腎上腺占位的CT鑒別診斷課件

腎上腺腫塊的鑒別診斷

Adrenals:differentiationofadrenalmasses

如何鑒別良性還是惡性

TheoFalkeandRobinSmithuis

制作：nirvana1978Radiologyassistant1可編輯課件PPT目錄1%CT檢查過程中可發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊.

其中大多為良性.

即使在已明確有惡性腫瘤的病人中，腎上腺腫塊最常見的仍然為非功能性腺瘤.

本文的主要目的就是如何將這些腫瘤進(jìn)行良惡性鑒別.

腎上腺腫塊:

良性vs惡性

CT

增強(qiáng)CT

MRI

形態(tài)特征

穿刺活檢幾種常見腎上腺腫瘤：

腎上腺皮質(zhì)腺癌

轉(zhuǎn)移瘤

腺瘤

腎上腺髓脂瘤

嗜鉻細(xì)胞瘤

出血

囊腫提要Radiologyassistant2可編輯課件PPT腎上腺腫塊——良性vs惡性腎上腺最常見的腫瘤是腺瘤.

尸檢腎上腺腺瘤的發(fā)生率1.4%-8.7%.

腹部CT檢查腎上腺腺瘤的檢出率為1%.右側(cè)腎上腺含脂腺瘤Radiologyassistant3可編輯課件PPTCT-examination

腎上腺腺瘤通過兩個(gè)方面（平掃和增強(qiáng)）可與其它腫瘤鑒別：1.70%的腺瘤富含細(xì)胞內(nèi)脂（即富脂腺瘤），CT平掃表現(xiàn)為低密度.2.增強(qiáng)掃描腺瘤強(qiáng)化迅速減退.Radiologyassistant4可編輯課件PPTCT平掃如圖所示測量CT值，將閾值設(shè)為10HU（將CT值≦10HU診斷腺瘤），此閾值診斷腺瘤的敏感性為70%，特異性高達(dá)98%.就是說如果CT值≦10HU即可診斷腺瘤.（因?yàn)樘禺愋愿撸?0%的腺瘤含細(xì)胞內(nèi)脂少，CT值高于10HU，這種腺瘤稱為乏脂性腺瘤，此種腺瘤平掃時(shí)無法與惡性腫瘤鑒別。測量注意事項(xiàng)：ROI至少占腫瘤的1/2.ROI不能將腎上腺周圍脂肪包含在內(nèi).

Radiologyassistant5可編輯課件PPT增強(qiáng)和延遲掃描雖然增強(qiáng)后（60s）多數(shù)腺瘤輕度強(qiáng)化，而惡性腫瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤顯著強(qiáng)化，但因兩者CT值間存在很大重疊而無法判斷其良惡性。但是大多數(shù)可因腺瘤強(qiáng)化的迅速減退（fastwash-outofcontrast)而與惡性腫瘤鑒別.

此種強(qiáng)化方式可通過計(jì)算增強(qiáng)掃描（60s）與延遲掃描（15分鐘）的CT值進(jìn)行，如下頁圖所示.Radiologyassistant6可編輯課件PPT對比劑沖洗計(jì)算方法Absoluteenhancementwashout=增強(qiáng)沖洗絕對值Relativeenhancementwashout=增強(qiáng)沖洗相對值UnenhancedCT=平掃CT值enhancedCT=增強(qiáng)60sCT值delayedCT=增強(qiáng)15minCT值A(chǔ)bsoluteenhancementwashout>60%=腺瘤

Relativeenhancementwashout>40%=腺瘤Radiologyassistant7可編輯課件PPT

診斷腺瘤或者非腺瘤策略通常情況下我們是因?yàn)椴∪擞懈共堪Y狀或肺癌分期進(jìn)行腎上腺CT平掃.而早期增強(qiáng)（60S）大多不能鑒別腎上腺腫塊的良惡性，此時(shí)進(jìn)行延遲掃描是一種較好的方法（盡管有學(xué)者認(rèn)為行MRI檢查）.如果CT平掃CT值≦10HU即可診斷腺瘤，無需進(jìn)一步檢查.如果CT平掃CT值＞10HU，則需要計(jì)算對比劑增強(qiáng)沖洗值，如果＞60%，即診斷腺瘤.如果對比劑增強(qiáng)沖洗值＜60%，如果患者必須要確診則應(yīng)行穿刺活檢.adrenalmass=腎上腺腫塊.unenhancedCT=CT平掃Adenomalipid-rich富脂性腺瘤Adenomalipid-poor乏脂性腺瘤Undetermined=不能確定biopsy=活檢Radiologyassistant8可編輯課件PPT本例為肺癌患者為進(jìn)行腫瘤分期行CT檢查，發(fā)現(xiàn)腎上腺腫塊.早期增強(qiáng)掃描CT值為22HU，次日對該病人進(jìn)一步檢查.CT平掃顯示CT值為-19HU，說明其為富脂性腺瘤，無需進(jìn)一步檢查。

