臨床康復(fù)學(xué)見習(xí)指導(dǎo)

目錄

腦卒中康復(fù)見習(xí)指導(dǎo).....................................3

腦卒中的康復(fù)治療見習(xí)指導(dǎo)...............................4

腦性癱瘓見習(xí)指導(dǎo)（一）.................................12

腦性癱瘓見習(xí)指導(dǎo)（二）..................................14

頸椎病見習(xí)指導(dǎo).........................................15

下背痛康復(fù)見習(xí)指導(dǎo)....................................20

孤獨(dú)癥見習(xí)指導(dǎo)........................................24

手外傷的康復(fù)見習(xí)指導(dǎo)..................................25

腦外傷的康復(fù)見習(xí)指導(dǎo)..................................29

周圍神經(jīng)損傷的臨床見習(xí)指導(dǎo)............................30

帕金森和老年癡呆的康復(fù)見習(xí)指導(dǎo)........................31

免疫性疾病的康復(fù)見習(xí)指導(dǎo)..............................36

腦炎和腦膜炎的康復(fù)見習(xí)指導(dǎo)............................42

骨折、骨不連的康復(fù)見習(xí)指導(dǎo)............................43

截肢與人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)見習(xí)指導(dǎo)..................46

脊柱脊髓和骨盆損傷臨床見習(xí)指導(dǎo)........................52

腦卒中康復(fù)見習(xí)指導(dǎo)

見習(xí)內(nèi)容

腦卒中患者

見習(xí)目的

1、熟悉腦卒中患者的發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及體征。

2、熟悉腦卒中的各種功能障礙。

3、掌握腦卒中患者的各項(xiàng)評(píng)定。

見習(xí)場(chǎng)所

溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院康復(fù)病區(qū)

見習(xí)方法

先由教師講解腦卒中患者的發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及體征、功能障礙、各項(xiàng)評(píng)

定，后到病房患者床邊實(shí)踐操作各項(xiàng)評(píng)定。

具體內(nèi)容

1、腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)定：NIHSSO

2、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：Brunnstrom,Fugl-Meyer,改良Ashworth

評(píng)定。

3、認(rèn)知功能評(píng)定：MMSE、數(shù)字復(fù)述測(cè)驗(yàn)、單側(cè)忽略。

4、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定：改良Barthel指數(shù)。

具體見附表。

腦卒中的康復(fù)治療見習(xí)指導(dǎo)

一、康復(fù)目標(biāo)與時(shí)機(jī)選擇

1.腦卒中康復(fù)目標(biāo)采用一切有效的措施預(yù)防腦卒中后可能發(fā)生的殘

疾和并發(fā)癥（如壓瘡、墜積性或吸人性肺炎、泌尿系感染、深靜脈血栓形成

等），改善受損的功能（如感覺、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、認(rèn)知和心理等），提高患者的

日常生活活動(dòng)能力和適應(yīng)社會(huì)生活的能力，即提高腦卒中患者的生活質(zhì)量。

2.康復(fù)時(shí)機(jī)選擇大量臨床康復(fù)實(shí)踐表明，早期康復(fù)有助于改善腦卒中患

者受損的功能，減輕殘疾的程度，提高其生活質(zhì)量。通常主張?jiān)谏w征穩(wěn)

定48小時(shí)后，原發(fā)神經(jīng)病學(xué)疾患無(wú)加重或有改善的情況下開始進(jìn)行康復(fù)治

療（腦出血患者腦水腫程度相對(duì)較重，一般主要發(fā)病后1?2周，病情穩(wěn)定后

開始康復(fù)治療）。

對(duì)伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥或并發(fā)癥，如血壓過(guò)高，嚴(yán)重的精神障礙、重度感

染、急性心肌梗死或心功能不全、嚴(yán)重肝腎功能損害或糖尿病酮癥酸中毒等,

應(yīng)在治療原發(fā)病的同時(shí)，積極治療并發(fā)癥，待患者病情穩(wěn)定48小時(shí)后方可

逐步進(jìn)行康復(fù)治療。

二、運(yùn)動(dòng)功能障礙的康復(fù)治療

（一）急性期康復(fù)治療

腦卒中急性期的康復(fù)治療一般是在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療（包括原發(fā)病治

療，并發(fā)癥治療，控制血壓、血糖、血脂等治療）的基礎(chǔ)上，患者病情穩(wěn)定

48小時(shí)后開始進(jìn)行，相當(dāng)于Brunnstrom分期的1?2期本期康復(fù)治療的目

的是預(yù)防可能出現(xiàn)的壓瘡、關(guān)節(jié)腫脹、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系和呼吸

道的感染等。

1.體位與肢體的擺放在急性期，多數(shù)腦卒中患側(cè)肢體主動(dòng)活動(dòng)不能或很

弱，肌張力低。因此正確的體位與肢體擺放尤為重要。正確體位可以抗痙攣、

防關(guān)節(jié)脫位、攣縮，促分離運(yùn)動(dòng)的出現(xiàn)。為增加患側(cè)的感覺刺激，多主張患

側(cè)臥位，患側(cè)臥位有利于患側(cè)肢體整體伸展，可以控制痙攣的發(fā)生，又不影

響健側(cè)的正常使用。此時(shí)頭部要自然舒適，患側(cè)上肢盡量前伸，將患肩拉出，

避免其不受壓和后縮；肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后位，掌心向上；腕關(guān)節(jié)自然背

伸，指關(guān)節(jié)伸展；患側(cè)髏關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)微曲；健側(cè)上肢自然放置于體側(cè)；

健側(cè)骸、膝關(guān)節(jié)屈曲，下墊一較長(zhǎng)軟枕，踝背屈90。。

健側(cè)臥位是患者最舒適的體位，在軀干前后方各置一軟枕，以保持軀干

完全側(cè)臥位、而非半側(cè)臥位；患上肢充分前伸，肘、腕、指?jìng)€(gè)關(guān)節(jié)伸展，掌

心向下，肩關(guān)節(jié)屈曲100°左右，患上肢下墊枕；患下肢微膝下方墊枕，髏

關(guān)節(jié)自然屈曲，并防止踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻；健側(cè)上肢自然舒適；健側(cè)下肢微膝略微

屈曲，自然放置。

仰臥位時(shí)，患側(cè)肩胛骨和骨盆下應(yīng)墊薄枕，防止日后的后縮，患側(cè)上肢

呈肩關(guān)節(jié)稍外展、伸肘、伸腕、伸指，掌心向下；.患側(cè)下肢呈屈懿、屈膝、

足踩在床面上(必要時(shí)給予一定的支持或幫助)或伸麟、伸膝、踝背屈90。

(足底可放支持物或置丁字鞋，但痙攣期除外，以免足底受刺激引發(fā)緊張性

反射而加重足下垂)。

2.患肢被動(dòng)活動(dòng)為了保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，預(yù)防關(guān)節(jié)腫脹和僵硬，促進(jìn)患

側(cè)肢體主動(dòng)活動(dòng)的早期出現(xiàn)，以被動(dòng)活動(dòng)患肢為主?；顒?dòng)順序?yàn)閺慕岁P(guān)節(jié)

到遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)，一般每日2?3次，每次5分鐘以上，直至患肢主動(dòng)活動(dòng)恢復(fù)。

同時(shí)，囑患者頭轉(zhuǎn)向患側(cè)，通過(guò)視覺反饋和治療師言語(yǔ)刺激，有助于患者的

主動(dòng)參與。被動(dòng)活動(dòng)宜在無(wú)痛或少痛的范圍內(nèi)進(jìn)行，以免造成軟組織損傷。

(1)肩關(guān)節(jié)：屈曲、外展、內(nèi)收等方向的訓(xùn)練應(yīng)使肱骨呈外旋位，在正

常關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，注意保護(hù)關(guān)節(jié)，避免不必要的損傷。

(2)前臂：易出現(xiàn)旋前攣縮(即旋后受限)。訓(xùn)練時(shí)，治療師一手固定患

者上臂下部，另一手握住腕部，緩慢地使前臂旋后。

(3)腕、手指關(guān)節(jié)：訓(xùn)練時(shí)應(yīng)充分對(duì)腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)進(jìn)行

伸展和屈曲，并注重拇指外展方向的運(yùn)動(dòng)。

(4)骸關(guān)節(jié)：在仰臥位下，充分屈曲健側(cè)下肢的微關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，同時(shí)

用另一手向下方(床面方向)按壓患側(cè)膝關(guān)節(jié)，達(dá)到伸展患側(cè)髏關(guān)節(jié)的作用。

股外展內(nèi)收，利用沙袋固定健側(cè)膝部，使健側(cè)下肢保持在輕度外展位，治療

者用雙手托起患側(cè)下肢，作外展內(nèi)收運(yùn)動(dòng)。酸內(nèi)旋，仰臥位下，患側(cè)股關(guān)節(jié)

屈曲，治療者一手托起小腿做酸關(guān)節(jié)的內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)。

(5)踝關(guān)節(jié)：治療者用一手托起膝部呈屈膝位，另一手握住足跟，同時(shí)

用右前臂將足底向背伸方向運(yùn)動(dòng)，牽張跟腱。

(6)活動(dòng)肩胛骨：活動(dòng)肩胛骨可在仰臥位、健側(cè)臥位、坐位進(jìn)行。治療

者一手托起患側(cè)上肢，保持肩關(guān)節(jié)外旋位，另一手沿肩胛骨內(nèi)側(cè)緣使其向前

上方運(yùn)動(dòng)，避免向后運(yùn)動(dòng)，以防肩關(guān)節(jié)回縮強(qiáng)化。

3.床上活動(dòng)早期床上運(yùn)動(dòng)是腦卒中康復(fù)的重要內(nèi)容之一，應(yīng)盡早作使

患者從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練。

(1)上肢自助被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：雙手叉握，患手拇指置于健手拇指之上(Bobath

握手)，利用健側(cè)上肢進(jìn)行患側(cè)上肢的被動(dòng)活動(dòng)。注意肘關(guān)節(jié)要充分伸展，

肩關(guān)節(jié)前屈。也可在健側(cè)上肢的幫助下，作雙上肢伸肘，肩關(guān)節(jié)前屈、上舉

運(yùn)動(dòng)。雙手叉握上舉運(yùn)動(dòng)多用于維持肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及抑制痙攣。

(2)翻身訓(xùn)練：定時(shí)翻身(每2小時(shí)一次)是預(yù)防壓瘡的重要措施，并可

促進(jìn)全身反應(yīng)和肢體活動(dòng)，對(duì)患者十分重要。開始應(yīng)以被動(dòng)為主，待患者掌

握翻身動(dòng)作要領(lǐng)后，由其主動(dòng)完成。

向健側(cè)翻身時(shí)，取Bobath握手，伸展肘關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)90°屈曲位，頭

轉(zhuǎn)向健側(cè)。由雙上肢、肩部帶動(dòng)軀干翻向健側(cè)，隨后旋轉(zhuǎn)骨盆，帶動(dòng)下肢

翻向健側(cè)。治療師對(duì)患側(cè)下肢可給予最小限度的輔助。

向患側(cè)翻身時(shí)，取Bobath握手，伸展肘關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)90°屈曲位，頭

