冠狀動脈擴張

皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征Mucocutaneouslymph

nodesyndrome贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院兒科王長浦概述病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療預后概述病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療預后皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征（Mucocutaneous

lymphnodesyndrome，MCLS)又稱川崎?。↘awasakidisease)

為原因未明全身性血管炎綜合征，主要影響中動脈＊1967年以前稱嬰兒結(jié)節(jié)性多動脈炎＊1967年日本川崎富作（TomisakuKawasaki)報導＊全世界均有發(fā)病，以亞裔兒童為多見

＊1976年我國首例川崎病報導;

發(fā)病率逐年增多，呈散發(fā)或小流行;＊5歲以下占80%，平均年齡1.5歲;

男:女=1.5:1＊20%發(fā)生冠狀動脈損害（CAL），繼發(fā)性心臟病居首位;

概述病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別治療預后病因不清

＊感染：細菌、病毒、尼克次體等;

＊遺傳背景:家族發(fā)病、雙胎發(fā)病感染

易感人群（遺傳學背景）異常免疫反應全身性血管炎，冠狀動脈損害微生物超抗原(包括葡萄球菌腸毒素,鏈球菌紅斑毒

素，中毒性休克綜合征毒素-1等)激活具有遺傳易感性患兒的T細胞，引發(fā)異常免疫反應，導致免疫性損傷發(fā)病機制APCsTcellsTcells

MHCTCRB7CD28CD40CD40LAg超抗原學說TCRVβ2chainAgmimicMHC

SuperantigenAg:抗原，Super-antigen:超抗原，MHC:主要組織相容性抗原

TCR:T細胞受體TCRVβchain:T細胞受體可變區(qū)β鏈發(fā)病機制超抗原

↓

T淋巴細胞↑（凋亡↓）

↓

IL-1，IL-6，TNF-α↑（P53↓）

↓↓

B淋巴細胞多克隆活化（凋亡↓）

↓↓

自身抗體

↓↓

血管內(nèi)皮細胞炎癥因子

↓↓

粘附分子(ICAM-1,ELAM-1,MHCII)

↓↓

血管壁損害

發(fā)病機制概述病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療預后

全身性血管炎

累及小、中、大動脈,易累及冠狀動脈

病理分期＊Ⅱ期:2～4周,主要影響中動脈,彈力纖維及肌層斷裂和壞死,血栓形成,發(fā)生動脈瘤。＊I期:1～2周,小血管炎和血管周圍炎,白細胞浸潤和水腫;以T淋巴細胞為主。病理分期＊Ⅳ期:7周～數(shù)年,血管內(nèi)膜增厚,出現(xiàn)瘢痕,阻塞的動脈可再通＊Ⅲ期:4～7周,中動脈發(fā)生肉芽腫，冠脈部分或完全阻塞概述病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療預后

＊發(fā)熱:39～40℃，持續(xù)1～2周或更長,抗

生素治療無效；

＊球結(jié)合膜充血：無膿性分泌物；

＊口唇及口腔表現(xiàn)：唇充血皸裂，口腔粘

膜彌漫充血，草莓舌；主要表現(xiàn)

＊手足癥狀：急性期肢端硬性水腫，掌跖紅

斑；恢復期指趾端膜狀脫皮,重者指

趾甲可脫落；

＊皮膚表現(xiàn)：多形性皮疹,彌漫性紅斑,肛周

皮膚發(fā)紅和脫皮；

＊頸淋巴結(jié)腫大：單側(cè)或雙側(cè)，堅硬有觸

痛，表皮不紅，無化膿。主要表現(xiàn)結(jié)合膜炎

草莓舌

口唇皸裂肢端硬性腫脹肢端膜狀脫屑頸淋巴結(jié)腫大皮膚多型紅斑卡介苗接種處紅斑心包炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、心律失常；冠狀動脈損害（冠脈狹窄或冠脈瘤）：多發(fā)生于病程2～４周，可無癥狀，少數(shù)可有心肌梗死；嚴重者可致心源性休克、猝死。心臟表現(xiàn)與冠狀動脈瘤相關(guān)的危險因素：發(fā)病年齡在一歲以內(nèi)男孩持續(xù)發(fā)熱超過１４天貧血，HCT低于35%

白細胞總數(shù)在３０×109/L以上ＥＳＲ超過１００mm/hCRP強陽性

血漿白蛋白低于3.5g/dl

發(fā)生體動脈瘤

間質(zhì)性肺炎，無菌性腦膜炎，消化道癥狀，

關(guān)節(jié)炎等。其他表現(xiàn)

概述病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療預后＊血液學檢查：WBC

,中性粒細胞,核左

移；輕度貧血；2～3周時血小板

；急

性炎癥反應指標（ＥＳＲ、ＣＲＰ）;

