胃癌圍手術(shù)期的護(hù)理教學(xué)查房

胃癌圍手術(shù)期的護(hù)理教學(xué)查房

綜合外科病區(qū)

護(hù)士長______：2016.6.29，我們綜合外科病區(qū)開展了今年第一例四類胃癌手術(shù)—根治性全胃切除術(shù)，今天就由我們外科護(hù)理團(tuán)隊(duì)利用護(hù)理教學(xué)查房PPT模式和大家分享一下胃癌圍手術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和體會。本次教學(xué)查房目的：1、了解并掌握胃癌的相關(guān)知識。2、為患者提供全面、優(yōu)質(zhì)的圍手術(shù)期護(hù)理，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。3、患者和家屬能掌握相關(guān)知識，取得積極配合治療的效果。

目錄1、病史介紹2、疾病相關(guān)知識3、護(hù)理診斷、措施及評價4、術(shù)后健康教育

首先請主班護(hù)士楊艷艷介紹相關(guān)病史。病史：患者：周澤付性別：男床號：7床年齡：78歲入院時間：2016-6-22(腫瘤五病區(qū))2016-6-24轉(zhuǎn)入我科主訴：上腹痛二十余天現(xiàn)病史：患者近二十余天出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性隱痛，空腹時加重，伴腹脹，納差。大便一天一次，無黑便，無惡心嘔吐，無反酸燒心。2016.6月初就診我院門診，口服奧美拉唑等治療后無明顯好轉(zhuǎn)，2016-6-16在我院行胃鏡檢查示胃角中央可見一潰瘍病灶，大小約1.0×0.8cm，表面覆白苔，有新鮮出血，周圍粘膜充血水腫明顯。病理：（胃角）中分化腺癌。為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)入我科行手術(shù)治療。既往史：糖尿病病史4年，一直口服二甲雙胍治療藥物過敏史：無個人史：吸煙5-10支/天，約50年；飲酒無家族史：其兄長患胃癌去世

相關(guān)檢查T:36.2℃P:72次/分 R:18次/分BP:90/60mmHg輔助檢查1、2016.6.22心臟彩超：左室舒張功能減低。2、2016.6.22肺功能：中度通氣功能障礙。3、2016.6.23胸、腹部CT平掃：胃小彎側(cè)不規(guī)則軟組織增厚，符合胃癌表現(xiàn)，請結(jié)合內(nèi)鏡檢查。2016.6.23GLU：7.0↑(3.9~6.1mmol/L)4、2016.6.24上消化道造影：胃小彎側(cè)胃壁異常，考慮胃癌，請結(jié)合內(nèi)鏡檢查。2016.6.24CEA:8.24↑(0~5.09ng/ml）5、2016.7.5病理：（胃角）中分化腺癌。

入院診斷1、胃惡性腫瘤（胃角腺癌）2、2型糖尿病術(shù)前治療完善相關(guān)檢查腸道準(zhǔn)備：術(shù)前三天清淡流質(zhì)飲食，口服諾氟沙星膠囊，術(shù)前三天口服蓖麻油。手術(shù)治療手術(shù)時間：2016.6.29麻醉方式：全麻手術(shù)名稱：根治性全胃切除+食管空腸R-Y吻合術(shù)引流管：經(jīng)鼻置空腸營養(yǎng)管一根左側(cè)腹腔引流管一根，外接負(fù)壓引流球右側(cè)腹腔引流管一根，外接引流袋留置尿管一根術(shù)后治療：抗炎、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持，維持電解質(zhì)平衡、糾正低蛋白血癥、霧化吸入、監(jiān)測血糖、記腹腔引流量、尿量等處理。

日期

空腸營養(yǎng)管右側(cè)腹腔引流管（ml）左側(cè)腹腔引流管（ml）

尿管（ml）6.2915h:19415h:1154500/C6.30注入：蓖麻油40mlBID192754500/C7.1緩慢滴入：NS+濃鈉3.0g12055000/C7.2緩慢滴入:能全力500mlBID14644200/C7.3注入：蓖油40mlBID20083900/C7.4注入：蓖麻油40mlBID20357.5緩慢滴入：①能全力500mlQD②魚湯1000ml1667.6注入：蓖麻油40mlBID1857.7注入：蓖麻油40mlBID1307.8注入：蓖麻油40mlBID1617.9注入：蓖麻油40mlBID1457.10注入：蓖麻油40mlBID107

2、術(shù)后q4h監(jiān)測血糖。3、2016.6.30NA:129↓(135~145.0mmol/L)CL:92.5↓(95~108.0mmol/L)