轉(zhuǎn)向患側(cè)；健側(cè)下肢屈曲，腳支撐床面并配合健側(cè)上肢，借助慣性，翻向

患側(cè)。治療師在患側(cè)膝部給予輔助，并注意保護(hù)患側(cè)肩關(guān)節(jié)。

(3)橋式運(yùn)動(dòng)(仰臥屈能屈膝挺腹運(yùn)動(dòng))：仰臥位，上肢放于體側(cè)，雙下

肢屈靚屈膝，足平踏于床面，伸酸使臀部抬離床面，維持此姿勢(shì)并酌情持續(xù)

5?10秒鐘。

雙側(cè)橋式運(yùn)動(dòng)：治療師幫助患者將兩腿屈曲，雙腳在臀下平踏床面，讓

患者伸儆將臀部抬離床面，下肢保持穩(wěn)定，持續(xù)5?10秒。必要時(shí)，治療師

可以幫助將患膝穩(wěn)定住。

單側(cè)橋式運(yùn)動(dòng)：當(dāng)患者完成雙橋運(yùn)動(dòng)后，可讓患者伸展健腿，患側(cè)下肢

支撐將臀部抬離床面。動(dòng)態(tài)橋式運(yùn)動(dòng)：在做雙橋運(yùn)動(dòng)時(shí)，雙懿做內(nèi)收內(nèi)旋和

外展外旋運(yùn)動(dòng)。

(4)側(cè)方移動(dòng)：仰臥位，先做橋式運(yùn)動(dòng)，然后再向左或右側(cè)移動(dòng)臀部，

待臀部放至床面后，分別移動(dòng)肩部、頭部，最后調(diào)整全身姿勢(shì)。

(二)亞急性期(恢復(fù)早期)康復(fù)治療

本期約相當(dāng)于Brunnstrom分期的2?3期，主要治療目標(biāo)除前述的預(yù)防

常見并發(fā)癥以外，應(yīng)減輕患肢肌痙攣的程度和避免加強(qiáng)異常運(yùn)動(dòng)模式(上肢

屈肌痙攣模式和下肢伸肌痙攣模式)，促進(jìn)分離運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，加強(qiáng)患側(cè)肢體的

主動(dòng)活動(dòng)并與日常生活活動(dòng)相結(jié)合。

1.軟癱肢體強(qiáng)化治療患者通過(guò)上述體位的正確擺放和肢體的被動(dòng)活

動(dòng)治療后，仍有一部分患者的肢體處于軟癱期，特別是上肢和手。軟癱肢體

強(qiáng)化治療的治療原則，除上述治療仍可進(jìn)行外，主要是利用軀干肌的活動(dòng)，

促使肩胛帶和骨盆帶的功能部分恢復(fù)，通過(guò)緊張性反射、姿勢(shì)反射、聯(lián)合反

應(yīng)、共同運(yùn)動(dòng)、Rood感覺刺激等手段，促進(jìn)軟癱肢體肌肉的主動(dòng)收縮和肌

張力增高。應(yīng)注意將患側(cè)上肢置于患者的視線之內(nèi)。

(1)緊張性反射(tonicreflex)：是皮層下中樞(腦干)控制的姿勢(shì)反射.

它有頸反射和腰反射等，如非對(duì)稱性緊張性頸反射可使面向側(cè)的手臂伸肌張

力增高；用對(duì)稱性緊張性頸反射，使頸部后伸，手臂的伸肌張力增高.

(2)聯(lián)合反應(yīng)(associatedreaction)：是指當(dāng)身體某一部分進(jìn)行抗阻運(yùn)

動(dòng)或主動(dòng)用力時(shí)，處于靜止?fàn)顟B(tài)的其他部分可產(chǎn)生不隨意的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)。當(dāng)健

側(cè)肌肉用力收縮時(shí)，可引起患側(cè)肌肉收縮，但上下肢的運(yùn)動(dòng)方向不一致。健

側(cè)上肢抗阻運(yùn)動(dòng)，可引起對(duì)側(cè)上肢相同方向的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，而下肢則運(yùn)動(dòng)方向

相反。

(3)共同運(yùn)動(dòng)(synergymovement)：是脊髓水平的原始運(yùn)動(dòng)，患者在完

成某項(xiàng)關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，可引發(fā)該肢體其他關(guān)節(jié)肌肉同時(shí)進(jìn)行粗大、僵硬的運(yùn)動(dòng)。

如患者抬偏癱上臂時(shí)，出現(xiàn)聳肩、肩胛骨后縮、肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋前/旋

后、腕關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)收、拇指屈曲內(nèi)收、指間關(guān)節(jié)屈曲等。

(4)Rood感覺刺激：短時(shí)間局部皮膚冰刺激，快速逆毛發(fā)生長(zhǎng)方向輕刷

刺激，可引起患肢局部的肌張力增加，同時(shí)要求患者做相應(yīng)的肌肉收縮。擠

壓或快速活動(dòng)患側(cè)肢體關(guān)節(jié)，可引起相應(yīng)關(guān)節(jié)周圍肌肉出現(xiàn)反射性收縮。

2.床上與床邊活動(dòng)

(1)上肢上舉運(yùn)動(dòng)：方法同前，只是患側(cè)上肢主動(dòng)參與的程度增大。

(2)下肢屈伸運(yùn)動(dòng)：仰臥位，下肢由伸展位作屈曲運(yùn)動(dòng)，治療者可幫助

控制足跟不離開床面或略加助力。俯臥位，在膝關(guān)節(jié)伸展下，向后屈膝，治

療者可幫助糾正足內(nèi)翻?？勺麟p下肢交替屈伸運(yùn)動(dòng)，休息時(shí)應(yīng)避免足底的刺

激，防止跟腱攣縮與足下垂。

(3)橋式運(yùn)動(dòng)：基本動(dòng)作要領(lǐng)同前，可酌情增加難度。

(4)臥坐轉(zhuǎn)移：臥坐轉(zhuǎn)移時(shí)要求在側(cè)臥的基礎(chǔ)上，逐步轉(zhuǎn)為床邊坐，開

始練習(xí)該動(dòng)作時(shí)，應(yīng)在治療師的幫助指導(dǎo)下完成。注意：若床較高時(shí)，應(yīng)事

先準(zhǔn)備一個(gè)高度合適的木凳，便于患者取坐位后墊于足底，雙腳不能懸空。

從健側(cè)位坐起時(shí)，先做翻身動(dòng)作，或健側(cè)臥位，將患側(cè)上肢置于體前，

指示患者一邊用健側(cè)臂支撐，一邊抬起軀干。必要時(shí)，治療者用一只手在患

者頭部給予向上的輔助，另一手幫助患側(cè)下肢移向床邊并沿床緣垂下。從患

側(cè)坐起時(shí)，先取患側(cè)臥位，Bobath握手，指示患者在用健手支撐的同時(shí)抬

起上部軀干起坐。治療者一手在患者頭部給予向上的輔助，另一手扶住患側(cè)

下肢移向床邊并自床緣下垂。

(5)坐站轉(zhuǎn)移：坐一站訓(xùn)練時(shí)，患者取坐位，雙足平放于地面，Bobath

握手伸肘，肩充分前伸，軀干前傾，將重心移至患側(cè)下肢，抬頭向前上方向，

伸股，軀干伸直。治療者從腰部輔助患者，并用自己的膝部抵住患側(cè)膝部，

以促進(jìn)患側(cè)膝關(guān)節(jié)伸展?？赏ㄟ^(guò)調(diào)節(jié)座位的高度進(jìn)行坐一站轉(zhuǎn)移的運(yùn)動(dòng)控制

訓(xùn)練。

(6)床邊站：治療師應(yīng)站在患者的患側(cè)，并給予其患膝一定幫助，防止

膝軟或膝過(guò)伸，要求雙側(cè)下肢同時(shí)負(fù)重或患側(cè)為主，防止重心偏向健側(cè)。

3.坐位活動(dòng)與臥位相比，坐位有利于軀干的伸展，可促進(jìn)身體和精神

狀態(tài)的改善。因此要盡量早坐。

(1)床上坐位：此時(shí)多易后仰，呈半臥位，半臥位會(huì)助長(zhǎng)軀干屈曲，激

活下肢伸肌痙攣。因此，原則上不主張半臥位，僅在患者進(jìn)食時(shí)、排泄等不

方便的情況下采用。首先保持患者軀干端正，用大枕頭墊于身后，使股關(guān)節(jié)

屈曲90。，將雙上肢置于移動(dòng)小桌上，防止軀干后仰，肘及前臂下墊枕，以

防肘部受壓。

(2)保持正確的坐姿：正確坐姿是頭頸軀干左右對(duì)稱，無(wú)扭轉(zhuǎn)現(xiàn)象，尤

其患肩不得偏向后方。軀干伸直；齷、膝、踝關(guān)節(jié)均90o屈曲位；臀部盡

可能坐在椅子的偏后側(cè)，以防出現(xiàn)臀部過(guò)度前置，引起軀干后傾，并保持雙

側(cè)臀部同等負(fù)重；膝關(guān)節(jié)下的小腿部分保持與地面垂直，避免出現(xiàn)患酸關(guān)節(jié)

外展、外旋，足內(nèi)翻、下垂，兩側(cè)臀部負(fù)重不均等。

椅子和輪椅的調(diào)整，為盡可能保證患者取得良好的坐姿。有時(shí)需要對(duì)椅

子或輪椅進(jìn)行調(diào)整，滿足以下條件：椅面保持水平，椅面高度應(yīng)適合患者的

身高及肢體長(zhǎng)度，可用較硬海綿墊、木板足墊調(diào)整，保持膝、踝關(guān)節(jié)的屈曲.

