早期新生兒敗血癥

早期新(Xin)生兒敗血癥第一頁，共二十九頁。1、敗(Bai)血癥（septicemia）

敗血癥(sephcemia>是細菌感染中最嚴重的疾病，病原菌進入血循環(huán)，在其中生長井產(chǎn)生毒素.菌血癥Cbacteremia)：細菌僅在血循環(huán)中生存而不產(chǎn)毒素。毒血癥(toxemia)的血液只含有毒素而無菌。茵血癥可以有或沒有臨床表現(xiàn)，后者稱隱性菌血癥Cocultbateremia）a）膿毒血癥(Pyemia)：敗血癥過程中，病原茵集中在某些組織或器官，形成多處膿腫。第二頁，共二十九頁。敗血癥是新生兒期的嚴重疾病，是造成新生兒死亡的重要原因。上個世紀末敗血癥死亡新生兒占新生死亡總數(shù)的21%。由于早產(chǎn)兒免(Mian)疫系統(tǒng)的特點以及早產(chǎn)兒的出生可能與宮內(nèi)感染有關(guān)(最常見的是絨毛膜羊膜炎），發(fā)生敗血癥的幾率明顯高于足月兒，早產(chǎn)兒因敗血癥導(dǎo)致的死亡率更高。第三頁，共二十九頁。2.病原學(xué)特點及(Ji)感染途徑早期出現(xiàn)的敗血癥可表現(xiàn)為暴發(fā)型感染，伴隨著出生后立即出現(xiàn)的呼吸窘迫(可以伴隨或不伴隨心臟功能異常)。也可于生后1-3天表現(xiàn)出感染癥狀，而出生時沒有異樣表現(xiàn)。這兩種情況發(fā)生后均可在其母親的陰道內(nèi)培養(yǎng)出致病菌。妊娠期陰道內(nèi)的細菌不斷繁殖，寄居在宮頸、陰道內(nèi)或直腸內(nèi)，并可能上行播散至羊膜膠或侵襲已經(jīng)破裂的羊膜，導(dǎo)致羊膜炎。第四頁，共二十九頁。最初，病原(Yuan)茵進入絨毛膜蛻膜間隙，繼之可以通過完整的絨毛膜羊膜感染胎兒。宮內(nèi)感染的病原(Yuan)茵常常不是單一的，主要為類桿菌屬、B組溶血性鏈球菌球(GroupBstreptococcus，GBS)、其它需氧鏈球茵及生殖道寄生的衣原體等。羊膜腔內(nèi)的感染無論是潛在的還是已經(jīng)出現(xiàn)了臨床癥狀，都可以導(dǎo)致新生兒的死亡。亞臨床型的絨膜羊膜炎及羊膜早破是早產(chǎn)的主要原因，有些感染發(fā)生很早，甚至己經(jīng)存在了數(shù)月而未被發(fā)現(xiàn)。第五頁，共二十九頁。在早破水的病例中，32%-35%可以查到(Dao)病原菌，而自發(fā)宮縮早產(chǎn)分娩的早產(chǎn)兒中亦有10%-15%病原茵培養(yǎng)陽性。作為羊膜腔感染的指標，羊水S100B可以推測羊膜腔內(nèi)的炎性反應(yīng)及感染情況。即使羊水培養(yǎng)陰性的羊膜腔感染其臍血C反應(yīng)蛋白(c-reactiveproteinCRP)明顯高于培養(yǎng)陰性的非羊膜腔感染新生兒。羊膜腔內(nèi)感染的原因主要為產(chǎn)程延長、破膜時間長、多次陰道檢查、宮內(nèi)胎兒監(jiān)護及細菌性陰道炎、母親泌尿系感染等；第六頁，共二十九頁。出生后立即出現(xiàn)呼吸窘迫及敗血癥表現(xiàn)，提示其感染早在出生以前已經(jīng)發(fā)生，多數(shù)是在待產(chǎn)及分娩時。胎兒吸入了被污染的羊水，導(dǎo)致肺炎、血循環(huán)的感染以及全身的炎性反應(yīng)。這種情形導(dǎo)致的死亡率最高。而最初(Chu)沒有癥狀的被感染新生兒并不一定預(yù)后良好，這取決于治療的及時與否及感染的程度、細菌的種類、新生兒的基本狀態(tài)。第七頁，共二十九頁。