總蛋白：59.9↓(60~83g/L）

球蛋白：19.5↓(20~35g/L)2016.7.2WBC:11.9↑給予糾正電解質(zhì)紊亂、輸入白蛋白等治療。2016.7.5拔除導(dǎo)尿管和左側(cè)腹腔引流管，小便順利自解。2016.7.7試飲水，無不適癥狀。2016.7.8無渣流質(zhì)飲食，進(jìn)食后未訴腹脹腹痛等不適。2016.7.11拔除空腸營養(yǎng)管、右側(cè)腹腔引流管。2016.7.12出院。護(hù)士長______：相關(guān)知識介紹概述：胃癌是我國最常見的惡性腫瘤，每年有近20萬人死于該病，占各類惡性腫瘤死亡人數(shù)的第一位。近年來，胃癌的年輕化趨勢比較明顯。胃癌的發(fā)病年齡以40~60歲多見，但40歲以下的病人仍占15%~20%。近年來，也經(jīng)常會出現(xiàn)20歲以上的年輕胃癌患者。

特點(diǎn)

三高

發(fā)病率高（30－70/10萬）、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率高>50%、死亡率高>30/10萬。三低早診率低<10%、根治切除率低<50%、5年生存率低≤50%。

流行病學(xué)資料居消化道惡性腫瘤的首位居全身腫瘤的第三位男∶女=2∶1因地區(qū)、人種、家族等變化解剖與生理胃位于食管和十二指腸之間，胃有兩壁、兩緣、兩口和六部分。即：兩壁：胃前、后壁兩緣：大、小彎兩口：賁門、幽門六部分：賁門、胃底、胃體、胃竇、幽門管、幽門病因飲食因素：熏烤、腌制、含亞硝酸鹽、防腐添加劑、真菌污染的食物。

環(huán)境因素：職業(yè)、生活習(xí)慣、吸煙。

遺傳因素：近親、血型、種族、體質(zhì)。

疾病因素：胃潰瘍、萎縮性胃炎、腸上皮化生、胃息肉癥、長期胃酸缺乏或無胃酸。

幽門螺旋桿菌（hp）感染的人群。病理分型好發(fā)部位：胃竇(58%)、賁門(20%)、胃體(15%)、全胃或大部分胃(7%)根據(jù)胃癌發(fā)展階段分：

早期胃癌：指病灶局限且深度不超過黏膜下層的胃癌，而不論有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。進(jìn)展期胃癌：胃癌深度超過黏膜下層，侵及肌層者稱中期胃癌；侵及漿膜或漿膜外者稱晚期胃癌。

早期胃癌：根據(jù)行態(tài)可分為3型：1.

隆起型2.表淺型3.凹陷型進(jìn)展期胃癌：按國際傳統(tǒng)的Borrmann分類法分為4類：1.息肉腫塊型2.無浸潤潰瘍型3.有浸潤潰瘍型4.彌散浸潤型組織學(xué)分型上皮型腫瘤：1、腺癌（乳頭狀腺癌、管狀腺癌、低分化腺癌、黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌）

2、腺鱗癌

3、鱗狀細(xì)胞癌

4、未分化癌

5、不能分類的癌類癌：又稱嗜銀細(xì)胞瘤(argentaffinoma)，起源于胃腸道嗜銀細(xì)胞；起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤，能產(chǎn)胺、產(chǎn)肽，屬于APUD細(xì)胞系統(tǒng)。類癌是一種低度惡性、生長緩慢、預(yù)后相對較好的惡性腫瘤。因其具有分泌激素的功能，部分病例在臨床上可出現(xiàn)類癌綜合征。類癌可以發(fā)生在全身各個部位，包括消化道、呼吸道、縱隔、肝、腎、卵巢、內(nèi)分泌腺、乳腺以及胰腺等。轉(zhuǎn)移途徑

直接浸潤淋巴轉(zhuǎn)移（主要轉(zhuǎn)移途徑）血行轉(zhuǎn)移（多見肝，其次肺）腹腔種植臨床病理分期國際抗癌聯(lián)盟（UICC）TNM分類法：分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期T:原發(fā)腫瘤N:區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍M:有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移原發(fā)腫瘤（T）TX：原發(fā)腫瘤無法評價T0：切除標(biāo)本中未發(fā)現(xiàn)腫瘤Tis：原位癌：腫瘤位于上皮內(nèi)，未侵犯粘膜固有層T1a：腫瘤侵犯粘膜固有層或粘膜肌層T1b：腫瘤侵犯粘膜下層T2：腫瘤侵犯固有肌層T3：腫瘤穿透漿膜下層結(jié)締組織，未侵犯臟層腹膜或鄰近結(jié)構(gòu)T4a：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）T4b：腫瘤侵犯鄰近組織結(jié)構(gòu)區(qū)域淋巴結(jié)（N）NX：區(qū)域淋巴結(jié)無法評價N0：區(qū)域淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移N1：1-2個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N2：3-6個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3：7個及7個以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3a：7-15個區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移N3b：16個（含）以上區(qū)域淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分期：0期：TisN0M0IA期：T1N0M0IB期：T1N1M0、T2N0M0IIA期：T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0IIB期：T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0IIIA期：T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0IIIB期：T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0IIIC期：T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0IV期：任何T任何NM1臨床表現(xiàn)