用簡(jiǎn)單輔助用具防止不良坐姿，如麟關(guān)節(jié)外旋傾向，在雙膝間夾一皮球

(直徑10cm),使患者主動(dòng)收縮酸關(guān)節(jié)內(nèi)收肌，有效防止骸關(guān)節(jié)外展。踝關(guān)

節(jié)內(nèi)翻傾向，在患足下墊-楔形板。

使用輪椅，應(yīng)注意保護(hù)肩關(guān)節(jié)：利用輪椅板保持肩部的正常位置，避免

肩部的下墜和肩胛骨后縮。在輪椅板上于放置前臂的位置上固定一塊軟板，

防止肘部長(zhǎng)期受壓損傷尺神經(jīng)。在輪椅板上于放置手的位置上固定一塊較大

的硬海綿，使患者的手置于其上時(shí)自然形成腕關(guān)節(jié)的背伸位。前臂有旋前傾

向的屈曲時(shí)，可在輪椅板上放手的位置處固定一個(gè)小立柱，讓患者握住立柱,

保持前臂中立位。

(3)坐位平衡訓(xùn)練：通過(guò)重心(左、右、前、后)轉(zhuǎn)移進(jìn)行坐位軀干運(yùn)動(dòng)

控制能力訓(xùn)練，開始訓(xùn)練時(shí)應(yīng)有治療師在患側(cè)給予幫助指導(dǎo)，酌情逐步減少

支持，并過(guò)渡到日常生活活動(dòng)。

(4)患側(cè)上肢負(fù)重：患側(cè)上肢置于體側(cè)伸肘、腕背伸90八伸指，重心

稍偏向患側(cè)。可用健手幫助維持伸肘姿勢(shì)。

(5)上肢功能活動(dòng)：雙側(cè)上肢或患側(cè)上肢肩肘關(guān)節(jié)功能活動(dòng)(包括肩胛骨

前伸運(yùn)動(dòng))，雙手中線活動(dòng)并與日常生活活動(dòng)相結(jié)合。

(6)下肢功能活動(dòng)：雙側(cè)下肢或患側(cè)下肢能、膝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)，雙足交

替或患足踝背屈運(yùn)動(dòng)。

4.站立活動(dòng)

(1)起立床訓(xùn)練：早期的起立床訓(xùn)練可預(yù)防直立性低血壓；通過(guò)患肢負(fù)

重，可獲得直立的感覺刺激，并通過(guò)反射機(jī)制誘發(fā)肌張力。

(2)患側(cè)下肢負(fù)重(單腿負(fù)重)：健腿屈髏屈膝，足踏在矮凳上，患腿伸

直負(fù)重，其酸膝部從有支持逐步過(guò)渡到無(wú)支持。

(3)站立平衡訓(xùn)練：通過(guò)重心轉(zhuǎn)移進(jìn)行站立位下肢和軀干運(yùn)動(dòng)控制能力

訓(xùn)練，開始應(yīng)有治療師在患側(cè)給予股、膝部的支持，酌情逐步減少支持，注

意在站立起始位雙下肢應(yīng)同時(shí)負(fù)重。患者可先扶持站立，平行杠內(nèi)站立，逐

漸脫離支撐，重心移向患側(cè)，訓(xùn)練患側(cè)的負(fù)重能力。能徒手站立后，再進(jìn)行

站立三級(jí)平衡訓(xùn)練。

(4)上下臺(tái)階運(yùn)動(dòng)：患者面對(duì)臺(tái)階，健手放在臺(tái)階的扶手上，健足踏在

臺(tái)階下，患足踏在臺(tái)階上，將健腿上一臺(tái)階，使健足與患足在同一臺(tái)階上，

站穩(wěn)后再將健腿下一臺(tái)階回到起始位，根據(jù)患者的體力和患側(cè)股四頭肌力量

等情況，酌情增加運(yùn)動(dòng)次數(shù)和時(shí)間。上下樓梯訓(xùn)練的原則是上樓梯時(shí)健腿先

上，下樓梯時(shí)患腿先下，治療師可在患側(cè)給予適當(dāng)?shù)膸椭笇?dǎo)。

5.平行杠內(nèi)行走在患側(cè)下肢能夠適應(yīng)單腿支撐的前提下可以進(jìn)行平行

杠內(nèi)行走，為避免患側(cè)伸髏不充分、膝過(guò)伸或膝軟，治療師應(yīng)在患側(cè)給予幫

助指導(dǎo)，如果患足背屈不充分，可穿戴踝足矯形器，預(yù)防可能出現(xiàn)的偏癱步

態(tài)。

6.室內(nèi)行走與戶外活動(dòng)：在患者能較平穩(wěn)地進(jìn)行雙側(cè)下肢交替運(yùn)動(dòng)的情

況下，可先行室內(nèi)步行訓(xùn)練，必要時(shí)可加用手杖，以增加行走時(shí)的穩(wěn)定性。

在患者體力和患側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)控制能力較好的情況下，可行戶外活動(dòng)，注意開

始時(shí)應(yīng)有治療師陪同。

7.物理因子治療,重點(diǎn)是針對(duì)患側(cè)上肢的伸肌（如肱三頭肌和前臂伸?。?/p>

改善伸肘、伸腕、伸指功能、患側(cè)下肢的屈肌（如股二頭肌、脛前肌和腓骨

長(zhǎng)短?。└纳魄ズ王妆城δ埽Ｓ梅椒ㄓ泄δ苄噪姶碳ぁ⒓‰娚锓答?/p>

和低中頻電刺激等。

8.傳統(tǒng)康復(fù)療法常用的有針刺和按摩等方法。部位選擇患側(cè)上肢伸肌和

下肢屈肌，以改善其相應(yīng)的功能。

9.作業(yè)治療根據(jù)患者的功能狀況選擇適應(yīng)其個(gè)人的作業(yè)活動(dòng)，提高患者

日常生活活動(dòng)能力和適應(yīng)社會(huì)生活能力。作業(yè)活動(dòng)一般包括：①日常生活活

動(dòng)：日常生活能力的水平是反映康復(fù)效果和患者能否回歸社會(huì)的重要指標(biāo)，

基本的日常生活活動(dòng)（如主動(dòng)移動(dòng)、進(jìn)食、個(gè)人衛(wèi)生、更衣、洗澡、步行和

如廁等）和應(yīng)有性日常生活活動(dòng)（如做家務(wù)、使用交通工具、認(rèn)知與交流等）

都應(yīng)包括在內(nèi)。②運(yùn)動(dòng)性功能活動(dòng)：通過(guò)相應(yīng)的功能活動(dòng)增大患者的肌力、

耐力、平衡與協(xié)調(diào)能力和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。③輔助用具使用訓(xùn)練：為了充分利

用和發(fā)揮已有的功能可配置輔助用具，有助于提高患者的功能活動(dòng)能力。

10.步行架與輪椅的應(yīng)用對(duì)于年齡較大，步行能力相對(duì)較差，為了確保

安全，可使用步行架以增加支撐面，提高行走的穩(wěn)定性。若下肢癱瘓程度嚴(yán)

重，無(wú)獨(dú)立行走能力者可用輪椅代步，以擴(kuò)大患者的活動(dòng)范圍。

（三）恢復(fù)中后期康復(fù)治療

本期約相當(dāng)于Brunstrom分期的4?6期，主要治療目標(biāo)是加強(qiáng)協(xié)調(diào)性

和選擇性隨意運(yùn)動(dòng)為主，并結(jié)合日常生活活動(dòng)進(jìn)行上肢和下肢實(shí)用功能的強(qiáng)

化訓(xùn)練，同時(shí)注意抑制異常的肌張力。

1.上肢和手的治療性活動(dòng)偏癱上肢和手功能的恢復(fù)較患側(cè)下肢相對(duì)滯

后，這可能與腦損害的部位和上肢功能相對(duì)較精細(xì)、復(fù)雜有關(guān)。上肢和手是

人體進(jìn)行功能活動(dòng)必需的功能結(jié)構(gòu)，因此在康復(fù)治療中應(yīng)當(dāng)重視患側(cè)手臂的

功能訓(xùn)練，在日常生活活動(dòng)中，不能忽略患側(cè)上肢和手。

在進(jìn)行患側(cè)上肢功能性活動(dòng)之前，必須先降低該肢體的屈肌張力，常用

的方法為反射性抑制模式（RIP）：患者仰臥，被動(dòng)使其肩關(guān)節(jié)稍外展，伸肘,

前臂旋后，腕背伸，伸指并拇指外展。該法通過(guò)緩慢、持續(xù)牽伸屈肌，可以

明顯降低上肢屈肌的張力，但效果持續(xù)時(shí)間短。為了保持上肢良好的屈肌張

力，可重復(fù)使用該方法。另外，主動(dòng)或被動(dòng)地進(jìn)行肩胛骨的前伸運(yùn)動(dòng)也可達(dá)

到降低上肢屈肌張力的目的?；际诌h(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的被動(dòng)后伸、患手部的冰療、

前臂伸肌的功能性電刺激或肌電生物反饋均有助于緩解該肢體的高屈肌張

力，改善手的主動(dòng)活動(dòng)，尤其是伸腕和伸指活動(dòng)。值得注意的是，此時(shí)的肢

體推拿應(yīng)為上肢的伸?。湃^肌和前臂伸?。?，否則將加強(qiáng)上肢屈肌張力。

在進(jìn)行上述的功能性活動(dòng)中，可逐步增加上肢和手的運(yùn)動(dòng)控制能力訓(xùn)練（如

某一肢位的維持等），為以后的日常生活活動(dòng)創(chuàng)造條件。在進(jìn)行上肢和手的

運(yùn)動(dòng)控制能力訓(xùn)練時(shí)，為了防止共同運(yùn)動(dòng)或異常運(yùn)動(dòng)模式的出現(xiàn)，治療師可

用手給予一定的幫助，以引導(dǎo)其正確的運(yùn)動(dòng)方向。

在偏癱上肢和手的治療性活動(dòng)中，尤其是在運(yùn)動(dòng)控制能力的訓(xùn)練中，尤

要重視“由近到遠(yuǎn)，由粗到細(xì)”的恢復(fù)規(guī)律，近端關(guān)節(jié)的主動(dòng)控制能力直接

影響到該肢體遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)（如手功能的改善與恢復(fù)）。

2.下肢的治療性活動(dòng)當(dāng)患側(cè)下肢肌張力增高和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)控制能力差時(shí)，

常先抑制異常的肌張力，再進(jìn)行有關(guān)的功能性活動(dòng)（以主動(dòng)活動(dòng)為主，必要

時(shí)可給予適當(dāng)?shù)膸椭＝档拖轮埩Φ姆椒ǎㄅP位）有：腰椎旋轉(zhuǎn)（動(dòng)作同

骨盆旋轉(zhuǎn)）；患側(cè)軀干肌的持續(xù)牽伸（通過(guò)患髏及骨盆內(nèi)旋牽拉該側(cè)腰背肌，

患者屈膝、微內(nèi)旋，治療者一手下壓患膝同時(shí)另一手作用于肩，使患側(cè)的軀

干肌得到緩慢和持續(xù)的牽拉）；跟腱持續(xù)牽拉（可在屈膝位或伸膝位進(jìn)行被動(dòng)

踝背屈）；牽張胭繩肌法，在膝關(guān)節(jié)伸展的狀態(tài)下，屈曲酸關(guān)節(jié)，達(dá)到牽張

胭繩肌的作用。

下肢的運(yùn)動(dòng)控制能力訓(xùn)練可在屈酸屈膝位、屈歌伸膝位、伸嵌屈膝位進(jìn)

行患側(cè)下肢主要關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)控制活動(dòng)，可以加用前述的指壓第1、第2

跖骨間肌，以促進(jìn)踝背屈功能的恢復(fù)；患足的跟部在健腿的膝、脛前、內(nèi)踝

上進(jìn)行有節(jié)律的、協(xié)調(diào)的、隨意的選擇性運(yùn)動(dòng)稱跟膝脛踝運(yùn)動(dòng)。

在運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練中，主要練習(xí)不同屈膝位的主動(dòng)伸膝運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)屈膝運(yùn)

