第十章 泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理課件

泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)

第一節(jié)概述

泌尿系統(tǒng)的組成腎臟和輸尿管稱為上尿路膀胱和尿道稱為下尿路第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)生成尿液排泄代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定內(nèi)分泌作用

腎臟的主要功能一般1-1.5歲腎功能達到成人水平第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)腎臟的位置腎臟為實質(zhì)性器官、左右各一腎臟位于后腹膜右腎略低于左腎其上方為腎上腺腎臟外由脂肪囊包繞第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)小兒排尿次數(shù)及尿量新生兒正常尿量為1-3ml/(kg.h)每日尿量<1.0ml/(kg.h)為少尿；

<0.5ml/(kg.h)為無尿；嬰兒每日排尿量為400--500ml;幼兒500-600ml；嬰幼兒<200ml/m2為少尿；學(xué)齡前小兒600-800ml

<300ml/m2為少尿；學(xué)齡兒800-1400ml<400ml/m2為少尿<50ml/m2為無尿；

第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)急性腎小球腎炎

第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)急性腎小球腎炎前言

AGN，指一組不同病因所致的感染后免疫反應(yīng)引起的急性兩側(cè)腎臟彌漫性腎小球非化膿性炎性病變，臨床以水腫、少尿、血尿及高血壓為主要表現(xiàn)，預(yù)后良好，但如處理不當也可于急性期死于肺水腫、高血壓腦病或急性腎衰。絕大多數(shù)為鏈球菌感染后所致，稱之為APSGN，即通常臨床所謂的急性腎炎。第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)

分類

鏈球菌感染后（APSGN）感染性除鏈球菌以外的細菌非鏈球菌感染后病毒支原體、弓形蟲瘧原蟲梅毒螺旋體鉤端螺旋體第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)

病因由A組β溶血性鏈球菌中的“致腎性菌株”感染后引起的免疫反應(yīng)性疾病。治療首選：PC第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)臨床表現(xiàn)

輕重不一（一）前驅(qū)感染

90％病例有鏈球菌的前驅(qū)感染，以呼吸道及皮膚感染為主。每年秋冬季節(jié)是發(fā)病高峰期。呼吸道6-12天（平均10天），發(fā)熱、頸

淋巴結(jié)大、咽部滲出。皮膚感染14-28天（平均20天）。（二）典型表現(xiàn)起病時全身不適、乏力、食欲不振、發(fā)熱、頭痛、頭暈、咳嗽、氣急、惡心、嘔吐等非特異性癥狀。第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)（二）典型表現(xiàn)1、浮腫、尿少（70%）（1）始于眼瞼，晨起明顯，2～3天，波及全身；（2）為輕～中度非凹陷性水腫；（3）水腫明顯時尿明顯減少甚至尿閉；（4）1～2周尿量增多浮腫消退；（5）尿量多少是觀察腎功能的主要指征之一，與病情及預(yù)后密切相關(guān)。第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)2、血尿（1）起病時幾乎都有血尿，30%-50%肉眼血尿。（2）血尿的顏色與尿的酸堿度有關(guān)：中性和弱堿性——呈鮮紅色或洗肉水樣

酸性——呈濃茶樣和煙灰水樣。（3）肉眼血尿1～2周消失轉(zhuǎn)為鏡下血尿，鏡下血尿一般持續(xù)1-3個月。（4）血尿明顯并不影響預(yù)后。（5）與感染、活動有關(guān)。

可伴不同程度的蛋白尿：＜3g/d第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)

3、高血壓（1）30%-80%病例有血壓增高。

小兒高血壓標準：

學(xué)齡兒童≥130/90mmHg學(xué)齡前兒童≥120/80

mmHg（2）一般在1～2周內(nèi)隨著尿量增多血壓恢復(fù)正常。（3）血壓過高或上升過快，要警惕高血壓腦病。（4）血壓升高程度與腎實質(zhì)損害輕重呈正比。第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)（三）嚴重表現(xiàn)嚴重循環(huán)充血高血壓腦病