敗血癥發(fā)生后吞噬細胞被激活，產(chǎn)生了各種炎性物質(zhì)，包括IL-1β、IL-6、IL-8及腫瘤壞死因子，使血管通透性增加、血管張力改變、心勝功能降低、肺血管阻力增加、激活凝血系統(tǒng)，井調(diào)動其它吞噬細胞到達炎性部位。正常情(Qing)況下細胞因子促進了機體的康復(fù)，但非正常的細胞因子反應(yīng)可以導(dǎo)致患病率及死亡率增加，當菌血癥發(fā)生時，細菌播散井寄居在肺部、骨胳、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及腎臟等。第八頁，共二十九頁。3.流行病學(xué)特(Te)點

早期細菌性感染的發(fā)生率在活產(chǎn)兒中為1%左右。隨著產(chǎn)時抗生素的使用，早期發(fā)病的GBS感染率已經(jīng)降到0.23%-0.67%。早期發(fā)病的敗血癥新生兒多數(shù)具有一個或多個危險因素，這些危險因素主要分為四類：免疫狀態(tài)、社會經(jīng)濟因素、產(chǎn)科及嬰兒室條件以及母親的健康與營養(yǎng)狀態(tài)。第九頁，共二十九頁。早產(chǎn)兒是單一的最危險的因素。早產(chǎn)兒與(Yu)早期發(fā)病敗血癥高度相關(guān)，其原因可能是羊膜炎導(dǎo)致了早產(chǎn)，同時與(Yu)宿主免疫缺陷關(guān)系更密切。雖然所有新生兒在免疫能力方面部不夠完善，但極低出生體重兒更易被感染。在出生體重低于1000克的早產(chǎn)兒中GBS敗血癥早期發(fā)病率是足月兒的26倍。發(fā)熱一直作為感染的癥狀，但是硬膜外麻醉可以引起14.5%的產(chǎn)婦發(fā)熱，產(chǎn)程超過18小時，發(fā)熱率可達36%。第十頁，共二十九頁。因此，臨床診斷羊膜炎的常規(guī)標準為發(fā)熱(>37.8℃)加下面2個及2個以上情況：母親心率)＞100次/分：胎心>160次/分；子宮觸痛；羊水惡臭或(Huo)混濁；母親白細胞計數(shù)>15x10^9/L。同時，無其他部位感染。有研究顯示低阿氏評分以及需要復(fù)蘇新生兒的敗血癥發(fā)生率明顯升高，提示宮內(nèi)感染導(dǎo)致了胎兒的應(yīng)激能力下降。胎便污染為增加圍產(chǎn)期感染的獨立因素，重度污染明顯增加感染發(fā)生率。第十一頁，共二十九頁。4.病史特(Te)點

在生后第一天即出現(xiàn)的暴發(fā)性多系統(tǒng)疾病多數(shù)為早產(chǎn)兒，多伴有一項或多項產(chǎn)科并發(fā)癥，包括早產(chǎn)兒胎膜早破、自發(fā)的早產(chǎn)先兆、絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)前母親發(fā)熱、早破膜>18小時、母親泌尿生殖系統(tǒng)感染、胎兒窘迫或?qū)m內(nèi)吸入等。常見早期敗血癥病原菌為GBS、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌；較常見病原菌為金黃色葡萄球菌、腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌；少見病原菌為肺炎克雷伯菌屬、綠銅假單眼茵屬、類腸桿菌屬、李斯特菌、粘質(zhì)沙雷氏菌、A組鏈球菌、厭氧菌類等。第十二頁，共二十九頁。5.癥狀與(Yu)體征細菌進入血循環(huán)后會繁殖井出現(xiàn)敗血癥的表現(xiàn)，繼之隨著細菌的定植會出現(xiàn)腦膜炎等不同組織被感染的表現(xiàn)。通常早期出現(xiàn)的敗血癥并無特異性癥狀與體征，也很難找到具體的感染灶，僅表現(xiàn)為體溫不穩(wěn)定(低體溫或體溫升高)、呼吸窘迫(呻吟、呼吸急促、漸進性呼吸困難、呼吸暫停、青紫、)，嗜睡、無力、喂養(yǎng)異常(嘔吐、胃漪留增加、腹部張力增高)、黃疽(特別是直接膽紅案升高)、驚厥、皮膚發(fā)花及紫癱。常見新生兒敗血癥的臨床體征中大部分呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的異常表現(xiàn)出現(xiàn)在出生后的12小時以內(nèi)，部分出現(xiàn)在12小時以后。晚些出現(xiàn)癥狀的敗血癥其感染可能發(fā)生在分娩時或生后。第十三頁，共二十九頁。6.新生兒(Er)敗血癥的臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)發(fā)生事%發(fā)熱51低體溫15呼吸窘迫33呼吸暫停22青紫24肝臟腫大35食欲減退33嘔吐28腹脹25腹瀉17第十四頁，共二十九頁。7.實驗(Yan)室檢查