動(dòng)和踝背屈活動(dòng)，可加用指壓第1、第2跖骨間肌。

3.步行訓(xùn)練下肢的功能除負(fù)重以外，更重要的是行走。如果患者的踝背

屈無(wú)力或足內(nèi)翻明顯，影響其行走，可用彈性繃帶或AFO使其患足至踝背屈

位，以利于行走，休息時(shí)可將其去除。對(duì)于老年體弱者，可根據(jù)其具體情況,

選用相應(yīng)的手杖或步行架。如果患者腦損害嚴(yán)重，同時(shí)合并有其他功能障礙

（如認(rèn)知功能障礙等），影響了肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，使其無(wú)法行走時(shí)，可使用

輪椅，以減輕其殘障的程度，在患者出院前，治療師應(yīng)教會(huì)患者及其家屬如

何進(jìn)行床椅轉(zhuǎn)移和輪椅的使用。

（1）踝關(guān)節(jié)選擇性背屈和跖屈運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：雙下肢作步行狀訓(xùn)練時(shí)，患側(cè)

下肢支撐期足底完全觸地，健側(cè)下肢向前邁出一步。在這個(gè)狀態(tài)下，指導(dǎo)患

者略微屈曲患側(cè)膝關(guān)節(jié)，足跟離地，使前腳撐著地，做背伸踝關(guān)節(jié)動(dòng)作的訓(xùn)

練。做這個(gè)動(dòng)作時(shí)，始終注意出現(xiàn)足內(nèi)翻。然后，再作上述動(dòng)作的反方向運(yùn)

動(dòng)，即將重心逐漸后移，使患側(cè)足跟徐緩著地。上述兩動(dòng)作可反復(fù)交替進(jìn)行

練習(xí)。必要時(shí)給予誘導(dǎo)，但應(yīng)注意防止誘發(fā)軀干及微關(guān)節(jié)的屈曲運(yùn)動(dòng)。

從站立位向前邁出健側(cè)下肢訓(xùn)練，待患側(cè)下肢伸肌痙攣減輕后，指示患

者自立位向前邁出患側(cè)下肢，要求邁出的下肢必須保持踝關(guān)節(jié)背屈并避免出

現(xiàn)內(nèi)翻。可反復(fù)多次進(jìn)行此項(xiàng)訓(xùn)練，治療師可給予必要的輔助。

（2）加強(qiáng)患側(cè)下肢負(fù)重和平衡功能訓(xùn)練：利用平衡板進(jìn)行雙下肢的運(yùn)動(dòng)

訓(xùn)練：訓(xùn)練患側(cè)下肢時(shí)是將患足踏于板上，重心向前、后、側(cè)方移動(dòng)，訓(xùn)練

目的在于強(qiáng)化患側(cè)下肢的支撐及平衡能力。利用體重計(jì)的動(dòng)作訓(xùn)練：目的在

于通過(guò)體重計(jì)來(lái)檢測(cè)下肢向地面方向施加壓力的程度0

(3)向后方邁步訓(xùn)練：人體在向后邁步時(shí)，首先需要屈膝而不是上提骨

盆，以便髏關(guān)節(jié)獲得充分伸展，踝關(guān)節(jié)獲得充分背屈，因此練習(xí)向后邁步對(duì)

改善步態(tài)是有效的。

(4)骨盆和肩胛帶旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練：肩胛帶的旋轉(zhuǎn)可以帶動(dòng)上肢擺動(dòng)，骨盆的

旋轉(zhuǎn)有助于抑制下肢痙攣，它們都對(duì)改善步行的協(xié)調(diào)性起重要作用。①肩胛

帶旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練，最初可在立位下進(jìn)行。在立位下，指示患者雙手交替做觸碰對(duì)

側(cè)大腿部的擺動(dòng)。步行時(shí)指導(dǎo)患者用一側(cè)手試圖去觸碰向前邁出的下肢大腿

部。②骨盆旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練.需要治療者的輔助。治療者位于患者后方，雙手置于

患者的骨盆處，在患者步行的同時(shí)，輔助骨盆旋轉(zhuǎn)。如果在步行過(guò)程中，出

現(xiàn)患側(cè)整體僵硬，則要停止步行，原地進(jìn)行數(shù)次骨盆旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，使軀干和下

肢放松后再繼續(xù)進(jìn)行步行訓(xùn)練。

(5)上下樓梯訓(xùn)練：正確的方法是上樓先上健側(cè)腿，下樓先下患側(cè)腿。

(6)減重步行訓(xùn)練：減重步行訓(xùn)練是近幾年受到關(guān)注的康復(fù)治療方法之

一，它主要是

用吊帶將患者身體懸吊，使患者步行時(shí)下肢的負(fù)重減少，步行能力提高。

(四)后遺癥期的康復(fù)治療

腦卒中常見的后遺癥主要表現(xiàn)為患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)控制能力差和手功能障

礙、失語(yǔ)、構(gòu)音障礙，面癱、吞咽困難、偏癱步態(tài)、患足下垂行走困難，兩

便失禁、血管性癡呆等。

本期的康復(fù)治療應(yīng)加強(qiáng)殘存和已有的功能，即代償性功能訓(xùn)練，以適應(yīng)

日常生活的需要，同時(shí)注意防止異常肌張力和攣縮的進(jìn)一步加重。避免失用

綜合征、骨質(zhì)疏松和其他并發(fā)癥的發(fā)生，幫助患者下床活動(dòng)和適當(dāng)?shù)膽敉饣?/p>

動(dòng)，注意多與患者交流和必要的心理疏導(dǎo)，激發(fā)其主動(dòng)參與的意識(shí)。

腦性癱瘓見習(xí)指導(dǎo)（一）

見習(xí)內(nèi)容

1、腦性癱瘓的定義

2、腦癱的臨床分型和每一類型的特征性臨床表現(xiàn)

3、腦癱的診斷依據(jù)

4、腦癱的鑒別診斷

見習(xí)目的

1、掌握腦性癱瘓的定義

2、掌握腦癱的臨床分型和每一類型的特征性臨床表現(xiàn)

3、掌握腦癱的診斷依據(jù)

4、掌握腦癱的鑒別診斷

見習(xí)時(shí)間：3學(xué)時(shí)

見習(xí)場(chǎng)所：見見習(xí)安排表

見習(xí)步驟：

1、病房示范性操作

2、結(jié)合具體病例講解

3、教學(xué)實(shí)驗(yàn)室同學(xué)的提問(wèn)和解答

4、總結(jié)

見習(xí)細(xì)則：

1、腦性癱瘓的理論內(nèi)容

定義：在胎兒、嬰兒或兒童時(shí)期腦發(fā)育階段，各種原因所致的非進(jìn)行

性腦損傷綜合癥，主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常，可伴有不同程度

的智力低下、驚厥、心理行為異常、感知覺異常和其他異常。

腦癱的臨床分型：

痙攣型：特點(diǎn)是肌張力增高，臨床呈現(xiàn)異常姿勢(shì)如剪刀步態(tài)，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)

時(shí)關(guān)節(jié)呈折刀樣肌張力增高，主要損傷部位是錐體束，低出生體重兒和窒息

兒易患本型，約占腦癱患兒的60%~70%

手足徐動(dòng)型：特點(diǎn)是難以用意志控制的全身性不自主運(yùn)動(dòng)，有目的運(yùn)

動(dòng)是不隨意動(dòng)作增多，肌張力增加，安靜是不隨意運(yùn)動(dòng)緩解，肌張力無(wú)增高。

損傷部位在椎體外系，約占腦癱患兒的20%。

強(qiáng)直型：特點(diǎn)是肌張力嚴(yán)重增高，呈僵直姿勢(shì)，關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)呈鉛

管狀或齒輪狀。系椎體外系損傷所致，較少見。

共濟(jì)失調(diào)型：特點(diǎn)以平衡功能障礙為主，臨床見步態(tài)不穩(wěn)，基底寬，

易跌倒，可見醉酒步態(tài)，眼球震顫常見，指鼻試驗(yàn)，對(duì)指試驗(yàn)，跟脛膝試驗(yàn)

難以完成，肌張力低下。損傷部位在小腦。

震顫型：臨床多見四肢靜止震顫，極少單獨(dú)出現(xiàn)。

肌張力低下型：特點(diǎn)為肌張力低下，表現(xiàn)為四肢軟癱，見于腦癱的早

期，后期多轉(zhuǎn)為肌張力增高。

混合型和無(wú)法分類型：兩種以上上述表現(xiàn)為混合型，表現(xiàn)復(fù)雜，難以

分類即為無(wú)法分類型。

腦癱的診斷：三個(gè)方面的依據(jù)和五個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)

腦癱診斷的依據(jù)來(lái)自于三個(gè)方面：1.有引起腦癱的原因2.有腦損傷的發(fā)

育神經(jīng)學(xué)異常3.有不同類型腦癱的臨床表現(xiàn)

診斷腦癱的五個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：1.運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后或異常2.肌張力異常3.姿勢(shì)異

常4.反射異常5.輔助檢查:主要有頭顱MRI

4）腦癱的鑒別診斷：

1、與一過(guò)性發(fā)育遲緩做鑒別，因?yàn)橥獠凯h(huán)境的關(guān)系正常兒可有運(yùn)動(dòng)發(fā)

育短暫落后，鑒別點(diǎn)在沒有異常姿勢(shì)，將來(lái)運(yùn)動(dòng)可以正?；?/p>

2、腦腫瘤：鑒別點(diǎn)在進(jìn)行性加重表現(xiàn)，顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，和局部占位表

現(xiàn)，頭顱MRI可協(xié)助診斷

3、顱內(nèi)感染：起病同時(shí)伴有感染癥狀，如發(fā)熱，腦積液異常

4、肌張力低下型腦癱需與進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良鑒別：鑒別點(diǎn)在特殊的起

來(lái)姿勢(shì)，肌萎縮和假性肌肥大，腱反射消失，肌電圖和肌活檢可確診。

5、痙攣性腦癱應(yīng)與腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良鑒別如遺傳性痙攣性性截癱：鑒別

點(diǎn)在一次病史和進(jìn)行性加重的病程

6、各類代謝性疾病：有代謝異常特征性表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查

7、痙攣性截癱還可見于：脊髓損傷，脊椎腫瘤，先天性脊椎畸形等，

脊柱影像學(xué)可協(xié)助診斷。

8、共濟(jì)失調(diào)型腦癱應(yīng)與進(jìn)行緩慢的小腦退行性變鑒別：后者隨年齡增

長(zhǎng)而進(jìn)行性加重。

腦性癱瘓治療的見習(xí)指導(dǎo)（二）

見習(xí)內(nèi)容：

1、參觀溫醫(yī)附二院兒童康復(fù)訓(xùn)練中心

2、了解腦性癱瘓的發(fā)生、臨床表現(xiàn)、評(píng)定及康復(fù)訓(xùn)練措施

3、了解腦性癱瘓的相關(guān)發(fā)生因素及預(yù)防措施

見習(xí)目的

1、掌握腦性癱瘓的分型及評(píng)定

2,掌握腦性癱瘓的各種分型的治療方法

3、熟悉腦性癱瘓的概念

見習(xí)時(shí)間：3學(xué)時(shí)

