護(hù)理安全警示教育案例05949

護(hù)理部2015年(Nian)6月18日第一頁，共三十一頁。“病人以性命相托，我們怎能不誠惶誠恐(Kong)，如臨深淵，如履薄冰?！?/p>

——著名內(nèi)科專家、醫(yī)學(xué)教育家張孝騫第二頁，共三十一頁。你在工作中的任何一點疏忽都有可能危害到自己和他人的身體乃(Nai)至生命。第三頁，共三十一頁。

案(An)例第四頁，共三十一頁。案(An)例1：某醫(yī)院腦外科甲病人和乙病人同時進(jìn)行手術(shù)，需要輸血。甲病人是“O”型血，乙病人是“AB”型血。護(hù)士長派清潔工到血庫取血，然后分別送到甲病人和乙病人臺前。時候，護(hù)士A按照清潔工的分放位置分別給甲病人和乙病人輸上血液。手術(shù)治療中，甲病人出現(xiàn)蕁麻疹、煩躁不安、血壓下降；護(hù)士B接班查閱病例后，發(fā)現(xiàn)輸液瓶上的病人姓名與病歷不符，即刻查對，證實已將乙病人的“AB”型血誤輸給了甲病人，共550ml。于是立即停止輸血，進(jìn)行搶救，但甲病人最終于當(dāng)晚死亡。本病例乙護(hù)士在給兩病人輸血時，沒有進(jìn)行必要的查對，導(dǎo)致交叉輸血的事故。第五頁，共三十一頁。案例2：張玉和李玉二位患者同名不同姓，即兩位患者名字僅一字之差。護(hù)士將患者張玉的治療單抄成李玉，正準(zhǔn)備給李玉配藥時因其他患者呼叫拔針而離開。實習(xí)生王某未嚴(yán)格查對，按照錯誤的治療單加藥后(Hou)，將張玉的藥輸給了李玉。約10分鐘左右患者發(fā)現(xiàn)藥物不對，護(hù)士立即拔針，患者無反應(yīng)。（張玉用藥為阿奇霉素，李玉用藥為林可霉素，患者無不良反應(yīng)。）第六頁，共三十一頁。案例3：患者，男性，45歲，因腰痛、腰背部活動受限2天入院。入院后第3天，主班護(hù)士（護(hù)師職稱）于11：00將兩盒頭孢拉(La)定發(fā)給了患者，患者及時提出質(zhì)疑，認(rèn)為醫(yī)生晨間查房時并沒有交待需服用口服藥，后經(jīng)查實，發(fā)現(xiàn)藥是鄰床患者的。第七頁，共三十一頁。以上3組查對制度不(Bu)嚴(yán)案例分析

根據(jù)文獻(xiàn)報道，給藥問題在醫(yī)院風(fēng)險管理問題中占首位。給藥疏漏、給藥錯誤、給藥延誤等方面，問題出現(xiàn)的原因主要是查對制度執(zhí)行不好。不認(rèn)真執(zhí)行各種查對制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴(yán)，在給病人輸液、輸血時未能將液體瓶上的標(biāo)簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單、輸血單認(rèn)真核對，而造成差錯。第八頁，共三十一頁。案例4：揭膠布致皮膚破(Po)損的案例分析病例介紹：患者，女性，72歲，因慢性腎功能不全入院治療，在住院過程中發(fā)生左心衰，給予緊急搶救，搶救過程中靜脈輸液部位發(fā)生滲漏，由于患者皮膚干燥，彈性性差，拔針揭膠布時將皮膚撕破1厘米乘2厘米傷口。專家意見及點評：這是一起由護(hù)士操作引起的直接護(hù)理風(fēng)險，在護(hù)理過程中要保護(hù)患者不發(fā)生損傷，揭取膠布時如果膠布與皮膚粘貼太緊，不應(yīng)該強行揭取，可用生理鹽水浸濕膠布后輕揭，防止皮膚受損。老年患者抵抗力低下，皮膚受傷后難以愈合。第九頁，共三十一頁。案例5：抽血(Xue)醫(yī)囑發(fā)生耦合性錯誤案例分析案例介紹：患者男性，31歲，因外傷入院，入院后需急診手術(shù)治療，術(shù)前醫(yī)囑急查血常規(guī)及凝血四項，但醫(yī)生在檢驗申請單上沒注明“急查”字樣，護(hù)士處理醫(yī)囑時，沒有發(fā)現(xiàn)醫(yī)生失誤，造成血標(biāo)本送至檢驗科后，檢驗科未按急診檢驗處理，檢驗結(jié)果發(fā)放延遲導(dǎo)致手術(shù)不得不推遲。專家點評（1）醫(yī)囑本身不完善，有缺陷卻被執(zhí)行，差錯與醫(yī)生、護(hù)士都有關(guān)，可見二者之間存在耦合性，這類差錯時醫(yī)療缺陷在先，護(hù)理差錯在后，為醫(yī)護(hù)耦合性差錯。（2）由于護(hù)士是執(zhí)行醫(yī)囑的終端者，護(hù)士必須消除“醫(yī)囑錯誤與護(hù)士無關(guān)”的錯誤思想，對醫(yī)囑做好查對及把關(guān)，否則將承擔(dān)連帶責(zé)任。

