原發(fā)性支氣管肺癌課件

原發(fā)性支氣管肺癌1概述起源于支氣管粘膜或腺體的惡性腫瘤。發(fā)病、死亡，全球癌癥的首位。發(fā)達(dá)國家和地區(qū)，發(fā)病率和死亡率較高。城市＞農(nóng)村。男性＞女性；中位年齡為70歲。2病因和發(fā)病機(jī)制一、吸煙二、職業(yè)致癌因子三、空氣污染四、電離輻射五、飲食與營養(yǎng)六、其他3一、吸煙

重要危險(xiǎn)因素。80％－90％男性肺癌、女性19.3%－40％。量越多、年限越長、開始吸煙年齡越早、肺癌發(fā)病率越高。死亡率吸煙者肺癌比不吸煙者高10－13倍。主要致癌物質(zhì)——尼古丁、苯并芘，包括被動吸煙。戒煙后危險(xiǎn)性減少。4

二、職業(yè)致癌因子

石棉、無機(jī)砷化合物、二氯甲醚、鉻及某些化合物、鎳冶煉、氡及氡子體、芥子體、氯乙烯、煤煙、焦油和石油中的多環(huán)芳烴、煙草的加熱產(chǎn)物等。6%與氡有關(guān)，占肺癌病因第二位。3%-4%與石棉接觸有關(guān)。5三、空氣污染

室內(nèi)、室外污染煤煙或其不完全燃燒物，特別是對女性腺癌烹調(diào)時(shí)油煙霧汽車廢氣、工業(yè)廢氣、公路瀝青都有致癌物質(zhì)存在。6四、電離輻射約49.6%來自自然界，44.6%為醫(yī)療照射，來自X線診斷的電離輻射可占36.7%。大劑量電離輻射可引起肺癌，不同射線產(chǎn)生的效應(yīng)不同，如日本廣島釋放的是中子和α射線，長崎則僅有α射線，前者患肺癌的危險(xiǎn)性高于后者。7五、飲食與營養(yǎng)動物實(shí)驗(yàn)證明維生素A及其衍生物β胡蘿卜素能夠抑制化學(xué)致癌物誘發(fā)的腫瘤。人群觀察也說明食物中天然維生素A類、β胡蘿卜素的攝入量與十幾年后癌癥的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，其中最突出的是肺癌。8六、其他病毒的感染、真菌毒素（黃霉曲菌）、結(jié)核的瘢痕、機(jī)體免疫功能的低落、內(nèi)分泌失調(diào)以及家族遺傳等因素對肺癌的發(fā)生可能也起一定的綜合作用。9病理和分類一、按解剖部位分類：中央型肺癌、周圍型肺癌。1、中央型肺癌生長在肺段支氣管開口及以上的原發(fā)性肺癌。

3/4,鱗癌、SCLC多見10病理和分類2、周圍型肺癌

生長在肺段支氣管開口以遠(yuǎn)的原發(fā)性肺癌。1/4，腺癌11二、按病理組織學(xué)分類：

小細(xì)胞肺癌、非小細(xì)胞肺癌。1、小細(xì)胞肺癌smallcelllungcancer，SCLC一種特殊病理學(xué)類型的肺癌，有早期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向，預(yù)后較差，但多數(shù)病人對放化療敏感。12二、按病理組織學(xué)分類2、非小細(xì)胞肺癌non-smallcelllungcancer，NSCLC除小細(xì)胞肺癌以外其他病理學(xué)類型的原發(fā)性肺癌，包括鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、大細(xì)胞癌等。在生物學(xué)行為和臨床病程方面具有一定差異。131、SCLC約95%歸因于吸煙，常發(fā)生于主支氣管和葉支氣管等大氣道，中央型占90%-95%。典型表現(xiàn)：中央型原發(fā)病灶，伴肺門、縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，診斷時(shí)約2/3有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本型對放療和化療比較敏感。14

2、NSCLC

（1）鱗癌曾是最常見的類型，目前占30%-40%。90%發(fā)生于亞段或更大的支氣管，多表現(xiàn)為中心型。易發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。鱗癌生長緩慢，轉(zhuǎn)移晚,手術(shù)切除的機(jī)會相對多，5年生存率較多，但放射治療、化學(xué)藥物治療不如小細(xì)胞未分化癌敏感。15（2）腺癌是NSCLC中最常見的病理類型，約占40%。最常見于不吸煙者或者既往吸煙者；女性最常見類型。典型表現(xiàn)為小的外周病灶，但極易出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。16（3）大細(xì)胞肺癌約占10%-15%，組織分化比鱗癌、腺癌差。臨床常表現(xiàn)為肺外周的大腫塊易出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。17臨床表現(xiàn)18臨床表現(xiàn)早期：無，10%。最常見癥狀：消瘦（46%）、咳嗽（45%）、氣短（37%）、乏力（34%）、咯血（27%）、胸痛（27%）等。NSCLC和SCLC的臨床表現(xiàn)無顯著差別。19一、由原發(fā)腫瘤引起（一）咳嗽