見習(xí)場(chǎng)所：

溫醫(yī)附二院兒童康復(fù)訓(xùn)練中心

見習(xí)步驟：

1、1、參觀訓(xùn)練中心半小時(shí)

2、帶教老師介紹有關(guān)中心訓(xùn)練情況1小時(shí)

3、具體了解治療師治療患兒情況1小時(shí)

4、總結(jié)半小時(shí)

見習(xí)細(xì)則：

1、參觀兒童訓(xùn)練中心，包括環(huán)境改造、病房布局、專業(yè)分組、專業(yè)人

員組成及分工

2、了解腦性癱瘓的診療程序和流程及注意事項(xiàng)

3、掌握腦性癱瘓的評(píng)定工作及注意事項(xiàng)；康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的制訂及實(shí)施

4、熟悉腦性癱瘓的訓(xùn)練方法及相關(guān)訓(xùn)練設(shè)備的使用

頸椎病見習(xí)指導(dǎo)

見習(xí)內(nèi)容

頸椎病的分型及臨床表現(xiàn)，頸椎病的康復(fù)評(píng)定，及治療原則、治療方法。

見習(xí)目的：掌握頸椎病的康復(fù)評(píng)定和治療；熟悉頸椎的解剖特點(diǎn)及分型。

見習(xí)場(chǎng)所：見見習(xí)安排表

見習(xí)方法：

一、概述：

定義：是由于頸椎間盤退行性變以及由此繼發(fā)的頸椎組織病理變化累及頸部

肌肉和筋膜、頸神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)等組織結(jié)構(gòu)而引起的一系

列臨床癥狀和體征。

發(fā)病基礎(chǔ)：頸椎間盤退行性變及由此繼發(fā)的椎間關(guān)節(jié)退變。

易受累的節(jié)段：C5?C6、C6?C7最為常見，其次是C4?C5。

病因：分為內(nèi)因、外因和繼發(fā)因素。內(nèi)因有頸部先天性骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)畸形，椎

管狹窄，肥胖，糖尿病。外因有頸部急慢性損傷、風(fēng)寒侵襲、環(huán)境潮濕，姿

勢(shì)不良等。繼發(fā)因素有頸椎骨關(guān)節(jié)的退行性變、椎間盤突出、關(guān)節(jié)囊松弛、

韌帶肥厚和骨化等。

分型及臨床表現(xiàn)：

軟組織型：各種原因所致的頸部軟組織受壓所致，青年多見，為頸椎

病早期。多有誘因（疲勞，姿勢(shì)不當(dāng)?shù)龋R表：頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛，可有整

個(gè)肩背疼痛發(fā)板。查體：可見頸椎活動(dòng)受限，頸椎旁肌、胸1?胸7椎旁或

斜方肌、胸鎖乳突肌壓痛，岡上肌、岡下肌也可有壓痛。輔檢：X線片：無(wú)

異常，或僅有頸椎曲度變直。功能位片（過(guò)屈、過(guò)伸位片）可見頸椎節(jié)段性

不穩(wěn)定。

神經(jīng)根型：由于椎間盤突出、骨質(zhì)增生或骨贅形成等原因在椎管內(nèi)或

椎間孔處刺激和壓迫頸神經(jīng)根所致，是最常見的類型，多見于中年人。臨表:

頸痛和頸部發(fā)僵，患上肢沉重、疼痛、麻木、肌肉萎縮。疼痛和麻木沿著受

累神經(jīng)根的走行和支配區(qū)放射。查體：椎間孔擠壓試驗(yàn)（壓頭試驗(yàn)）及臂叢

神經(jīng)牽拉試驗(yàn)常出現(xiàn)陽(yáng)性。頸部僵直、活動(dòng)受限?；紓?cè)頸部肌肉緊張，棘突、

棘突旁、肩胛骨內(nèi)側(cè)緣以及受累神經(jīng)根所支配的肌肉壓痛。輔檢：X線片：

可出現(xiàn)頸椎生理曲度異常、椎間孔狹窄、鉤椎關(guān)節(jié)增生等。

脊髓型：較少見，由于脊髓受到壓迫或刺激而出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)和反射障

礙，特別是出現(xiàn)雙下肢的肌力減弱是診斷脊髓型頸椎病的重要依據(jù)，中年人

多見。臨表:下肢無(wú)力、抬步沉重，肢體麻木，部分患者出現(xiàn)膀胱和直腸功

能障礙，性功能減退。查體：感覺異常：患上肢或軀干部出現(xiàn)節(jié)段性分布的

淺感覺障礙區(qū)，深感覺多正常，肌力下降，肌張力增高，早期腱反射活躍，

后期減弱和消失。輔檢：X線可見椎管有效矢狀徑減小、椎體后緣明顯骨贅

形成、后縱韌帶骨化等征象。

椎動(dòng)脈型：因椎動(dòng)脈受到刺激或壓迫，而造成以椎-基底動(dòng)脈供血不足

為主要特征的癥候群。臨表：發(fā)作性眩暈，有時(shí)伴隨惡心、嘔吐、耳鳴或聽

力下降，下肢突然無(wú)力猝倒，但是意識(shí)清醒。查體：患者頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)時(shí)頭

暈或耳鳴加重，嚴(yán)重者可出現(xiàn)猝倒。輔檢:X片可見椎間隙狹窄，鉤椎關(guān)節(jié)

增生，斜位片椎間孔狹小，頸椎節(jié)段性不穩(wěn)。

交感型：由于頸部的交感神經(jīng)節(jié)以及頸椎周圍的交感神經(jīng)末梢造成刺

激，產(chǎn)生交感神經(jīng)功能紊亂。臨表：頭暈、頭痛、記憶力減退、注意力差；

惡心、嘔吐、腹脹；心悸、胸悶等。查體：頸部活動(dòng)多正常，有棘突位移征、

頸椎棘突間或椎旁小關(guān)節(jié)周圍的軟組織壓痛等。輔檢：X片可見椎間隙狹窄,

鉤椎關(guān)節(jié)增生，頸椎節(jié)段性不穩(wěn)。

混合型：以某一類型為主，其他類型不同程度地合并出現(xiàn)，病變范圍

不同，其臨床表現(xiàn)也各異。

常見的影像學(xué)檢查方法：X線片，MRI檢查頸椎，DSA,MRA,TCD可檢查

椎動(dòng)脈血流供應(yīng)。

二、康復(fù)評(píng)定：

1.疼痛評(píng)定：疼痛的部位與病變的類型和部位有關(guān)，一般有頸后部和肩部的

疼痛。常見評(píng)定方法有：視覺模擬評(píng)分法(visualanalogscale),數(shù)字疼

痛評(píng)分法，口述分級(jí)評(píng)分法，McGill疼痛調(diào)查表。

2.運(yùn)動(dòng)功能(頸椎活動(dòng)度)評(píng)定：

⑴旋轉(zhuǎn)囑患者在盡可能舒服的情況下向一側(cè)轉(zhuǎn)頭，然后再向另一側(cè)

轉(zhuǎn)頭，旋轉(zhuǎn)的范圍約70度。

⑵伸展囑患者在盡可能舒服的情況下向上看。在頸椎主動(dòng)伸直過(guò)程

中，患者應(yīng)能在感覺很舒服的情況下看到天花板。伸展使關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙及

椎間孔截面積減小，如果存在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)固定或關(guān)節(jié)囊刺激，則會(huì)引發(fā)局限

性疼痛。伸展時(shí)枕骨下肌群緊張，會(huì)引起枕骨下區(qū)疼痛；如果頸前肌群已受

損，則會(huì)引起頸前區(qū)疼痛。肩頭區(qū)或肩胛區(qū)的牽涉痛提示關(guān)節(jié)受刺激。臂或

手相應(yīng)皮節(jié)的牽涉劇痛提示神經(jīng)根疾患。

⑶屈曲囑患者在盡可能舒服的情況下屈頭至前胸部。在頸椎主動(dòng)屈

曲時(shí)，下頜與前胸間有兩個(gè)手指尖寬的距離屬于正常范圍。屈曲時(shí)，椎骨關(guān)

節(jié)突關(guān)節(jié)張開，使關(guān)節(jié)疾患得到緩解。

⑷側(cè)屈囑患者使耳朵盡可能的向肩部靠。正常側(cè)屈范圍約45度。側(cè)

屈時(shí)同側(cè)疼痛通常提示關(guān)節(jié)疾患，對(duì)側(cè)疼痛或緊張通常提示肌肉損傷或肌張

力增加。側(cè)屈使同側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙和椎間孔截面積減小，可引發(fā)肩頭的彌

散性牽涉痛。頸部側(cè)屈受限則提示關(guān)節(jié)囊纖維化或退變性關(guān)節(jié)病。

3、肌力評(píng)定：

⑴以徒手肌力評(píng)定法（manualmuscletesting,MMT）對(duì)易受累及的肌

肉進(jìn)行肌力評(píng)定，并與健側(cè)對(duì)照。常評(píng)定的肌肉有：岡上肌（肩關(guān)節(jié)外展外

旋），三角?。珀P(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋、內(nèi)旋、后伸），胸大肌（肩關(guān)節(jié)屈

曲、內(nèi)收、內(nèi)旋），肱二頭?。ㄖ怅P(guān)節(jié)屈曲、前臂旋后），肱三頭?。ㄖ怅P(guān)節(jié)

伸展），伸腕肌（腕關(guān)節(jié)伸展），骨間?。ㄊ种竷?nèi)收、外展）。

⑵握力測(cè)定：使用握力計(jì)進(jìn)行測(cè)定，測(cè)試姿勢(shì)為上肢在體側(cè)下垂，用力

握2?3次，取最大值。反映屈指肌肌力。正常值為體重的50%。

三、康復(fù)治療：

治療原則：因病而異，適度選擇。

1.軟組織型頸椎病的康復(fù)治療原則：以非手術(shù)方法治療為主。牽引、按

摩、理療、針灸均可選用。

2.神經(jīng)根型頸椎病的康復(fù)治療原則：以非手術(shù)治療為主。牽引有明顯的

療效但要掌握牽引角度、時(shí)間和重量。藥物治療能緩解疼痛和減輕神經(jīng)根水

腫，療效也較明顯。推拿手法應(yīng)用得當(dāng)，可明顯減輕神經(jīng)根壓迫癥狀，但切

忌操作粗暴而引起意外。

3.脊髓型頸椎病的康復(fù)治療原則：對(duì)于癥狀和體征較輕者主張以非手

術(shù)治療為主，若出現(xiàn)脊髓受損的體征時(shí)，應(yīng)盡早手術(shù)治療。該類型較重者牽

引和手法治療多視為禁忌。

4.椎動(dòng)脈型頸椎病的康復(fù)治療原則：以非手術(shù)治療為主。90%的病例均

可獲得滿意療效。具有以下情況者可考慮手術(shù)：有明顯的頸性眩暈或猝倒發(fā)

作。

治療方法之一保守治療：

1.圍領(lǐng)及頸托制動(dòng)和保護(hù)頸椎，減少對(duì)神經(jīng)根的刺激，減輕椎間關(guān)節(jié)

