講稿社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑流程

講稿社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑流程一、臨床路徑定義臨床路徑：是一組人員共同針對某一種疾病的治療、護理、康復(fù)、檢測等所制定的一個最適當(dāng)?shù)?，能夠被大部分患者所接受的照護計劃。目前已經(jīng)成為一種有效地醫(yī)院質(zhì)量管理工具和疾病診療及評估標(biāo)準(zhǔn)。與臨床診療指南相比，臨床路徑更加細化醫(yī)療過程，關(guān)注過程中的重點環(huán)節(jié)，注重對過程中無效行為的控制，具有高度的時效性。第2頁,共25頁，2024年2月25日，星期天實施臨床路徑的目的尋找符合成本-效益的最佳醫(yī)療護理模式，診療、護理標(biāo)準(zhǔn)化；縮短患者住院天數(shù)；提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度；協(xié)調(diào)各部門通過臨床路徑保持一致性提高效率；降低醫(yī)療成本和住院費用。第3頁,共25頁，2024年2月25日，星期天二、社區(qū)獲得性肺炎定義社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是威脅人群健康的常見感染性疾病之一。第4頁,共25頁，2024年2月25日，星期天社區(qū)獲得性肺炎根據(jù)臨床表現(xiàn)不同分為典型肺炎和非典型肺炎。典型肺炎（typicalpneumonias）通常又稱為大葉性肺炎，而非典型肺炎（atypicalpneumonias）一般用以描述那些全身癥狀比呼吸道癥狀更明顯的肺炎，或者是細菌以外病原體引起的肺炎。兩者鑒別要點見表1。第5頁,共25頁，2024年2月25日，星期天表1典型肺炎和非典型肺炎的主要鑒別點?典型肺炎非典型肺炎主要臨床表現(xiàn)起病急，發(fā)熱、咳嗽、膿痰、有時伴有胸痛隱匿性起?。?0～20天潛伏期），多為陣發(fā)性刺激性干咳肺外表現(xiàn)不常見發(fā)熱、乏力、頭痛、肌痛、腹瀉等肺外表現(xiàn)常見X線表現(xiàn)早期見肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉模糊。隨病情進展表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇?，有時可見支氣管充氣征，伴有少量胸腔積液影像學(xué)表現(xiàn)不典型，肺部多種形態(tài)的浸潤影，節(jié)段性分布，以肺下野多見，有時從肺門附近向外伸展，部分患者出現(xiàn)少量胸腔積液致病微生物常見細菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌等非典型病原體，如肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌治療藥物青霉素類（青霉素、阿莫西林等）或者第一代或第二代頭孢菌素；大環(huán)內(nèi)酯類或者呼吸喹諾酮類有效大環(huán)內(nèi)酯類或者呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫西沙星等），β內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類抗生素?zé)o效第6頁,共25頁，2024年2月25日，星期天三、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑流程（一）適用對象

第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）第7頁,共25頁，2024年2月25日，星期天（二）診斷依據(jù)（1）CAP的診斷依據(jù)：

2006年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制訂的CAP診斷和治療指南（草案）規(guī)定的CAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①新近出現(xiàn)的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道疾病加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實變體征和（或）濕性啰音；④WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移；⑤胸部X線檢查顯示片狀，斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1～4項中任何一款加第5項，并除外肺結(jié)核，肺部腫瘤，非感染性肺間質(zhì)性疾病，肺水腫，肺不張，肺栓塞，肺嗜酸性粒細胞潤浸癥，肺血管炎等，可明確臨床診斷。第8頁,共25頁，2024年2月25日，星期天（2）非典型肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)目前美國、歐洲和中國尚沒有制定專門的針對非典型肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2006年日本呼吸協(xié)會制定的CAP診治指南提出的非典型肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)為：年齡小于60歲；沒有或僅有輕微的基礎(chǔ)疾??；頑固性咳嗽；胸部體格檢查無明顯異常；無痰或快速診斷試驗未發(fā)現(xiàn)病原體；外周血白細胞計數(shù)<10×109/L。