常見的早期癥狀，腫瘤在氣管內(nèi)可有刺激性干咳或少量粘液痰。肺泡癌可有大量粘液痰。腫瘤→遠(yuǎn)端支氣管狹窄，咳嗽↑，持續(xù)性，呈高音調(diào)金屬音。繼發(fā)感染→痰量↑，粘液膿性。20一、由原發(fā)腫瘤引起（二）咯血癌組織血管豐富→咯血，中央型肺癌多見，多為痰中帶血或間斷血痰，不易引起重視而延誤早期診斷。如侵蝕大血管，可引起大咯血。（三）喘鳴

腫瘤→支氣管部分阻塞，約有2％的患者，可引起局限性喘鳴音。21一、由原發(fā)腫瘤引起（四）胸悶、氣急

1、腫瘤→支氣管狹窄，特別是中央型肺癌，2、或腫瘤轉(zhuǎn)移到肺門淋巴結(jié)，腫大的淋巴結(jié)壓迫主支氣管或隆突，3、或轉(zhuǎn)移至胸膜→大量胸腔積液，4、或轉(zhuǎn)移至心包→心包積液，或有膈麻痹、上腔靜脈阻塞以及肺部廣泛受累，均可影響肺功能，發(fā)生胸悶，氣急，如果原有慢性阻塞性肺病，或合并有自發(fā)性氣胸，胸悶、氣急更為嚴(yán)重。22一、由原發(fā)腫瘤引起（五）體重下降消瘦為腫瘤的常見癥狀之一。發(fā)展到晚期，腫瘤毒素、消耗、并有感染、疼痛所致的食欲減退，可表現(xiàn)為消瘦或惡液質(zhì)。（六）發(fā)熱

腫瘤壞死引起發(fā)熱，多數(shù)發(fā)熱的原因是由于腫瘤引起的繼發(fā)性肺炎所致，抗生素藥物治療療效不佳。23二、腫瘤局部（肺外胸內(nèi)）

擴(kuò)展引起（一）胸痛30％直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁。若腫瘤位于胸膜附近，則不規(guī)則的鈍痛或隱痛，呼吸、咳嗽時(shí)加重。肋骨、脊柱受侵犯時(shí)，則有壓痛點(diǎn)，而與呼吸、咳嗽無關(guān)。腫瘤壓迫肋間神經(jīng)，胸痛可累及其分布區(qū)。24二、腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀（二）呼吸困難壓迫大氣道，可出現(xiàn)吸氣性呼吸困難。（三）咽下困難侵犯或壓迫食管可引起咽下困難，尚可引起支氣管－食管瘺，導(dǎo)致肺部感染。25二、腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀（四）聲音嘶啞癌腫直接壓迫或轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)后壓迫喉返神經(jīng)（多見左側(cè)），可發(fā)生聲音嘶啞。26二、腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀（五）上腔靜脈阻塞綜合征侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈時(shí)，上腔靜脈回流受阻引起。表現(xiàn)為頭面部、頸部和上肢水腫以及胸前部淤血和靜脈曲張，患者常訴領(lǐng)口進(jìn)行性變緊，可在前胸壁見到擴(kuò)張的靜脈側(cè)枝循環(huán)。27二、腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀（六）Horner綜合征位于肺尖部的肺癌稱肺上溝瘤，可壓迫頸部交感神經(jīng)，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部與胸壁無汗或少汗，也常有腫瘤壓迫臂叢神經(jīng)造成以下腋下為主、向上肢內(nèi)側(cè)放射的火灼樣疼痛，在夜間尤甚。28二、腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀（七）胸腔積液10%有不同程度的胸水，提示腫瘤轉(zhuǎn)移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。29三、由癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（胸外轉(zhuǎn)移）引起1．轉(zhuǎn)移至腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，可發(fā)生頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)、腦神經(jīng)麻痹、一側(cè)肢體無力甚至半身不遂等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)顱內(nèi)高壓的癥狀。2．轉(zhuǎn)移至骨骼，特別是肋骨、脊椎骨、骨盆時(shí)，則有局部疼痛和壓痛。3．轉(zhuǎn)移至肝時(shí)，可有厭食，肝區(qū)疼痛，肝腫大、黃疸和腹水等。30三、由癌腫遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀4．轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)