急性腎功能衰竭見于疾病早期（2周內(nèi)）病情危重，需及時搶救。第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)嚴重循環(huán)充血

A.水鈉潴留，血漿容量增加；

B.毒素損害心肌，心肌間質(zhì)水腫；

C.高血壓加重心臟負擔。機理第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)臨床表現(xiàn)嚴重循環(huán)充血

a.心臟擴大、心率增快、奔馬律；b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉紅泡沫痰、端坐呼吸、頸靜脈怒張、肺底可聞細小濕羅音，嚴重者吐出粉紅泡沫痰；c.肝短時間內(nèi)增大、硬；d.煩躁不安、胸悶；e.水腫加重、尿少；f.常發(fā)生在起病一周內(nèi)，少數(shù)突然發(fā)生。第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)高血壓腦?。?）機理：由于腦血管痙攣，導(dǎo)致缺血、缺氧、血管滲透性增高而發(fā)生腦水腫。（2）表現(xiàn)：血壓升高，BP≥140/90mmHg，伴視力障礙（復(fù)視或一過性失明）、驚厥、昏迷三項之一即可診斷。第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)急性腎功能衰竭

1、機理：腎實質(zhì)嚴重損害

2、表現(xiàn)

A.少尿：尿量<250ml/m2/d無尿（尿閉）：尿量<50ml/m2/日

B.氮質(zhì)血癥C.代謝性酸中毒

D.電解質(zhì)紊亂（高鉀、低鈉）

E.持續(xù)時間：3-5天（＜10天）第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)實驗室檢查尿常規(guī)

尿蛋白+～+++，鏡下見大量紅細胞++～++++、顆粒、透明和紅細胞管型。Addis計數(shù)尿常規(guī)4-8周恢復(fù)正常。第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)血常規(guī)

多數(shù)病例早期紅細胞和血紅蛋白下降（血容量增多、血液稀釋所致）尿量增多后恢復(fù)正常，若血紅蛋白持續(xù)下降應(yīng)考慮慢性腎炎可能。白細胞一般輕度升高或正常。第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)

ASO(抗鏈球菌溶血素“o”）

陽性率50%～80%（表示近期有過鏈球菌感染）。鏈球菌感染后

2～3周ASO開始升高

3～5周達高峰，以后逐漸下降

50%3～6個月恢復(fù)

75%于一年內(nèi)恢復(fù)ASO不高可能有兩個原因：

a.早期使用青霉素

b.皮膚感染引起者陽性率低第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)血補體Cз測定80～90%，于起病2周內(nèi)Cз下降6-8周恢復(fù)正常，如>8周Cз仍低，應(yīng)考慮為其它類型腎炎。Cз測定對急性腎炎鑒別診斷和非典型病例的診斷有重要意義。

腎功能檢查

明顯少尿時BUN↑、Cr↑第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)診斷要點（典型病例）

起病前1～3周有前期鏈球菌感染史。臨床出現(xiàn)水腫、少尿、血尿、高血壓。尿常規(guī)檢查有紅細胞、蛋白和管型。血清Cз降低，伴或不伴ASO升高。第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)【治療】本病以休息和對癥治療為主，急性腎衰應(yīng)予透析。不宜用激素及細胞毒性藥一、一般治療急性期應(yīng)臥床休息，低鹽飲食（每日3g下）；氮質(zhì)血癥期應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入（以富含必須氨基酸的動物蛋白為主）；明顯少尿者應(yīng)限制液體入量。第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)二、治療感染灶

用青霉素5萬μ/(Kg.d),10～14天，目的:

