì)在6個(gè)月之后開始戒煙1)每天吸支2)偶爾吸，不是每天吸，每星期吸支3)沒有吸過(guò)(跳至B6)□B6)你對(duì)自己現(xiàn)在的吸煙情況滿意嗎？(如果你已完全停止吸煙，你對(duì)自己現(xiàn)在的戒煙1)非常不滿2)不滿意3)無(wú)所謂4)滿意5)非常滿意B輕微普通嚴(yán)重 123455912345912345591234591234559B7f)12345912345591)沒有2)有，哪一種？(跳至B8a)□3)焦慮□4)難以集中精神□3)焦慮□4)難以集中精神如果你在開始戒煙那天后一個(gè)月內(nèi)沒有再吸煙，請(qǐng)回答問(wèn)題B10→→→→→□5)身體不舒服□6)很難睡著如果你在開始戒煙那天后的一個(gè)月內(nèi)停止吸↓↓↓↓PAGE13 毫無(wú)影響輕微影響普通影響嚴(yán)重影響↓ B9a)工作1234↓ B9b)精神壓力1234↓ B9c)身體疲乏1234↓ B9d)難以集中精神1234↓ B9e)朋友壓力1234↓ B9f)習(xí)慣1234↓ B9g)體重增加1234↓B比較少，還是同以前一樣？1)想得比較多2)想得比較少3)同以前一樣1)有2)沒有(跳至B13)B12)在傾談后，他(她)們有沒有停止吸煙？(可多選，“1”＝是，“0”＝否)□1)沒有家人或朋友吸煙(跳至B13)□2)有個(gè)家人停止吸煙□3)有個(gè)朋友停止吸煙□4)沒有家人或朋友停止吸煙a1)有2)沒有3)沒有跟家人談過(guò)Bb1)有2)沒有3)沒有跟朋友談過(guò)B13)你對(duì)我們提供的各項(xiàng)戒煙服務(wù)有何評(píng)價(jià)？請(qǐng)?jiān)谙铝懈黜?xiàng)中圈出你的滿意程度：非常滿意滿意無(wú)意見不滿意非常不滿意123451234512345d1234512345B13f)111222333444555PAGE141)是2)不是1)我沒有收到電話2)完全無(wú)幫助3)有點(diǎn)幫助4)很大幫助5)不知道1)戒煙小冊(cè)子2)門診提供的輔導(dǎo)服務(wù)3)電話隨訪時(shí)提供的輔導(dǎo)服務(wù)4)尼古丁貼片5)尼古丁含片6)鹽酸安非他酮□B16)對(duì)于我們提供的以下各方面的服務(wù)，你的感受是：不是十分喜歡喜歡無(wú)意見不喜歡十分不喜歡1223445123451223445d123451)肯定不會(huì)2)可能不會(huì)3)不肯定4)可能會(huì)5)肯定會(huì)B1)沒有1)有2)沒有(跳至B21)1)球類次2)跑步次3)體操次4)游泳次5)其他(請(qǐng)注明)：，次1)有，增加大約公斤3)沒有改變2)有，減少大約公斤4)不知道PAGE15(三個(gè)月隨訪)PAGE16第一部分個(gè)人資料及吸煙習(xí)慣1)非常好2)好3)一般4)差5)很差1)沒有，上次輔導(dǎo)后三個(gè)月內(nèi)，我的吸煙習(xí)慣沒有任何改變”＝是，“0”＝否)：□1)完全沒有吸過(guò)任何卷煙□2)已經(jīng)減少吸煙的數(shù)量□3)跟朋友談過(guò)吸煙的害處□4)跟配偶談過(guò)吸煙的害處□5)跟家人談過(guò)吸煙的害處□6)不再和吸煙的朋友交往□7)不容許其他人在我身旁吸煙□8)其他，請(qǐng)注明第二部分戒煙進(jìn)度1)沒有困難2)少許困難3)困難4)非常困難1)沒有(跳至B6)2)有↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓1)有2)沒有(跳至B3)B2c)最長(zhǎng)那次停止吸煙有多長(zhǎng)時(shí)間？□□天1)有(跳至B2f)2)沒有1)有，試過(guò)次2)沒有□B2f)最近7天內(nèi)你吸過(guò)煙嗎(吸一支或以上)？1)有2)沒有，你在什么時(shí)候吸的最后一支煙？天前(跳至B4)PAGE171)我現(xiàn)在已經(jīng)不再吸煙3)我會(huì)在未來(lái)6個(gè)月內(nèi)開始戒煙5)還沒有決定2)我會(huì)在未來(lái)30天內(nèi)開始戒煙4)我會(huì)在6個(gè)月之后開始戒煙1)每天吸支2)偶爾吸，不是每天吸，每星期吸支3)沒有吸過(guò)□B6)你對(duì)自己現(xiàn)在的吸煙情況滿意嗎？(如果你已完全停止吸煙，你對(duì)自己現(xiàn)在的戒煙1)非常不滿2)不滿意3)無(wú)所謂4)滿意5)非常滿意輕微普通嚴(yán)重 123455912345912345591234591234559B7f)12345912345591)沒有□3)焦慮□4)難以集中精神□3)焦慮□4)難以集中精神如果你在開始戒煙那天后三個(gè)月內(nèi)沒有再吸□5)身體不舒服□6)很難睡著如果你在開始戒煙那天后的三個(gè)月內(nèi)停止吸PAGE18B9)以下哪些是導(dǎo)致你現(xiàn)在又開始吸煙的原因？