鎖骨上淋巴結(jié)：常見，可無癥狀。典型：位于前斜角肌區(qū)，固定而堅(jiān)硬，逐漸增大、增多，可以融合。淋巴結(jié)大小不一定反映病程的早晚，多無痛感，皮下轉(zhuǎn)移時(shí)可觸及皮下結(jié)節(jié)。31四、癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的

胸外表現(xiàn)（非轉(zhuǎn)移）1．肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病肺癌、胸膜局限性間皮瘤和肺轉(zhuǎn)移瘤（胸腺、子宮、前列腺的轉(zhuǎn)移）。多侵犯上下肢長骨遠(yuǎn)端，發(fā)生杵狀指（趾）和肥大性骨關(guān)節(jié)病。前者具有發(fā)生快、指端疼痛、甲床周圍環(huán)境紅暈的特點(diǎn)。常同時(shí)存在，多見于鱗癌。切除肺癌后，癥狀可減輕或消失，腫瘤復(fù)發(fā)又可出現(xiàn)。32四、癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的

胸外表現(xiàn)2．異位促性腺激素：分泌促性激素→男性乳房發(fā)育，常伴有肥大骨關(guān)節(jié)病。大細(xì)胞肺癌。3．分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物質(zhì)：→Cushing綜合征表現(xiàn)為肌力減弱、浮腫、高血壓、尿糖增高等。小細(xì)胞肺癌或支氣管類癌常見。4．分泌抗利尿激素：引起稀釋性低鈉血癥，表現(xiàn)為食欲不佳、惡心、嘔吐、乏力、嗜睡、定向障礙等水中毒癥狀，稱抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征（SIADH）。33四、癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的

胸外表現(xiàn)5．神經(jīng)肌肉綜合征包括小腦皮質(zhì)變性、脊髓小腦變性、周圍神經(jīng)病變、重癥肌無力和肌病等。發(fā)生原因不明確。這些癥狀與腫瘤的部位和有無轉(zhuǎn)移無關(guān)?？砂l(fā)生于腫瘤出現(xiàn)前數(shù)年，也可作為一癥狀與腫瘤同時(shí)發(fā)生；在手術(shù)切除后尚可發(fā)生，或原有的癥狀無改變。多見于小細(xì)胞未分化癌。34四、癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的

胸外表現(xiàn)6．高鈣血癥肺癌可因轉(zhuǎn)移而致骨骼破壞，或由異生性甲狀旁腺樣激素引起。高血鈣可與嘔吐、惡心、嗜睡、煩渴、多尿和精神紊亂等癥狀同時(shí)發(fā)生，多見于鱗癌。肺癌手術(shù)切除后，血鈣可恢復(fù)正常，腫瘤復(fù)發(fā)又可引起血鈣增高。35四、癌腫作用于其他系統(tǒng)引起的

胸外表現(xiàn)7、其他燕麥細(xì)胞癌和腺癌還可見到因5-羥色胺分泌過多所造成的類癌綜合征，表現(xiàn)為哮鳴樣支氣管痙攣、陣發(fā)性心動過速、水樣腹瀉、皮膚潮紅等。還可有黑色棘皮癥及皮肌炎、掌跖皮膚過度角化癥、硬皮癥、以及栓塞性心內(nèi)膜炎、血小板減少性紫癜、毛細(xì)血管病性滲血性貧血等肺外表現(xiàn)。36輔助檢查37一、胸部X線檢查

（一）中央型肺癌一側(cè)肺門類圓性陰影，邊緣大多毛糙、有時(shí)有分葉表現(xiàn)，或?yàn)閱蝹?cè)性不規(guī)則的肺門部腫塊，癌腫與轉(zhuǎn)移性肺門或縱隔淋巴結(jié)融合而成的表現(xiàn)；也可以肺不張或阻塞性肺炎并存，形成“倒S”型的典型肺癌的X線征象。38（一）中央型肺癌肺不張、阻塞性肺炎、局限性肺氣腫皆由于癌腫對支氣管完全阻塞或部分阻塞引起的間接征象。394041（二）周圍型肺癌