第十頁，共三十一頁。案例6：實(Shi)習(xí)護(hù)士送錯標(biāo)本的風(fēng)險事件案例分析病例介紹；患者A，女性，74歲，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由“120”接急診室搶救。在搶救過程中患者出現(xiàn)嘔吐鮮血200ml，給予胃腸減壓引出600ml血性胃內(nèi)容物，根據(jù)醫(yī)囑查血常規(guī)及血型。因在搶救此患者前搶救室收治了一位低血糖休克的B患者，也抽了血常規(guī)標(biāo)本未及時送檢。一實習(xí)護(hù)士匆忙之中取錯標(biāo)本將B患者的標(biāo)本給A患者檢驗，因檢驗結(jié)果與化驗單診斷不符，檢驗師提出懷疑，電話通知當(dāng)班護(hù)士，經(jīng)查對發(fā)現(xiàn)送錯標(biāo)本，后給A患者重抽血檢驗避免了一起差錯事件的發(fā)生。第十一頁，共三十一頁。此案例屬于直接護(hù)理風(fēng)險，由護(hù)理人員的行為所致。雖經(jīng)檢驗人員的質(zhì)疑后未發(fā)生嚴(yán)重的后果，但通過重新抽血也給患者帶來了痛苦。此案例存在兩方面的問題：（1）實習(xí)學(xué)生未嚴(yán)格履行查對制度，查對的概念未在腦中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、診斷、檢驗項目匆匆送走了標(biāo)本。（2）暴露出帶教工作中弊端，實習(xí)生脫離老師獨自操作，未做到帶教工作“放手不放眼”的原則，違反<中華人民共和國護(hù)士管理辦法>第四章第十九條：“護(hù)理專業(yè)在校生進(jìn)行專業(yè)實習(xí)，必須(Xu)按照衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定在護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行?！睂＜乙庖娂包c評：第十二頁，共三十一頁。案例7：非計劃性拔管(Guan)案例分析案例介紹：患者，女，84歲，于2012年11月11日，因言語不清伴左側(cè)肢體活動障礙5天入院，小便失禁，給予保留導(dǎo)尿，導(dǎo)尿管標(biāo)識齊全。家屬陪護(hù)一人。患者于11月13日7:20突發(fā)煩躁，自行將導(dǎo)尿管拔出。事件原因分析：（1）患者突發(fā)煩躁，未及時采取措施。（2）護(hù)士巡視病房時，未及時排查患者安全隱患。（3）氣囊內(nèi)注入鹽水較少，管道固定不牢固。第十三頁，共三十一頁。案例(Li)8：用藥錯誤案例分析護(hù)士夜間給病人注射時，錯記為是病人旁邊另一床的病人。夜間也沒仔細(xì)核對病人的姓名，給病人注射擴(kuò)血管藥。病人家屬覺得奇怪詢問醫(yī)生，醫(yī)生說并未開注射的醫(yī)囑，后發(fā)現(xiàn)是護(hù)士打針打錯了病人。病人家屬提出因增加了痛苦，給精神上帶來了緊張。醫(yī)院給予減免醫(yī)療費用3000元并賠禮道歉。屬責(zé)任事故，賠償費用由護(hù)士承擔(dān)。第十四頁，共三十一頁。案例9：護(hù)理記錄記錄不及時案例分(Fen)析病人入院生產(chǎn)，根據(jù)護(hù)士的記錄，凌晨2：45開始使用靜脈縮宮素誘發(fā)分娩。按照操作規(guī)定，使用縮宮素的病人應(yīng)該持續(xù)監(jiān)護(hù)。然而直至凌晨5：15分護(hù)士的護(hù)理記錄單上卻未記錄病人的臨床表現(xiàn)。分娩后，病人出現(xiàn)嚴(yán)重子宮出血。由于無法止住，醫(yī)生為她做了全子宮切除術(shù)。后來病人向法院起訴并控告醫(yī)院其并發(fā)癥是由于不當(dāng)?shù)目s宮素使用和用藥后病情監(jiān)護(hù)缺乏造成的。負(fù)責(zé)手術(shù)的兩名醫(yī)生都證明用藥的同時確實進(jìn)行了監(jiān)護(hù)。然而他們卻沒有證據(jù)證明他們按照醫(yī)院的規(guī)定對有關(guān)病人診斷和治療的資料進(jìn)行了詳細(xì)的記錄，包括病人對治療的反映。病人由此獲得了賠償。本案例中，護(hù)士沒有記錄病人使用靜脈縮宮素后的病情變化，無法證明自己所進(jìn)行的正確的護(hù)理活動。第十五頁，共三十一頁。案例10：巡回護(hù)士違規(guī)接病人案例分(Fen)析某醫(yī)院小兒外科在一天安排兩個患兒同時手術(shù)，其中甲患兒患有胸部腫瘤，乙患兒患的是腹股溝疝。在接病人去手術(shù)室時，護(hù)士圖方便，違反規(guī)定，將兩個患兒放在同一輛車上推到手術(shù)室。