消除病灶內(nèi)殘存的鏈球菌，阻斷抗原抗體反應(yīng)。如青霉素過敏改用紅霉素，

禁用腎毒性藥物第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)三、對癥治療

利尿消腫：速尿

降血壓：硝苯地平、利血平、硝普鈉

預(yù)防心腦合并癥

四、透析治療

急性腎功能衰竭有透析指征者應(yīng)及時透析，但不需長期維持，因本病有自愈傾向。

五、中醫(yī)藥治療

第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)嚴重表現(xiàn)的治療

高血壓腦病的治療：降壓、止痙、脫水、利尿。（1）降壓硝普鈉（首選）：有降壓、利尿雙重作用注意事項：

A、濃度由小到大

5%葡萄糖100ml速度1μg/（kg·min）

硝普鈉5～20mg<8μg/（kg·min）

B、停藥防反跳

C、用黑紙和黑布覆蓋滴注瓶以防遇光分解第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)副作用：惡心、嘔吐、情緒不安定、頭痛和肌痙攣。（2）止痙：安定、１０％水合氯醛、魯米那（3）脫水：２0％甘露醇（腎衰時禁用）、５0％GS口服（4）利尿：呋塞米（5）給氧：（6）難治病例：腹透或血透。

第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)嚴重循環(huán)充血的治療

（１）限水、限鹽（２）利尿：速尿（３）血管擴張劑：酚妥拉明、硝普鈉（４）透析（血透、腹透）第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)

急性腎衰的處理

1）治療原則保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡，供給足夠熱量，防止并發(fā)癥，爭取時間等待腎功能恢復(fù)。2）具體措施嚴格控制液體入量

每日液體入量＝前一日尿量＋吐瀉丟失量＋每日不顯性失水（400ml/m2.d）－內(nèi)生水量（100ml/m2.d）

測體重：每日下降0.5～1%,表示輸液適當。第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)護理診斷

體液過多：與腎小球濾過率下降—水鈉潴留有關(guān)有皮膚完整性受損的危險:與皮膚水腫、營養(yǎng)不良有關(guān)活動無耐力：與疾病所致的高血壓、水腫有關(guān)潛在并發(fā)癥知識缺乏第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)護理措施

起病2周內(nèi)應(yīng)臥床休息。水腫消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血壓降至正?？上麓彩覂?nèi)活動或戶外散步。血沉正?？苫謴?fù)上學(xué)，但應(yīng)避免劇烈活動。尿沉渣紅細胞絕對計數(shù)正常后方可恢復(fù)體力活動。

[休息]第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)[飲食]

水腫、高血壓者：限鹽、限水。食鹽：1-2g/d

水分：不顯性失水+尿量

氮質(zhì)血癥者：限蛋白優(yōu)質(zhì)動物蛋白0.5g/（kg.d）第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)

[利尿]1）氫氯噻嗪:1～2mg/（Kg.d）分2～3次口服2）嚴重者：呋塞米1～2mg/（Kg.次）

[降壓]①硝苯地平首選：系鈣通道阻滯劑劑量：0.25mg/（kg·d）最大劑量：1mg/（kg·d）口服或舌下含服，3次/d②卡托普利：系血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑初始劑量：0.3～0.5mg/(kg·d)

最大劑量：5～6mg/(kg·d)

與硝苯地平交替用效果更佳

第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)[病情觀察]1.觀察體重變化和水腫消長情況，注意有無胸腔、腹腔、心包積液的表現(xiàn)；2.監(jiān)測病人的生命體征3.嚴格準確記錄24小時出入液量；監(jiān)測尿量的變化；監(jiān)測尿常規(guī)、血肌酐、尿素氮、血漿蛋白、血電解質(zhì)等變化。第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)[用藥護理]1.遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察藥物的療效及可能出現(xiàn)的副作用。2.速尿等強效利尿劑有耳鳴、眩暈、聽力喪失等耳毒性。3.利尿過快過猛：可導(dǎo)致血容量不足、惡心等。第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)皮膚護理1.水腫較嚴重的病人應(yīng)避免著緊身的衣褲、鞋襪臥床休息時宜抬高下肢。2.囑病人經(jīng)常變換體位3.協(xié)助病人作好全身皮膚粘膜的清潔。4.嚴重水腫者應(yīng)避免肌內(nèi)注射。皮膚觀察第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)預(yù)后：95%完全恢復(fù)