滿足上述6條中的至少4條應(yīng)考慮為非典型肺炎，敏感性為77.0%，特異性為93.0%。滿足上述1～5條中的至少3條應(yīng)考慮為非典型肺炎，敏感性為83.9%，特異性為87.0%（見表3）。第9頁,共25頁，2024年2月25日，星期天（3）CAP入院治療標(biāo)準(zhǔn)滿足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時，建議住院治療。①年齡≥65歲。②存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：慢性阻塞性肺疾?。惶悄虿?；慢性心、腎功能不全；惡性實體腫瘤或血液?。猾@得性免疫缺陷綜合征（AIDS）；吸人性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素；近1年內(nèi)曾因CAP住院；精神狀態(tài)異常；脾切除術(shù)后；器官移植術(shù)后；慢性酗酒或營養(yǎng)不良；長期應(yīng)用免疫抑制劑。③存在以下異常體征之一：呼吸頻率≥30次/min；脈搏≥120次/min；動脈收縮壓<90mmHg；體溫≥40℃或20×109/L或<4×109/L，或中性粒細胞計數(shù)<1×109/L；呼吸空氣時PaO2<60mmHg，PaO2/FiO250mmHg；血肌醉（SCr）>106μmol/L或血尿素氮（BUN）>7.1mmol/L；血紅蛋白<90g/L或紅細胞壓積（HCT）<30%；血漿白蛋白<25g/L；有敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間（PT）和部分凝血活酶時間（APTT）延長、血小板減少；X線胸片顯示病變累及1個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液。第10頁,共25頁，2024年2月25日，星期天（4）重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列標(biāo)準(zhǔn)中1項或以上者可診斷重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時收入ICU治療：①意識障礙；②呼吸頻率>30次/min；③PaO2<60mmHg，Pa02/FiO2<300，需行機械通氣治療；④動脈收縮壓50%；⑦少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。第11頁,共25頁，2024年2月25日，星期天2、

CAP的主要鑒別診斷

疾病臨床表現(xiàn)實驗室檢查胸部影像學(xué)抗感染治療后反應(yīng)肺結(jié)核多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無力、體重減輕等痰中可找到結(jié)核分枝桿菌X線胸片見肺尖或鎖骨上下的點片狀陰影，病灶有滲出、增殖甚至鈣化，密度不均，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散一般抗菌藥物治療無效肺癌多無急性感染中毒癥狀，但是痰中帶血多見。伴發(fā)阻塞性肺炎時可以出現(xiàn)急性呼吸道感染癥狀痰脫落細胞發(fā)現(xiàn)癌細胞；纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)新生物，病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)胸片或胸部CT發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)或者肺門塊影，有分葉或毛刺，或者厚壁偏心空洞。也可以出現(xiàn)肺不張、阻塞性肺炎、縱膈淋巴結(jié)腫大等間接征象經(jīng)抗生素治療后肺部炎癥不易消散，或暫時消散后于同一部位反復(fù)出現(xiàn)肺炎急性肺膿腫早期臨床表現(xiàn)與肺炎類似。但隨著病程進展，肺膿腫表現(xiàn)出咳出大量膿臭痰，黃綠色或帶血，可以分層。血白細胞20～30×109/L，中性粒細胞在90%以上。痰檢和纖支鏡防污染毛刷做涂片和需氧、厭氧細菌培養(yǎng)可以發(fā)現(xiàn)致病菌X線可見膿腔和液平，膿腔內(nèi)壁光滑或略有不規(guī)則抗感染治療恢復(fù)慢肺血栓栓塞癥常有血栓性靜脈炎、心肺疾病、外傷、腹部或骨科手術(shù)、長期臥床和腫瘤病史，具有深靜脈血栓形成的高危因素。如果該患者突發(fā)劇烈胸痛、咯血、呼吸困難、神志不清時應(yīng)高度懷疑肺血栓栓塞動脈血氣分析見低氧血癥和低碳酸血癥。D-二聚體升高X線胸片示區(qū)域性肺紋理減少，典型改變出現(xiàn)尖端指向肺門的楔形陰影。CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查有助于診斷?？垢腥局委煙o效第12頁,共25頁，2024年2月25日，星期天（三）治療方案的選擇根據(jù)《臨床診療指南呼吸病分冊》（中華醫(yī)學(xué)會，人民衛(wèi)生出版社）《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會，2006）；1、吸氧、止咳、祛痰等支持、對癥治療；