它們對(duì)你的影響有多大？毫無(wú)影響輕微影響普通影響嚴(yán)重影響123412341234中精神12341234B9f)1234123412341)有2)沒有(跳至B11c)B她)們有沒有停止吸煙？(可多選，“1”＝是，“0”＝否)□1)沒有家人或朋友吸煙(跳至B11c)□2)有個(gè)家人停止吸煙□3)有個(gè)朋友停止吸煙□4)沒有家人或朋友停止吸煙1)有2)沒有3)沒有跟家人談過(guò)1)有2)沒有3)沒有跟朋友談過(guò)1)是2)不是B你的滿意程度：0123450123450123451)有2)沒有，共用了星期(跳至B12c)□B12b)在使用貼劑的8周內(nèi)，有沒有(總共)5天或以上的日子，錯(cuò)過(guò)了而沒有使用？1)有，總共錯(cuò)過(guò)了使用天2)沒有PAGE19B12c)你總共使用過(guò)多少片尼古丁貼劑□□□片f1)有2)沒有，共用了星期(跳至B12f)1)有，總共錯(cuò)過(guò)了使用天2)沒有B12f)你總共使用過(guò)多少片尼古丁含片？□□□片1)有2)沒有，共用了星期(跳至B12i)□B12h)過(guò)去三個(gè)月內(nèi)，有沒有(總共)5天或以上的日子，錯(cuò)過(guò)了而沒有使用鹽酸安非1)有，總共錯(cuò)過(guò)了使用天2)沒有B12i)你總共使用過(guò)多少片鹽酸安非他酮？□□□片B13)如果你可以重新選擇使用任何一種戒煙藥物去戒煙，你會(huì)選用哪種？□1)尼古丁貼劑□3)鹽酸安非他酮□2)尼古丁含片□4)不會(huì)選用任何一種戒煙藥物1)沒有2)有(在出現(xiàn)的副作用上畫圈)2紅斑開裂過(guò)敏性的反應(yīng)打呃2嘔吐7口干4便秘8異常的口水分泌2頭痛暈1心悸(心慌)胸部痛楚1顎痛(腮幫痛)2口腔及喉嚨局3口腔疼痛牙齒問(wèn)題2呼吸困難炎PAGE20B1)有2)沒有(跳至B17)B？(每次至少30分鐘)1)球類次2)跑步次3)體操次4)游泳次5)其他(請(qǐng)注明)，次1)有，增加大約公斤3)沒有改變2)有，減少大約公斤4)不知道PAGE21(六個(gè)月隨訪)PAGE22第一部分個(gè)人資料及吸煙習(xí)慣1)非常好2)好3)一般4)差5)很差1)沒有，我的吸煙習(xí)慣沒有任何改變”＝是，“0”＝否)：□1)完全沒有吸過(guò)任何卷煙□2)已經(jīng)減少吸煙的數(shù)量□3)跟朋友談過(guò)吸煙的害處□4)跟配偶談過(guò)吸煙的害處□5)跟家人談過(guò)吸煙的害處□6)不再和吸煙的朋友交往□7)不容許其他人在我身旁吸煙□8)其他，請(qǐng)注明1)非常不滿2)不滿意3)無(wú)所謂4)滿意5)非常滿意第二部分戒煙進(jìn)度1)沒有困難2)少許困難3)困難4)非常困難□B2)在接受輔導(dǎo)的六個(gè)月內(nèi)，你吸過(guò)煙嗎(吸過(guò)一支或以上)？1)沒有(跳至B4)2)有↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓1)每天吸2)偶爾吸，不是每天吸，每星期吸支吸過(guò)→B2a1你什么時(shí)候吸的最后一支煙？□B2b)最近7天內(nèi)你吸過(guò)煙嗎(吸一支或以上)？1在什么時(shí)候吸的最后一支煙？B2b1)1)過(guò)去天已停止吸煙2)考慮在未來(lái)30天內(nèi)開始戒煙個(gè)月內(nèi)開始戒煙，但不是在30天內(nèi)4)不考慮在未來(lái)6個(gè)月內(nèi)開始戒煙5)還沒有決定PAGE24↓↓↓↓↓↓↓↓1)有2)沒有(跳至B3)B2f)最長(zhǎng)那次停止吸煙有多長(zhǎng)時(shí)間？□□□天1)有2)沒有B3)以下哪些是導(dǎo)致你現(xiàn)在又開始吸煙的原因？它們對(duì)你的影響有多大？毫無(wú)影響輕微影響普通影響嚴(yán)重影響234234B3b)精神壓力1234234234B3d)難以集中精神1234232341234234234B3h)煙癮1234234234B4)過(guò)去六個(gè)月內(nèi)，你有沒有經(jīng)歷下列癥狀？情況有多嚴(yán)重？請(qǐng)選擇該癥狀最嚴(yán)重時(shí)的情況：輕微普通嚴(yán)重非常嚴(yán)重 9595B4b)煩躁1234599595B4d)難以集中精神1