抗生素管理的DDD及附加損害對(duì)用藥管理的啟示

抗生素管理的DDD及附加損害(Hai)對(duì)用藥管理的啟示

第一頁，共二十八頁。目(Mu)錄一、控制抗菌藥使用強(qiáng)度二、常用抗生素及附加損害三、循證指南介紹第二頁，共二十八頁。衛(wèi)生部的(De)要求衛(wèi)生部對(duì)DDD數(shù)作出了限制，“抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下”。第三頁，共二十八頁。第四頁，共二十八頁。第五頁，共二十八頁。

DDD---抗生素的使用強(qiáng)(Qiang)度指標(biāo)（一）DDD定義限定日劑量（defineddailydose,DDD）：定義：為用于主要治療目的的成人的每日平均維持劑量。示例：頭孢他啶DDD值為4g（查表可得），即每4g頭孢他啶的DDD數(shù)為1，每8g頭孢他啶的DDD數(shù)為2.某抗菌藥物使用強(qiáng)度=（該抗菌藥物總消耗量/DDD值）x100/(同期住院總?cè)藬?shù)x平均住院天數(shù))（二）如何控制抗菌藥使用強(qiáng)度1.選擇日劑量DDD數(shù)（注意：不是DDD值）低的抗生素2.縮短病人使用抗生素的時(shí)間3.增加未使用抗生素病人的住院人數(shù)，減少抗生素使用率第六頁，共二十八頁。檢(Jian)查內(nèi)容中涉及的主要名詞及解釋4.累積DDD數(shù)藥品消耗量第七頁，共二十八頁。第八頁，共二十八頁。第九頁，共二十八頁。常見中-重度抗感染治療方案的(De)DDD數(shù)比較藥品名稱DDD值日使用劑量DDD數(shù)（WHO-ATC）美羅培南21.0q8h1.5頭孢哌酮-舒巴坦43.0q8h1.5特治星144.5q8h0.86頭孢曲松22.0qd1亞胺培南21.0q8h1.5聯(lián)合用藥甲硝唑1.50.5q8h1頭孢呋辛31.5q8h1.5頭孢噻肟42.0q8h1.5第十頁，共二十八頁。舉(Ju)例：肝膽外科手術(shù)三類切口，術(shù)后感染：不明致病菌（陽性菌，陰性菌，厭氧菌等）經(jīng)驗(yàn)性用藥：方案一：舒普深+甲硝唑（1.5+1=2.5）方案二：特治星（0.86）方案三：泰能（1.5）控制抗菌藥使用強(qiáng)度1.選擇日劑量DDD數(shù)（注意：不是DDD值）低的抗生素2.縮短病人使用抗生素的時(shí)間3.增加未使用抗生素病人的住院人數(shù)，減少抗生素使用率第十一頁，共二十八頁。傳統(tǒng)抗感染經(jīng)驗(yàn)治療藥物的要(Yao)素：＋抗感染經(jīng)驗(yàn)治療藥物的新要素：＝初始經(jīng)驗(yàn)性治療院內(nèi)感染的一線選擇低附加損害廣譜高效安全低附加損害是選擇抗感染經(jīng)驗(yàn)治療藥物的新要素

抗生素合理使用的要素第十二頁，共二十八頁。指由抗菌藥物治療引起的微生物生態(tài)學(xué)損害及不良反應(yīng),包括：篩選出耐藥菌株篩選出MDR菌株篩選出真菌菌株篩選出致病性增加的菌株促進(jìn)(Jin)定植以及增加感染菌株致病能力附加損害定義DavidL.Paterson,CID2004:38(Suppl4):S341-5第十三頁，共二十八頁?？股?Sheng)素附加損害的發(fā)生(Sheng)機(jī)理暴露篩選擴(kuò)增敏感菌群耐藥克隆爆發(fā)、流行、大流行抗生素控制感染控制減少耐藥克隆是阻止耐藥出現(xiàn)的關(guān)鍵步驟第十四頁，共二十八頁。常用抗生素與(Yu)附加損害碳青霉烯類三代頭孢菌素四代頭孢菌素氟喹諾酮特治星誘導(dǎo)產(chǎn)ESBLS菌株