<5%持續(xù)尿異常死亡病例<1%預(yù)防：防治感染第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)健康指導(dǎo)休息與活動：患病期間臥床休息、避免過勞；預(yù)防上呼吸道和皮膚感染：本病與呼吸道和皮膚感染有關(guān)；介紹保暖和預(yù)防感冒的措施；自我監(jiān)測病情與隨訪的指導(dǎo)：急性腎炎完全康復(fù)需1-2年。第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)(nephroticsyndrome,NS)

原發(fā)性腎病綜合征第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)腎病綜合征——指由各種病因引起的腎小球基底膜通透性增高、大量血漿蛋白從尿中丟失導(dǎo)致的一系列病理生理改變的一種臨床癥候群：

大量蛋白尿（>3.5g/24h）

低蛋白血癥（血清白蛋白<30g/L）

高度水腫

高脂血癥（血膽固醇>

5.72mmol/L)為臨床表現(xiàn)的一組綜合征?！叭咭坏汀?/p>

一、腎病綜合征概念第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)分類按病因：

原發(fā)性：占90%以上繼發(fā)性：多見于過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙型肝炎病毒先天性：多見于新生兒和生后6個月內(nèi)小兒單純性腎?。憾嘁娔I炎性腎病第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)1.原發(fā)性腎病二、病因和發(fā)病機制單純性腎病：可能與T細胞功能紊亂有關(guān)腎炎性腎?。耗I組織中可見免疫球蛋白和補體成分沉積，提示與免疫病理損傷有關(guān)第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)2.繼發(fā)性腎病綜合征病因感染（細菌、病毒）藥物（利福平、海洛因、造影劑等）過敏和毒素（花粉、蛇咬傷等）腫瘤（多發(fā)性骨髓瘤等）多系統(tǒng)疾?。ㄏ到y(tǒng)性紅斑狼瘡等）代謝性疾?。ㄌ悄虿〉龋┢渌ㄗ影B、返流性腎病、移植腎慢性排斥）先天遺傳因素第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)3.發(fā)病機制是由于多種疾病損害了腎小球基底膜通透性，使腎小球基底膜電荷屏障、孔徑屏障異常，改變腎小球毛細血管壁的通透性而產(chǎn)生的后果。

第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)1.嚴重的蛋白尿：

24小時尿蛋白>3.5g，是腎病綜合征的標志２.低蛋白血癥：血漿白蛋白<30g/L，這是腎病綜合征的第二個必備特征。3.水腫：是常見的臨床癥狀。

早期多見于眼瞼、顏面、踝部浮腫，晚期則有胸水、腹水、陰囊水腫。

三、臨床表現(xiàn)第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)4.高脂血癥：血漿膽固醇升高>5.72mmol/L

5.高血壓：成人約20—40%有高血壓，多為容量依賴型。

6.營養(yǎng)不良：毛發(fā)稀疏、枯黃、無光澤，肌肉萎縮等。

三、臨床表現(xiàn)第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)單純性腎病1、發(fā)病年齡：2-7歲2、主要表現(xiàn)：全身凹陷性水腫，比腎炎患者程度重，高度水腫時，皮膚發(fā)亮，出現(xiàn)白紋；少尿，無血尿和高血壓第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)腎炎性腎病1、發(fā)病年齡：學(xué)齡期2、浮腫一般不嚴重，具備腎病四大特征3、明顯血尿、高血壓、血清補體下降、氮質(zhì)血癥（與單純性腎病的區(qū)別點）第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)

