腹腔感染診斷及抗感染治療專家講座

腹腔感染診療及抗感染治療腹腔感染診斷及抗感染治療第1頁(yè)腹腔感染診療及抗感染治療腹腔感染分類腹腔感染常見原因腹腔感染預(yù)后腹腔感染診療腹腔感染治療標(biāo)準(zhǔn)腹腔感染抗菌藥品應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)與免疫調(diào)控等支持治療腹腔感染預(yù)防腹腔感染診斷及抗感染治療第2頁(yè)腹腔感染與腹膜炎腹腔感染（IAI）

□腹膜炎（多數(shù)）

□腹腔膿腫

□腹腔臟器感染腹膜炎

□不一定有感染腹腔感染診斷及抗感染治療第3頁(yè)腹腔感染腹膜炎腹膜炎腹腔感染腹腔感染診斷及抗感染治療第4頁(yè)任建安，黎介壽.中國(guó)實(shí)用外科雜志，,12（12）：940-942腹腔感染分類（治療方式區(qū)分）單純腹腔感染

□只需經(jīng)過外科手術(shù)治療復(fù)雜腹腔感染（CIAI）

□手術(shù)去除感染源后仍需要抗感染治療連續(xù)狀態(tài)腹腔感染（SIAI）

□彌漫性腹膜炎或多發(fā)腹腔膿腫及腹膜后膿腫

□單純靠外科手術(shù)及抗生素治療無法控制腹腔感染診斷及抗感染治療第5頁(yè)腹腔感染分類（感染取得地點(diǎn)區(qū)分）小區(qū)取得性腹腔感染感染發(fā)生于小區(qū)，如化膿性闌尾炎，結(jié)腸憩室穿孔多為革蘭氏陰性菌、厭氧菌，較少耐藥多為輕中度腹腔感染如有臟器功效不全、免疫抑制病人則歸為重度腹腔感染醫(yī)院取得性腹腔感染多為術(shù)后感染，如腸吻合口瘺并腹腔感染可合并休克、臟器功效損害，多為重度腹腔感染可為革蘭氏陰性桿菌、腸球菌或條件致病菌，多為耐藥菌。如產(chǎn)ESBL大腸桿菌，陰溝腸桿菌，銅綠假單胞菌腹腔感染診斷及抗感染治療第6頁(yè)腹腔感染診療及抗感染治療腹腔感染分類腹腔感染常見原因腹腔感染預(yù)后腹腔感染診療腹腔感染治療標(biāo)準(zhǔn)腹腔感染抗菌藥品應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)與免疫調(diào)控等支持治療腹腔感染預(yù)防腹腔感染診斷及抗感染治療第7頁(yè)術(shù)后腹腔感染常見原因異物或炎癥壞死組織存留消化液腐蝕刺激胰酶及毒素吸收腸內(nèi)容物污染消化道瘺腹腔出血引流不充分營(yíng)養(yǎng)不良及免疫功效低下術(shù)前糖尿病未能有效控制腹腔感染診斷及抗感染治療第8頁(yè)腹腔感染常見部位肝上膈面小網(wǎng)膜囊脾臟內(nèi)側(cè)腸間隙盆腔腹腔感染診斷及抗感染治療第9頁(yè)腹腔感染診療及抗感染治療腹腔感染分類腹腔感染常見原因腹腔感染預(yù)后腹腔感染診療腹腔感染治療標(biāo)準(zhǔn)腹腔感染抗菌藥品應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)與免疫調(diào)控等支持治療腹腔感染預(yù)防腹腔感染診斷及抗感染治療第10頁(yè)JohnCM.MicrobesandInfection.腹腔感染預(yù)后相關(guān)原因