上腹疼痛食欲減退、乏力、消瘦惡心、嘔吐嘔血和黑便體征：早期無明顯體征。晚期上腹部腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。輔助檢查纖維胃鏡檢查（診斷早期胃癌的有效辦法）X線鋇餐檢查腹部超聲實(shí)驗(yàn)室檢查（胃液游離酸測定和糞便隱血試驗(yàn)）螺旋CT治療原則1、手術(shù)治療：是治療胃癌的主要手段根治手術(shù)姑息性切除手術(shù)短路手術(shù)2、化學(xué)治療3、其他治療

1）放射治療

2）免疫治療等。

護(hù)士長______：接下來請責(zé)任護(hù)士何夢婷針對7床周澤付的病情提出相應(yīng)護(hù)理診斷和護(hù)理措施。如有不完善的地方，請各位老師給予指導(dǎo)補(bǔ)充。

術(shù)前護(hù)理診斷與相應(yīng)的護(hù)理措施：恐懼與焦慮：與環(huán)境改變、對手術(shù)的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與胃腸功能減退、進(jìn)食不足、禁食、代謝率增加等有關(guān)。知識缺乏：缺乏胃癌治療和護(hù)理相關(guān)的知識。P1恐懼與焦慮：與環(huán)境改變、對手術(shù)的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)。

I

鼓勵患者說出自己的感受。

給予更多的關(guān)心和支持。介紹成功案例，以樹立患者的信心。

O

患者恐懼感減輕。P2營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與胃腸功能減退、進(jìn)食不足、禁食、代謝率增加等有關(guān)

I

給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣食物，流質(zhì)飲食以米湯、蛋湯、菜湯、藕粉、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑、奶、蛋白粉為宜。半流食應(yīng)選高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、新鮮易消化食物；動物性蛋白最好來源是魚類，也可食蛋羹、酸奶；植物性蛋白以豆腐為佳。進(jìn)普食后，應(yīng)多食蔬菜、水果。注意少量多餐。

遵醫(yī)囑予以靜脈輸液，補(bǔ)充足夠的熱量。

O

患者體重稍減輕。

P3知識缺乏：缺乏胃癌治療和護(hù)理相關(guān)的知識。I

向病人和家屬講解疾病和治療的知識，手術(shù)治療的必要性，放置各種引流管的目的、注意事項(xiàng)，以及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適和并發(fā)癥。O

病人家屬能夠掌握宣教內(nèi)容。術(shù)后護(hù)理診斷與相應(yīng)的護(hù)理措施1、組織灌注量改變：與手術(shù)失血有關(guān)。2、疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)。3、有體液不足的危險：與手術(shù)導(dǎo)致電解質(zhì)有關(guān)。4、清理呼吸道低效：與術(shù)后患者體質(zhì)下降、咳痰無力及切口疼痛影響排痰有關(guān)。5、有感染的危險：與手術(shù)、切口愈合有關(guān)。術(shù)后護(hù)理診斷與相應(yīng)的護(hù)理措施

6、潛在并發(fā)癥：胃出血、吻合口瘺、腸梗阻、傾倒綜合癥。7、有引流失效的危險。8、有皮膚完整性受損的危險：與術(shù)后軀體活動受限有關(guān)。P1

組織灌注量改變：與手術(shù)大失血有關(guān)I1、密切觀察神志、四肢溫度、皮膚粘膜、血壓、脈搏、呼吸等，并做好記錄。2、注意密切觀察用藥反應(yīng)，嚴(yán)格掌握補(bǔ)液速度，并觀察尿量變化，防止藥液外滲，造成皮膚粘膜壞死。3、根據(jù)患者情況，有必要及時輸血。

O

術(shù)后體液流失，術(shù)后結(jié)果示蛋白低，經(jīng)積極予以升蛋白治療后正常，生命體征正常，無藥液外滲發(fā)生。P2疼痛：與手術(shù)切口范圍、張力大有關(guān)I

1、心理安慰，提供安靜的環(huán)境，舒適的體位。2、觀察疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間。3、分散注意力。4、觀察鎮(zhèn)痛泵的效果，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物。

O

患者疼痛減輕。P3有體液不足的危險：與手術(shù)導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂有關(guān)