早期：局限性小斑片狀陰影，邊緣不清、密度較淡，易誤診為炎癥或結(jié)核。腫塊增大：呈圓形或類圓形，密度增高、邊緣清楚常呈葉狀，有切跡或毛刺，尤其是細(xì)毛刺或長短不等的毛刺。向肺門淋巴結(jié)蔓延，可見其間的引流淋巴管增粗呈條索狀，亦可引起肺門淋巴結(jié)腫大。42癌性空洞：壁厚，多偏心，內(nèi)壁不規(guī)則，凹凸不平，可伴有液平面，易侵犯胸膜，引起胸腔積液，也易侵犯肋骨，引起骨質(zhì)破壞。434445二、電子計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）優(yōu)點(diǎn)：能發(fā)現(xiàn)普通X線檢查不能顯示的解剖結(jié)構(gòu)，特別對于位在心臟后、脊柱旁溝和在肺尖、近膈面下及肋骨頭部位極有幫助。辨認(rèn)：肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大。如縱隔淋巴結(jié)＞20mm，腫瘤侵入縱隔脂肪間隙或包繞大血管，則基本不能手術(shù)。顯示：腫瘤有無直接侵犯鄰近器官，C病灶＞3mm多能發(fā)現(xiàn)。轉(zhuǎn)移癌的發(fā)現(xiàn)率比普通斷層高。464748三、磁共振（MRI）在肺癌的診斷價(jià)值基本與CT相似，某些方面優(yōu)于CT。MRI在明確腫瘤與大血管之間關(guān)系方面明顯優(yōu)于CT，在發(fā)現(xiàn)小病灶（＜5mm）方面又遠(yuǎn)不如薄層CT。只適用于如下情況：臨床確診為肺癌，需進(jìn)一步了解腫瘤部位、范圍，特別是了解肺癌與心臟大血管、支氣管胸壁的關(guān)系，評估手術(shù)切除可能性者；疑為肺癌而胸片及CT均為陰性者；了解肺癌放療后腫瘤復(fù)發(fā)與肺纖維化的情況。49四、痰脫落細(xì)胞檢查懷疑肺癌，胸部X線檢查后，為獲取組織標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)檢查。陽性率取決于標(biāo)本是否符合要求、細(xì)胞學(xué)家的水平高低、腫瘤的類型以及送標(biāo)本的次數(shù)（以3－4次為宜）等，非小細(xì)胞癌的陽性率較小細(xì)胞肺癌的陽性率高，一般在70％－80％左右。中心型、腫瘤大者陽性率高。50五、纖維支氣管鏡檢查

（纖支鏡檢）對明確腫瘤的存在和獲取組織供組織學(xué)診斷均具有重要的意義。經(jīng)纖支鏡細(xì)胞穿刺活檢：有助于縱膈淋巴結(jié)和周邊型肺癌的組織學(xué)診斷。對位于近端氣道內(nèi)的腫瘤經(jīng)纖支鏡刷檢結(jié)合鉗夾活檢陽性率為90％－93％。有肺動脈高壓、低氧血癥伴有二氧化碳潴留和出血體質(zhì)應(yīng)列為肺活檢禁忌證。51525354六、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢敏感性90%，特異性97%。55七、開胸手術(shù)探查若經(jīng)痰細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管鏡檢查和針刺活檢均未能確立細(xì)胞學(xué)診斷，則考慮開胸手術(shù)探查，但必須根據(jù)病人年齡、肺功能、手術(shù)并發(fā)癥等仔細(xì)權(quán)衡利弊后決定。56七、腫瘤標(biāo)志物CEA、CA125、NSE、Cyfra21-1等。NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶Cyfra21-1：細(xì)胞角蛋白19的可溶性片段

57診斷1、臨床診斷根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查1.每年體檢：40以上長期重度吸煙或有危險(xiǎn)因素接觸者2.排查可疑者：（1）無明顯誘因，有刺激性咳嗽2～3周，治療無效；胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部孤立性結(jié)節(jié)或腫物，有分葉或毛刺。（2）或痰血，胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)局限性病變，經(jīng)積極抗炎或抗結(jié)核治療（）無效或病變增大者。（3）節(jié)段性肺炎在2～3個(gè)月內(nèi)發(fā)展成為肺葉不張，或肺葉不張短期內(nèi)發(fā)展成為全肺不張。58診斷1、臨床診斷（4）短期內(nèi)出現(xiàn)無其他原因的一側(cè)增長性血性胸水，或一側(cè)多量血性胸水同時(shí)伴肺不張者或胸膜結(jié)節(jié)狀改變者。（5）明顯咳嗽、氣急，胸片顯示雙肺粟粒樣或彌漫性病變，可排除粟粒型肺結(jié)核、肺轉(zhuǎn)移瘤、肺真菌病者。（6）胸片發(fā)現(xiàn)肺部腫物，伴有肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大，并出現(xiàn)上腔靜脈阻塞、喉返神經(jīng)麻痹等癥狀，或伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)者。臨床診斷肺癌病例不宜做放化療，也不提倡進(jìn)行試驗(yàn)性放化療。59診斷2、確診肺癌經(jīng)細(xì)胞學(xué)或組織病理學(xué)檢查可確診為肺癌。（1）肺部病變可疑為肺癌，經(jīng)過痰