肺癌患者，右側(cè)腎上腺腺瘤.左圖:早期增強(qiáng)CT值(22HU).右圖:CT平掃CT值(-19HU).Radiologyassistant9可編輯課件PPTCT平掃左側(cè)腎上腺可見一個(gè)小均質(zhì)腫塊，邊界光滑，CT值9HU，可診斷為富脂性腺瘤.盡管無需進(jìn)一步檢查，但為了驗(yàn)證其對比劑沖洗方式而行增強(qiáng)掃描.其增強(qiáng)沖洗絕對值=(43-22):(22-9)=62%，說明其為迅速廓清的腺瘤.平掃低密度和快速廓清使我們在診斷腺瘤的時(shí)候更有信心.腎上腺腫瘤專用掃描協(xié)議Radiologyassistant10可編輯課件PPT這種掃描鑒別方法僅用于均質(zhì)腫塊.轉(zhuǎn)移瘤可因中心壞死呈相對低密度.右側(cè)腺瘤表現(xiàn)為均質(zhì)低密度腫塊，左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤呈非均勻強(qiáng)化，中心因壞死呈低密度.Radiologyassistant11可編輯課件PPTMRI

盡管化學(xué)位移序列在MRI檢查中被常規(guī)應(yīng)用，但有學(xué)者認(rèn)為MRI并不能比CT平掃提供更多診斷信息.腎上腺腺瘤診斷依賴于同反相位信號下降的比值以及T2加權(quán)圖像和化學(xué)位移圖像上腫塊與其它器官信號的對比.至今尚未見通過對比CT平掃、延遲掃描及化學(xué)位移序列來鑒別腺瘤與其它腫瘤.雙側(cè)腎上腺腫塊，MRI反相位信號減低，診斷為含脂性腺瘤.Radiologyassistant12可編輯課件PPT形態(tài)學(xué)特征一般來說，腺瘤體積較小，均質(zhì)，邊界清晰，盡管這些表現(xiàn)不具有特征性，但不具有這些特征時(shí)則提示為非腺瘤.Gufler等通過回顧性研究，對已知有惡性腫瘤的病人結(jié)合形態(tài)學(xué)特征和CT平掃密度，對鑒別腺瘤和轉(zhuǎn)移瘤有很高的準(zhǔn)確性.他們建議通過評分來鑒別，將閾值設(shè)置為7分，56例病人中55例診斷正確.(評分方法如左圖，平掃CT值的10%+直徑（cm），如果邊界模糊+2分，如果密度不均勻+1分，計(jì)算其和)對已知有腎上腺外惡性腫瘤的病人，計(jì)算其評分，如果評分>7分則診斷轉(zhuǎn)移瘤，此方法有很高的準(zhǔn)確性.

Radiologyassistant13可編輯課件PPT經(jīng)皮穿刺活檢經(jīng)過上述計(jì)算方法，經(jīng)皮穿刺活檢需要得到了減低，因?yàn)榻?jīng)皮穿刺活檢細(xì)胞學(xué)診斷為良性并不能排除腫瘤為惡性，故此種方法并不能作為常規(guī)診斷方法.主要并發(fā)癥(2.8-3.6%)包括氣胸、出血、膿腫、胰腺炎及腫瘤沿穿刺針道播散.穿刺之前需要臨床及化驗(yàn)檢查除外嗜鉻細(xì)胞瘤，因?yàn)榇┐炭蓪?dǎo)致突發(fā)高血壓危象.腎上腺腫塊穿刺活檢示細(xì)胞內(nèi)脂滴，因?yàn)槠錇槟I上腺腫塊，故診斷腺瘤.

Radiologyassistant14可編輯課件PPT腎上腺穿刺時(shí)可采取俯臥位，從后部進(jìn)針穿刺.從尾側(cè)進(jìn)針可減低氣胸的風(fēng)險(xiǎn).