公認的常用指標是自血液、腦脊液、尿等封閉體腔獲得陽性細菌培養(yǎng)結(jié)果；血培養(yǎng)是確診敗血癥的金標準，但須注意以下影響因素：1、培養(yǎng)顯示的菌落形成單位數(shù)量；2、培養(yǎng)技術(shù)；3、血標本量；4、是否產(chǎn)時使用抗生素。約有25%的新生兒敗血癥患兒其血液樣本中菌落形成單位小于5個/ml、此時血樣量就非常重要。第十五頁，共二十九頁。研究顯示當0.5ml血樣中菌落形成單位≤4個/ml，血培養(yǎng)陰性率增加13%，而血樣中菌落形成單位為1個/ml時，血培養(yǎng)陰性率增60%。.當血標本增至1ml時，菌落形成單位≤4個/ml的標本陽性率增至98%，菌落形成單位1個/ML的標本陽性率增至63%。雖然lml是理想的血標本量，但對于危重的小早產(chǎn)兒也是非常困難的。增加取血量以及從動脈導(dǎo)管獲取標本均可以提高其陽性率。血培養(yǎng)出現(xiàn)陽性的時間(Jian)一般為36-48小時，約99.8%陰性的培養(yǎng)結(jié)果在48小時可以獲得。第十六頁，共二十九頁。其它培養(yǎng)包括耳部、胃液等不能作為活動性細菌感染的證據(jù)，但可以提示母親的細菌定植情況；且(Qie)皮膚、胃液培養(yǎng)常常出現(xiàn)假陽性結(jié)果。尿培養(yǎng)的陽性率較低，當尿培養(yǎng)陽性時血培養(yǎng)一般為陽性，建議初生72小時內(nèi)尿培養(yǎng)不作為敗血癥的經(jīng)典指標。第十七頁，共二十九頁。

腦脊(Ji)液檢查腦脊液檢查是可疑敗血癥新生兒特別是早產(chǎn)兒所必須的，因為敗血癥新生兒尤其是無癥狀的GBS感染癥狀者常存在腦膜炎，缺乏腦脊液結(jié)果腦膜炎是無法診斷的，特如是體重低的早產(chǎn)兒將因此延誤診斷、治療及隨訪。具有母親危險因素及呼吸窘迫的無癥狀新生兒，其感染可以通過腰穿及早得到證實。第十八頁，共二十九頁。