護(hù)士沒有查對，就將兩本病例分別放在兩個患兒頭旁。到手術(shù)室后，麻醉師也沒有對患兒進(jìn)行核查，僅依據(jù)已被護(hù)士搞錯的病歷，將兩個患兒分別錯誤的安排在相應(yīng)的手術(shù)臺上開始麻醉。結(jié)果，開腹的醫(yī)生找不到疝囊，開胸的醫(yī)生沒有發(fā)現(xiàn)病灶。兩臺一交換情況，才知道錯治了病人。第十六頁，共三十一頁。案例11：違反操作規(guī)程(Cheng)案例分析病人，女，76歲，咳嗽、憋氣及發(fā)熱2個月入院。入院診斷為慢支并發(fā)感染，肺心病、肺氣腫。入院后由護(hù)士甲為其靜脈輸液。在病人右肘上3厘米扎止血帶，當(dāng)完成靜脈穿刺固定針頭后，由于病人衣袖滑下將止血帶蓋住，護(hù)士忘記解下止血帶。隨后甲有事，其它醫(yī)囑交護(hù)士乙完成。乙先給予靜推藥液，然后進(jìn)行靜脈輸液。在輸液過程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等。乙認(rèn)為疼痛是藥物刺激靜脈所致，點滴速度不宜過快。經(jīng)過6小時，輸完了500ml液體，由護(hù)士丙取下針頭，發(fā)現(xiàn)局部輕度腫脹，以為是少量液體外滲所致，未予處理。靜脈穿刺9個半小時后，因病人局部疼痛而作熱敷時，家屬才發(fā)現(xiàn)止血帶未松解，于是立即解下并報告護(hù)士乙，乙查看后囑繼續(xù)熱敷，但并未報告醫(yī)生。止血帶松解后4小時，護(hù)士乙發(fā)現(xiàn)病人右前臂側(cè)有2cm×2cm水皰兩個，誤以為是熱敷引起的燙傷，仍未報告和處理，又過了6小時，右前臂高度腫脹，水皰增多而且手背發(fā)紫，護(hù)士乙才向醫(yī)生報告，經(jīng)會診決定轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。轉(zhuǎn)院第三天因右前臂嚴(yán)重缺血壞死，行右上臂中下1/3截肢術(shù)。術(shù)后因病人年老體弱加上中毒感染引起心、腎衰竭，于術(shù)后1周死亡。經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定結(jié)論為一級醫(yī)療責(zé)任事故。第十七頁，共三十一頁。案例12：違反操作規(guī)(Gui)程案例分析護(hù)士為一位住院患者連接了留置于右腿部的靜脈通路，輸液按計劃進(jìn)行?？墒窃诮油ㄝ斠和?2小時之后，護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者呼吸、心跳停止，究其原因發(fā)現(xiàn)輸液管與靜脈留置管分離、脫節(jié)，大量血液從靜脈留置管流出，醫(yī)護(hù)人員立即進(jìn)行搶救，但患者終因失血過多搶救無效死亡。第十八頁，共三十一頁。案例13：查對制度執(zhí)行(Xing)不到位案例分析某病人輸液10分鐘后，出現(xiàn)發(fā)熱。病人家屬發(fā)現(xiàn)輸液袋內(nèi)有絮狀物。護(hù)士立即更換液體，醫(yī)生對病人進(jìn)行對癥處理。病人發(fā)熱得以控制。家屬要求醫(yī)院賠償并對此事件帶來的任何將來的后果負(fù)責(zé)。醫(yī)院與病人協(xié)商，免去藥費并賠償:5000元。第十九頁，共三十一頁。案例14：查(Cha)對制度執(zhí)行不到位案例分析患兒在急診科輸液3d，每日予注射用頭孢替唑鈉1g（2支）靜滴，患兒家屬第2天于7時到急診輸液時只帶0.5g(1支)藥，護(hù)士黃某接單后未認(rèn)真核對，只在液體中加入0.5g藥，輸液10min后，其家屬發(fā)現(xiàn)少帶一支藥，另一接班護(hù)士張某知道后立即到藥房借1支頭孢替唑鈉給患兒補加，未影響患兒治療。但患兒家屬非常不滿意，向醫(yī)院進(jìn)行投訴。第二十頁，共三十一頁。案例15：未觀察患者病情變(Bian)化案例分析某孕婦因妊娠高血壓綜合征而住進(jìn)醫(yī)院。入院1周后病人出現(xiàn)惡心、頭暈。醫(yī)囑：冬眠1號2毫升肌注。護(hù)士于當(dāng)天下午執(zhí)行了醫(yī)囑。晚8時左右，病人癥狀仍未緩解。再次用冬眠1號2毫升肌注，后病人入睡。夜間護(hù)士曾3次巡視病人，均以為病人正常入睡，并未走近床邊認(rèn)真觀察呼吸和測量脈搏。次晨該護(hù)士去病房發(fā)藥時才發(fā)現(xiàn)病人口唇、面部及四肢青紫，牙關(guān)緊閉，心跳呼吸全無。第二十一頁，共三十一頁。發(fā)生在我們(Men)身邊的事第二十二頁，共三十一頁。我院1—5月發(fā)生護(hù)(Hu)理不良事件統(tǒng)計