側(cè)臥位同樣也是安全和易被患者接受的.穿刺側(cè)應(yīng)在上方，這樣可使病人膈肌太高，肺體積上縮小，降低穿過肺臟的風(fēng)險(xiǎn).左側(cè)腎上腺CT引導(dǎo)下從后方經(jīng)皮穿刺活檢.圖中穿刺針末端的黑點(diǎn)（綠箭）標(biāo)明穿刺針尖的位置.Radiologyassistant15可編輯課件PPT據(jù)報(bào)道，穿刺活檢的準(zhǔn)確率為90-96%.如果為轉(zhuǎn)移瘤，穿刺活檢往往是最為準(zhǔn)確的.穿刺活檢僅應(yīng)應(yīng)用于診斷結(jié)果對病人治療至關(guān)重要的患者(如圖).肺癌擬行治愈性手術(shù)患者，腎上腺非特異性腫塊，CT引導(dǎo)下經(jīng)肝穿刺證實(shí)為轉(zhuǎn)移.

Radiologyassistant16可編輯課件PPT原發(fā)腎上腺皮質(zhì)癌腎上腺皮質(zhì)癌少見，發(fā)現(xiàn)時(shí)常已是晚期，常體積較大。病人表現(xiàn)為腹痛，可觸及腹部腫塊，或Cushing's綜合癥(50%).Cushing's綜合癥常合并女性男性化同時(shí)出現(xiàn)。CT表現(xiàn)為大的不均勻密度腫塊，并不均質(zhì)強(qiáng)化。直徑如果小于5cm則很少為皮質(zhì)癌。常見中心壞死，鈣化率為20-30%。少見的惡性腫瘤直徑4-10cm50-80%為功能性

常見：Cushing's綜合癥非常見：女性男性化，男性女性化，醛固酮增多癥預(yù)后不良

Radiologyassistant17可編輯課件PPT腎上腺皮質(zhì)癌腎上腺癌的典型表現(xiàn)，巨大不均質(zhì)腫塊伴中心鈣化.

大多數(shù)腫瘤血行（肺，肝臟及骨骼）和淋巴系統(tǒng)同時(shí)播散.偶可發(fā)現(xiàn)對側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移或雙側(cè)腎上腺同時(shí)累及.

Radiologyassistant18可編輯課件PPT腎上腺皮質(zhì)癌如同腎細(xì)胞癌，腫瘤易早期直接侵及周圍結(jié)構(gòu)。腫瘤進(jìn)入腎靜脈或下腔靜脈并非不常見。MR有助于判斷腫瘤擴(kuò)散的范圍，對手術(shù)很重要.左圖:與上頁圖同一病例.腫瘤栓子進(jìn)入右心房并致三尖瓣關(guān)閉不全

右圖:肺內(nèi)腫瘤栓子，后經(jīng)手術(shù)治療.

Radiologyassistant19可編輯課件PPT腎上腺皮質(zhì)癌左圖為右側(cè)腎上腺癌病人，CT示較小的腫塊，MRT2WI呈高信號，除下腔靜脈受侵外無法與乏脂性腺瘤鑒別。

腫瘤靜脈擴(kuò)散進(jìn)入下腔靜脈.

Radiologyassistant20可編輯課件PPT轉(zhuǎn)移瘤尸檢發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤病人腎上腺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為27%.肺癌、乳腺癌及黑色素瘤為最常見原發(fā)腫瘤.

對腫瘤病人患者發(fā)現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移非常重要，因?yàn)檫@表明患者已是IV期無法手術(shù)(同側(cè)腎癌除外).左圖:轉(zhuǎn)移所致的彌漫增大及不規(guī)則強(qiáng)化。右圖:病理標(biāo)本.注意腫瘤侵及周圍脂肪.

Radiologyassistant21可編輯課件PPT轉(zhuǎn)移瘤腎上腺轉(zhuǎn)移瘤沒有特異性影像學(xué)征象.大多數(shù)非腎上腺腺瘤為轉(zhuǎn)移瘤.

左圖為結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移肝臟部分切除術(shù)后病人，繼發(fā)左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移，影像學(xué)無特征性。病變無法與乏脂性腺瘤或其它非腺瘤鑒別，如神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，腎上腺皮質(zhì)腺癌，肉瘤，淋巴瘤及感染性疾病.T1WIMRI示左側(cè)肝轉(zhuǎn)移瘤肝右葉切除術(shù)后病人左側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移.

Radiologyassistant22可編輯課件PPT腺瘤

如前所述，腺瘤可分為富脂性腺瘤(CT平掃<10HU)和乏脂性腺瘤(CT平掃>10HU).

乏脂性腺瘤內(nèi)亦含細(xì)胞內(nèi)脂但量較少，CT值仍大于10HU.