支持感染的中性粒(Li)細胞改變粒細胞減少癥，即中性粒細胞＜1.75X10^9/L;2、幼稚中性粒細胞中性粒細胞總數(shù)(I/T比值)>0.2,3、桿狀核白細胞絕對值>2x10^9/L;4、白細胞總數(shù)＜5x10^9/L。血小板敗血癥診斷時約25%新生兒存在血小板減少癥，并隨著病情的加重而增加，其原因與DIC的發(fā)生有關(guān)。臨床上無DIC病例血小板下降較少。第十九頁，共二十九頁。急性感染的指標包括(Kuo)C反應(yīng)蛋白(CRP）、纖維蛋白原、前白蛋白、結(jié)合珠蛋白、血沉等，可作為臨床參考。第二十頁，共二十九頁。CRP作為一種由肝臟合成的急性時相蛋白，在任何組織損傷和感染的急性期均可升高。研究表明它不能通過胎盤，正常人血中CRP值非常低，除細菌感染外，其他諸多因素都可使CRP升高，特別(Bie)是在新生兒期，不同分娩方式、羊水污染程度、是否有羊水吸入、體溫高低及有無早破水等多種圍產(chǎn)期因素都可對CRP造成影響，即使不合并感染的健康新生兒，也可因分娩過程的應(yīng)激反應(yīng)皮質(zhì)醇升高直接造成CRP等急性時相蛋白升高。第二十一頁，共二十九頁。CRPCRP已經(jīng)廣泛應(yīng)用于NICU感染的監(jiān)測，特別是早產(chǎn)兒感染的動態(tài)監(jiān)測?！がF(xiàn)多使用激光比濁法，僅需50ul血清，15-30分鐘即可得到結(jié)果。一般情(Qing)況下10mg/dl為正常上限，而明顯的CRP升高，約60%可能發(fā)生敗血癥。前后多次檢測的結(jié)果提示CRP雖然陽性預(yù)測值并不是很高，但其陰性預(yù)測值達到99.7%，可以作為避免使用抗生素的指導(dǎo)指標。生后8-12小時監(jiān)測CRP陽性率會明顯增加。第二十二頁，共二十九頁。血沉：血沉的敏感性為30%-70%，因其異常結(jié)果出現(xiàn)較遲，一般在無法檢測CRP的機構(gòu)使用。細胞因子:細胞因子是與炎癥反應(yīng)相關(guān)的蛋白、糖蛋白以及脂類。與敗血癥相關(guān)的細胞因子很多，包括1L-1、IL-6、TNF-a、可溶性IL-2受體、可溶性細胞內(nèi)吸附因子(ICAM-1)、可溶性TNF-a受體、內(nèi)皮細胞選擇素，1L-1受體對抗物、粒(Li)細胞-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)以及粒細胞集落刺激因子(G-CSF）.

第二十三頁，共二十九頁。細胞因子:對于IL-6的研究很多，其敏感性約為90%，璉異(Yi)性約為95%以上。不少人認為IL-6與CRP聯(lián)合使用敏感性高于單獨使用，但由于IL6的檢測時間需要數(shù)小時，仍作為非臨臨床常用的檢測項目，但IL-6具有很好的應(yīng)用前景。第二十四頁，共二十九頁。降鈣素原(PCT）生理情況下甲狀腺C細胞可產(chǎn)生極少量的PCT，健康人群的血清中PCT含量甚微(<0.lng/ml).在嚴(Yan)重細菌感染并有全身性表現(xiàn)時，由甲狀腺以外組織產(chǎn)生，如肝臟中的巨噬細胞、單核細胞、肺和腸道組織的淋巴細胞和神經(jīng)內(nèi)分泌細胞都能合成及分泌，其血清水平明顯上升，當感染控制后會隨之下降·在新生兒期它不受母體PCT水平高低和窒息缺氧損傷引起的急性炎癥反應(yīng)的影響，僅與新生兒自身細菌感染嚴重程度有關(guān)，對新生兒細菌感染疾病診斷有特殊意義。第二十五頁，共二十九頁。其它:胸部X線及其它部位特異性的影像學(xué)檢查亦可協(xié)助診斷。其它非特異性的實驗室改變(Bian)如高血糖、低血糖、無法解釋的代謝性酸中毒均可作為新生兒敗血癥的參考信息。第二十六頁，共二十九頁。8.治療◆抗生素治療是可疑或確診新生兒敗血癥的首選。·正確合理獲得培養(yǎng)標本的方法是在初始應(yīng)用抗生素之前取樣。在培養(yǎng)及藥敏結(jié)果未獲得之前，早期敗血癥常用的廣譜抗生素為氨芐青霉素及一種球菌敏感的藥物。一旦致病(Bing)菌及敏感藥物確定，敏感性最高及毒副用作最小的藥物為最佳選擇，亦可聯(lián)合用藥?！げ贿m當?shù)氖褂萌砜股乜梢詫?dǎo)致嚴重的副作用、加重病(Bing)情及菌群失調(diào)。第二十七頁，共二十九頁。無癥狀的可疑敗血癥新生兒如果48小時培養(yǎng)陰性，且臨床無感染表現(xiàn)，多數(shù)情況下可以停用抗生素。早產(chǎn)兒因感染危險因素而使用抗生素時，需仔細進行物理檢查，特別是超低出生體重兒處理起來非常困難，常需參考其它實驗室檢查。輔助的免疫支持包括靜(Jing)脈免疫球蛋白、粒細胞輸入以及細胞因子治療。

值得注意的是抗生素治療并不