（Logistic多原因回歸分析）伴有消化道出血：有病死率67%

無病死率11%年紀(jì)：<50歲病死率17%>50歲病死率45%血培養(yǎng)：陽(yáng)性病死率70%

陰性病死率12%腹腔感染診斷及抗感染治療第11頁(yè)ClinicalInfectiousDiseases，，50：133-164腔內(nèi)感染灶治療失敗原因初始干預(yù)延遲(>24h)病情嚴(yán)重(APACHEⅡ評(píng)分≥15分)高齡存在合并癥及器官功效不全低白蛋白水平營(yíng)養(yǎng)情況差累及腹膜或彌漫性腹膜炎無法充分清創(chuàng)或引流惡性腫瘤腹腔感染診斷及抗感染治療第12頁(yè)腹腔感染診療及抗感染治療腹腔感染分類腹腔感染常見原因腹腔感染預(yù)后腹腔感染診療腹腔感染治療標(biāo)準(zhǔn)腹腔感染抗菌藥品應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)與免疫調(diào)控等支持治療腹腔感染預(yù)防腹腔感染診斷及抗感染治療第13頁(yè)腹腔感染診療臨床癥狀和體征：腹膜刺激征，發(fā)燒，血WBC計(jì)數(shù)警覺老人及體弱病人無腹膜刺激征病原學(xué)：及時(shí)留取標(biāo)本送涂片染色及培養(yǎng)腹腔感染診斷及抗感染治療第14頁(yè)ClinicalInfectiousDiseases，，50：133-164腹腔感染診療對(duì)于高?；颊?，應(yīng)常規(guī)對(duì)感染部位進(jìn)行培養(yǎng)。尤其是先前使用過抗菌藥患者，發(fā)生耐藥菌感染可能性更大(A—II)。留取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，標(biāo)本量最少1ml液體或1g組織，或更多，并正確轉(zhuǎn)運(yùn)到試驗(yàn)室。(A—I)。腹腔感染診斷及抗感染治療第15頁(yè)腹腔感染診療影像學(xué)檢驗(yàn)B超：優(yōu)點(diǎn)－便于床旁檢驗(yàn)，引導(dǎo)膿腫穿刺引流缺點(diǎn)－受腹腔內(nèi)腸袢積氣影響CT：優(yōu)點(diǎn)－了解感染灶部位、毗鄰臟器相關(guān)改變，甚至腸壁炎癥水腫，膈上膈下積液積氣缺點(diǎn)－重癥病人病人轉(zhuǎn)運(yùn)不便腹腔感染診斷及抗感染治療第16頁(yè)腹腔感染診療及抗感染治療腹腔感染分類腹腔感染常見原因腹腔感染預(yù)后腹腔感染診療腹腔感染治療標(biāo)準(zhǔn)腹腔感染抗菌藥品應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)與免疫調(diào)控等支持治療腹腔感染預(yù)防腹腔感染診斷及抗感染治療第17頁(yè)腹腔感染治療標(biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇處理感染源去除感染源清創(chuàng)壞死組織引流應(yīng)用抗菌藥品營(yíng)養(yǎng)與免疫調(diào)控腹腔感染診斷及抗感染治療第18頁(yè)處理感染源經(jīng)皮膿腫穿刺引流（PAD）剖腹手術(shù)：切除或轉(zhuǎn)流感染源，適當(dāng)消除壞死組織腹腔沖洗（腹腔雙套管沖洗引流）腹腔開放療法重視引流部位與引流方式腹腔感染診斷及抗感染治療第19頁(yè)腹腔感染診療及抗感染治療腹腔感染分類腹腔感染常見原因腹腔感染預(yù)后腹腔感染診療腹腔感染治療標(biāo)準(zhǔn)腹腔感染抗菌藥品應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)與免疫調(diào)控等支持治療腹腔感染預(yù)防腹腔感染診斷及抗感染治療第20頁(yè)應(yīng)用抗菌藥品時(shí)機(jī)選擇療程腹腔感染診斷及抗感染治療第21頁(yè)使用時(shí)機(jī)臨床懷疑腹腔感染在明確感染發(fā)覺前在取得細(xì)菌學(xué)資料前明確腹腔感染B超或CT腹腔穿刺手術(shù)明確有全身或局部感染癥狀在腹腔感染手術(shù)操作前緊隨復(fù)蘇之后，以防止有些藥品毒性作用，如氨基糖苷類抗生素腹腔感染診斷及抗感染治療第22頁(yè)腹腔感染常見致病菌胃、十二指腸、近端小腸與膽道：革蘭陰性或陽(yáng)性需氧菌或兼性需氧菌遠(yuǎn)端小腸：不一樣密度革蘭陰性需氧菌或兼性需氧菌、厭氧菌如脆弱擬桿菌結(jié)腸：兼性需氧（大腸桿菌）或純厭氧菌，鏈球菌、腸球菌亦常見腹腔感染診斷及抗感染治療第23頁(yè)小區(qū)取得腹腔感染輕、中度腹腔感染單一用藥：

-內(nèi)酰胺類/

-內(nèi)酰胺酶抑制劑，如氨芐西林/舒巴坦，頭孢哌酮／舒巴坦氨基糖苷類：丁胺卡那霉素聯(lián)適用藥：頭孢菌素類：頭孢唑啉或頭孢噻肟＋甲哨唑喹諾酮藥品：環(huán)丙沙星/左旋氧氟沙星/莫西沙星＋甲硝唑腹腔感染診斷及抗感染治療第24頁(yè)ClinicalInfectiousDiseases，，50：133-164小區(qū)取得腹腔感染重度腹腔感染單一用藥：