I1、觀察生命體征和記錄出入量。2、觀察皮膚彈性，干濕度和溫度；口唇顏色和干燥程度。3、神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性改變及有無感覺、運(yùn)動障礙。4、有無意識障礙和意識障礙的程度。5、監(jiān)測電解質(zhì)。O

出入量平衡P4清理呼吸道低效：與術(shù)后患者體質(zhì)下降、咳痰無力及切口疼痛影響排痰有關(guān)。

I1、術(shù)后觀察病人咳嗽情況及痰液性質(zhì)、量，是否易咳出。2、囑病人每2-4小時，做幾次深呼吸，同時協(xié)助翻身拍背、排痰。3、指導(dǎo)病人有效咳嗽的方法。4、對于咳嗽時疼痛的病人，囑病人用手捂住疼痛部位。5、遵醫(yī)囑給予霧化吸入，幫助排痰。6、保持病房清潔，維持室溫18-22゜，適度在50-60%。

7、必要時負(fù)壓吸痰。O病人痰液可以自行排出。P5有感染的危險：與手術(shù)、切口愈合有關(guān)I1、加強(qiáng)營養(yǎng)，以增加機(jī)體抵抗力。

2、囑病人注意休息，避免勞累，盡量減少外出和探視，防止感染。

3、保持良好的個人衛(wèi)生習(xí)慣，做好口腔護(hù)理、會陰擦洗，避免尿道感染。

4、檢查和護(hù)理病人前后應(yīng)洗手，以防醫(yī)源性感染。O病人感染因素降低，切口愈合良好。P6潛在并發(fā)癥：胃出血、吻合口瘺、腸梗阻、傾倒綜合癥I胃出血：1、觀察嘔吐物及排泄引流物顏色、性質(zhì)；

2、監(jiān)測生命體征；

3、若滲血較少，可應(yīng)用局部止血藥，如出血量超過100ml/h,則考慮出血量較大，需急診手術(shù)；吻合口瘺：1、嚴(yán)密觀察引流液顏色、性質(zhì)、量；若發(fā)生吻合口瘺可以通過沖洗及低負(fù)壓吸引保持局部清潔，促使瘺口愈合。

2、手術(shù)治療：吻合口瘺發(fā)生后是否行手術(shù)治療是根據(jù)瘺口大小、引流量多少及全身和局部情況而定，其中體溫、脈搏、有無腹痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)常為重要的觀察指標(biāo)。若上述均正常，則可行保守治療；若瘺口大、發(fā)生早、引流量多、有腹痛等征象，則以手術(shù)引流為主。同時禁食，胃腸減壓。

腸梗阻：1、觀察了解排除情況、腹部體征，如病人出現(xiàn)腹脹、呃逆、嘔吐等，給予保守治療3-4周?？删徑猓?/p>

2、患者若出現(xiàn)腹痛、嘔吐，腹部出現(xiàn)肌痙攣、壓痛、反跳痛，甚至出現(xiàn)腸壞死、休克等時，應(yīng)急診手術(shù)解除梗阻。

3、經(jīng)常按摩腹部，防止腸粘連引起腸梗阻。傾倒綜合癥：由于胃大部切除術(shù)后，失去對胃排空的控制，導(dǎo)致胃排空過快所引起的一系列綜合征。早期傾倒綜合癥：多發(fā)生在進(jìn)食后半小時。避免過濃、過甜、過咸的食物，宜進(jìn)食低碳水化合物、高蛋白食物；限制飲水喝湯，進(jìn)餐后平臥20分鐘，術(shù)后半年到一年內(nèi)能逐漸愈合。晚期傾倒綜合癥：表現(xiàn)為餐后2-4小時出現(xiàn)心慌、出冷汗、面色蒼白、手顫、無力等表現(xiàn)。主要因進(jìn)食后胃排空過快含糖食物迅速進(jìn)入空腸后被過快吸收使血糖快速升高，刺激胰島素大量釋放，而當(dāng)血糖下降后，胰島素并未相應(yīng)減少，繼之發(fā)生反應(yīng)性低血糖。少食多餐即可。O

患者均未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。P7有引流失效的危險I1、妥善固定，并指導(dǎo)病人下床時引流袋應(yīng)固定于上衣下端，位置低于引流管開口；

2、保持管道通暢，防止扭曲、受壓、阻塞，指導(dǎo)病人臥床及翻身時注意不要使引流管受壓；

3、記錄引流液顏色、性質(zhì)、量，如有異常，及時通知醫(yī)生；

4、保持負(fù)壓引流裝置的負(fù)壓狀態(tài)；O引流管通暢在位。P8有皮膚完整性受損的危險：與術(shù)后軀體活動受限有關(guān)。I1、評估患者全身皮膚狀況，根據(jù)術(shù)中麻醉方式安置體位，去枕平臥、頭偏向一側(cè)；

2、定時更換體位、翻身按摩，防止