2、經(jīng)驗性抗菌治療；

3、根據(jù)病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥；4、中藥辨證治療第13頁,共25頁，2024年2月25日，星期天經(jīng)驗性抗菌治療經(jīng)驗性抗菌治療的基本原則為:①明確診斷和確定抗菌治療指征，抗菌藥物僅適用于細菌性和非典型病原體性肺炎；②根據(jù)病情嚴(yán)重度評估進行分級治療；③盡早開始初始的經(jīng)驗性抗菌治療；④重視和提高住院CAP患者的病原學(xué)診斷水平，以改善后續(xù)治療；⑤參考指南并結(jié)合當(dāng)?shù)夭≡退幮再Y料優(yōu)化治療策略，以求最佳療效和最少耐藥；⑥運用抗菌藥物的藥動學(xué)/藥效學(xué)原理指導(dǎo)臨床用藥；⑦參考藥物經(jīng)濟學(xué)評價選擇藥物。其中，按病情分級規(guī)范抗菌治療方案是各國CAP診治指南的核心。表5為我國中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的CAP診斷和治療指南中初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議。第14頁,共25頁，2024年2月25日，星期天表5不同人群CAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療的建議不同人群常見病原體初始經(jīng)驗性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等⑴青霉素類（青霉素、阿莫西林等）；⑵多西環(huán)素（強力霉素）；⑶大環(huán)內(nèi)酯類；⑷第一代或第二代頭孢菌素；⑸呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等⑴第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克洛等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；⑵β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；⑶呼吸喹諾酮類需人院治療但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（包括厭氧菌）、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等⑴靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；⑵靜脈注射呼吸喹諾酮類；⑶靜脈注射β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；⑷頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類需入住ICU的重癥患者??A組：無銅綠假單胞菌感染的危險因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等⑴頭孢噻肟或頭孢曲松聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；⑵靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；⑶靜脈注射β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；⑷厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類B組：有銅綠假單胞菌感染的危險因素A組常見病原體+銅綠假單胞菌⑴具有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢匹肟、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時還可同時聯(lián)合氨基糖苷類；⑵具有抗假單胞菌活性的β內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；⑶靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類第15頁,共25頁，2024年2月25日，星期天（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。為

7-14天第16頁,共25頁，2024年2月25日，星期天（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)：

1、第一診斷必須符合ICD-10

J13-J15，J18，J18社區(qū)獲得性肺炎疾病編碼2、當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。第17頁,共25頁，2024年2月25日，星期天（六）入院后1-3天：

1、必需檢查項目：

（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)

（2）肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CPR）、血氣分析、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）

（3）病原學(xué)檢查（支原體抗體、病毒篩查、軍團菌抗體、結(jié)核抗體）痰涂片、痰培養(yǎng)及藥敏

（4）胸正側(cè)位片、心電圖

2、根據(jù)患者情況進行：血培養(yǎng)、胸部CT、D-二聚體、B超等。第18頁,共25頁，2024年2月25日，星期天初始治療第2-3天檢查及評估：（1）評價初始治療反應(yīng)，明顯改善或穩(wěn)定者維持原有治療，無改善者72小時后再評估；惡化但沒有達到重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)者，進行復(fù)查或進一步檢查并評估；（2）有病原學(xué)依據(jù)時，根據(jù)藥敏結(jié)果和結(jié)合臨床用藥的歷史和治療的反應(yīng)進行綜合評估，調(diào)整抗菌藥物。第19頁,共25頁，2024年2月25日，星期天初始治療第4-5天檢查及評估：（1）評價治療反應(yīng)，明顯改善者維持原有治療，能夠口服藥物及胃腸道功能正常者，改用口服藥物序貫治療；（2）無改善或惡化，沒有達到重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)者，進行復(fù)查或進一步檢查并評估；根據(jù)藥敏結(jié)果和或結(jié)合臨床用藥經(jīng)驗及治療反應(yīng)進行綜合評估，調(diào)整抗菌藥物；第20頁,共25頁，2024年2月25日，星期天注意事項住院期間

1、必需檢查項目：

（1）血常規(guī)

（2）異常指標(biāo)復(fù)查

2、根據(jù)患者情況進行：胸片、病原學(xué)檢查、有創(chuàng)性檢查。出院前根據(jù)患者情況進行：血分析、胸片等有關(guān)檢查。第21頁,共25頁，2024年2月25日，星期天（十）出院標(biāo)準(zhǔn)

1、癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常超過72小時；

2、生命征平穩(wěn)，可以接受口服藥物治療；

3、肺部病灶基本吸收，血常規(guī)基本正常第22頁,共25頁，2024年2月25日，星期天（十一）有無變異及原因分析1、伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致延長住院時間者。

2、病情較重，符合