-內(nèi)酰胺類/

-內(nèi)酰胺酶抑制劑：頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯類：亞胺培南/西斯他丁、美羅培南氨基糖苷類：丁胺卡那霉素（不推薦常規(guī)使用B-Ⅱ)。聯(lián)適用藥：頭孢菌素類：第三代或第四代頭孢菌素，如或頭孢三嗪或頭孢他啶或頭孢吡肟＋甲哨唑喹諾酮藥品：莫西沙星＋甲硝唑單環(huán)類：氨曲南+甲硝唑經(jīng)驗(yàn)性治療無需覆蓋腸球菌屬(A-I)腹腔感染診斷及抗感染治療第25頁(yè)高危病人抗菌藥品選擇高危病人識(shí)別APACHEII營(yíng)養(yǎng)不良心肺功效障礙急慢性臟器功效障礙免疫抑制（臟器移植、癌癥、炎性腸?。┬枰褂贸瑥V譜抗菌藥品第三代頭孢菌素／

內(nèi)酰胺酶抑制劑＋甲硝唑、四代頭孢菌素+甲硝唑碳青霉烯類第四代喹若酮類抗感染藥品腹腔感染診斷及抗感染治療第26頁(yè)療程腹腔感染癥狀完全消除體溫正常WBC正常胃腸道功效恢復(fù)在使用抗菌藥品5~7天后，感染癥狀仍存在或復(fù)發(fā)，應(yīng)深入調(diào)查，以調(diào)整抗菌藥品CT或B超尋找殘余或第二感染灶了解體液細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果腹腔感染診斷及抗感染治療第27頁(yè)小區(qū)感染治療失敗病人抗菌藥品失敗或重復(fù)發(fā)作感染住院時(shí)間較長(zhǎng)或重復(fù)住院術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間使用抗菌藥品出現(xiàn)耐藥菌可使用超廣譜抗菌藥品，如同醫(yī)院區(qū)得性感染腹腔感染診斷及抗感染治療第28頁(yè)注意！即使有些臨床試驗(yàn)證實(shí)超廣譜抗菌藥品對(duì)小區(qū)取得性腹腔感染有效，但并無尤其優(yōu)勢(shì)輕中度腹腔感染病人不能隨意使用治療醫(yī)院取得性感染藥品可能會(huì)誘導(dǎo)耐藥相對(duì)廣譜抗菌藥品反而有效、安全腹腔感染診斷及抗感染治療第29頁(yè)注意！氨基糖甙類藥品藥敏效果好但有聽毒與腎毒最好能監(jiān)測(cè)血藥濃度防止血?jiǎng)恿W(xué)不穩(wěn)定病人僅適合用于青霉素或頭孢菌素過敏病人，與喹諾酮類比較后再用腹腔感染診斷及抗感染治療第30頁(yè)醫(yī)院取得性腹腔感染程度多屬中重度致病菌多為耐藥菌，如銅綠假單胞菌，表示ESBL大腸桿菌腸球菌可能參加感染腹腔感染診斷及抗感染治療第31頁(yè)經(jīng)驗(yàn)性用藥與目標(biāo)性治療在經(jīng)驗(yàn)性用藥前，取得細(xì)菌學(xué)資料，如腹腔膿液培養(yǎng)，血培養(yǎng)取得細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果后，依據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整抗菌藥品反應(yīng)良好，不予更換無法控制感染時(shí)，更換用藥除體外培養(yǎng)結(jié)果，還要結(jié)合病人特點(diǎn)腹腔感染診斷及抗感染治療第32頁(yè)目標(biāo)性治療克雷伯桿菌和大腸桿菌耐藥，可能為ESBL。防止單純使用三代頭孢，可使用頭孢哌酮+