創(chuàng)傷性反應(yīng)，并有利于組織水腫的消退和鞏固療效，防止復(fù)發(fā)的作用。長(zhǎng)期

應(yīng)用頸托和圍領(lǐng)可以引起頸背部肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵硬，所以穿戴時(shí)間不可過(guò)

久。

2.藥物治療藥物在頸椎病的治療中可以起到輔助的對(duì)癥治療作用，常

用的藥物有：非留體類消炎止痛藥，擴(kuò)張血管藥物，營(yíng)養(yǎng)和調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的

藥物，解痙類藥物。

中醫(yī)藥強(qiáng)調(diào)辨證施治，主要有祛風(fēng)散寒法、益氣化瘀補(bǔ)腎法、活血通絡(luò)

法。外用中藥，如止痛擦劑對(duì)減輕因肌肉筋膜炎和肌肉勞損所引起的疼痛有

良好的效果。

3.注射療法:局部痛點(diǎn)封閉，頸段硬膜外腔封閉療法和星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。

4.頸椎牽引治療：較常用，須掌握牽引力的方向、重量和時(shí)間三大要素,

以保證牽引的最佳治療效果。牽引時(shí)間：10?30min,牽引角度：頸椎前傾

10°?25°,原則是上頸椎疾患前傾度數(shù)小些，下頸椎疾患前傾度數(shù)大些。

牽引重量：6?15kg。

5.物理治療：包括直流電離子導(dǎo)入療法、低中頻電療、高頻電療法、石

蠟療法、磁療、超聲波、光療、水療、泥療等。

6.針灸治療針?lè)ǔＨ〗^骨穴和后溪穴，再配以局部穴位的大椎、風(fēng)府、

天脊、天目、天柱等。

7.推拿和手法治療按摩、推拿療法對(duì)頸椎病有較好的療效。其手法大

致分為三類：一為傳統(tǒng)的按摩、推拿手法；二為旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法，三為關(guān)節(jié)松

動(dòng)術(shù)。

8.運(yùn)動(dòng)療法功能鍛煉的方法要因人而異,應(yīng)在醫(yī)師或治療師指導(dǎo)下進(jìn)

行，急性發(fā)作期限制活動(dòng)，尤其是脊髓型和椎動(dòng)脈型的患者，動(dòng)作應(yīng)緩慢，

幅度由小逐漸增大，肌力訓(xùn)練多進(jìn)行等長(zhǎng)收縮。

治療方法之二-手術(shù)治療：

1.手術(shù)療法適應(yīng)證①經(jīng)合理的保守治療，半年以上無(wú)效，或反復(fù)發(fā)

作，并影響正常生活或工作。②頸椎間盤突出經(jīng)非手術(shù)治療后根性疼痛未

得到緩解或繼續(xù)加重，嚴(yán)重影響生活及工作者。③上肢某些肌肉，尤其是

手內(nèi)在肌無(wú)力、萎縮。經(jīng)保守治療4?6周后仍有發(fā)展趨勢(shì)。④頸椎病有脊

髓受累癥狀，經(jīng)脊髓碘油造成影有部分或完全梗阻者。⑤頸椎病病人突然

發(fā)生頸部外傷或無(wú)明顯外傷而發(fā)生急性肢體痙攣性癱瘓者。⑥頸椎病引起

多次頸性眩暈、暈嬲或猝倒，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者。頸椎病椎體前方骨贅

引起食道或喉返神經(jīng)受壓癥狀者。

2.手術(shù)術(shù)式：分頸前路和頸后路手術(shù)兩種。

四、頸椎病的預(yù)后

軟組織型頸椎病的預(yù)后大多數(shù)較好。神經(jīng)根型頸椎病的預(yù)后，單純髓核

輕度突出者，及時(shí)治療，大多可痊愈。髓核突出較重，病程較長(zhǎng)，突出物與

周圍組織有粘連者，殘留一定的后遺癥。鉤椎關(guān)節(jié)增生，早期治療，恢復(fù)滿

意。多節(jié)段椎體退性行變，骨質(zhì)增生廣泛者，預(yù)后較差。脊髓型頸椎病的預(yù)

后，單純椎間盤突出，造成硬膜囊受壓，經(jīng)保守治療后，恢復(fù)滿意。因椎間

盤突出造成脊髓壓迫者預(yù)后較差。椎管矢狀徑明顯變小并伴骨質(zhì)增生、后縱

韌帶鈣化者預(yù)后較差。椎動(dòng)脈型頸椎病多因椎節(jié)不穩(wěn)所致，保守治療后，預(yù)

后較好。

見習(xí)時(shí)注意事項(xiàng)：注意治療時(shí)各種手法治療的適度原則。

下背痛康復(fù)見習(xí)指導(dǎo)

見習(xí)內(nèi)容：下背痛的分型及臨床表現(xiàn)，康復(fù)評(píng)定，及治療原則、治療方法。

見習(xí)目的：掌握下背痛的臨床特點(diǎn)和康復(fù)治療：熟悉下背痛的病因和類型

及腰舐椎解剖特點(diǎn)

見習(xí)場(chǎng)所：見見習(xí)安排表

見習(xí)方法：

定義：下背痛(lowbackpain,LBP)表現(xiàn)為腰舐臀部的疼痛癥狀，伴有或

不伴有下肢的癥狀。又稱“腰痛”、“下腰痛”。下背痛不是一種疾病診斷,

而是以背部疼痛為代表的一組癥侯群或癥狀綜合征。

類型：

(1)特異性下背痛：由于腫瘤、感染、骨折等具體的病理變化引起的下背

痛。

(2)非特異性下背痛：引起疼痛的具體病理部位不能十分肯定，涵蓋了以

往的腰肌勞損、腰肌纖維織炎、腰肌筋膜炎等急慢性腰部病變。

(3)根性下背痛：又稱坐骨神經(jīng)痛，由于坐骨神經(jīng)或神經(jīng)根受到壓迫、刺

激所致，多數(shù)由腰椎間盤突出引起。

病因：可能是局部的骨骼、肌肉、椎間盤、軟組織等受到激惹所致。最常見

的病因有：軟組織損傷、腰椎間盤突出、腰椎骨關(guān)節(jié)退行性變腰椎管狹窄、

腰椎失穩(wěn)、病毒感染以及腰能部移行椎等先天性疾患；強(qiáng)直性脊柱炎、腰椎

結(jié)核、化膿性關(guān)節(jié)炎等炎癥性疾患；腰椎轉(zhuǎn)移瘤、椎管內(nèi)腫瘤等各種腫瘤性

疾患；腎臟疾病、輸尿管結(jié)石、盆腔炎等內(nèi)臟疾患；以及因情緒、壓力等心

理因素。

診斷：病史、體檢及X線、CT、MRI等輔助檢查

康復(fù)評(píng)定：

1、JOA腰背痛評(píng)定:該標(biāo)準(zhǔn)主要包括自覺癥狀、臨床檢查和日常生活活動(dòng)三

個(gè)部分，最高總評(píng)分為29分。此外，對(duì)于有膀胱功能障礙者還專設(shè)膀胱功

能一項(xiàng)評(píng)分，并設(shè)自我滿意程度和精神狀態(tài)兩項(xiàng)內(nèi)容作為參考。

2、Quebec下背痛分類評(píng)定:簡(jiǎn)單易行，常用方法。該方法是按照患者癥狀

的部位、放射痛癥狀、神經(jīng)檢查的陽(yáng)性體征、神經(jīng)根受壓、椎管狹窄、手術(shù)

等情況將下背痛分為11個(gè)級(jí)別，已經(jīng)被證實(shí)有良好的信度和效度。

3、疼痛程度的評(píng)定：（1）視覺模擬評(píng)分法（visualanalogscale,VAS評(píng)

分法），（2）數(shù)字疼痛評(píng)分法，（3）口述分級(jí)評(píng)分法（4）麥吉爾（McGill）

疼痛調(diào)查表。

4、腰椎活動(dòng)度評(píng)定：腰椎的運(yùn)動(dòng)范圍較大，運(yùn)動(dòng)形式多樣，表現(xiàn)為屈曲、

伸展、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)等多方向的運(yùn)動(dòng)形式，其中尤以腰椎前屈活動(dòng)度的測(cè)量最

為重要。

（1）屈伸、側(cè)屈測(cè)量法：患者取站立位，以第5腰椎棘突為軸心，與地面

垂直線為固定臂，第7頸椎與第5腰椎棘突的連線為移動(dòng)臂，用量角器測(cè)

量腰椎屈曲、伸展、左右側(cè)屈四個(gè)方向的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。腰椎屈曲正常活動(dòng)范

圍為0°~90°,伸展為0°?30°,左右側(cè)屈各為0°~30°o

（2）腰椎旋轉(zhuǎn)測(cè)量法：患者取站立位，以非旋轉(zhuǎn)側(cè)的肩峰為軸心，起始位

雙肩峰連線為固定臂，終點(diǎn)位雙肩峰連線為移動(dòng)臂，用量角器測(cè)量腰椎左右

旋轉(zhuǎn)兩個(gè)方向的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。左右旋轉(zhuǎn)的正常活動(dòng)范圍各為0°?30°。

另外，腰椎前屈活動(dòng)度的測(cè)量還可用距離測(cè)定法：患者并腿直立位，盡量

向前屈曲，測(cè)量最大屈曲位時(shí)中指指尖與地面之間的距離。

5、肌力和耐力評(píng)定（下背痛癥狀嚴(yán)重者常伴有局部肌肉力量和耐力的減弱）

（1）軀干肌肉肌力評(píng)定

軀干屈肌肌力評(píng)定：患者仰臥，屈髓屈膝位，雙手抱頭能坐起為5級(jí)肌力；

雙手平伸于體側(cè)，能坐起為4級(jí)肌力；僅能抬起頭和肩胛為3級(jí)肌力；僅能

抬起頭部為2級(jí)肌力；僅能捫及腹部肌肉收縮為1級(jí)肌力。

軀干伸肌肌力評(píng)定：患者俯臥位，胸以上在床緣以外，固定下肢，能對(duì)抗較

大的阻力抬起上身為5級(jí)肌力；對(duì)抗中等阻力抬起上身為4級(jí)肌力；僅能抬

起上身不能對(duì)抗阻力為3級(jí)肌力；僅能抬起頭為2級(jí)肌力；僅能捫及腰背部

肌肉收縮為1級(jí)肌力。

（2）軀干肌肉耐力評(píng)定

軀干屈肌耐力評(píng)定：患者仰臥位，雙下肢伸直。并攏抬高45°,測(cè)量能維

持該體位的時(shí)間，正常值為60秒.