++

++誘導(dǎo)產(chǎn)青霉素酶菌株

+誘導(dǎo)MRSA

+

+誘導(dǎo)VRE

+

+

+篩選難辨梭狀芽孢桿菌

++

++

+篩選MDR銅綠假單胞桿菌

++

+篩選MDR不動(dòng)桿菌

++

+誘導(dǎo)真菌的定植和感染

+++

++

+

++

+第十五頁，共二十八頁?？咕幬锱c附加(Jia)損害的相關(guān)性MRSAVRE產(chǎn)ESBLs菌株MDR銅綠假單胞菌MDR不動(dòng)桿菌難辨梭狀芽孢桿菌四代頭孢菌素(頭孢吡肟)碳青霉烯類(亞胺培南/美羅培南)三代頭孢菌素喹諾酮極少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道哌拉西林/他唑巴坦的使用與上述耐藥菌株的發(fā)生相關(guān)真菌的定植和感染第十六頁，共二十八頁。特治星?有效降低近(Jin)期附加損害與頭孢噻肟相比，特治星?可減少難辨梭狀芽孢桿菌定植及難辨梭菌相關(guān)性腹瀉(CDAD)SettleCDetal.AlimentPharmacolTher.1998;12:1217-1223.抗菌藥物的應(yīng)用導(dǎo)致菌群紊亂，從而引發(fā)難辨梭菌相關(guān)性腹瀉(CDAD)附加損害發(fā)生率(%)P=0.001P=0.00626/343/1418/341/14使用抗生素影響腸道微生態(tài)環(huán)境所有三、四代頭孢頭孢哌酮碳青霉烯CD細(xì)菌過度生長分泌毒素分解產(chǎn)生維K細(xì)菌減少維K吸收減少菌群紊亂真菌過度生長引發(fā)CDAD維K缺乏，凝血障礙出血傾向真菌二重感染第十七頁，共二十八頁?？股馗深A(yù)(Yu)(替代三代頭孢)試驗(yàn)：1998年國外哌拉西林/他唑巴坦頭孢吡肟亞胺培南抗菌譜廣，包括厭氧菌，腸球菌，難辨梭菌較廣，對(duì)厭氧菌，腸球菌和難辨梭菌無效廣，包括厭氧菌腸球菌和難辨梭菌對(duì)厭氧菌活性+++--+++對(duì)ESBL活性++--+++對(duì)綠膿桿菌活性+++++++臨床療效中-重度感染中-重度感染重度感染抗生素干預(yù)使用文獻(xiàn)報(bào)道+++++抗生素干預(yù)使用后結(jié)果降低ESBL，VRE,MRSA,CDAD發(fā)生率，同時(shí)恢復(fù)三代敏感性，藥物本身耐藥率以降低**降低ESBL發(fā)生率，恢復(fù)三代敏感性,但引起VRE顯著上升***降低ESBL發(fā)生率，耐亞胺培南綠膿桿菌爆發(fā)，耐亞胺培南藥鮑曼不動(dòng)桿菌爆發(fā)*Rahal,etalJAMA(1998)280:1233-37Smith,etal.1999(Chest)KerryM.Empey,etal,Pharmacotherapy22(1):81-87,2002

哌拉西林/他唑巴坦干預(yù)的結(jié)果：降低ESBL，VRE,MRSA,CDAD發(fā)生率，同時(shí)恢復(fù)三代頭孢的敏感性第十八頁，共二十八頁。國內(nèi)抗(Kang)生素干預(yù)研究結(jié)論