1.繼發(fā)感染：呼吸道、尿路感染、皮膚感染及腹膜炎常見，感染可以使病情復(fù)發(fā)、加重，惡性循環(huán)。

2.高凝狀態(tài)，易形成血栓、栓塞：常發(fā)生腎靜脈血栓及下肢靜脈閉塞。

四、并發(fā)癥第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)3.急性腎功不全

4.蛋白及脂質(zhì)代謝異常：常見心絞痛、心肌梗塞、動脈硬化等冠心病表現(xiàn)。

5.生長延遲

四、并發(fā)癥第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)五、實驗室檢查

尿液檢查：常規(guī)尿蛋白+++~++++，24h尿蛋白的定量>3.5g，可見蛋白管型。血液檢查：總蛋白常＜50g/L，血清白蛋白<30g/L，β球蛋白增高，血膽固醇增高，IgG↓，腎功能一般正常。

腎臟病理檢查，指導(dǎo)治療及估計預(yù)后。

第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)治療的目的不應(yīng)僅以減少/消除尿蛋白為目的，還應(yīng)重視保護腎功能，減緩腎功能惡化的程度，預(yù)防合并癥的發(fā)生。一般治療對癥治療主要治療中醫(yī)中藥治療并發(fā)癥的治療治療第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)1.一般治療：主要是休息與飲食

（1）休息：以臥床休息為主，可增加腎血流量，利于消腫利尿，減少交叉感染，但應(yīng)防止發(fā)生血栓。（2）飲食：易消化、清淡飲食。

①低鹽飲食：攝入食鹽2~3g/d。

②蛋白質(zhì)：腎功能正常時，給予優(yōu)質(zhì)高蛋白的飲食(1~1.5g/kg.d)，緩解低蛋白血癥。

③低脂飲食：以蔬菜、豆類飲食為主。六、治療第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)2.對癥治療：利尿、消腫、減少尿蛋白（1）利尿劑：首選速尿。氫氯噻嗪口服或速尿注射液靜推（2）提高血漿膠體滲透壓：

低分子右旋糖酐

10ml/kgivdripQd靜滴2h后再靜推速尿，常可產(chǎn)生好的利尿效果血漿或白蛋白靜滴，對長期預(yù)后不利。第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)（1）糖皮質(zhì)激素：治療腎病的首選藥物。強的松、甲基強的松龍、地塞米松等。抑制炎癥反應(yīng)，抑制免疫反應(yīng)，抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影響腎小球基底膜通透性達到減少蛋白尿、利尿消腫、提高血漿蛋白的目的。3.主要治療抑制炎癥與免疫反應(yīng)第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)

①起始足量：強的松：成人1mg/kg/d，清晨頓服（1/日），已不主張每日三次服用，8周-12周，最長不超過16周。②緩慢減藥：足量治療后每1-2周↓10%，減至半量時0.5mg/kg/d維持最少6個月。③長期維持：最小有效維持劑量10-20mg/d時，維持最少6-12個月?？偗煶?-2年。糖皮質(zhì)激素使用原則：第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)

①易合并感染②藥物性糖尿③骨質(zhì)疏松——骨股頭無菌性壞死④導(dǎo)致蛋白質(zhì)高分解狀態(tài)——加重氮質(zhì)血癥⑤促進血尿酸增高——誘發(fā)痛風⑥加重水鈉儲留——加重高血壓⑦向心性肥胖、精神興奮、失眠、多夢等長期服用激素的副作用：第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)應(yīng)用激素的注意事項：

①注意監(jiān)測②不能驟停③有計劃逐漸減量

根據(jù)病人對激素的反應(yīng)分為：

①激素敏感型（治療8周病情緩解）②激素依賴型（激素減藥就復(fù)發(fā)）③激素抵抗型（激素治療無效）第十章泌尿系統(tǒng)疾病患兒的護理(2)（2）免疫抑制劑治療：

一般作為激素協(xié)同用藥，不作為首選或單獨治療，用于激素依賴型、激素抵抗型。環(huán)磷酰胺（CTX）

副作用

：

骨髓抑制→血白細胞↓→用藥前后1周檢查血象

出血性膀胱炎→血尿

肝