醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作計劃與考核方案

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衛(wèi)生院

科醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理

工作計劃與考核方案

一、目的

通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)

療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，

管理水平，不斷發(fā)展。

二、目標：

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的重中之重，必須納入常規(guī)管理、

首要管理。要逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確、職責(zé)權(quán)限

相互制約，協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理

工作達到法制化、標準化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效

率。

三、成立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組。

醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組，由院長負責(zé)，副院

長、醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)技、藥劑科、中醫(yī)科室負責(zé)人組成。負

責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量

考核標準，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護理技術(shù)操作規(guī)

程，對醫(yī)療、護理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實行全面管理。負

責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯與糾

紛進行調(diào)查、處理。負責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎懲辦法，落

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實獎懲制度。

四、健全規(guī)章制度：

1、強調(diào)執(zhí)行以“醫(yī)療核心制度”為中心內(nèi)容的各項規(guī)章制

度，認真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴格執(zhí)行各種診療護理技

術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。

2、重點對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查

（1）首診負責(zé)制度；（2）三級查房制度；（3）會診制度；

（4）分級護理制度；（5）值班和交接班制度；（6）疑難病例討論制度；（7）急危重患者搶救制度；（8）術(shù)前討論制度；（9）死亡病例討論制度；（10）查對制度；（11）手術(shù)安全核查制度；（12）手術(shù)分級管理制度；（13）新技術(shù)、新項目準入制度；（14）危急

值報告制度；（15）病案管理制度；（16）抗菌藥物分級管理制度；

3、醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、檢驗、藥劑與臨床

聯(lián)合討論制度。

4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制

度，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。

五、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。

1、實行執(zhí)業(yè)資格準入制度，嚴格按照《中華人民共和國執(zhí)

業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門

規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)

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習(xí)。

3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考

核內(nèi)容。

4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的

人員進行個別強化教育。

5、醫(yī)療質(zhì)量管理小組應(yīng)定期組織人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章

制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。

6、醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期對各類醫(yī)務(wù)人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓(xùn)，達到人人參與，人人合格。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使

用方法。

六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。

1、分級管理及考核：

（1）、醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進行監(jiān)督檢查、考核、評價，提出

改進意見及措施。

（2）、職能部門定期下科室進行質(zhì)量檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)

生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住

院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴”作風(fēng)。

（3）、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負責(zé)人，進行節(jié)

假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。

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（4）、院醫(yī)療質(zhì)量管理小組要定期和不定期組織科室交叉檢

查、考核。

（5）醫(yī)療質(zhì)量管理小組應(yīng)每月對醫(yī)療質(zhì)量工作進行自查、

總結(jié)、上報。

2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定

切實可行的質(zhì)量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量

記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析

評價。

3、建立質(zhì)量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、醫(yī)療質(zhì)控小組每周自查自評，認真分析討論，確定應(yīng)改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報業(yè)

務(wù)工作月報表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。

（2）、醫(yī)療質(zhì)量管理小組定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、

醫(yī)技等科室會議上通報。

（3）、醫(yī)療質(zhì)量管理小組應(yīng)定期召開全體會議，評價質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討

論、制定整改計劃及措施。

七、建立醫(yī)療