-替換前、后期產(chǎn)ESBLs大腸桿菌發(fā)生率對(duì)照

可降低產(chǎn)ESBLs大腸桿菌發(fā)生率中華內(nèi)科雜志2007年9月第46卷第9期

ChinJInternMed,September2007,Vol46,No.9趙宗珉，鍺云卓，陳佰義產(chǎn)ESBLs大腸桿菌發(fā)生率下降58%第十九頁，共二十八頁。1.Pe?aC,GuzmánA,SuarezC,etal.Effectsofcarbapenemexposureontheriskfordigestivetractcarriageofintensivecareunit-endemiccarbapenem-resistantPseudomonasaeruginosastrainsincriticallyillpatients.AntimicrobAgentsChemother.2007;51(6):1967-1971.2.TroilletN,SamoreMH,CarmeliY.Imipenem-resistantPseudomonasaeruginosa:riskfactorsandantibioticsusceptibilitypatterns.ClinInfectDis.1997;25(5):1094-1098.3.A.P.Zavasckia,R.P.Cruz,L.Z.Goldani.Riskfactorsforimipenem-resistantPseudomonasaeruginosa:acomparativeanalysisoftwocase–controlstudiesinhospitalizedpatients.JournalofHospitalInfection(2005)59,96–101dengzide@163.com20碳青霉烯類的使用是導(dǎo)致銅綠假單胞菌耐藥的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因子碳青霉烯暴露篩選或誘導(dǎo)出多重(Zhong)耐藥菌第二十頁，共二十八頁。dengzide@163.com21RiskFactorsforInfectionsWithMultidrug-ResistantStenotrophomonasmaltophiliainPatientsWithCancer.CANCER。2007；109（12）：2615-22碳青霉烯類的使用是嗜麥芽窄食單胞菌多重耐藥的風(fēng)險(xiǎn)因子碳青霉烯暴露篩選(Xuan)或誘導(dǎo)出多重耐藥菌第二十一頁，共二十八頁。2024/5/1322醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性選擇(Ze)抗菌藥物時(shí)主要關(guān)注

藥物對(duì)致病菌的針對(duì)性判斷最有可能的病原菌選擇最有可能針對(duì)致病菌的抗生素送檢標(biāo)本，做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)第二十二頁，共二十八頁。2024/5/1323經(jīng)驗(yàn)選用抗生素的(De)條件抗菌譜必須盡可能地覆蓋到院內(nèi)感染常見的致病菌對(duì)臨床常見致病菌保持良好的抗菌活性良好的安全性，確保一定的療程合理的價(jià)格第二十三頁，共二十八頁。致病菌哌拉西林/他唑巴坦美羅培南（美平）頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）頭孢曲松（羅氏芬）環(huán)丙沙星頭孢哌酮/舒巴坦甲硝唑G+菌株金黃色葡萄球菌(MS)+++++++++

++

肺炎鏈球菌++++++++

++

+

糞腸球菌(VS)++++++-

-

G-菌株大腸埃希菌++++++++

++++

+++++++++++

克雷伯菌屬++++++++

++++

++++++++++++

銅綠假單胞菌++++++++

++++++++

厭氧菌脆弱擬桿菌+++++++++

-

++++梭桿菌屬++++++++

+++

-

++++消化鏈球菌屬++++++++

++/+++

-+MS

:甲氧西林敏感(Gan)

MR:甲氧西林耐藥

+~++++

敏感性依次遞增HAP:

院內(nèi)獲得性肺炎VAP

:呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎廣譜抗生素抗菌譜比較第二十四頁，共二十八頁。結(jié)(Jie)論1、控制抗菌藥使用強(qiáng)度：

選擇日劑量DDD數(shù)（注意：不是DDD值）低的抗生素2、隨著新研發(fā)抗生素的日益減少，細(xì)菌耐藥問題的日益嚴(yán)峻和耐藥監(jiān)測網(wǎng)的建立，低附加損害在合理使用抗生素的原則中日益受到重視第二十五頁，共二十八頁。謝(Xie)謝(Xie)！第二十六頁，共二十八頁。暢想(Xiang)網(wǎng)絡(luò)Imagination

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