軀干伸肌耐力評(píng)定：患者俯臥位，雙手抱頭，臍以上在床緣以外，固定下肢,

測(cè)量能保持軀干水平位的時(shí)間，正常值為60秒。

6、下背痛生存質(zhì)量評(píng)定

生存質(zhì)量評(píng)定常用Oswestry功能不良指數(shù)（theOswestry

DisabilityIndex,ODD<,Oswestry功能不良問(wèn)卷共有10部分，分別是

疼痛程度、個(gè)人照顧、提物、行走、坐位、站立、睡眠、性生活;社交活動(dòng)

和旅行。每個(gè)部分都有6個(gè)陳述句，按輕重順序排列，由患者選擇與他的情

況最吻合的1個(gè)陳述句。每個(gè)部分的得分是0?5分，最輕為0分，最重為

5分。最高分為50分，用患者實(shí)際得分除以50,乘以100%之后得到0DI。

7、心理評(píng)定

慢性下背痛的發(fā)生、發(fā)展以及對(duì)各種治療的反應(yīng)與患者心理狀態(tài)密切相

關(guān)，因此對(duì)這類患者進(jìn)行心理評(píng)定是很必要的。世界衛(wèi)生組織建議對(duì)慢性下

背痛的患者采用Zung抑郁自評(píng)量表。

康復(fù)治療

（一）健康教育

在下背痛的急性發(fā)作期就應(yīng)開始對(duì)患者進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)患者保持活

動(dòng)，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，盡早恢復(fù)工作。早期指導(dǎo)患者克服恐懼心理及病態(tài)行

為。

（二）臥床休息

急性下背痛患者疼痛較劇烈時(shí)，可指導(dǎo)患者短時(shí)間臥床休息，一般以

2?3天為宜。不主張長(zhǎng)期臥床，應(yīng)睡軟硬合適的床鋪。隨著癥狀改善，應(yīng)

盡可能下床做簡(jiǎn)單的日常生活活動(dòng)。

（三）腰圍制動(dòng)

腰圍多用帆布或皮革陳以鋼片制成，上起肋弓，下達(dá)腹股溝，起支撐作

用。腰圍佩帶時(shí)間一般不超過(guò)1個(gè)月，在佩帶期間可根據(jù)患者的身體和疼痛

情況，做一定強(qiáng)度的腰腹部肌力訓(xùn)練。

（四）藥物治療

1.止痛藥物2.擴(kuò)張血管藥物3.營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物4.中藥治療5.外用藥

物：松節(jié)油、冬青油軟膏、正骨水、骨友靈、正紅花油、關(guān)節(jié)止痛膏等。

（五）注射療法

1.局部痛點(diǎn)封閉

2.經(jīng)皮阻滯療法

（六）腰椎牽引治療：腰椎牽引是治療腰椎間盤突出癥的有效方法。根據(jù)牽

引力的大小和作用時(shí)間的長(zhǎng)短，將牽引分為慢速牽引和快速牽引。

牽引的適應(yīng)癥和禁忌癥：

臨床除用于治療輕中度的腰椎間盤突出癥外，還可治療腰椎小關(guān)節(jié)功能

紊亂、早期強(qiáng)直性脊柱炎、退行性變引起的慢性下背痛。禁忌癥：重度腰椎

間盤突出、腰脊柱結(jié)核和腫瘤、舐骼關(guān)節(jié)結(jié)核、馬尾腫瘤、急性化膿性脊柱

炎、重度骨質(zhì)疏松癥、孕婦、腰脊柱畸形、較嚴(yán)重的高血壓、心臟病及有出

血傾向的患者。另外，對(duì)于后縱韌帶骨化和突出椎間盤的骨化以及髓核摘除

術(shù)后的患者都應(yīng)慎用。

（七）物理治療：臨床常根據(jù)患者的癥狀、體征、病程等特點(diǎn)選用高頻電療、

低中頻電療、直流電藥物離子導(dǎo)入、光療、蠟療等治療。

（八）手法治療：手法的主要作用為緩解疼痛，改善脊柱的活動(dòng)度。各種手

法治療都各成體系，有獨(dú)特的操作方法。以Maitland的脊柱關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)和

Mckenzie脊柱力學(xué)治療法最為常用。

（九）中醫(yī)傳統(tǒng)治療

1.推拿治療2.針灸治療

（十）運(yùn)動(dòng)療法：運(yùn)動(dòng)療法對(duì)縮短病程，減少慢性下背痛的發(fā)病率，改善功

能有重要作用。一般來(lái)說(shuō)，下背痛的急性期疼痛較重時(shí)，患者不進(jìn)行特異性

的腰背活動(dòng)，只是盡可能保持日?；顒?dòng)，盡可能堅(jiān)持工作，疼痛減輕后以及

慢性下背痛的患者除了進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)以外，還應(yīng)該著重于腰腹肌的訓(xùn)練和腰

及下肢的柔韌性訓(xùn)練。

（十一）椎間盤微創(chuàng)手術(shù)

常用的微創(chuàng)手術(shù)有：髓核化學(xué)溶解療法、經(jīng)皮腰椎間盤切除術(shù)、經(jīng)皮激

光椎間盤減壓術(shù)和射頻消融術(shù)。

預(yù)防減少下背痛的發(fā)生，應(yīng)預(yù)防重于治療。包括良好的姿勢(shì)、減少背負(fù)重

物，不讓腰椎及附近承受過(guò)多重力壓迫，可預(yù)防肌肉、韌帶、肌腱等軟組織

受傷。

病案分析：給出一個(gè)病例，進(jìn)行診斷、評(píng)定及制定康復(fù)方案。

孤獨(dú)癥見習(xí)指導(dǎo)

見習(xí)目的

1、掌握孤獨(dú)癥的臨床特征

2、掌握孤獨(dú)癥的評(píng)定

3、熟悉孤獨(dú)癥的康復(fù)訓(xùn)練方法

見習(xí)內(nèi)容

1、參觀溫州市孤獨(dú)癥康復(fù)訓(xùn)練中心

2、了解孤獨(dú)癥的發(fā)生、臨床表現(xiàn)、評(píng)定及效應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練措施

3、了解孤獨(dú)癥的相關(guān)發(fā)生因素及預(yù)防措施

見習(xí)時(shí)間：3學(xué)時(shí)

見習(xí)場(chǎng)所：見見習(xí)安排表

見習(xí)步驟：

1、參觀訓(xùn)練中心半小時(shí)

2、中心老師介紹有關(guān)中心訓(xùn)練情況1小時(shí)

3、具體了解治療師治療患兒情況1小時(shí)

4、總結(jié)半小時(shí)

見習(xí)細(xì)則：

1、參觀訓(xùn)練中心，包括環(huán)境改造、病房布局、專業(yè)分組、專業(yè)人員組成及

分工

2、了解孤獨(dú)癥診療程序和流程及注意事項(xiàng)

3、結(jié)合病歷講解孤獨(dú)癥的臨床特點(diǎn)、預(yù)后分析；評(píng)定工作及注意事項(xiàng)；康

復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的制訂及實(shí)施

4、熟悉孤獨(dú)癥的訓(xùn)練方法及相關(guān)訓(xùn)練設(shè)備的使用

手外傷的康復(fù)見習(xí)指導(dǎo)

見習(xí)目的：

1.通過(guò)見習(xí)掌握指總主動(dòng)活動(dòng)范圍評(píng)定方法

2.掌握指屈肌腱修復(fù)術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)

3.手部神經(jīng)損傷后的康復(fù)評(píng)定及治療要點(diǎn)

4.掌握手腫脹的治療方法及瘢痕的處理方法

見習(xí)地點(diǎn):見見習(xí)安排表

時(shí)間安排:總計(jì)3個(gè)學(xué)時(shí).1.5個(gè)學(xué)時(shí)為手外科病房見習(xí),1.5學(xué)時(shí)為作業(yè)療法實(shí)

驗(yàn)室.

作業(yè)療法實(shí)驗(yàn)室見習(xí)安排：

一、功能評(píng)定.重點(diǎn)掌握關(guān)節(jié)活動(dòng)度的測(cè)量.(TAM)

1人1\4=屈曲角度(MP+P1P+DIP)-伸直受限角度(MP+PIP+DIP)

正常值MP90°,PIP80-90°,DIP70-90°.

TAM>220屈伸活動(dòng)正常

200-220良為健側(cè)75%以上

180-200中為健側(cè)50%以上

<180差為健側(cè)50%以下

二、腫脹的處理

1.PRICE

protect

rest

ice

compression

elevate

2.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)

三、皮膚軟組織及瘢痕處理

預(yù)防指蹊攣縮

保持掌弓練習(xí)

充分握拳練習(xí)、對(duì)指練習(xí)伸展大小魚際，然后充分握拳.

維持良好血液循環(huán)：保暖，加強(qiáng)側(cè)支循環(huán)

關(guān)節(jié)松動(dòng)練習(xí)：MCP/PIP/DIPP-AA-Pmedlatrotation(記錄受

限的關(guān)節(jié)活動(dòng))

處理增生性斑痕：生理鹽水清潔皮膚，去除壞死組織一溫水浸泡一涂擦護(hù)膚

品f手法松動(dòng)。也可使用蠟療和超聲波。

蠟療(熱療)，超聲波，按摩，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)

四、屈肌腱修復(fù)的康復(fù)

術(shù)后固定體位:背側(cè)石膏托固定，腕關(guān)節(jié)屈曲20—30°,掌指關(guān)節(jié)45—60°,

指間關(guān)節(jié)伸直位

術(shù)后1―2天開始早期活動(dòng)，被動(dòng)屈曲指間關(guān)節(jié)。在夾板范圍內(nèi)主動(dòng)伸指間

關(guān)節(jié)。禁止主動(dòng)屈曲指間關(guān)節(jié)被動(dòng)伸指間關(guān)節(jié)。維持PIP關(guān)節(jié)充分伸直位。

手術(shù)后開始至4周，夾板內(nèi)進(jìn)行單個(gè)手指被動(dòng)屈曲/伸直訓(xùn)練。第4周傷指

主動(dòng)屈曲。

術(shù)后第6周，輕度功能性活動(dòng)。如PIP關(guān)節(jié)屈曲攣縮，可使用手指牽引夾板。

術(shù)后第7周，抗阻訓(xùn)練，如：使用強(qiáng)度各異的海棉球、塑料治療泥進(jìn)行訓(xùn)練,

以維持手的抓握能力。

術(shù)后第8周，強(qiáng)化抗阻訓(xùn)練，增強(qiáng)肌力、耐力。

術(shù)后12周，主動(dòng)活動(dòng)。

熟悉指屈淺、深肌腱訓(xùn)練方法。

(1)單獨(dú)指屈淺肌腱的訓(xùn)練方法維持MP關(guān)節(jié)伸直位，固定P1P關(guān)節(jié)的近端,

囑病人主

動(dòng)屈曲PIP關(guān)節(jié)，同時(shí)保持DIP關(guān)節(jié)伸直位。

(2)單獨(dú)指屈深肌腱的訓(xùn)練方法維持MP、PIP關(guān)節(jié)伸直位，固定DIP關(guān)節(jié)的

近端，囑病

人主動(dòng)屈曲DIP關(guān)節(jié)。

(3)鉤拳訓(xùn)練方法PIP和DIP關(guān)節(jié)屈曲，同時(shí)MP伸直，從而保證指屈淺肌

腱和深肌腱

的最大范圍活動(dòng)。

(4)直角握拳訓(xùn)練方法MP和PIP關(guān)節(jié)屈曲，同時(shí)保持DIP伸直。該訓(xùn)練可

使指屈淺肌

腱做最大范圍滑動(dòng)。

(5)復(fù)合握拳訓(xùn)練方法屈曲MP、PIP和DIP關(guān)節(jié)，使指屈淺、深肌腱做最大

滑動(dòng)。

五、肌腱松解術(shù)后的康復(fù)