大多數(shù)腺瘤為非功能性，但相當(dāng)數(shù)量的腺瘤并非真的是無功能性.

Radiologyassistant23可編輯課件PPT髓脂瘤

髓脂瘤是一種含有骨髓組織的良性腫瘤，內(nèi)有脂肪成分，通常CT和MR易于診斷，鈣化率20%.

左圖:內(nèi)含特征性脂肪島的腎上腺腫瘤，診斷髓脂瘤.

右圖:另一病例，T1WI呈高信號，提示髓脂瘤內(nèi)的脂肪.Radiologyassistant24可編輯課件PPT

左圖為另一例髓脂瘤患者，腫塊內(nèi)主要由脂肪構(gòu)成.

主要由脂肪構(gòu)成的髓脂瘤.

Radiologyassistant25可編輯課件PPT嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤是腎上腺髓質(zhì)起源的副神經(jīng)節(jié)瘤，90%為功能性.CT和MRI的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為：體積、密度及邊緣差異較大，大多明顯強(qiáng)化，MRT1呈低信號，T2呈很高信號.

嗜鉻細(xì)胞瘤CT呈顯著強(qiáng)化，MRT2呈很高信號.

Radiologyassistant26可編輯課件PPT嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤有時(shí)稱為10%腫瘤，因?yàn)槠?0%惡性10%雙側(cè)，10%無功能性，10%異位(如圖).

通常，腫瘤被發(fā)現(xiàn)時(shí)已大于3cm.腫瘤富血供，即使良性嗜鉻細(xì)胞瘤較大時(shí)也易出血、壞死.主動(dòng)脈左旁嗜鉻性交感神經(jīng)節(jié)異位副神經(jīng)節(jié)瘤.注意T2為極高信號.

Radiologyassistant27可編輯課件PPT出血

廣泛的腎上腺出血可發(fā)生于任何年齡，原因很多，如手術(shù)應(yīng)激、敗血癥、燒傷、高血壓、外傷、出血體質(zhì)及腺瘤、囊腫或腫瘤伴發(fā)出血.

左圖:慢性腎上腺出血，形似左側(cè)腎上腺腫瘤，T1、T2示高信號，T2可見低信號環(huán)，為含鐵血黃素沉積.右圖表現(xiàn)為類似右側(cè)腎上腺腫塊的新生兒腎上腺出血，T1、T2示高信號，T2可見低信號環(huán)，為含鐵血黃素沉積.

Radiologyassistant28可編輯課件PPT囊腫囊腫大小不一，多為單側(cè)，大的囊腫可伴發(fā)出血，引起一系列急性病癥.病理上分四類：內(nèi)皮囊腫、假性囊腫、上皮性囊腫和包蟲性囊腫.最重要的特征為薄壁、無強(qiáng)化.左側(cè)腎上腺囊腫，左圖為T2TSE右圖為抑脂T1W增強(qiáng)圖像.

Radiologyassistant29可編輯課件PPTReferences

Chestx-ray:washoutmeasurementThissiteprovidesacalculatortomeasurethewash-outofadrenalmassesfordifferentiationofbenignmasses(usuallyadenomas)frommalignantlesions(usuallymetastases).ImagingofAdrenalIncidentalomas:CurrentStatusN.ReedDunnickandMelvynKorobkinAm.J.Roentgenol.,Sep2002;179:559-568.AdrenalMasses:CharacterizationwithCombinedUnenhancedandDelayedEnhancedCTElaineM.Caoilietal.Radiology2002;222:629-633.ManagementoftheclinicallyinapparentAdrenalMass'Incidentaloma'NIHState-of-the-ScienceConferenceFeb4-6,2002.StateoftheScienceStatement(htmlandpdf)and3dayvideoconferenceDifferentiationofadrenaladenomasfrommetastaseswithunenhancedcomputedtomography.GuflerH,EichnerG,GrossmannA,KrentzH,SchulzeCG,SauerS,GrauG.JComputAssistTomogr.2004Nov-Dec;28(6):818-22.eMedicine-Pheochromocytoma:ArticlebyAnantKrishnan,MD

AdrenalMassesintheCancerPatient:SurveillanceorExcision

IanC.Mitchell,FiemuE.NwariakuTheOncologist,Vol.12,No.2,168-174Evaluationofadrenalmassesinpatientswithbronchogeniccarcinomausing18F-fluorodeoxyglucosepositronemissiontomographyJJErasmus,EFPatzJr,HPMcAdams,JGMurray,JHer