轉(zhuǎn)氨酶。

＊免疫學檢查：血清IgG

,

IgA

,

IgM

，

IgE

，循環(huán)免疫復合物，ＩＬ－６

無特異性實驗室檢查

＊心電圖：早期非特異性ST-T改變;心包炎時

可有廣泛ST段抬高和低電壓;心梗時ST

段明顯抬高、T波倒置及異常Q波。

＊胸片：可呈間質(zhì)性改變;心影可擴大。

器械檢查

急性期:可見心包積液，左室擴大，二間瓣、主動脈瓣或三間瓣返流

冠狀動脈病變(CAL):

冠狀動脈擴張：輕度：３ｍｍ＜直徑≦４ｍｍ中度：４ｍｍ＜直徑≦７ｍｍ冠狀動脈瘤：內(nèi)徑≧8ｍｍ冠狀動脈狹窄超聲心動圖冠狀動脈內(nèi)徑與年齡和體表面積呈正相關(guān)～３歲<2.5mm～9歲<3mm～14歲<3.5mm冠狀動脈內(nèi)徑與主動脈根部內(nèi)徑之比值不受年齡影響，各年齡組均<0.3。正常心臟超聲:顯示左冠狀動脈和主動脈右側(cè)冠狀動脈擴張左側(cè)冠狀動脈擴張動態(tài)超聲心動圖箭頭所指顯示冠狀動脈瘤冠狀動脈造影

超聲檢查顯示冠脈瘤或ECG有心肌缺血表現(xiàn)時可選擇使用概述病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療預后＊四肢：掌跖紅斑，肢端硬腫，指趾端脫皮

＊多形性紅斑

＊眼結(jié)膜充血

＊唇及口腔：黏膜充血，唇皸裂、楊梅舌

＊頸淋巴結(jié)腫大

診斷標準發(fā)熱5天以上+以下5項中的4項，排外其他疾病后即可確診不足4項，但超聲心動圖有冠狀動脈損害者也可確診

＊敗血癥

＊滲出性多型紅斑

＊幼年類風濕性關(guān)節(jié)炎（全身型）

＊猩紅熱

＊化膿性淋巴結(jié)炎鑒別診斷概述病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療預后＊大劑量丙種球蛋白靜脈滴注（IVIG）

控制炎癥＊糖皮質(zhì)激素

＊腸溶阿司匹林

＊大劑量丙種球蛋白靜脈滴注（IVIG）

用法：1～2g/kg,8～12hr注完，發(fā)熱和其他炎癥反應表現(xiàn)均于1～2天迅速恢復正常。發(fā)病10天內(nèi)使用。同時加服阿司匹林可減少冠狀動脈瘤發(fā)生率。控制炎癥作用機理1.大劑量靜脈注射丙球?qū)γ庖哒{(diào)節(jié)細胞產(chǎn)生負反饋作用，使CD8增多；被活化的CD4減少，從而減少IgG合成；2.可能封閉了血管內(nèi)皮細胞、單核巨噬細胞和血小板表面的Fc受體，從而阻斷了血管內(nèi)皮的免疫性炎癥反應；3.可能提供某種特異的抗體，作用于目前尚未清楚的致病病原體或毒素?？刂蒲装Y＊腸溶阿司匹林

30～50mg/（kg·d）,熱退后3天漸減為3～5mg/（kg·d），持續(xù)6～8周。冠狀動脈損害者應延長治療。早期應用靜脈輸注丙種球蛋白加阿司匹林治療川崎病已使冠狀動脈病變發(fā)生率從20%~25%下降為2%~4%，但仍有10%患者治療后48小時仍持續(xù)發(fā)熱，對難治患者的附加治療仍在探索中，可加用1~2劑免疫球蛋白或加用皮質(zhì)激素治療。

控制炎癥＊糖皮質(zhì)激素

不宜單獨使用，對IVIG無效者可考慮加用Kato1997年回顧性研究川崎病的治療，認為應用強的松可影響冠狀動脈瘤的修復，促進其形成，與但用阿司匹林組比較，冠狀動脈瘤發(fā)生率分別為85%與11%。然而此資料中有7例用阿司匹林加強的松者，無一例發(fā)生冠脈瘤。1988年和1995年國際川崎病專題會議中，德國和日本學者分別總結(jié)用皮質(zhì)激素加阿司匹林治療川崎病的經(jīng)驗，認為此方法是安全、有效的。新近Newburger報道用甲基強的松龍沖擊治療對免疫球蛋白抗藥的并發(fā)冠脈病變的川崎病患者，療效明顯，未發(fā)生冠狀動脈病變惡化或不良反應。

抗血小板聚集

雙嘧達莫（潘生丁）3～5mg/（kg·d）

對癥治療

補液、護肝、保心、溶栓及支持治療

手術(shù)治療必要時行冠狀動脈搭橋術(shù)概述病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷與鑒別診斷治療預后

＊為自限性疾病，多數(shù)預后良好

＊未經(jīng)有效治療者冠狀動脈瘤發(fā)生率為

15%～25%

＊多數(shù)冠狀動脈