松解術(shù)后24小時(shí)開始，去除敷料，病人主動(dòng)屈伸訓(xùn)練。訓(xùn)練內(nèi)容有：指屈

淺、深肌腱單獨(dú)滑動(dòng)，鉤指，握拳，直角握拳等。

主動(dòng)+助動(dòng)活動(dòng)MP、PIP和DIP關(guān)節(jié)，使其屈伸達(dá)最大范圍。

疼痛和水腫是妨礙訓(xùn)練的最主要原因，必須給予對(duì)癥處理。

術(shù)后2周，拆線。軟化松解瘢痕處理。

假如松解術(shù)后沒有肌腱滑動(dòng)，可在術(shù)后48小時(shí)給予功能性電刺激。

術(shù)后2—3周開始功能性活動(dòng)訓(xùn)練。

術(shù)后6周開始抗阻訓(xùn)練。

六、手部神經(jīng)損傷的康復(fù)

周圍神經(jīng)干包含運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維、感覺神經(jīng)纖維和自主神經(jīng)纖維。故周圍神

經(jīng)損傷，尤其

是神經(jīng)斷裂傷，臨床上表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)、感覺和自主神經(jīng)功能三方面的障礙。包

括：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)消失、肌肉癱瘓，肌力、肌張力下降或喪失，出現(xiàn)特定的畸形

外觀；自主區(qū)麻木、痛、溫、觸、兩點(diǎn)分辨覺等感受消失或減退；皮膚干燥、

出汗減少或無(wú)汗；失神經(jīng)支配時(shí)間長(zhǎng)者肌肉萎縮，皮膚變薄、粗糙。

1.康復(fù)評(píng)定

周圍神經(jīng)損傷修復(fù)后，運(yùn)動(dòng)、感覺和自主神經(jīng)功能可有不同程度的恢復(fù),

患者工作和生

活能力也有一定的改善，因此均需要進(jìn)行功能評(píng)定。周圍神經(jīng)的功能評(píng)定一

般包括交感神經(jīng)功能評(píng)定、感覺神經(jīng)功能評(píng)定、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能評(píng)定和神經(jīng)綜

合功能評(píng)定。

（一）交感神經(jīng)功能評(píng)定

出汗功能檢查；O'Rain溫水浸泡起皺試驗(yàn)。

（二）感覺神經(jīng)功能評(píng)定

兩點(diǎn)分辨試驗(yàn)（2PD）；移動(dòng)觸覺；恒定觸覺；振動(dòng)覺；觸覺識(shí)別；Tinel'

s征。

（三）運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能評(píng)定

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能評(píng)定，一般以測(cè)定該運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配的肌肉功能為標(biāo)準(zhǔn)。

（四）神經(jīng)綜合功能評(píng)定

結(jié)合運(yùn)動(dòng)評(píng)定和感覺評(píng)定，可以作出周圍神經(jīng)的綜合功能評(píng)定。但在進(jìn)

行綜合功能評(píng)

定時(shí)，首先必須明確運(yùn)動(dòng)、感覺各自的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

2、康復(fù)治療

（一）常用治療方法

物理因子療法。

運(yùn)動(dòng)療法：按摩與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、“傳遞沖動(dòng)”訓(xùn)練、肌力訓(xùn)練、感覺訓(xùn)練、

肌電生物反饋

（EMGBF）,,

作業(yè)療法。

支具應(yīng)用。

協(xié)調(diào)能力訓(xùn)練。

心理治療。

ADL訓(xùn)練。

（二）手神經(jīng)損傷康復(fù)

感覺神經(jīng)損傷后的康復(fù)：感覺再訓(xùn)練是周圍神經(jīng)損傷患者整體康復(fù)程

序的一個(gè)組成部

分。手的感覺恢復(fù)順序是：痛覺和溫覺、30Hz振動(dòng)覺、移動(dòng)性觸覺、恒定

性觸覺、256Hz振動(dòng)覺、辨別覺。因此，感覺訓(xùn)練程序分為早期和后期階段。

早期主要是痛、溫覺、觸覺和定位、定向的訓(xùn)練。后期主要是辨別覺訓(xùn)練。

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷后的康復(fù)：術(shù)后。?3周用石膏固定；3周后佩戴支具，

使掌指關(guān)節(jié)伸至

0°,稍屈指間關(guān)節(jié)，拇伸展并外展，腕伸20?30°,前臂和肘活動(dòng)，同時(shí)

指導(dǎo)肩關(guān)節(jié)在正常ROM內(nèi)主動(dòng)練習(xí)；4?5周繼續(xù)佩戴支具，指、拇、腕、

前臂在ROM內(nèi)主動(dòng)練習(xí)。6周后間斷佩戴支具，肌力訓(xùn)練同前；12周肌肉進(jìn)

行抗阻練習(xí)。

交感神經(jīng)損傷后的康復(fù)：交感神經(jīng)受損的Brand's治療法。采用每日

浸泡和皮膚涂油

按摩恢復(fù)皮膚溫度，避免日?；顒?dòng)中因過(guò)度使用引起區(qū)域炎性反應(yīng)。

腦外傷康復(fù)見習(xí)指導(dǎo)

見習(xí)內(nèi)容

1、參觀G03病房腦外傷患者

2、了解腦外傷的臨床特點(diǎn)，評(píng)定工作及注意事項(xiàng)；康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的制訂及

實(shí)施。

見習(xí)目的

1、掌握腦外傷的臨床表現(xiàn)和分類

2,掌握腦外傷的評(píng)定

3、熟悉腦外傷的康復(fù)治療

見習(xí)時(shí)間：3學(xué)時(shí)

見習(xí)場(chǎng)所：見見習(xí)安排表

見習(xí)步驟：

1、參觀康復(fù)病房，選定見習(xí)的腦外傷患者。半小時(shí)

2、結(jié)合病歷講腦外傷的臨床特點(diǎn)，評(píng)定工作及注意事項(xiàng)；康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃

的制訂及實(shí)施1小時(shí)

3、具體了解治療師治療患兒情況1小時(shí)

4、總結(jié)半小時(shí)

周圍神經(jīng)損傷的臨床見習(xí)指導(dǎo)

見習(xí)目的

1掌握周圍神經(jīng)損傷的臨床康復(fù)評(píng)定和治療方法

2掌握周圍神經(jīng)損傷的臨床康復(fù)治療方法

見習(xí)學(xué)時(shí)：3學(xué)時(shí)

見習(xí)場(chǎng)地：見見習(xí)安排表

見習(xí)器材：周圍神經(jīng)損傷病人，康復(fù)評(píng)定量表

治療步驟：

1、治療師簡(jiǎn)要講解臨床常用周圍神經(jīng)損傷患者的評(píng)定和治療方法。

2、治療師幫助學(xué)生分組：兩人一組，分別見習(xí)對(duì)不同病人進(jìn)行評(píng)定和治療

操作。

3、治療師分步演示方法：

(1)周圍損傷神經(jīng)的評(píng)定方法和量表的運(yùn)用

(2)早期康復(fù)：a運(yùn)動(dòng)療法b物理因子療法c支具應(yīng)用

(3)恢復(fù)期康復(fù)：a促進(jìn)神經(jīng)再生b減慢肌肉萎縮c增強(qiáng)肌力和促進(jìn)運(yùn)

動(dòng)功能恢復(fù)d促進(jìn)感覺功能的恢復(fù)

(4)預(yù)防并發(fā)癥a腫脹b攣縮c繼發(fā)性外傷

注意事項(xiàng)：

1.在對(duì)患者評(píng)定和治療中注意作好解釋工作以取得患者的配合

2.在評(píng)定和治療操作中注意安全

帕金森和老年癡呆康復(fù)見習(xí)指導(dǎo)

見習(xí)內(nèi)容

帕金森和老年癡呆康復(fù)

見習(xí)目的

1、熟悉帕金森、老年癡呆患者的發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及體征。

2、熟悉帕金森后運(yùn)動(dòng)功能障礙特點(diǎn)。

3、掌握老年癡呆后認(rèn)知功能下降后患者生活活動(dòng)能力下降特點(diǎn)

4、熟悉帕金森、和老年癡呆的常用評(píng)定。

見習(xí)場(chǎng)所：見見習(xí)安排表

見習(xí)方法

先由教師講解腦卒中患者的發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及體征、藥物治療，功能障

礙特點(diǎn)、各項(xiàng)評(píng)定，并發(fā)癥，護(hù)理注意事項(xiàng)，結(jié)合我科住院病人，征求病人

同意后，給學(xué)生講明與患者交流注意事項(xiàng)，到病房患者床邊實(shí)踐操作各項(xiàng)評(píng)

定，重點(diǎn)掌握帕金森后運(yùn)動(dòng)功能障礙特點(diǎn)、年癡呆后認(rèn)知功能下降后患者生

活活動(dòng)能力下降特點(diǎn)，相關(guān)評(píng)定如MMSE,改良Ashworth評(píng)定。

具體內(nèi)容：

1、帕金森、老年癡呆患者的發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)及體征。

2、運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：帕金森患者步行能力評(píng)定，Ashworth評(píng)定。

3、認(rèn)知功能評(píng)定：MMSE、數(shù)字復(fù)述測(cè)驗(yàn)、單側(cè)忽略。

4、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定：改良Barthel指數(shù)。

具體見附表。

演的眼名優(yōu)附屬第二國(guó)就

溫刑僵專施附屬人/僵就

改良Ashworth評(píng)定

姓名床號(hào)住院號(hào)診斷

初期評(píng)定中期評(píng)定末期評(píng)定

部位

年月日年月日年月日

屈

肘關(guān)節(jié)

伸

上肢

屈

腕關(guān)節(jié)

伸

屈

能膝關(guān)

節(jié)

伸

下肢

屈

踝關(guān)節(jié)

伸

評(píng)定者

注：評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

0級(jí)無(wú)肌張力的增加

肌張力略微增加：受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)，在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍之末時(shí)呈現(xiàn)

1級(jí)

最小的阻力或突然出現(xiàn)卡住或釋放

肌張力輕度增加：在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍后50%范圍內(nèi)突然卡住，然后在關(guān)節(jié)

1'級(jí)

活動(dòng)范圍的后50%均出現(xiàn)最小的阻力

肌張力較明顯地增加：通過(guò)關(guān)節(jié)活動(dòng)的大部分范圍時(shí)，肌張力均較明

2級(jí)

顯地增加，但受累部分仍能較容易地被移動(dòng)

3級(jí)肌張力嚴(yán)重增高：被動(dòng)運(yùn)動(dòng)困難

僵直：受累部分