-內(nèi)酰胺酶抑制劑陰溝腸桿菌，枸櫞酸桿菌對(duì)全部頭孢、頭孢西丁或頭孢美唑耐藥，要想到細(xì)菌可能高產(chǎn)AmpC酶，可用四代頭孢或碳青酶烯類抗生素腹腔感染診斷及抗感染治療第33頁(yè)應(yīng)用抗生素注意事項(xiàng)（1）濃度依賴性殺菌劑氨基糖苷類，喹諾酮類天天一次（2）時(shí)間依賴性抗菌藥品β-內(nèi)酰胺類每6~8小時(shí)一次腹腔感染診斷及抗感染治療第34頁(yè)應(yīng)用抗生素注意事項(xiàng)碳青霉烯：亞胺培南/西司他?。?.5-1gQ8H美羅培南：0.5-1gQ8H腹腔感染診斷及抗感染治療第35頁(yè)應(yīng)用抗生素注意事項(xiàng)酶抑制復(fù)合制劑氧哌嗪青霉素/他唑巴坦：4.5gQ8H-Q6H頭孢哌酮/舒巴坦：3gQ12H-Q8H腹腔感染診斷及抗感染治療第36頁(yè)應(yīng)用抗生素注意事項(xiàng)萬(wàn)古霉素-0.5gQ6H或1gQ12H，腎功效不全調(diào)整劑量：首劑不減量，監(jiān)測(cè)血藥濃度：谷濃度10-15ug／ml替考拉寧-D10.2-0.4gQ12H，之后0.2-0.4gQD利奈唑胺-0.6gQ12H，無腎毒性，可序貫腹腔感染診斷及抗感染治療第37頁(yè)腹腔感染診療及抗感染治療腹腔感染分類腹腔感染常見原因腹腔感染預(yù)后腹腔感染診療腹腔感染治療標(biāo)準(zhǔn)腹腔感染抗菌藥品應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)與免疫調(diào)控等支持治療腹腔感染預(yù)防腹腔感染診斷及抗感染治療第38頁(yè)預(yù)防重復(fù)打擊:伴發(fā)感染肺炎CAPHRPHAPVAP血流感染(BSIs)原發(fā)性BSI無明確感染灶導(dǎo)管相關(guān)BSI繼發(fā)性BSI，伴有其它部位感染灶腹腔感染診斷及抗感染治療第39頁(yè)尿路感染(Urosepsis)導(dǎo)管相關(guān)尿道感染(CAUTI)皮膚軟組織感染手術(shù)部位感染（SSI)非手術(shù)部位感染蜂窩織炎壞死性蜂窩織炎與筋膜炎腸源性感染(腸道菌群異位)?腹腔感染診斷及抗感染治療第40頁(yè)MarshallJC，ChristouNV,MeakinsJL:Thegastrointestinaltract:the“undrainedabscess”ofmultipleorganfailure.Ann.Surg.218:111,1993胃腸道是沒有引流也無法引流膿腔，是造成多臟器功效衰竭主要原因。腹腔感染診斷及抗感染治療第41頁(yè)缺乏腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)造成腸功效障礙腹腔感染診斷及抗感染治療第42頁(yè)腹腔感染治療免疫營(yíng)養(yǎng)1.免疫營(yíng)養(yǎng)：如谷胺酰胺，Ω-3脂肪酸等改進(jìn)腸道免疫屏障和全身免疫功效2.提供結(jié)腸粘膜特異能源物質(zhì)：短鏈脂肪酸或膳食纖維3.提供正常細(xì)菌，如乳酸桿菌改進(jìn)結(jié)腸屏障功效降低或消除腸道菌群易位腹腔感染診斷及抗感染治療第43頁(yè)腹腔感染治療免疫及營(yíng)養(yǎng)支持細(xì)胞免疫：胸腺肽制劑體液免疫：丙種球蛋白加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)（首選：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）腹腔感染診斷及抗感染治療第44頁(yè)腹腔感染預(yù)防術(shù)前準(zhǔn)備改進(jìn)病人普通狀態(tài)，提升機(jī)體應(yīng)激能力術(shù)中降低術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間術(shù)后確保引流通暢，盡早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)應(yīng)用抗生素腹腔感染診斷及抗感染治療第45頁(yè)腹腔感染預(yù)防維護(hù)胃腸道屏障功效腔內(nèi)屏障：a.化學(xué)物質(zhì)形成屏障，如胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體b.機(jī)械原因形成屏障，如運(yùn)動(dòng)和粘液c.正常菌群產(chǎn)物形成屏障腹腔感染診斷及抗感染治療第46頁(yè)腹腔感染預(yù)防維護(hù)胃腸道屏障功效腸道粘膜上皮屏障免疫屏障：IgA，GALT，枯否氏細(xì)胞正常菌叢屏障注意腹腔壓力腹腔感染診斷及抗感染治療第47頁(yè)腹腔感染預(yù)防傳輸1.醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生：洗手，手消毒液2.預(yù)防病房?jī)?nèi)傳輸：感染病人器械相對(duì)固定，注意消毒污染物品嚴(yán)格處理耐藥菌感染者隔離腹腔感染診斷及抗感染治療