共上報40例：給藥錯誤4例:其中給藥延遲1例，溶媒錯誤1例、姓名錯誤1例、漏用藥1例；輸液外滲15例；標(biāo)本錯誤7例；非計劃拔管:2例；輸液反應(yīng)1例；輸血反應(yīng)：4例；醫(yī)囑執(zhí)行錯誤3例；跌倒墜床1例；其他3例；

第二十三頁，共三十一頁。

引發(fā)護(hù)理不良事件(Jian)的四個基本要素

護(hù)理不良事件違反操作規(guī)程責(zé)任心不強不遵守規(guī)章制度技術(shù)水平低第二十四頁，共三十一頁。缺陷發(fā)生原因：1、缺乏自我約束能力和慎獨精神，單獨值班時，未認(rèn)真核對醫(yī)囑，導(dǎo)致有漏用藥、漏采(Cai)集、發(fā)錯藥現(xiàn)象(婦產(chǎn)科、五官科、外科)。2、護(hù)士技術(shù)操作不規(guī)范，未認(rèn)真學(xué)習(xí)標(biāo)本采集規(guī)范，導(dǎo)致要液外滲及標(biāo)本采集不合格現(xiàn)象（內(nèi)一科、急診科、內(nèi)二科、骨科、兒科）。3、個別護(hù)士在工作中，不認(rèn)真執(zhí)行工作制度及崗位職責(zé)，導(dǎo)致護(hù)理缺陷發(fā)生（手術(shù)室、急診科、供應(yīng)室）。4、護(hù)理人員巡視病房不及時。第二十五頁，共三十一頁。改進(jìn)措施：1、各科室護(hù)士長，認(rèn)真組織學(xué)習(xí)和貫徹落實護(hù)理核心制度及崗位職(Zhi)責(zé)，培養(yǎng)護(hù)士慎獨精神。2、培養(yǎng)護(hù)士主動學(xué)習(xí)的興趣，認(rèn)真學(xué)習(xí)技術(shù)操作規(guī)范，提高護(hù)士專業(yè)素質(zhì)及綜合能力。3、科室要合理排班，新老搭配，相互學(xué)習(xí)督促，避免護(hù)理缺陷發(fā)生。4、各科室護(hù)士長督促護(hù)士及時巡視病房。5、希望各科室總結(jié)經(jīng)驗與教訓(xùn)，避免類似事件的再次發(fā)生。第二十六頁，共三十一頁。小細(xì)節(jié)(Jie)、大事件容易被忽視的細(xì)節(jié)往往造成難以挽回的損失！一個滑落在跑道上的小鐵片造成了空難一個小小的零件不合格造成航天飛機爆炸一份電文翻譯錯誤造成一場戰(zhàn)役的失敗一個錯誤可能造成病人損傷甚至死亡……。第二十七頁，共三十一頁。護(hù)理安全管理制度護(hù)理缺陷管理制度護(hù)理風(fēng)險評估制度核心制度應(yīng)急(Ji)預(yù)案規(guī)章制度第二十八頁，共三十一頁。護(hù)理工作環(huán)環(huán)相扣！護(hù)理安全人人有責(zé)！工作中留心每一件事，認(rèn)真(Zhen)